universite louis pasteur faculte de medecine de strasbourg

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UNIVERSITE LOUIS PASTEUR
FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG
ANNEE 2000
N° 52
THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Mention MEDECINE DU TRAVAIL
PAR
Laurence ALTMANN épouse MALLINGER
Née le 30 Juillet 1966 à Nancy
EVALUATION DU STRESS
CHEZ LE PERSONNEL DE L’ANPE
Président de Thèse : Alain CANTINEAU, Professeur
Directeur de Thèse : François BECKER, Docteur
2
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples,
je promets et je jure au nom de l’Etre suprême d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai
mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus
de mon travail.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui
s’y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis resté fidèle à
mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes
confrères si j’y manque.
3
A notre Président de Thèse
Monsieur le Professeur Alain CANTINEAU
Nous vous remercions d’avoir accepté la présidence de cette thèse.
Vos connaissances et votre expérience sont pour nous source
d’estime et d’enseignement.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre profond respect.
4
A notre Directeur de Thèse
Monsieur le Docteur François BECKER
Nous vous remercions de votre accueil et de votre disponibilité
au sein du service de l’AIMT du Bas-Rhin.
Que ce travail soit l’occasion de vous témoigner notre gratitude
et notre respect.
5
Aux membres du jury
Monsieur le Professeur Michel PATRIS
Nous sommes très sensible à l’honneur que vous nous faites
en acceptant de juger notre travail.
Veuillez trouver l’expression de nos sincères remerciements.
Monsieur le Professeur Philippe SAUDER
Vous nous avez fait l’honneur de participer au jugement de ce travail.
Nous vous exprimons notre plus grand respect.
Mademoiselle le Docteur Maria GONZALEZ
Nous vous sommes reconnaissante d’accepter de juger ce travail.
Nous vous remercions de l’apport de vos connaissances durant notre formation et de vos
précieux conseils dans la réalisation de ce travail.
Soyez assurée de notre amitié.
6
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
1. – LE STRESS.............................................................................................. 13
1.1 HISTORIQUE DU CONCEPT STRESS [ 1]] ................................................................... 13
1.2 DEFINITIONS................................................................................................................. 17
1.2.1 Stress......................................................................................................................... 17
1.2.2 Stress biologique et psychique [ 38]] ......................................................................... 17
1.2.3 Stress et non-stress [ 38]] ........................................................................................... 18
1.2.4 Stress aigu et stress chronique [ 5]] ............................................................................ 19
1.2.5 Facteurs de stress...................................................................................................... 19
1.2.6 Etat de stress ............................................................................................................. 20
1.2.7 Coping....................................................................................................................... 20
1.2.8 Stress professionnel .................................................................................................. 20
1.2.9 Bon et mauvais stress................................................................................................ 21
1.3 SYNDROMES D’ADAPTATION .................................................................................. 23
1.3.1 Syndrome général d’adaptation (SGA) ..................................................................... 23
1.3.1.1 La phase d’alarme [10] ...................................................................................................................... 24
1.3.1.2 La phase de résistance [10] ............................................................................................................... 25
1.3.1.3 La phase d’épuisement [10] .............................................................................................................. 27
1.3.2 Burn out Syndrome .................................................................................................... 27
1.3.2.1 Définition ............................................................................................................................................ 27
1.3.2.2 Professionnels exposés [8] ............................................................................................................... 28
1.3.2.3 Signes cliniques .................................................................................................................................. 28
1.3.3 Le kaloshi [ 8]] ........................................................................................................... 30
1.3.4 L’état de stress post-traumatique [ 9]] ........................................................................ 30
1.4 REPONSE NEUROENDOCRINE................................................................................... 32
1.4.1 Axe hypothalamo-hypophysaire [ 11, 12, 13]] ............................................................ 32
1.4.1.1 Le système limbique........................................................................................................................... 32
7
1.4.1.2 L’hypothalamus ................................................................................................................................... 33
1.4.1.3 L’hypophyse antérieure...................................................................................................................... 34
1.4.2 Fonctions cibles ........................................................................................................ 35
1.4.2.1 Fonction corticotrope ........................................................................................................................ 35
1.4.2.2 Fonction somatotrope et prolactine [14] ......................................................................................... 37
1.4.2.3 Fonction gonadotrope [14]................................................................................................................ 38
1.4.3 Système sympathique[[ 13, 18]] ................................................................................... 38
1.4.4 Conséquences cliniques [ 19]] .................................................................................... 40
1.5 CONCEPTION PSYCHOSOCIALE ............................................................................... 41
1.5.1 Du stimulus à l’agent stressant psychosocial ............................................................. 41
1.5.2 Facteurs de stress [ 10, 20, 31]] ................................................................................. 42
1.5.3 Stresseurs professionnels [ 23, 25, 26, 27]] ............................................................... 43
1.5.3.1 Les facteurs intrinsèques à la tâche................................................................................................... 45
1.5.3.2 Les rôles occupationnels [24] .......................................................................................................... 46
1.5.3.3 Les perspectives de carrière [24] ..................................................................................................... 47
1.5.3.4 Les relations inter-profesionnelles [24, 32] ................................................................................... 47
1.5.4 Les variations individuelles...................................................................................... 47
1.5.4.1 Le comportement de type A............................................................................................................... 48
1.5.4.2 Les variables de personnalité............................................................................................................. 48
1.5.4.3 Les Facteurs de prédiction................................................................................................................. 49
1.5.5 L’approche cognitive [ 30]] ........................................................................................ 50
1.5.5.1 Les stratégies passives ....................................................................................................................... 50
1.5.5.2 Les stratégies actives.......................................................................................................................... 51
1.5.5.3 L’équilibre........................................................................................................................................... 51
1.5.6 Le rôle du groupe [ 30]] .............................................................................................. 51
1.6 MALADIES DE STRESS................................................................................................ 53
1.6.1 Stress et appareil cardiovasculaire [ 33, 34, 35, 36]] ................................................ 53
1.6.1.1 L’hypertension artérielle ................................................................................................................... 53
1.6.1.2 L’athérosclérose................................................................................................................................. 54
1.6.1.3 L’angor et l’infarctus.......................................................................................................................... 54
1.6.1.4 La mort subite ..................................................................................................................................... 55
1.6.2 Stress et appareil digestif [ 40, 41]] ........................................................................... 55
1.6.2.1 Pathologie dite fonctionnelle ............................................................................................................ 55
1.6.2.2 Pathologie dite psychosomatique...................................................................................................... 57
1.6.3 Stress et pathologies psychiatriques.......................................................................... 59
8
1.6.3.1 Stress et Anxiété [43] ........................................................................................................................ 59
1.6.3.2 Stress et dépression [47] ................................................................................................................... 61
1.7 METHODES D’EVALUATION...................................................................................... 62
1.7.1 Les dosages biologiques ........................................................................................... 62
1.7.2 Les mesures physiologiques [ 48]] ............................................................................. 64
1.7.3 Les questionnaires ou échelles d’évaluation [ 48, 52, 53]] ......................................... 64
1.8 PREVENTION ................................................................................................................ 66
1.8.1 Prévention primaire................................................................................................... 66
1.8.1.1 Définition ............................................................................................................................................ 66
1.8.1.2 Moyens techniques ............................................................................................................................. 66
1.8.1.3 Moyens médicaux ............................................................................................................................... 67
1.8.2 Prévention secondaire............................................................................................... 67
1.8.2.1 Définition ............................................................................................................................................ 67
1.8.2.2 Moyens techniques ............................................................................................................................. 68
1.8.2.3 Moyens médicaux ............................................................................................................................... 75
1.8.3 Prévention tertiaire.................................................................................................... 75
1.8.3.1 Définition ............................................................................................................................................ 75
1.8.3.2 Moyens ................................................................................................................................................ 76
2. – L’ENTREPRISE ..................................................................................... 78
2.1 INTRODUCTION............................................................................................................ 78
2.2 L’ENTREPRISE ANPE................................................................................................... 79
2.2.1 Statut et Missions ...................................................................................................... 79
2.2.2 Structure.................................................................................................................... 80
2.2.2.1 Niveau national .................................................................................................................................... 80
2.2.2.2 Niveau régional ................................................................................................................................... 80
2.2.2.3 Niveau local ......................................................................................................................................... 81
2.2.3 Organisation.............................................................................................................. 82
2.3 LES POSTES DE L’ANPE.............................................................................................. 84
2.3.1 Le conseiller de l’emploi .......................................................................................... 85
2.3.2 Le conseiller adjoint ................................................................................................. 85
2.3.3 Le conseiller principal .............................................................................................. 85
2.3.4 L’assistant de gestion................................................................................................ 85
2.3.5 Le directeur d’agence locale..................................................................................... 86
9
2.4 LES SERVICES PROPOSES .......................................................................................... 86
2.4.1 Accueil...................................................................................................................... 86
2.4.2 Service libre-accés ................................................................................................... 87
2.4.3 Service immédiat ...................................................................................................... 87
2.4.4 Entretien personnalisé............................................................................................... 88
2.4.5 Autres services.......................................................................................................... 88
2.5 LE « STRESS » ET L’ANPE .......................................................................................... 89
3. – L’ETUDE................................................................................................. 92
3.1 ETUDE............................................................................................................................ 92
3.1.1 Origine ...................................................................................................................... 92
3.1.2 Objectif ..................................................................................................................... 92
3.2 MATERIEL ET METHODES ......................................................................................... 93
3.2.1 Le questionnaire........................................................................................................ 93
3.2.1.1 Origine du questionnaire .................................................................................................................... 93
3.2.1.2 Présentation du questionnaire............................................................................................................ 94
3.2.1.3 Mode de recueil des réponses ........................................................................................................... 96
3.2.1.4 Interprétation des résultats................................................................................................................. 96
3.2.2 Le traitement informatique......................................................................................... 98
3.2.3 Les méthodes statistiques .......................................................................................... 98
3.2.3.1 Etude descriptive ................................................................................................................................. 98
3.2.3.2 Etude analytique .................................................................................................................................. 98
3.3 RESULTATS................................................................................................................. 100
3.3.1 Données socio-professionnelles.............................................................................. 100
3.3.1.1 Sexe ....................................................................................................................................................100
3.3.1.2 Age .....................................................................................................................................................100
3.3.1.3 Poste occupé .....................................................................................................................................100
3.3.1.4 Temps de travail ................................................................................................................................101
3.3.1.5 Taille d’agence ..................................................................................................................................102
3.3.1.6 Ancienneté ANPE et Agence ...........................................................................................................103
3.3.1.7 Pause déjeuner ..................................................................................................................................103
3.3.1.8 Trajet professionnel..........................................................................................................................103
3.3.1.9 Statut marital .....................................................................................................................................104
3.3.2 Stress ressenti de manière globale .......................................................................... 106
3.3.2.1 Résultat descriptif.............................................................................................................................106
10
3.3.2.2 Analyse statistique ............................................................................................................................112
3.3.3 Symptômes détaillés de stress................................................................................. 114
3.3.3.1 Troubles neurovégétatifs..................................................................................................................114
3.3.3.2 Tension...............................................................................................................................................115
3.3.3.3 Symptômes musculaires...................................................................................................................116
3.3.3.4 Humeur ..............................................................................................................................................116
3.3.3.5 Fonctions cognitives.........................................................................................................................117
3.3.3.6 Troubles du sommeil ........................................................................................................................117
3.3.3.7 Conduites de compensation.............................................................................................................118
3.3.3.8 Jours d’arrêt dans les 12 derniers mois..........................................................................................119
3.3.4 Score de stress ........................................................................................................ 121
3.3.4.1 Résultat descriptif.............................................................................................................................121
3.3.4.2 Analyse statistique ............................................................................................................................122
3.3.5 Situations de travail ................................................................................................ 124
3.3.5.1 Résultat général.................................................................................................................................124
3.3.5.2 Stress ressenti selon les situations de travail.................................................................................126
3.3.5.3 Score de stress selon les situations de travail................................................................................128
3.3.6 Stress ressenti / Score de stress .............................................................................. 130
4. DISCUSSION ........................................................................................... 132
4.1 METHODOLOGIE........................................................................................................ 132
4.2 RESULTATS................................................................................................................. 134
4.3 PROPOSITIONS ........................................................................................................... 136
4.3.1 A propos des situations de travail stressantes......................................................... 136
4.3.1.1 Le facteur « sollicitations multiples».............................................................................................136
4.3.1.2 Le facteur « pression temporelle ».................................................................................................137
4.3.2 Le groupe de parole ................................................................................................ 138
5. CONCLUSION......................................................................................... 141
6. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................... 146
INTRODUCTION
11
Dans le cadre de leur mission professionnelle, les agents de l’ANPE ressentent un sentiment de
stress par rapport aux conditions de travail : polyvalence, contact avec un public, agressions
verbales et parfois physiques. Ils ont exprimé ce vécu par le biais du Comité régional
d’hygiène et de sécurité des conditions de travail.
Les médecins du travail en charge des salariés de l’ANPE du Bas-Rhin ont également exprimé
leur souhait d’appréhender ce phénomène et les répercussions sur l’état de santé.
Une démarche d’évaluation du stress a été acceptée par les différents intervenants. Elle a été
menée dans l’entreprise au moyen d’un questionnaire. Le présent travail propose une analyse
des données recueillies.
Le stress est un mot de plus en plus employé dans le langage courant et dans des circonstances
diverses. Aussi, il nous est apparu nécessaire dans un premier temps de faire un rappel de la
littérature sur le concept du stress, les modifications neuroendocriniennes induites, les
conséquences cliniques et les stratégies de prévention existantes.
Ensuite, nous présentons l’entreprise concernée : sa mission, son fonctionnement, ses emplois,
sa place par rapport à la prise en compte du stress.
Enfin, nous abordons les résultats de l’étude dont le but est d’évaluer chez le personnel de
l’entreprise l’existence éventuelle d’un phénomène de stress au travail, d’identifier les
situations de travail vécues comme les plus stressantes, de rechercher une liaison éventuelle
entre les situations de travail stressantes et les données du questionnaire.
12
1. - LE STRESS
13
1. – LE STRESS
1.1 HISTORIQUE DU CONCEPT STRESS [1]
La notion de stress est connue depuis plus d’un siècle. L’évolution de cette notion s’est faite
parallèlement aux progrès des connaissances scientifiques.
A ses débuts, le concept de stress est limité à l’idée d’une suite de réactions biologiques, puis
il évolue avec les nombreuses théories scientifiques qui ont tenté de le développer, pour
devenir actuellement une notion plus large, interactive entre l’individu et l’environnement. [10]
Stress : nom masculin, il est tantôt utilisé au singulier : le stress, tantôt au pluriel : les stress.
Ce mot vient du latin stringere qui veut dire tendu, raide, et de l’anglais distress : détresse. [8,
10]
Au XVIIème siècle en Angleterre, le stress signifie état de détresse en rapport avec des
agressions extérieures : l’oppression, les privations, l’adversité.
Au XIXème siècle, le terme devient une force, une pression s’exerçant sur un objet ou sur une
personne. Il représente une contrainte physique ou psychologique (“strain” en anglais) avec ses
effets et ses conséquences. Ainsi, les agressions liées aux conditions de vie pouvaient entraîner
des dommages physiques ou mentaux chez les personnes.
Claude Bernard (1813-1878) introduit la distinction entre le milieu intérieur intra-organique et
le milieu extérieur extra-organique, entre lesquels il existe des rapports nécessaires d’échanges
et d’équilibre. Selon lui, toutes les réactions d’un sujet n’ont qu’un but : celui de maintenir les
14
constances du milieu intérieur, c’est à dire l’équilibre du milieu aqueux où baignent toutes les
cellules constitutives de l’organisme. [2]
En 1872, D. Darwin considère que la peur avec ses manifestations somatiques avait pour rôle
de préparer l’organisme à faire face au danger.
W. James (1884) insiste sur l’importance de la perception par le sujet du stimulus et de ses
conséquences, notion reprise en psychologie cognitive.
Ensuite, le mot stress réapparaît au 20ème siècle dans le langage des physiologistes.[10]
En 1914, W. Cannon, physiologiste anglais, utilise le terme stress dans un sens physiologique,
puis en 1928 dans un sens psychologique. Il conçoit alors le stress « comme correspondant à
des stimuli aussi bien physiques qu’émotionnels, éventuellement en rapport avec l’organisation
sociale et industrielle» [1].
Il précise les idées de C. Bernard en introduisant la notion de constance du milieu intérieur ou
homéostasie. [2]
Il définie la notion d’homéostasie comme une fonction fondamentale assurée par un ensemble
de processus dynamiques visant à la maintenance du milieu interne, et souligne la non
spécificité de la réponse sympathique en fonction du stimulus.
Dans ces études, la mise en jeu du système sympathique a pour but de préparer l’animal à
l’action. La réponse aux situations de danger se fait par le biais d’une sécrétion quasi réflexe et
instantanée d’adrénaline, hormone médullo-surrénale qui prépare l’animal à la lutte ou à la fuite
(fight or flight). [10]
Dans cette optique, les réactions de défense visent à mobiliser les ressources énergétiques de
l’organisme pour une dépense supplémentaire d’énergie.
Plusieurs années après avoir utilisé le terme de stress pour désigner les agents responsables, il
attire l’attention sur l’importance de la durée de l’agression.
J. Reilly, physiologiste français, décrit un syndrome général réactionnel impliquant le système
nerveux autonome.
Enfin dans les années trente, Hans Selye, endocrinologiste, introduit lui aussi le concept de
stress en individualisant des réactions physiologiques communes à toutes les agressions.
15
Il décrit l’ensemble des réponses comme non spécifiques, provoquées par un agent agressif
physique. Il considère ces réactions stéréotypées quel que soit l’agent.
Il met en évidence l’implication de l’hyperactivité du cortex surrénalien (sécrétion de cortisol)
et l’importance du couple hypophysosurrénalien. [2]
Cette réponse non spécifique de l’organisme est appelé le syndrome général d’adaptation ou
SGA qui évolue dans le temps en trois phases (1936) :
Ÿ la réaction d’alarme ou d’alerte,
Ÿ le stade de résistance ou d’adaptation,
Ÿ et le stade d’épuisement.
Selon la définition de Selye, le stress est un état qui se manifeste par un syndrome spécifique,
englobant tous les changements aspécifiques qui surviennent dans le système biologique. [2]
Le stress représente donc dans un premier temps l’agent causal, le plus souvent constitué par
des agents extérieurs nocifs.
Dans un deuxième temps, le stress n’est plus l’agent causal mais la réponse de l’organisme à
ces agents.
Enfin Selye considère ensuite le stress comme étant tout à la fois l’agent et le résultat de son
action. Il définit deux types d’effets : souhaitables → eustress ou non souhaitables → distress.
Il s’intéressa surtout aux affections chroniques, qu’il appela « maladies de l’adaptation ». [5]
Le concept de stress a donc évolué et changé de signification aucours des années, de cause
déclenchante avec Cannon, il devient effet consécutif avec Selye.
Ensuite, on assiste à un élargissement progressif du concept et de son champ d’application.
Les travaux de recherche se sont multipliés et ont suivis schématiquement deux axes de
recherche. Le premier s’est focalisé sur les aspects neurobiologiques du stress et le deuxième a
précisé les dimensions psychologiques selon trois approches : psychosociale, cognitive,
psychobiologique. [10]
Les études neurobiologiques consacrées au stress ont permis de préciser la nature des
régulations hormonales qui modulent la sécrétion d’adrénaline et de cortisol et celle des
systèmes neuronaux qui sont impliqués dans leur mise en œuvre.
Les travaux de psychologie se sont intéressés aux aspects relationnels entre la réaction et
l’agression. Ainsi, le concept de stress s’est élargi aux agressions psychologiques et sociales.
16
R.S. Lazarus remarque l’influence de l’environnement social comme étant le facteur
déterminant les caractéristiques des réactions de stress [10].
La réaction de stress n’est donc plus considérée comme une simple réponse réflexe limitée
dans le temps mais devient une réponse adaptative, dynamique, qui met en jeu toutes les
ressources propres de l’individu : cognitives, comportementales, affectives et émotionnelles.
Elle dépend étroitement de la situation, de la perception qu’en a le sujet et de l’analyse qu’il
fait de ses propres capacités de réponse [10, 3].
Cette réponse devrait permettre un ajustement satisfaisant face à un environnement particulier,
physique ou social [30]. Elle est, cependant, parfois insuffisante ou démesurée et peut
compromettre l’équilibre qu’elle visait à rétablir.
17
1.2 DEFINITIONS
1.2.1 Stress
Selon la définition de H. Selye, le stress est un état qui se manifeste par un ensemble de
réactions de l’organisme à l’action non spécifique des agents stresseurs physiques, chimiques
ou biologiques [2, 50].
Depuis, le stress est considéré comme un processus interactif global comprenant la totalité des
facteurs intervenants : le stimulus, la réponse au stimulus, le processus de perception et
d’évaluation de la situation par le sujet [1].
C’est une réaction psychophysiologique d’adaptabilité entre une personne, ses caractéristiques,
et un environnement particulier [30].
Il apparaît lorsque l’homme ne se sent pas capable de faire face à une situation, soit par manque
de moyens matériels ou temporels, soit par manque de ressources physiques ou psychiques [4].
Il se manifeste par des réponses neurovégétatives, hormonales et immunologiques déclenchées
par la mise en jeu de l’axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien.
Il témoigne de l’effort d’adaptation de l’organisme aux agressions.
1.2.2 Stress biologique et psychique [38]
Le stress biologique implique l’intervention d’agents physiques induisant une réponse non
spécifique du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
Le stress psychique est défini comme l’état dans lequel se trouve l’organisme placé dans des
situations qui menacent le bien-être, l’intégrité physique ou psychique de l’individu.
Le stress psychique présente les aspects suivants :
18
Ÿ Il est déclenché par l’anticipation d’un danger, par le sentiment de frustration, par un
état conflictuel.
Ÿ Les agents stresseurs agissent au niveau des structures nerveuses centrales capables de
déchiffrer la signification menaçante de la situation.
Ÿ Le stress psychique n’est déclenché que si la situation est perçue par l’individu comme
étant menaçante, frustrante ou conflictuelle. C’est donc l’évaluation cognitive de la
situation qui donne une signification stressante aux stimuli de l’environnement. Les
modifications comportementales et physiologiques qui en découlent caractérisent l’état de
stress.
Ÿ A la différence du stress biologique qui est déclenché par l’action non spécifique des
stresseurs, le stress psychique est initié par leur action spécifique.
Le stress psychique survient lorsque la personne évalue la relation avec son environnement
comme contraignante ou dépassant ses ressources. Il résulte d’un déséquilibre entre les
sollicitations de l’environnement et les capacités de l’organisme à y faire face.
La différence entre stress biologique et stress psychique concerne surtout les facteurs
intervenant dans le déclenchement du stress.
L’état de stress qu’il soit biologique ou psychique, implique ensuite une réponse de
l’organisme dans sa globalité.
1.2.3 Stress et non-stress [38]
Certaines modifications physiologiques surviennent lors d’activités physiques et psychiques
normales (activité sportive, réaction émotionnelle par exemple). Elles représentent une
adaptation. Ces modifications ressemblent à celles de l’état de stress mais ne peuvent pas être
assimilées au concept de stress. Toute situation qui sollicite les différents processus
d’adaptation innés ou acquis ne peut être qualifiée systématiquement de stressante même si les
modifications physiologiques sont semblables dans les deux cas.
De même, l’activation physiologique provoquée par l’action non spécifique de tout stimulus
sensoriel, humoral ou cognitif ne peut être assimilée au stress. Elle constitue un phénomène
19
transitoire alors que le stress se développe dans le temps. Une sollicitation ou un défi peuvent
être activateurs et pas nécessairement stressants.
Stress et charge de travail font intervenir une relation entre les demandes et les capacités. La
charge de travail exprime un rapport entre les sollicitations et les ressources réelles de
l’individu, tandis que le stress résulte d’un déséquilibre chronique entre sollicitations et
ressources perçues par le sujet.
1.2.4 Stress aigu et stress chronique [5]
Le stress aigu correspond à une agression le plus souvent violente, physique ou psychoémotionnelle, et limitée dans le temps.
Par exemple, une intervention chirurgicale, un grand traumatisme...
La réponse de l’organisme est, elle aussi, immédiate, violente et intense. C’est une réponse de
survie.
Le stress chronique correspond à des agressions violentes ou modérées, mais répétées et
rapprochées dans le temps.
La répétition de phénomènes de stress exige une adaptation fréquente et constitue à la longue
une dose totale excessive dépassant le seuil de résistance de l’individu.
Dans les deux cas, la réponse de l’organisme se fait aux niveaux physique, psychologique et
biologique. Elle est responsable de perturbations des différents métabolismes et de l’équilibre
biochimique.
Le stress aigu peut entraîner, dans certains cas, des troubles psychosomatiques, des pathologies
digestives aiguës, des accidents cardiovasculaires.
Le stress chronique entraîne une épuisement psychologique et glandulaire progressif
responsable des maladies dites d’adaptation.
1.2.5 Facteurs de stress
20
Nous retrouvons dans la littérature plusieurs dénominations pour qualifier ce terme : agents
stressants, stresseurs ou stressors selon le terme anglo-saxon. [5, 10]
Les facteurs de stress tels qu’on les définit dans la terminologie francophone, représentent
l’ensemble des situations qui peuvent constituer des agressions ou qui sont vécues comme
telles.
Ils sont multiples et de différentes origines. Nous les détaillerons plus loin dans un chapitre
consacré au concept psychosocial du stress.
1.2.6 Etat de stress
L’état de stress recouvre le syndrome d’adaptation au stress, les réactions de stress. Elles sont
considérées comme les conséquences d’une réaction de défense de l’individu face à une
situation nouvelle qui vient perturber ou rompre la stabilité et l’équilibre intérieur
(physiologique et/ou psychologique).
Les réactions de stress regroupent un ensemble de manifestations biologiques, physiologiques
et comportementales mises en œuvre dans des circonstances bien particulières.
Elles visent au maintien actif et au rétablissement de cet équilibre. [10]
1.2.7 Coping
On appelle « coping » les stratégies d’adaptation individuelle mises en œuvre face à un stress.
Elles cherchent à déplacer ou à contourner les difficultés rencontrées dans l’environnement dés
que la souffrance devient trop présente.
Le coping ou le faire-face est une réponse qui s’exprime de façon polymorphe, à la fois par des
manifestations somatiques, comportementales, émotionnelles et cognitives. Les stratégies
d’adaptation peuvent être passives ou actives. [8]
1.2.8 Stress professionnel
21
Le stress professionnel désigne le stress provoqué par les facteurs de stress au travail. C’est un
stress chronique qui fait suite à un déséquilibre profond et durable, à un cumul de tensions
psychiques répétées [38].
Le stress professionnel sera secondaire à une inadéquation entre les sollicitations de
l’environnement professionnel et les capacités perçues par l’individu pour y faire face [4].
1.2.9 Bon et mauvais stress
On retrouve parfois l’utilisation des termes « bons » et « mauvais » stress. [5]
Le terme stress recouvre alors deux situations différentes :
Ä l’une agréable, le « bon » stress ou eustress : c’est une confusion faite entre stress et
stimulation, la notion de stimulation étant assimilée au stress positif.
Cela regroupe tout ce qui fait plaisir, tout ce qu’on aime ou accepte de faire en harmonie avec
soi-même, son environnement et sa propre capacité d’adaptation. C’est le stress de
l’accomplissement agréable.
Cette notion peut en effet faire partie de la vie (joie, réussite, amour, affection...), avoir une
action sur l’esprit de créativité (artiste, travail créateur d’un artisan...), et représenter une
certaine utilité dans le domaine socio-professionnel.
Ä l’autre désagréable, c’est le « mauvais » stress ou détresse, distress en anglais.
Il regroupe tout ce qui déplaît, tout ce qu’on fait contre son gré, en contradiction avec soimême, son entourage et sa capacité d’adaptation.
C’est ainsi que la tristesse, la peine, l’échec, les mauvaises nouvelles, les maladies, les
contraintes, l’absence de liberté, les frustrations...sont autant de « mauvais » stress , sources de
déséquilibre, de troubles psychosomatiques et de maladies d’adaptation.
Dans les deux cas, il y a une réponse biologique d’adaptation et une sécrétion d’hormones
d’adaptation. Cette réponse biologique peut devenir excessive et être responsable de troubles
22
somatiques, de conséquences pathologiques. Le « bon » stress devient biologiquement un
« mauvais » stress lorsqu’il dépasse le niveau d’adaptation propre de l’individu.
La manière dont on reçoit et interprète les événements influence la réponse de l’organisme. Un
« bon » stress peut être bon pour l’un et mauvais pour l’autre, et inversement. Selon H. Selye :
« Ce qui est important ce n’est pas ce qui nous arrive mais la manière dont on le prend ».
Dans le monde professionnel, nous pouvons remarquer qu’il est reconnu une certaine utilité au
« bon » stress. Mais un stress reste toujours le résultat d’une agression, même si
secondairement l’individu peut tirer profit de l’expérience et de la réorganisation que cet
événement stressant induit chez lui [8]. Si ce stress se répète ou se prolonge dans le temps, ses
effets seront néfastes.
23
1.3 SYNDROMES D’ADAPTATION
1.3.1 Syndrome général d’adaptation (SGA)
En 1946, H. Selye décrit le syndrome général d’adaptation [5, 6].
Celui-ci représente toutes les modifications non spécifiques, c’est à dire indépendantes du type
de stresseur, qui se développent dans l’organisme et dans le temps au cours de l’exposition
continue à un stresseur.
Le SGA touche l’organisme tout entier : il correspond au syndrome de stress. C’est la réponse
apportée au facteur de stress. Elle se traduit par un ensemble de modifications biologiques
responsables des différentes manifestations symptomatiques fonctionnelles et organiques.
Le SGA se déroule dans sa forme typique en trois phases :
- une phase d’alarme,
- une phase de résistance,
- une phase d’épuisement.
Il n’est pas nécessaire que ces trois phases interviennent pour que l’on puisse parler de SGA.
Seul un stress très grave peut aboutir à l’épuisement et à la mort.
En dehors de la mise en évidence de trois stades, trois éléments sont remarqués par H. Selye
[13] :
• Résistance spécifique et résistance croisée
La résistance spécifique, acquise par l’organisme contre un stresseur particulier s’accompagne,
au cours de l’expérience, d’une diminution de la résistance croisée contre tout autre facteur de
stress.
Ce concept de H. Selye permet d’apprécier le rôle important de tout stresseur se surajoutant
ponctuellement au cours d’une situation déjà stressante.
24
‚ Explication éthiopathogénique
H. Selye privilégie la mise en jeu de deux axes endocriniens : l’un catécholaminergique, le
second hypophysocorticosurrénalien.
ƒ Les maladies de l’adaptation
Les observations anatomopathologiques, sur l’animal, suggèrent à H. Selye l’existence d’une
pathologie humaine analogue qu’il désigne du terme de maladie de l’adaptation.
Nous présentons, ci-après, les trois phases citées précédemment. Elles s’expriment par une
répercution au niveau neurobiologique et somatique, et au niveau comportemental et
psychologique.
1.3.1.1 La phase d’alarme [10]
Ø Au niveau neurobiologique et somatique
Elle s’exprime d’une part par des manifestations neurovégétatives intenses et stéréotypées
comme en témoignent l’accélération du rythme cardiaque, l’hypertension artérielle,
l’hypersudation, et d’autre part par une hyperactivité des systèmes cathécholaminergiques et de
l’axe hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien (HHCS).
Cette phase ne dure pas longtemps, de quelques minutes à quelques heures tout au plus.
C’est la réaction de stress proprement dite, identique quel que soit l’agent agresseur. Elle
s’exprime de la même façon chez tout les individus. Seule son intensité varie.
L’hyperactivation des systèmes sympathique et corticotrope a pour seul but la mobilisation
énergétique pour assurer l’effort adaptatif. Elle met à disposition les réserves de glucose par
glycogénolyse d’abord et par lipolyse ensuite. Une oxygénation optimale est assurée par
l’accélération du rythme respiratoire et de la fréquence cardiaque responsable d’une
25
augmentation du débit sanguin. Cette énergie est principalement orientée vers les organes qui
interviennent dans l’effort adaptatif (tissu cérébral et muscles).
Parallélement à cette hyperactivation, les fonctions qui n’ont aucun rôle dans la réponse de
stress sont mises au repos. Les hormones sexuelles et thyroïdiennes sont ainsi inhibées.
Ø Au niveau comportemental et psychologique
Les situations de stress engendrent une série de comportements le plus souvent désordonnés et
associés à une exacerbation de la vigilance et de l’état émotionnel.
Il peut s’agir d’une accélération des activités automatiques avec engagement irréfléchi dans des
gestes et mouvements exécutés en vitesse mais sans but et sans précision. Ailleurs, une
suspension voire une inhibition des activités avec vide de la pensée, trous de mémoire,
impression de paralysie et d’incapacité seront observées. D’autres fois, les modifications
émotionnelles réaliseront un état d’anxiété et d’affolement important ou un état de panique
amenant à des activités stéréotypées et inefficaces.
L’expression verbale peut être accélérée avec un discours plus ou moins cohérent qui peut se
rapporter à l’événement en cause et à la signification qu’il prend dans la vie du sujet. L’intérêt
attribué aux propos tenus par le sujet peut, plus tard aider à comprendre le sens de la réponse
de stress et être intégré dans la prise en charge thérapeutique.
D’autre fois, le sujet est peu bavard, voire muet. Cette éventualité est souvent associée à un état
d’inhibition motrice.
Dans tous les cas, le sujet ressent ces phénomènes comme une rupture d’ordre psychologique.
1.3.1.2 La phase de résistance [10]
Ø Au niveau neurobiologique et somatique
Elle accentue l’activité des systèmes noradrénergique et corticotrope. Elle met en jeu
l’ensemble des systèmes hormonaux selon des modalités propres à chaque individu.
C’est l’état de stress. Il correspond à une intensification de la mobilisation énergétique de
l’organisme qui doit soutenir l’effort pour s’adapter à la situation nouvelle. Le niveau de
26
fonctionnement y est plus élevé. C’est « l’hétérostasie », terme employé par H. Selye pour
quantifier cet état par opposition avec le concept d’homéostasie.
Des troubles psychiques et psychosomatiques apparaissent durant cette phase.
Le stade de résistance varie en intensité, en modalité d’expression et en durée selon les
situations et les individus.
Ø Au niveau comportemental et psychologique
Pendant cette phase, des maladies somatiques et psychosomatiques peuvent se manifester avec
plus ou moins de gravité.
Les affections cardio-vasculaires accompagnent le plus souvent les sujets « surengagés » dans
la lutte (troubles du rythme et infarctus sont les affections les plus fréquentes). Ces troubles sont
habituellement rapportés à un dysfonctionnement du système cathécholaminergique.
Les affections digestives (ulcère, colite, dyspepsies et troubles fonctionnels), les affections
dermatologiques et immunitaires, notamment les déficicences, se rencontrent chez les sujets qui
ont un comportement de « vaincus ».
Le stress serait également impliqué dans les syndromes de fatigue chronique (SFC). Il
faciliterait la synthèse et la libération des cytokines par les cellules impliquées dans le
processus immunitaire et serait responsable des troubles comportementaux et psychiques
observés : retrait social avec indifférence, fatigue importante et baisse de l’intérêt pour
l’alimentation.
L’hyperactivation des processus immunitaires serait due principalement à une altération de
l’axe corticotrope dont le rétrocontrôle négatif sur le système immunitaire ne se ferait plus. Le
résultat serait le syndrome de fatigue chronique.
Le burn-out est un cas particulier de l’état de stress que nous décrivons plus loin.
Le syndrome de stress post-traumatique est un autre cas particulier. Son incidence augmente
proportionnellement à la multiplication des fléaux sociaux : agressions physiques, viols, prises
d’otages, hold-up, accidents. Il survient aussi à la suite de catastrophes naturelles ou de guerres.
Il est l’exemple d’une situation aiguë, grave d’emblée, qui risque d’évoluer pour son propre
compte et de réaliser une situation chronique. Sur le plan clinique, son expression est variable
27
mais toujours grave. Son évolution chronique peut être à l’origine d’une désinsertion sociale et
professionnelle du sujet.
1.3.1.3 La phase d’épuisement [10]
Elle marque la fin de la période de résistance avec épuisement des ressources et abandon de
l’effort. Dans les situations les plus graves le risque vital est présent.
1.3.2 Burn out Syndrome
Le burn out syndrome (burn out) ou syndrome d’épuisement professionnel représente une forme
de stress particulière. [8]
1.3.2.1 Définition
Burn out syndrome, du verbe anglais to burn out, peut signifier : échouer, s’user, devenir
épuisé devant une demande trop importante d’énergie, de force, de ressources. Il évoque une
combustion totale, la réduction en cendres d’un objet entièrement consumé dont toute la matière
auraît disparu. [7]
C’est l’image inspirée de l’industrie aérospatiale qui demeure la plus suggestive : le terme burn
out désignant l’épuisement de carburant d’une fusée avec comme résultante la surchauffe et le
risque de bris de la machine.
En français, le terme de syndrome d’épuisement professionnel est retenu, d’autres sont
également rencontrés comme usure professionnelle ou usure au travail. Elles mettent l’accent
sur l’idée d’une évolution progressive du syndrome.
Le burn out se définit comme un état de grand épuisement physique et psychologique avec
sensation d’être vidé de toute énergie [10].
28
Il survient chez des sujets normaux, indemnes de toute pathologie psychologique antérieure.
L’installation est progressive et due à de nombreux facteurs de stress professionnels. Les
facteurs en cause sont multiples, variés, physiques et émotionnels. Ils sont étroitement liés aux
conditions de travail.
Ce sont l’accumulation et la répétition à moyen terme de situations émotionnellement coûteuses
qui vont être responsables de l’épuisement physique et psychique. Cet épuisement va être
source d’un désinvestissement professionnel, ressenti par l’individu comme un échec
personnel.
1.3.2.2 Professionnels exposés [8]
Toutes les catégories socioprofessionnelles vivant une tension au sein de leur milieu
professionnel peuvent être exposées.
Ce syndrome est essentiellement observé chez les catégories professionnelles dont l’activité
nécessite un investissement émotionnel.
L’importance du phénomène est surtout remarqué au sein des professionnels de santé, chez les
soignants de service à risque émotionnel élevé (cancérologie, immuno-hématologie, gériatrie,
Sida, réanimation, Samu...), mais aussi chez les bénévoles qui participent aux actions d’aide et
d’accompagnement de sujets séropositifs et sidéens au sein d’associations.
Chez cette catégorie professionnelle, on observe fréquemment une attitude de fuite, de
désinvestissement du travail, d’absentéïsme répété. En effet prendre son poste de travail
quotidiennement devient de plus en plus difficile.
Ailleurs, on notera un surinvestissement d’activité professionnelle jusqu'à ne plus pouvoir
quitter le travail, même si ce travail est inefficace. Ce comportement de présentéïsme est plus
typiquement rencontré chez les cadres.
1.3.2.3 Signes cliniques
29
Les signes cliniques décrits sont des symptômes somatiques, psychiques et comportementaux
variés et non spécifiques. [7]
Au niveau physique, ce sont des signes et des symptômes somatiques non spécifiques comme
une fatigue ou une lassitude, des céphalées, des troubles digestifs variés, des troubles du
sommeil, des infections rhinopharyngées, grippales ou pseudo-grippales prolongées ou
répétées.
Les troubles fréquents du comportement alimentaire se retrouvent particulièrement dans une
population jeune et essentiellement féminine : horaires aberrants, rythmes décalés, multiples
régimes, troubles anorexiques ou boulimiques, variations pondérales importantes.
Au niveau comportemental, ce sont des manifestations inhabituelles pour la personne :
irritabilité trop fréquente, sensibilité accrue aux frustrations, labilité émotionnelle (passe du
rire aux larmes), surcharge émotionnelle (promptitude à la colère, aux larmes), méfiance ou
rigidité envers autrui, attitude cynique ou de toute puissance (danger de conduites de risque
pour soi-même ou pour autrui). Il s’agit d’attitudes dites défensives.
Pour surmonter ces attitudes, le sujet passe de plus en plus de temps sur les lieux du travail,
tout en devenant, sans s’en rendre compte, de moins en moins efficace.
Pour « tenir le coup », le sujet peut être amené à faire usage d’alcool ou de psychotropes pour
se détendre, cette automédication devient alors dangereuse car source de dépendance durable.
L’évolution du syndrome se fait vers un état de fatigue grandissante, d’attitudes thérapeutiques
de plus en plus inadaptées et inopérantes marquées par une moins grande efficacité et un
manque de rigueur au travail. Le sujet apparaît comme déprimé.
Cette évolution peut se faire chez certains vers un tableau d’acharnement au travail :
comportement dit de présentéïsme, paradoxalement le sujet n’arrive plus à quitter son travail,
devenu pourtant source de souffrance. D’autres réagissent par un désir de changement, voire de
fuite au travail qu’ils ne peuvent plus tolérer. On observe alors un absentéïsme progressif et
répété.
Les signes cliniques n’ont en fait rien de véritablement spécifiques, peu d’éléments les
distinguent de la symptomatologie décrite dans la pathologie due au stress. Les symptômes
importants à retenir sont : des troubles de l’humeur variables, avec un épuisement émotionnel et
une fatigue.
30
Les caractéristiques de ce syndrome sont les suivantes :
à il fait suite à un phénomène long et évolutif. L’épuisement professionnel intervient
après des expositions à des stress prolongés, répétés, et de longue durée. Les périodes
d’exposition peuvent aller de un à cinq ans. C’est une réponse à un stress chronique.
à il touche plus particulièrement des personnes engagées dans une relation d’aide.
à il se traduit par un épuisement émotionnel physique et psychique puis par une
déshumanisation de la relation à l’autre avec une baisse du sentiment d’accomplissement
personnel professionnel.
à il s’agit de troubles progressivement acquis.
La conduite à tenir devant une telle situation est la nécessité urgente de retirer le travailleur du
milieu du travail.
1.3.3 Le kaloshi [8]
Kaloshi, de Kalo signifiant mort et shi (par) la fatigue au travail, le mot japonais donne une
dimension encore plus violente au syndrome.
En effet, des formes mortelles de burn out ont été mises en évidence au Japon et ont été
appelées « kaloshi ou la mort par excès de travail ». Il désigne une usure pouvant aboutir à la
mort de l’individu, un mal frappant des individus qui peuvent décéder dans les quinze jours
suivant un épisode de stress important.
1.3.4 L’état de stress post-traumatique [9]
L’état de stress post-traumatique est un trouble anxieux dont la fréquence a augmenté de plus en
plus au cours des dix dernières années.
31
Il résulte de l’exposition à un événement traumatique, dont la personne a été victime ou le
témoin, et qui a provoqué chez elle la peur de mourir, d’être sérieusement blessée, ou de voir
d’autres sujets atteints. Cette peur est en général accompagnée d’un sentiment d’impuissance ou
d’horreur.
Les traumatismes peuvent être liés à des situations de guerre, de catastrophe naturelle, à des
agressions, notamment à caractère sexuel, ou encore à des accidents de la circulation ou du
travail. L’hospitalisation du sujet ou de l’un de ses proches, peut également être vécue comme
traumatisante.
Les symptômes sont peu spécifiques : céphalées, troubles du sommeil, irritabilité diffuse,
humeur dépressive, manifestations anxieuses, consommation médicamenteuse, alcoolique ou
toxicomaniaque, ou difficultés relationnelles ou socio-professionnelles. L’origine commune à
tous ces symptômes est une réaction à un traumatisme psychique plus ou moins récent.
Toute personne subissant le choc d’un événement traumatique est apparemment susceptible de
développer ensuite un état de stress post-traumatique, en situation aiguë.
En ce qui concerne le développement et l’installation d’un état chronique, quelques facteurs y
prédisposent : sujet très jeune ou âgé, des antécédents traumatiques dans l’enfance
(maltraitance, abus sexuel), un soutien social et familial déficient, et même des événements
heureux ou considérés comme tels (mariage, naissance, promotion professionnelle) qui peuvent
poser des problèmes d’adaptation.
De façon générale, tout ce qui affaiblit la résistance psychologique du sujet, ou ses ressources
adaptatives, peut contribuer au développement d’un état de stress post-traumatique
Dans son évolution, il peut s’accompagner de trouble panique, phobique, obsessionnel ou
dépressif, de somatisation, d’abus et dépendances alcooliques ou aux opiacés.
32
1.4 REPONSE NEUROENDOCRINE
Quel que soit la forme de stress, il existe une réponse neuroendocrinienne de l’organisme. Elle
participe à l’adaptation de l’organisme aux diverses modifications de l’homéostasie et aux
facteurs de stress.
1.4.1 Axe hypothalamo-hypophysaire [11, 12, 13]
1.4.1.1 Le système limbique
Le système limbique comprend des structures corticales et sous-corticales. Il contrôle le
comportement, les émotions, la motivation. Il intervient également dans la régulation de
conditions internes de l’organisme telles que la température corporelle, la sensation de faim et
de soif, l’équilibre osmotique, le contrôle du poids... Ces fonctions végétatives sont en relation
étroite avec le comportement.
Le cortex limbique reçoit et analyse les informations de régions corticales et sous-corticales
multiples. Il est en connexion neuronale étroite avec un groupe de noyaux sous-corticaux dont
font partie l’amygdale et l’hippocampe. D’autre part, le système limbique dispose de voies de
communication avec l’hypothalamus. (schéma n°1) [33]
Schéma n°1 : Représentation du système limbique : cortex limbique et structures sous-corticales
33
L’amygdale est considérée comme une zone de perception du comportement à un niveau semiconscient. Elle projette dans le système limbique la situation présente, confrontée à
l’environnement et aux pensées pour permettre une réponse comportementale adaptée à chaque
condition. Elle joue par exemple un rôle dans la réponse aux stimuli provoquant la peur et
l’anxiété.
L’hippocampe est une structure à travers laquelle un signal sensoriel peut conduire à une
réaction comportementale appropriée. Il paraît jouer un rôle important dans les voies de
récompense et de punition et dans les phénomènes d’apprentissage et de mémoire.
1.4.1.2 L’hypothalamus
L’hypothalamus se trouve régulé par le système limbique. Il joue un rôle primordial dans les
fonctions végétatives et endocrines de l’organisme, ainsi que dans les comportements
émotionnels. Il intervient dans le maintien de l’homéostasie hormonale et dans les réponses
adaptatives du système endocrine face aux situations stressantes de tous ordres. [14]
Sous l’effet d’un stress, l’hypothalamus est stimulé au niveau des noyaux paraventriculaires
dont les neurones disposent de propriétés neurosécrétoires.
Certains sont en connexion avec les centres du système nerveux autonome au niveau bulbaire et
spinal. D’autres sont en relation avec l’éminence médiane de l’hypothalamus. Le corticotropinreleasing factor (CRF) est libéré au niveau de l’éminence médiane. Le CRF s’accompagne de
la sécrétion d’un autre neuropeptide hypothalamique : arginine vasopressine (AVP), principal
cofacteur qui a une action synergique du CRF. L’ocytocine est également sécrétée à ce niveau,
elle a une action inhibitrice. Ces deux substances permettent une action modulatrice de la
sécrétion d’ACTH et de cortisol. (schéma n°2) [33]
La libération de CRF est stimulée par certains neurotransmetteurs dont l’acétylcholine, la
sérotonine, les cathécholamines. La GABA intervient en tant qu’inhibiteur. [20]
La sécrétion de l’AVP est stimulée par les récepteurs béta-adrénergiques et cholinergiques,
elle est freinée par les récepteurs alpha1-adrénergiques [17].
34
1.4.1.3 L’hypophyse antérieure
Elle constitue le troisième niveau d’action du stress. Le CRF stimule la sécrétion d’ACTH au
niveau antéhypophysaire par le biais du système porte hypothalamo-hypophysaire. En effet, il
active à ce niveau la production d’une prohormone : la proopiomélanocorticotropine (POMC),
qui se clive ensuite en ACTH et en hormone mélanostimulante (MSH). Elles sont co-sécrétées
et la MSH paraît avoir un rôle potentialisateur de l’effet de l’ACTH sur le cortex surrénalien.
L’ACTH agit au niveau du cortex surrénalien en stimulant la production et la sécrétion de
cortisol.
La libération de cortisol exerce un rétro-contrôle négatif aux trois niveaux cérébraux :
limbique, hypothalamique et hypophysaire. (schéma n°2) [33]
A côté du CRF et de l’AVP, d’autres peptides peuvent stimuler la sécrétion de l’ACTH :
l’ocytocine, l’angiotensine II, l’adrénaline. L’atrial natriuretic factor (ANF) intervient comme
inhibiteur [16, 20].
Schéma n°2 : Représentation du système hypothalamo-hypophysaire
35
1.4.2 Fonctions cibles
1.4.2.1 Fonction corticotrope
L’activation de l’axe hypothalamo-hypophysaire stimule la production de cortisol par le cortex
surrénalien.
Les effets du cortisol sont variés. Il intervient sur le métabolisme des glucides, des protides et
des lipides, ainsi que sur la réaction inflammatoire et sur l’immunité.
1.4.2.1.1 Généralités [14, 15, 16]
L’augmentation du taux circulant des glucocorticoïdes possède à la fois des effets immédiats
pour corriger les troubles biologiques induits par le stress, et des effets à plus long terme pour
inhiber les réponses de l’organisme qui pourraient avoir des conséquences délétères.
Ainsi, la sécrétion de glucocorticoïdes permet l’adaptation de l’organisme face à une situation
qui perturbe l’homéostasie du milieu intérieur. Elle augmente de façon proportionnelle à
l’intensité et à la durée du stress.
Deux mécanismes d’action ont été proposés pour expliquer cette adaptation [17] :
Ø un effet facilitateur des glucocorticoïdes pour l’action d’autres substances, dont les
catécholamines, l’angiotensine II. Cette action améliore le tonus cardiovasculaire en
redistribuant les flux sanguins vers les muscles, le cœur et le cerveau, et mobilise les réserves
énergétiques. Les facultés cognitives sont améliorées, alors que d’autres fonctions
(reproduction, réactions inflammatoires, croissance) sont mises au repos et différées.
Cet effet est observé pour des concentrations normales ou modérément augmentées de
glucocorticoïdes.
Ø un effet protecteur, ils réduisent certaines des réactions de l’organisme au stress : la
diminution de la production des cytokines lors d’un stress infectieux, la reconstitution du stock
de glycogène hépatique post-hypoglycémique, le freinage de la sécrétion d’AVP après un stress
hémorragique.
Celui-ci est observé pour des concentrations très élevées de glucocorticoïdes.
36
Mais les effets délétères d’un excès de production de cortisol ont été observés dans des
situations de stress intenses et prolongés. Les animaux soumis à un stress prolongé présentent
une altération de l’état général, un dysfonctionnement du système immunitaire, des plaques
athéromateuses vasculaires, ainsi qu’une baisse des taux d’HDL cholestérol et des hormones
sexuelles [17].
En clinique, l’excès de glucocorticoïdes peut avoir des effets néfastes sur un terrain
prédisposé. Chez un patient diabétique, l’hyperglycémie peut être beaucoup plus marquée lors
d’un stress et entraîner un déséquilibre du diabète. L’action minéralocorticoïde du cortisol sur
le système vasculaire peut décompenser l’équilibre de la pression artérielle chez un patient
hypertendu [17].
1.4.2.1.2 Action sur le métabolisme glucidique
Il entraîne une stimulation de la néoglucogenèse hépatique avec augmentation des enzymes de
conversion des acides aminés en glucose. Les acides aminés extra-hépatiques sont mobilisés et
le foie augmente la synthèse de glycogène. L’utilisation périphérique de glucose est réduite et
une élévation de la glycémie peut exister. [11, 33]
1.4.2.1.3 Action sur le métabolisme protidique
Le cortisol a un effet catabolique. Il réduit la synthèse protéique de tous les tissus, sauf au
niveau du foie. Les acides aminés circulants sont augmentés par diminution de leur utilisation et
de leur transport vers les cellules extra-hépatiques. Par contre, le transport intra-hépatique est
accru permettant la néoglucogenèse. [11, 33]
1.4.2.1.4 Action sur le métabolisme lipidique
Il existe une lipolyse avec mobilisation et oxydation des acides gras qui épargne certaines
régions corporelles expliquant l’obésité cortisonique ou cushingoïde (face, dos). [11, 33]
37
1.4.2.1.5 Action anti-inflammatoire
Les propriétés anti-inflammatoires du cortisol s’expliquent par un effet de stabilisation des
membranes lysosomiales qui limite la libération d’enzymes protéolytiques intervenants dans le
processus de mort cellulaire. Il réduit aussi la perméabilité capillaire et diminue la migration
leucocytaire et la phagocytose. [11, 33]
Il atténue également les phénomènes fébriles en réduisant la libération d’interleukine 1
leucocytaire, susceptible d’influencer les centres hypothalamiques de la thermorégulation.
1.4.2.1.6 Action immunitaire
Le cortisol est responsable d’une dépression du système immunitaire. Il existe une diminution
des éosinophiles et des lymphocytes, une production réduite d’anticorps et de lymphocytes T et
une atrophie des tissus lymphoïdes. [11, 21, 33]
1.4.2.2 Fonction somatotrope et prolactine [14]
La sécrétion de l’hormone de croissance GH et à un moindre degré de la prolactine, s’effectue
selon un rythme nycthéméral (pics de sécrétion plus fréquents et plus amples au cours du
sommeil).
La sécrétion de la GH est sous la double dépendance de deux neurohormones
hypothalamiques : la somatocrine GRF, stimulatrice, et la somatostatine SRIF, inhibitrice. Elle
est stimulée par les agents catécholaminergiques et cholinergiques d’origine hypothalamiques.
L’augmentation de la GH observée au cours de stress est toujours présente en cas de stress
physique, elle peut être absente en cas de stress psychologique.
Il est actuellement difficile de dire si cette augmentation est liée à l’augmentation du GRF et/ou
à la diminution du SRIF.
Le stress entraîne les mêmes effets sur la sécrétion de prolactine. Elle est régulée par l’activité
inhibitrice exercée par la dopamine hypothalamique (prolactin inhibiting factor).
38
1.4.2.3 Fonction gonadotrope [14]
La gamétogenèse et la stéroïdogenèse gonadiques sont sous le contrôle des gonadotrophines
hypophysaires : folliculostimuline FSH, et lutéotrophine LH.
La sécrétion pulsatile de LH est sous la dépendance de la sécrétion de gonadolibérine LHRH
hypothalamique. Toute altération de la sécrétion pulsatile des neurones LHRH entraîne une
abolition de la pulsatilité de la sécrétion de LH et de FSH.
Les stress de tous ordres, suffisamment prolongés sont responsables d’une diminution de la
pulsatilité de LH contemporaine d’une altération de la pulsatilité de LHRH.
Les conséquences cliniques peuvent être des anomalies du cycle menstruel jusqu'à
l’aménorrhée, des hypogonadismes hypogonadotropes suprahypophysaires chez l’homme.
De la même façon, l’augmentation du CRF par l’intermédiaire de l’ACTH et des autres
peptides dérivés de la POMC, induit une inhibition de la fonction gonadotrope (diminution de
la fréquence de pulsatilité de LH et LHRH).
1.4.3 Système sympathique [13, 18]
Le stress stimule également la sécrétion des catécholamines. Il s’agit de la réponse immédiate à
un stimulus bref mais aussi de la phase initiale d’une exposition prolongée à un stresseur. La
réponse cathécholaminergique fait intervenir la noradrénaline, l’adrénaline, et la dopamine.
La noradrénaline est libérée par la fibre post-ganglionnaire sympathique. Elle agit ensuite sur
l’effecteur. La synthèse de la noradrénaline se fait à partir de la tyrosine, sous la dépendance de
la tyrosine-hydroxylase. La noradrénaline peut inhiber l’activité de cette enzyme en réalisant un
rétro-contrôle négatif.
La noradrénaline est également présente dans la médullosurrénale. A ce niveau, la
transformation de la noradrénaline en adrénaline s’effectue grâce à la méthyl-transférase.
L’adrénaline est ensuite libérée.
39
A l’état basal, il existe une sécrétion physiologique en dehors de toute excitation nerveuse. Elle
est surtout d’origine surrénalienne. Certaines molécules endogènes : glucocorticoïdes,
insuline, glucagon, agissent sur l’activité de la méthyl-transférase pour ajuster le rapport
adrénaline / noradrénaline.
L’action de ces catécholamines, sur les effecteurs, s’exerce par l’intermédiaire de récepteurs
cellulaires α et β adrénergiques. La noradrénaline a plutôt une action α-stimulante
prédominante alors que l’adrénaline présente une action mixte en partie α-stimulante et en
partie β-stimulante.
La dopamine, autre catécholamine qui intervient dans le stress, a des effets périphériques
connus. Elle agit par l’intermédiaire des récepteurs dopaminergiques. Ils sont mis en évidence
dans les territoires rénaux, mésentériques et cérébraux. La dopamine provoque, à ce niveau
pour de faibles concentrations, une vasodilatation. Les récepteurs sont particulièrement
nombreux au niveau du système nerveux central. Les voies métaboliques sont analogues à celles
des autres catécholamines.
L’effet global des catécholamines est une mobilisation de l’énergie qui prépare l’organisme à la
lutte ou à la fuite lors d’une réponse à un stimulus bref. Elles facilitent la transmission de
l’influx nerveux et la contraction musculaire.
L’hypersécrétion de catécholamines se traduit par une vasoconstriction avec hypertension
artérielle, tachycardie, tremblements, contractions musculaires, horripilation, mydriase,
hyperglycémie.
Il existe une augmentation des catécholamines circulantes et des métabolites urinaires dont
l’acide vanylmandélique.
La mise en jeu des catécholamines est différente en fonction du stress.
La mise en jeu de l’adrénaline serait plus en rapport avec l’anxiété, avec l’intensité de
l’émotion, et serait plus sollicitée dans les états de peurs, de dépression, d’incertitude et
d’attente.
La noradrénaline interviendrait dans des états d’engagement dans l’action, dans des états de
colère ou d’agression, mais aussi dans des situations où attention et vigilance sont requises.
40
Dans l’exposition prolongée au stress, la dopamine pourrait augmenter plus que les autres
catécholamines, mais l’augmentation semble globalement fonction inverse de la capacité du
sujet à faire face.
1.4.4 Conséquences cliniques [19]
L’élévation combinée des glucocorticoïdes et des catécholamines circulantes permet
d’augmenter le rythme cardiaque et la distribution d’oxygène aux tissus musculaires et au
cerveau. Elle mobilise les ressources métaboliques vers des substances directement
catabolisables en énergie (augmentation de la glycolyse, lipolyse et protéolyse, résistance
temporaire à l’insuline...). Parallèlement, les fonctions non essentielles sont mises au repos et
différées telles que la reproduction, la croissance et le système immunitaire.
L’existence d’un rétrocontrôle négatif empêche une activation prolongée et inutile du système
hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Il permet de retrouver une situation d’homéostasie.
Mais dans les situations de stress prolongé ou répété, il existe un déséquilibre dans la
régulation des systèmes neuroendocriniens. On observe chez les individus soumis à un stress
chronique : des élévations chroniques du taux de glucocorticoïdes, des réponses hormonales
(ACTH, cortisol) exagérées en amplitude et en durée. Il existe également une diminution du
rétrocontrôle négatif des glucocorticoïdes sur les centres nerveux et périphériques.
Ces modifications peuvent alors participer au développement de nombreuses affections.
L’augmentation chronique de la pression artérielle et l’augmentation du cholestérol sont des
facteurs de risque de l’hypertension artérielle. L’augmentation chronique des glucocorticoïdes
ont un effet suppresseur sur les systèmes immunitaires et sont un état prédisposant dans le
développement de l’obésité et du diabète.
41
1.5 CONCEPTION PSYCHOSOCIALE
L’approche psychosociale rend compte d’une conception dynamique du stress différente d’une
simple relation de cause à effet.
En effet, on ne peut pas définir le stress par le stimulus, car la relation qui s’établit entre l’agent
et la personne dépend de la vulnérabilité de celle-ci.
De même, il n’est pas possible de le définir par la réponse, car celle-ci ne se manifeste qu’en
référence à un stimulus.
Le stress devient donc le résultat d’une interaction entre une personne avec ses caractéristiques
et un environnement particulier, physique ou social.
1.5.1 Du stimulus à l’agent stressant psychosocial
Un simple stimulus peut rester banal ou devenir un agent stressant. La question qui se pose est
la suivante : pour quelles raisons un stimulus banal devient-il stressant ? [30, 32]
La définition d’un agent stressant pourrait se fonder sur l’intensité ou la nouveauté de ce
facteur.
Un stimulus de routine entraînerait alors une réponse plus ou moins automatique de l’organisme
sans qu’il existe de problème d’ajustement.
Cette considération permettrait de définir un agent stressant comme une demande qui
bouleverse l’équilibre de l’organisme et nécessite une réponse spéciale et non de routine. Il y
aurait réaction de stress lorsqu’il y a une impossibilité de s’ajuster au changement.
Un stimulus devient donc agent stressant en fonction de la perception de la demande par
l’individu qui excède les ressources de celui-ci.
42
L’environnement peut alors représenter une menace pour l’individu soit par la perception des
caractéristiques réelles de la situation ou soit par l’anticipation mentale d’un avenir menaçant.
A partir de cette considération, il existera des facteurs de stress objectifs et subjectifs.
1.5.2 Facteurs de stress [10, 20, 31]
De très nombreux agents de stress peuvent être recensés. Certains ont un impact négatif, neutre
ou positif en fonction de l’interaction homme et environnement.
La classification des agents potentiels de stress peut reposer sur différents critères. Parmi eux,
nous citerons [30] :
Ø le caractère aigu ou chronique d’un facteur : perte d’un emploi, accident du travail,
attente
d’une
intervention
chirurgicale,
difficultés
professionnelles,
problèmes
familiaux...,
Ø l’importance d’un phénomène cataclysmique ou de changements concernant un
individu,
Ø le caractère d’hyper ou d’hypostimulation de l’environnement : postes de surveillance
avec afflux d’informations ou monotonie d’un travail à la chaîne,
Ø le degré de contrôle sur l’événement : tremblement de terre ou changement de travail,
Ø l’importance de la demande adaptative.
Les facteurs de stress sont multiples et d’une grande diversité. Ils appartiennent à différentes
sphères de l’individu : professionnelle et extra-professionnelle.
Les agents de stress plus spécifiquement en rapport avec le travail sont exposés plus loin.
Les facteurs extra-professionnels font partie du domaine personnel ou social. Ils peuvent
correspondre à des facteurs liés à la famille, au mariage, à la situation économique, aux
relations avec l’entourage, à l’éducation, à la religion, aux préoccupations de santé... [32]
43
Les événements de la vie, bons comme mauvais, sont reconnus comme étant des événements
stressants. Ils déclenchent des mécanismes d’adaptation chez tout individu [33].
Ceux considérés comme les plus stressants sont le décès du conjoint, le divorce, la séparation
conjugale, la détention en prison, le décès d’un familier proche ou une maladie personnelle
grave [32].
D’autres changements dans le mode de vie tels que des modifications d’activités, de loisirs, les
vacances et de petite entorses à la loi sont classés comme facteurs de stress mineurs. Le
mariage occuperait une position intermédiaire.
Des études se sont intéressées aux facteurs de stress mineurs quotidiens. Ils influenceraient plus
directement l’état de santé que les événements de vie majeurs [33].
L’exposition à des stress psychosociaux contribue à augmenter la vulnérabilité aux autres
facteurs de stress par saturation des mécanismes d’adaptation. Le caractère cumulatif du stress
intervient, la somme de changements imposés et l’importance du stress sont étroitement
associés. [30]
1.5.3 Stresseurs professionnels [23, 25, 26, 27]
Il existe de nombreux facteurs de stress professionnels et nous ne pouvons être exhaustif dans
cette présentation. Aussi, le médecin du travail dépistera les facteurs spécifiques au contexte
professionnel dans lequel il exerce sa mission.
Le modèle de stress professionnel d’après Cooper apporte une vision globale d’une situation
stressante. Il reprend les facteurs de stress professionnels et psychosociaux en interaction et les
conséquences sur la santé des travailleurs. (schéma n°3) [24]
44
Schéma n°3 : La sphère professionnelle selon Cooper
45
1.5.3.1 Les facteurs intrinsèques à la tâche
1.5.3.1.1 Les ambiances physiques
Elles interviennent à l’interface entre le salarié et le cadre de travail. Elles sont responsables
de répercussions sur la santé et le comportement de l’individu.
Elles peuvent jouer un rôle important en occasionnant une fragilisation des ressources
d’adaptation de l’individu. Ce sont, par exemple, le caractère néfaste d’une lumière
éblouissante, d’un bruit intense, de conditions extrêmes de température ou d’humidité, d’une
odeur incommodante. Dans d’autres circonstances, ce peut être le sentiment de peur ressenti par
la personne dans un environnement qu’il ne maîtrise pas et dont il redoute les risques.
1.5.3.1.2 L’aménagement du temps de travail
L’organisation du temps de travail occupe une place importante dans la genèse du stress.
Ainsi, par exemple :
Ÿ Le travail posté et le travail de nuit augmentent l’astreinte liée à la tâche. Ils perturbent les
rythmes circadiens et la vie sociale.
Ÿ La flexibilité du temps de travail permet l’allongement du temps de travail par période, en
fonction de la charge. La vie familiale en est désorganisée chez des salariés habitués à des
horaires réguliers.
Ÿ Les longues journées de travail sont fréquentes. Elles résultent souvent d’une surcharge de
travail, elles traduisent parfois le présentéisme du soir essentiel à la promotion dans
l’entreprise.
46
1.5.3.1.3 La charge de travail
La charge de travail (physique, mentale, psycho-sensorielle, psycho-affective) intervient
comme caractère stressant d’une situation.
L’individu peut être stressé devant un excès d’informations à traiter. Il le sera d’autant plus que
le temps est limité et que l’environnement de travail est défavorable à la mobilisation des
diverses facultés exigées par la tâche.
Inversement, une situation de travail stable et monotone peut être stressante car elle n’offre pas
à l’opérateur les moyens de maintenir sa vigilance en éveil.
1.5.3.2 Les rôles occupationnels [24]
Les rôles peuvent être sources de conflits, d’ambiguïté et de responsabilité. Ils contribuent
alors à générer un stress professionnel.
Les conflits de rôle inhérents à la tâche sont pratiquement constants. Ils sont favorisés soit par
des ordres contradictoires : respecter simultanément les normes de sécurité et les impératifs de
la production, soit par des exigences mettant l’individu en désaccord avec ses valeurs
personnelles.
L’ambiguïté de rôle est souvent concomitante des conflits de rôle. Celle-ci apparaît lorsque
les objectifs imposés à l’individu sont imprécis, ses responsabilités floues, qu’il manque
d’informations pour prendre une décision éclairée.
L’importance des responsabilités est souvent retrouvée dans le processus de stress. Mais le
degré d’autonomie dont bénéficie l’individu module de façon proportionnelle le stress
engendré par les responsabilités. D’autre part, les responsabilités liées à la destinée humaine
sont plus stressantes que celles liées à la gestion des choses.
47
1.5.3.3 Les perspectives de carrière [24]
L’insécurité de l’emploi est une source fréquente de stress. Les restructurations d’entreprises
successives génèrent des situations chroniques d’insécurité pour l’avenir professionnel des
salariés. On observe parfois, dans ce contexte, des réactions paradoxales de soulagement lors
d’un licenciement.
L’absence de perspectives promotionnelles à l’intérieur d’une entreprise ou d’un groupe peut
être responsable d’un sentiment d’insatisfaction au poste de travail.
Les promesses de promotion non tenues ou inadéquates aux souhaits ou compétences du salarié
génèrent des tensions psycho-sociales fréquentes.
1.5.3.4 Les relations inter-profesionnelles [24, 32]
Un collectif de travail apporte un soutien moral et constitue un élément modérateur du stress. A
l’inverse, les conflits relationnels sont sources fréquentes de stress.
1.5.4 Les variations individuelles
Devant les différentes réactions d’individus face à un même événement ou situation, il convient
de s’intéresser aux variations individuelles.
Des études ont montrées que les individus réagissent différemment face aux situations de stress.
Le facteur de stress ne permet pas, à lui seul, d’identifier un processus de stress.
Des facteurs individuels interviennent donc pour expliquer les différences de répercussion
d’une situation sur l’état affectif, sur les comportements sociaux et professionnels et sur la santé
physique. [30]
48
1.5.4.1 Le comportement de type A
Un comportement prédisposant a été mis en évidence : il a été nommé Pattern A ou
comportement de type A. [5]
Il a été décrit à partir d’études reposant sur différents questionnaires et échelles d’évaluation.
Il se caractérise par trois facteurs [33, 34] :
- le facteur de rapidité-impatience : sentiment d’urgence du temps,
- le facteur d’investissement dans le travail : quête de l’approbation sociale, ponctualité,
perfectionnisme,
- le facteur de compétitivité-combativité : ambition personnelle, recherche active de
responsabilités et tendance à se mener la vie dure.
Le comportement de type A résulterait d’une interaction entre une composante psychologique et
une composante environnementale. L’individu de type A se caractériserait par un besoin intense
de contrôler les événements de l’environnement.
Le sujet ressent une menace face aux situations vécues comme stressantes ou aux défis lancés
par le milieu environnant et il trouve sa solution en manifestant cet ensemble de comportements.
Ainsi, en remplissant le temps par un activisme important, il tend à assurer un contrôle sur les
choses. L’hyperactivité aurait donc un caractère surcompensatoire et permettrait une maîtrise
du monde environnant. [34]
1.5.4.2 Les variables de personnalité
La notion de personnalités différentes expliquerait l’existence de seuil de résistance différent
au stress. On distingue par exemple les engagements d’un individu et l’idée qu’il se fait de luimême et du monde. [30]
Les engagements sont une expression des idéaux et des objectifs d’un individu, et également les
choix qu’il est disposé à faire pour les réaliser. Dans le cadre de la vulnérabilité au stress, on
peut penser que l’importance des engagements peut être un facteur favorisant car les situations
49
qui compromettent ces engagements seront plus probablement perçues comme menaçantes et
dangereuses. Mais on peut aussi considérer que cet engagement peut être une ressource dans la
mesure où il protège de l’ennui, du sentiment d’inutilité.
L’idée que l’individu se fait de lui-même se traduit à travers les convictions qu’il a de sa
capacité à maîtriser l’issue des situations. Cette capacité de maîtrise correspond à une
dimension interne ou externe du lieu de contrôle (locus), c’est à dire à la tendance à ressentir un
sentiment de contrôle sur les événements de la vie. [20, 34]
Ainsi, les individus ayant tendance à croire que la survenue d’événements heureux ou
malheureux les concernant dépend de leur capacités, se caractérisent par un locus de contrôle
interne. Les autres individus qui s’en remettent à la chance, au hasard, à la fatalité, aux autres,
se caractérisent par un locus de contrôle externe.
1.5.4.3 Les Facteurs de prédiction
On appelle facteurs de prédiction l’ensemble des paramètres intrinsèques et extrinsèques au
sujet, qui lui permettent de moduler quantitativement et qualitativement la perception de
l’événement agressif, son impact et la réaction de stress en retour [22].
Schématiquement, on distingue deux types de facteurs. [10]
Les uns réduisent l’impact de l’événement. Ce sont les facteurs tampons. Il en est ainsi du
support ou soutien social qui est offert au sujet, de la quantité et de la qualité des informations
qu’il reçoit concernant l’agent agresseur, de la confiance qu’il peut avoir vis à vis de ses
propres compétences pour gérer la situation nouvelle.
Les autres, au contraire, tendent à augmenter l’impact de l’événement. Ce sont les facteurs de
vulnérabilité. Ils dépendent des antécédents du sujet (maladies, agressions antérieures...), de la
personnalité du sujet, de son état actuel (psychologique et physique), et de la présence ou non
du sentiment « d’être à la hauteur des événements ».
50
Au total, il n’existe aucun modèle de personnalité, aucune organisation psycho-pathologique
spécifique pour rendre compte de la liaison entre facteurs de stress et réactions de stress.
1.5.5 L’approche cognitive [30]
L’impact des facteurs de stress dépend, comme nous l’avons précisé, du sens, de la
signification que prend le stimulus pour la personne.
Au cours de la transaction personne-environnement, l’évaluation cognitive faite par le sujet
constitue l’équivalent d’une appréciation et d’un jugement à propos d’une information. Celle-ci
devient alors significative et peut faire apparaître l’événement comme bénin ou grave,
immédiatement ou pour le futur. La signification de la situation devient déterminante.
Le jugement de la situation dépend des conditions extérieures et des moyens dont dispose la
personne, en particulier de ses possibilités de faire face ou coping.
Le coping correspond aux stratégies d’adaptation mises en œuvre face à un stress.
Il regroupe l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou
tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un
individu. Il s’exprime sous une double forme : active ou passive. [58]
Les stratégies d’adaptation fonctionnent selon des processus inconscients élaborés selon la
personnalité et l’histoire du sujet, mais aussi selon le type et la constitution du secteur socioprofessionnel.
Elles ne sont pas des stratégies d’adaptation conscientes, analysées ou travaillées mais
apparaissent à « l’état brut » hors de tout contrôle.
1.5.5.1 Les stratégies passives
51
Les stratégies passives sont centrées sur l’émotion.
L’adaptation se caractérise par l’évitement, le repli sur soi, l’isolement, le retrait
psychologique et par des attitudes de résignation.
Ces activités de coping peuvent entraîner une modification du degré d’attention afin de
détourner l’attention de la source de stress.
Elles sont d’une efficacité relative, ne mobilisant pas suffisamment l’esprit combatif de la
personne. [8]
1.5.5.2 Les stratégies actives
Les stratégies actives sont centrées sur le problème à résoudre.
Elles se caractérisent par un esprit combatif, le recours au support social, la croyance.
L’adaptation se traduit par des activités de confrontation ou de planification. Le sujet n’hésite
pas à entrer en relation avec autrui, il aborde de front un problème et exprime verbalement ses
émotions.
Il s’agit pour l’individu de trouver les moyens de transformer la situation. [8]
1.5.5.3 L’équilibre
Le coping devient efficace dès lors qu’il soustrait la personne à sa souffrance et qu’il lui permet
ainsi d’avoir le contrôle de l’événement.
Pour aboutir à une adaptation efficace à la situation, il n’y a pas de stratégie unique et bonne
mais une interaction entre l’individu et l’entourage. Certaines stratégies ne sont donc pas
meilleures que d’autres, elles dépendent étroitement des caractéristiques de la situation. Un
sujet pourra opter pour une stratégie active un jour ou une stratégie passive un autre jour. [8]
1.5.6 Le rôle du groupe [30]
52
L’importance du groupe et les réseaux sociaux ont une fonction de support, de soutien, de cadre
dans les processus de stress.
Un sujet perçoit et interprète les influences psychosociales en fonction de son patrimoine
génétique, de ses expériences antérieures mais aussi de son appartenance à une collectivité.
Dès sa naissance, l’individu est inséré dans un réseau socialisateur qui lui enseigne ses façons
de voir, de penser et d’agir.
Le groupe apporte une communauté d’action et de pensées. Il s’y développe des modèles, des
valeurs, des normes, des préjugés, des mythes...
Le traitement de l’information sera le résultat d’une socialisation antérieure et d’interactions
dans un groupe actuel. L’analyse de la situation ou de l’événement fera référence aux
représentations collectives du groupe.
L’individu trouve alors un appui pour affronter une situation stressante. Ainsi, le groupe
représente un support culturel, cognitif, affectif et stratégique.
53
1.6 MALADIES DE STRESS
On les a appelé les maladies de l’adaptation. Ce sont des maladies psychosomatiques qui
supposent l’apparition de lésions d’organes.
Elles peuvent toucher tous les systèmes de l’organisme humain.
Elles font suite à la mise en jeu de l’axe neuro-endocrino-immunitaire : système d’interaction
entre système nerveux avec ses neuromédiateurs, système endocrinien et système immunitaire.
Nous citerons les plus fréquemment décrites : cardiovasculaires, digestives, psychologiques.
1.6.1 Stress et appareil cardiovasculaire [33, 34, 35, 36]
Le stress, comme élément déclenchant ou favorisant de pathologies cardio-vasculaires, fait
l’objet de controverses.
Mais un ensemble de données expérimentales fait penser que le rôle du stress n’est pas
négligeable. Il interviendrait effectivement dans l’apparition ou l’aggravation des affections
cardio-vasculaires (hypertension artérielle, athéromatose) et de leurs complications (angor,
infarctus, mort subite).
Ce rôle serait en rapport avec l’activation des mécanismes biologiques par le stress.
1.6.1.1 L’hypertension artérielle
L’hypertension artérielle ne répond pas à une pathogénie unique et homogène. On retrouve dans
90% des cas une hypertension artérielle primitive ou essentielle. Des éléments génétiques
peuvent intervenir, de même que certains facteurs psychosociaux et comportementaux comme
l’ont montré certains modèles expérimentaux. Des observations chez l’homme vont dans le
même sens. [39]
54
On peut donc considérer que dans des conditions psychosociales ou professionnelles anormales
constituant un stress, une hypertension artérielle peut être remarquée en relation avec une
activation du système nerveux sympathique et du système rénine-angiotensine.
1.6.1.2 L’athérosclérose
Les facteurs de risques principaux de l’athérosclérose permettent de définir des populations à
haut risque, mais selon les études menées ils n’expliquent pas tout.
Des études épidémiologiques ont démontré que des circonstances comportementales et
environnementales influencent un facteur de risque tel que la cholestérolémie.
Actuellement, on considère que les phénomènes de lésions endothéliales sont responsables de
la formation d’athérosclérose. Ces lésions sont favorisées par des facteurs mécaniques (force
de friction, turbulence) ou biochimiques (tabagisme), entraînant au niveau plaquettaire une
cascade de conséquences. Dans ce cadre, les lésions peuvent répondre à un réel traumatisme
vasculaire ou à une altération de la fonction endothéliale.
Suite à une étude menée chez le singe où les perturbations endothéliales secondaires à un stress
sont inhibées par un bêta-bloqueur, l’activation du système sympathique peut favoriser
l’athérogenèse et constituer la voie d’action des facteurs psychosociaux.
1.6.1.3 L’angor et l’infarctus
L’angor et l’infarctus sont des complications de l’athérosclérose. Elles surviennent lorsqu’il
existe un déséquilibre entre d’une part les apports métaboliques et en oxygène, et d’autre part
les besoins.
Une stimulation sympathique produite par un stress est susceptible de diminuer les apports et
d’augmenter les besoins.
55
Certaines études ont montré que sous l’effet d’un stress mental, la fonction plaquettaire est
directement modifiée. Cette perturbation est rapidement réversible après l’arrêt du stress.
D’autres ont remarqué qu’il n’existait aucune modification du diamètre des vaisseaux liée à un
stress, laissant place à l’hypothèse d’une vasoconstriction microcirculatoire due à la stimulation
sympathique.
1.6.1.4 La mort subite
La mort subite d’origine cardiaque est le plus souvent en relation avec une arythmie
ventriculaire (tachycardie et fibrillation ventriculaire). Elle requiert habituellement
l’interaction de plusieurs éléments : anomalies structurelles du myocarde, phénomènes
d’instabilité électrique, activation neuro-endocrinienne. Il est en effet démontré qu’une
activation sympathique suffisante est arythmogène et peut abaisser le seuil de fibrillation
ventriculaire.
1.6.2 Stress et appareil digestif [40, 41]
Bien que certains auteurs considèrent le lien entre stress et pathologies digestives discutable,
on décrit classiquement, à l’heure actuelle, deux types de pathologie digestive rapportées au
stress.
Ce sont :
Ø la pathologie dite fonctionnelle sans lésion anatomique,
Ø et la pathologie dite psychosomatique avec lésion anatomique.
1.6.2.1 Pathologie dite fonctionnelle
Elle peut atteindre tous les segments du tube digestif : oesophage, estomac, système hépatobiliaire, intestin et colon..
56
1.6.2.1.1 Au niveau oesophagien
La plainte la plus fréquemment retrouvée est une sensation de « boule » dans la gorge, une
impression de corps étranger disparaissant après déglutition de la salive, accompagnée d’une
déglutition importante d’air qui contribue aux sensations de ballonements abdominaux et d’états
nauséeux.
Plus rarement, il s’agit de douleurs rétrosternales, parfois violentes, à type de crampes, pouvant
rappeler l’angor. Les malades parlent alors de « spasmes ».
Il semblerait que ces troubles soient, en fait, contemporains d’un reflux gastro-oesophagien
acide responsable secondairement de troubles de la motricité oesophagienne.
1.6.2.1.2 Au niveau gastrique
Le motif de consultation le plus fréquemment évoqué est l’aérophagie. Les sujets signalent
également une somnolence post-prandiale, des éructations, un endormissement devant la
télévision.
Cette symptomatologie survient le plus souvent chez des sujets jeunes, inquiets, hyperactifs,
surmenés, à jeun dès le matin, prenant très rapidement leur repas de midi, avec des régimes
alimentaires déséquilibrés. Le tabagisme apparaît comme un facteur favorisant de survenue des
troubles.
Elle dépendrait de modification de la motricité et de la vidange gastrique, liée au stress. Elle
serait variable en fonciton de la nature du stress et de la composition du bol alimentaire.
1.6.2.1.3 Au niveau hépato-biliaire
Les personnes décrivent une « crise de foie » qui se manifeste par des douleurs de
l’hypochondre droit, de faux vertiges, des vomissements. Elle apparaît souvent après la prise
d’un aliment dit « responsable ».
57
En fait, la « crise de foie » est considérée actuellement comme une crise de migraine amputée
de la phase douloureuse céphalique.
Le mécanisme vasomoteur est évoqué, il est favorisé par : tabagisme, manque de sommeil,
surmenage, angoisse, échecs, menstruation, hérédité.
1.6.2.1.4 Au niveau intestinal et colique
On trouve à ce niveau le syndrome de l’intestin irritable ou colon irritable ou colite. C’est la
plus commune des pathologies fonctionnelles digestives.
Cliniquement, il se caractérise par des douleurs abdominales, des ballonements, et des
anomalies du transit, surtout à type de constipation. Il existe souvent des gargouillements, des
borborygmes associés en fin de journée.
Le colon irritable est en fait un colon de constipé chronique qui s’ignore. La constipation est
très fréquemment associée à des migraines et à un reflux gastro-oesophagien.
Le stress entraîne chez tous les sujets une inhibition transitoire des complexes moteurs migrants
sur le grêle. Il a été montré que le stress provoque, uniquement chez certains malades souffrant
de colon irritable, des épisodes d’hyperactivité motrice irrégulière du grêle associés à des
douleurs abdominales. Ces sujets ont lors de stress des réponses motrices et myoélectriques
coliques plus élevées que celles de sujets témoins. Mais dans un tiers des cas, les études ont
montrées qu’il n’existe pas de différence de profil colique entre les malades d’intestin irritable
et les témoins.
1.6.2.2 Pathologie dite psychosomatique
Il s’agit de maladies de l’appareil digestif s’accompagnant de lésions anatomiques.
On retrouve surtout l’ulcère gastroduodénal et les colites ulcéreuses.
58
1.6.2.2.1 L’ulcère gastroduodénal
L’ulcère se définit comme une perte de substance de la muqueuse et sous-muqueuse duodénale
ou gastrique, parfois douloureuse, conséquence d’un déséquilibre entre d’une part l’agression
acido-peptique et d’autre part les moyens de défense de la muqueuse.
Il convient de distinguer deux types d’ulcère :
Ø ulcère aigu de stress :
Ce sont des lésions souvent superficielles correspondant à des ulcérations.
Ils s’observent dans des conditions particulières : grands brûlés, polytraumatisés,
réanimation lourde.
Ils se révèlent souvent par des hémorragies digestives.
Ø ulcère chronique récidivant :
Les ulcères gastroduodénaux ont une forte tendance à récidiver. Leur récidive est
favorisée par certains événements de la vie, mais leur existence n’est pas obligatoire. En
effet, ces événements seront absents chez certains ulcéreux et présents chez des sujets non
ulcéreux. C’est surtout le vécu de ces événements qui a son influence.
1.6.2.2.2 Les colites ulcéreuses
Il s’agit de maladies inflammatoires chroniques touchant soit uniquement le colon : rectocolite
ulcérohémorragique, soit indifféremment le colon ou l’intestin grêle : maladie de Crohn.
Elles se caractérisent par des lésions anatomiques ulcérées, hémorragiques, purulentes ou
même abcédées. Elles évoluent par poussées successives.
L’importance des facteurs émotionnels dans le déclenchement des poussées de rectocolite
ulcérohémorragique a été mise en évidence.
Les perturbations psychiques existent aussi dans la maladie de Crohn, elles apparaissent moins
fréquentes, moins reliées aux poussées de rectocolite ulcérohémorragique.
59
1.6.3 Stress et pathologies psychiatriques
Les facteurs de stress psychosociaux peuvent contribuer au déclenchement ou à l’aggravation
d’un trouble mental. Dans l’évaluation diagnostique du patient présentant un trouble psychique,
nous retrouvons sur l’axe IV du DSM-IV les entités suivantes : problèmes avec le réseau de
soutien principal (famille, couple..), problèmes liés à l’environnement social, problèmes
scolaires, professionnels, domestiques, financiers, difficultés d’accéder aux soins de santé,
problèmes légaux et judiciaires, autres problèmes psychosociaux et environnementaux
(catastrophes naturelles, guerre...) [33].
1.6.3.1 Stress et Anxiété [43]
L’anxiété ou l’angoisse est une émotion normale survenant dans des situations nouvelles surtout
lorsqu’elles sont étrangères, inattendues ou hostiles. Elle permet à l’individu de s’adapter en
modifiant son comportement ou son environnement. Le seuil de tolérance à cette émotion varie
d’un individu à l’autre.
Elle devient pathologique lorsqu’elle est trop intense, empêchante, désorganisatrice ou
lorsqu’elle se chronicise. Elle paralyse l’individu dans ses capacités à faire face ou coping.
Lorsque le sujet est dépassé dans ses mécanismes d’adaptation face à une demande de
l’environnement, il apparaît rapidement un état de crise. Certaines crises aboutiront à une
maturation de l’être humain, d’autres ne permettront pas de réponse adaptative adéquate. Les
dernières seront susceptibles de provoquer des états psychopathologiques tels que les troubles
anxieux, les troubles dépressifs ou psychosomatiques.
Les critères diagnostiques du DSM-IV classent les troubles anxieux en onze catégories : trouble
panique avec ou sans agoraphobie, agoraphobie sans antécédent de trouble panique, phobie
spécifique, phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique, état
de stress aigu, anxiété généralisée, anxiété due à un trouble somatique, trouble anxieux non
spécifié.
60
Quant à elle, la réaction aux facteurs de stress psychosociaux est décrite sous forme de trouble
de l’adaptation dont le caractère inadapté peut se traduire par les manifestations suivantes dans
les trois mois qui suivent la confrontation aux agents stressants : humeur dépressive, humeur
anxieuse, caractéristiques émotionnelles mixtes (anxio-dépressives), perturbation des
conduites, perturbation mixte des émotions et des conduites, autres troubles non spécifiés.
Le trouble panique est un trouble émotionnel qui se caractérise par l’apparition inopinée et la
répétition d’épisodes d’attaques de panique.
L’attaque de panique se traduit par l’apparition soudaine de palpitations, sensations
d’étouffement, tremblements, sueurs, nausées, malaise digestif... accompagnés de l’impression
de mourir, de perdre le contrôle de soi-même, ou de devenir fou. Le trouble panique sera défini
par la récurrence de ces attaques de panique. Le sujet développera souvent une peur importante
de la récidive : anxiété d’anticipation.
La première attaque de panique survient classiquement de manière soudaine et inopinée. Elle
correspond parfois à des circonstances particulières : accident, maladie, deuil, séparation,
prise de drogue...
Pour de nombreux auteurs, deuils et séparations seraient des facteurs précipitants fréquemment
retrouvés [45].
Certains modèles expliquent que les patients anxieux posséderaient des schémas latents en
rapport avec une vulnérabilité personnelle. Ces schémas pourraient être activés dans certains
contextes comme les situations stressantes [44, 46].
Au niveau neuro-endocrinien, des travaux ont rapporté une augmentation de l’activité de l’axe
HHS chez des patients anxieux. Mais la répétition des attaques de panique entraînerait une
diminution de cette activation. Au bout d’un certain temps d’évolution d’un trouble panique,
l’axe HHS pourrait alors répondre différemment lors d’une exposition à une situation stressante
[42].
61
1.6.3.2 Stress et dépression [47]
La cotation des stress psychosociaux sur l’axe IV témoigne de l’influence de ces facteurs dans
la maladie dépressive.
L’étude du poids des événements vitaux dans l’apparition ou l’entretien d’un épisode dépressif
met en évidence deux facteurs :
Ø des événements survenus précocement dans l’existence pourraient conditionner plus
tard l’apparition de manifestations dépressives. Il s’agit de facteurs favorisants ou
prédisposants qui sont souvent regroupés sous le terme de vulnérabilité.
Ø les événements de vie stressants ont un rôle dans l’apparition ou l’évolution des états
dépressifs. Il s’agit de facteurs précipitants ou déclenchants.
Au niveau neuro-endocrinologique, des études ont montré une activation pathologique de l’axe
HHS chez certains déprimés avec une diminution de la réponse ACTH au CRF, un test à la
déxaméthasone positif, une désorganisation du rythme circadien de la sécrétion du cortisol, une
restauration du fonctionnement adéquat du système par les antidépresseurs.
62
1.7 METHODES D’EVALUATION
Le stress est un phénomène global concernant un individu avec ses trois dimensions :
biologique, psychologique et sociale. Le sujet placé dans un environnement donné va réagir
pour s’adapter aux facteurs de stress en fonction de ses caractéristiques.
L’évaluation du stress au travail devrait le plus possible s’inscrire dans une démarche
pluridisciplinaire associant médecins du travail, psychiatres, physiologistes, psychologues,
sociologues.
La mesure de l’état de stress pourra porter, entre autre, sur les dosages biologiques, les
mesures physiologiques et l’utilisation de questionnaires ou échelles d’évaluation.
1.7.1 Les dosages biologiques
Les dosages hormonaux mettent en évidence les réponses neuro-endocriniennes immédiates lors
d’un stress aigu ou chronique.
La sécrétion et l’excrétion de catécholamines (adrénaline et noradrénaline) peuvent être
mesurées ainsi que l’acide vanylmandélique, métabolite urinaire des catécholamines. [48]
Le taux d’adrénaline serait plutôt augmenté par les facteurs psychologiques et ceux de
noradrénaline par les facteurs physiques.
Lors des dosages sanguins et urinaires, il faudra tenir compte des facteurs de variations
possibles, comme par exemple les rythmes biologiques. En effet, les taux de catécholamines
sont plus élevés au début de l’après-midi et plus faibles pendant la nuit. Le taux de
noradrénaline serait plus élevé chez le sujet âgé. Il n’existerait pas de variations avec le sexe.
D’autre part, de nombreux facteurs influencent le sécrétion des catécholamines : alimentation,
posture du sujet, activité physique, état rénal, caféine, nicotine...
Il semble donc très important d’en tenir compte lors de l’établissement des prélèvements et des
dosages.
63
Le dosage d’hormones stéroïdiennes peut également être pratiqué au niveau sanguin et
urinaire.
Le cortisol représente l’indice du déséquilibre de l’organisme en rapport avec un stress. Il
caractérise plutôt l’intensité de l’effort d’adaptation.
Les études ont mis en évidence un rapport étroit entre la concentration de la forme libre
plasmatique et la concentration salivaire. Le cortisol salivaire sert alors de référence à la partie
libre de l’hormone. Il représente la fraction active dans le plasma. Il a l’avantage d’être
facilement prélevé en milieu du travail. Nous détaillerons cette méthode ci-après. [50]
L’équilibre entre les concentrations plasmatique et salivaire du stéroïde est atteint en cinq
minutes.
Le débit et la composition de la salive varient au cours du nycthémère, mais il a été démontré
que ces variations n’influencent pas la concentration des stéroïdes.
La salive est le plus souvent prélevée, puis congelée assez rapidement. Elle est parfois
stimulée. Un dispositif récent : les « salivettes » contiennent un coton à mâcher et un tube sec,
qui sont congelées directement après le prélévement. Après décongélation, la salive est
centrifugée avant l’analyse.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour le dosage : technique de radioimmunologie,
technique immunoenzymatique, chromatographie.
Les résultats sont considérés comme représentatifs d’un épisode sécrétoire si il existe une
élévation du cortisol salivaire d’au moins 2,76 nmol/l pour deux ou plusieurs prélèvements
consécutifs et d’au moins 15 % par rapport à la valeur attendue. [38]
Il faut noter qu’il existe une grande variabilité intraindividuelle du cortisol salivaire à travers
les différentes journées, seules les mesures du matin montrent une bonne stabilité.
D’autre part, les études montrent également une activation hormonale par des situations
diverses de l’environnement ou des activités quotidiennes de l’individu : activité mentale,
exposition à la chaleur, exercice musculaire, ingestion de repas.
64
Le dosage du cortisol salivaire présenterait un intérêt dans le dépistage du stress aigu. Par
contre, le problème du stress chronique, notamment dans le secteur professionnel, ne semble
pas pouvoir être résolu de façon totalement satisfaisante par le dosage du cortisol salivaire.
Dans le cadre de la médecine du travail, les mesures biologiques effectuées doivent être
associées à d’autres approches pour évaluer un stress
1.7.2 Les mesures physiologiques [48]
Les mesures de fréquence cardiaque et de tension artérielle représentent des mesures de base
dans les études de stress. Elles peuvent être facilement pratiquées sur les lieux du travail.
Les variations sont individuelles et une simple mesure ne suffit pas.
Des mesures électro-physiologiques peuvent permettre d’objectiver un état de stress mais elles
sont peu utilisées en situation réelle car lourdes à mettre en place et susceptibles d’interférer
avec de nombreux facteurs : posture, activité physique...
La mesure du rythme respiratoire a été aussi préconisée pour mesurer l’état de stress.
Dans tous les cas, il convient de mesurer les conditions de base avant de mesurer la réponse de
chaque sujet à des situations stressantes.
1.7.3 Les questionnaires ou échelles d’évaluation [48, 52, 53]
Il existe de nombreux questionnaires ou échelles d’évaluation du stress. Le choix se fera en
fonction du type d’enquête, des objectifs et du choix des indicateurs.
La mesure du stress peut se faire par l’évaluation de la santé en général. Les questionnaires les
plus fréquemment utilisés sont : le Cornell médical index, le health opinion survey de Mac
Millan, le Général health questionary de Golberg...
65
D’autres questionnaires reprennent les signes attribués au stress. Les symptômes sont nombreux
et divers et les listes peuvent être longues.
Dans ce domaine, le questionnaire du Club Européen de la Santé élaboré par Boitel et coll. est
composé de vingt questions portant essentiellement sur les manifestations psychosomatiques
liées à l’état de stress. Il a été validé grâce à une enquête confrontant le diagnostic de stress
posé par un médecin et le score de stress obtenu par le questionnaire. L’étude a permis de
d’affecter une valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative à chaque symptôme.
Une valeur seuil de score de stress a été également définie permettant de diviser l’échantillon
en deux groupes : sujets stressés et non stréssés. [83]
Les mesures de répercussions psychiatriques des états de stress se feront surtout à l’aide des
échelles utilisées en psychiatrie. Elles sont composées d’items correspondant aux différents
aspects du phénomène étudié, chaque item comporte un système de cotation qui permet
l’utilisation statistique des tests. [49]
En médecine du travail, les plus fréquemment utilisées sont les échelles de diagnostic d’anxiété
et de dépression. Il en existe de très nombreuses, nous citerons pour l’anxiété : Hamilton,
Covi..., et pour la dépression : Hamilton, MADRS...
L’évaluation de l’environnement professionnel prend en compte les événements de la vie
professionnelle. [49]
Des listes préétablies d’événements psychosociaux intègrent événements personnels et
professionnels. En règle générale, ces événements sont répertoriés et exprimés sous forme de
score événementiel dont certains ont un rôle précipitant ou déclenchant vis à vis du stress. Le
pouvoir pathogène de l’événement sera lié à la stratégie de contrôle mise en jeu par le salarié
devant cette situation. L’échelle de Holmes et Rahe à 43 items en est un exemple. [22, 51]
D’autres questionnaires sont plus précis et plus pointus en ce qui concerne les indicateurs
d’environnement professionnel répertoriés sous le terme de facteurs psychosociaux en milieu
du travail. Ils sont habituellement classés en facteurs intrinsèques et facteurs extrinsèques du
travail. Ils sont regroupés dans des listes descriptives dont quelques unes sont générales. Mais
la plupart des travaux proposent leur propre liste adaptée à la diversité des situations de travail
et aux particularités à explorer.
66
1.8 PREVENTION
En matière de prévention, l’OMS distingue trois niveaux de prévention. Il s’agit de la
prévention primaire, secondaire et tertiaire. Ces concepts sont parfaitement transposables en
milieu de travail.
1.8.1 Prévention primaire
1.8.1.1 Définition
Son objectif est de réduire l’incidence des phénomènes morbides liés à l’activité
professionnelle. A ce niveau de prévention, ce sont les moyens techniques à visée collective
qui sont préférentiellement utilisés. [54]
Dans le cadre du stress professionnel, le niveau d’intervention primaire consiste à changer le
stress potentiel d’une situation en réduisant l’intensité et le nombre d’agents stresseurs au
niveau de l’entreprise. [57]
1.8.1.2 Moyens techniques
L’approche primaire est par définition seule garante d’une efficacité maximale de la réduction
du stress. [57]
Au niveau de l’entreprise, elle se situe à partir d’une analyse des facteurs de stress au travail.
Cette étude est importante car elle permet d’identifier précisément les situations de travail
génératrices de stress. La collecte des données se fait au niveau des conditions de travail et de
67
l’organisation du travail. Elle nécessite une analyse des postes et du contenu des tâches. Elle
précise les différences entre le travail prescrit et le travail réel.
L’intervention est le plus souvent pluridisciplinaire et concerne alors le médecin du travail,
l’infirmière du travail, l’assistante sociale, l’ergonome, l’ingénieur sécurité, des intervenants
extérieurs compétents en analyse du travail et de son contexte organisationnel, les salariés euxmêmes, les représentants du personnel et organisations syndicales, les services du personnel...
[55]
L’interprétation des données constituera le début de l’action de prévention. C’est à ce niveau
que s’élaboreront les propositions à partir du dépistage des facteurs stressants du système. [55]
1.8.1.3 Moyens médicaux
Il s’agit pour le médecin du travail de déterminer les profils d’aptitude pour chaque poste ou
emploi avec le souci constant de dégager les critères pertinents d’une bonne adaptation du
travail à l’homme et non l’inverse. [54]
Les visites médicales préalables à l’exposition de facteurs de stress peuvent entrer, de ce point
de vue, dans le cadre de la prévention primaire.
1.8.2 Prévention secondaire
1.8.2.1 Définition
Son objectif est de réduire la prévalence de la morbidité en rapport avec l’activité
professionnelle. Après la mise en œuvre de la prévention primaire, il peut persister des risques
d’exposition dans l’entreprise. Il s’agit alors de les maîtriser par des moyens de prévention
adaptés. [54]
68
A ce niveau, un programme de gestion individuelle du stress est proposé aux individus afin de
les aider à modifier l’évaluation d’une situation stressante et la menace qu’elle peut
représenter.
La gestion individuelle du stress consiste à apprendre à l’individu à identifier non seulement les
stresseurs auxquels il est confronté mais aussi les réponses qu’il développe face à ces
stresseurs. Le but de cette prise en charge est de remplacer les réponses habituelles de
l’individu par d’autres réponses physiologiques, cognitives et comportementales plus efficaces
car réductrices de stress [56]. Trois techniques peuvent être proposées : la relaxation, les
techniques cognitives, la modification de la réponse comportementale. [57, 58]
1.8.2.2 Moyens techniques
1.8.2.2.1 La relaxation [56]
La réponse de relaxation est une réponse physiologique antagoniste de celle de stress. De ce
fait, il est difficile de concevoir des stratégies de gestion du stress qui n’intégreraient pas, sous
une forme ou une autre, des thérapies de relaxation. Elle n’est pas innée et s’acquiert par la
pratique régulière et l’utilisation adéquate de l’une des nombreuses techniques existantes :
« training » autogène, relaxation musculaire progressive...
Le but de la relaxation est d’apprendre au sujet à déclencher volontairement une réponse
physiologique spécifique, qui neutralise les effets physiologiques indésirables du stress.
Les effets physiologiques de la relaxation font suite à des actions combinées du système
nerveux autonome, du système endocrinien et du cortex qui s’expriment dans une réponse
généralisée ou réponse de relaxation.
Les effets sont les suivants :
Ø diminution de la consommation d’oxygène et de l’élimination du dioxyde de carbone,
Ø diminution du rythme respiratoire,
Ø diminution du rythme cardiaque,
69
Ø diminution de la pression artérielle et du volume sanguin,
Ø diminution du flux sanguin vers les muscles du squelette,
Ø dilatation des vaisseaux sanguins périphériques,
Ø diminution de la transpiration,
Ø diminution du taux sanguin de cholestérol et lactate,
Ø diminution de la tension des muscles et de leur activité électrique,
Ø augmentation des ondes cérébrales alpha et théta,
Ø augmentation de l’élimination salivaire,
Ø stabilisation de la motilité gastrique,
Ø détente des sphincters rectal et vésical.
L’état physiologique de relaxation peut être obtenu si l’individu respecte quatre conditions
fondamentales : environnement calme, attitude passive, concentration (sur un mot, une image,
une partie du corps...), tonus musculaire diminué.
1.8.2.2.1.1 Les techniques de relaxation
Deux types de relaxations sont essentiellement utilisées en pratique : le « training » autogène et
la relaxation musculaire progressive. Nous citerons ensuite le « biofeedback ».
Le « training » autogène
L’état de relaxation induit par cette technique se caractérise par : détente musculaire,
vasodilatation des extrémités des membres, ralentissement respiratoire et cardiaque, détente
abdominale, fraîcheur du front. Il est atteint par étapes successives, au fil des séances, en
travaillant sur chacun des éléments cités.
Le sujet est installé soit en position allongée, le plus souvent, soit en position assise sur un
fauteuil ou une chaise. Il va se concentrer à la fois sur des instructions verbales (par exemple :
votre bras droit est lourd, votre jambe gauche est chaude, votre cœur bat lentement et
calmement), des représentations mentales (par exemple : imaginer son bras droit comme étant
70
en plomb, ou sa jambe gauche exposée aux rayons du soleil), des sensations corporelles qui en
découlent (par exemple : la lourdeur du bras droit, la chaleur de la jambe gauche) témoins des
changements physiologiques.
Il s’acquiert en quelques mois, à raison d’une à deux séances par semaine avec le thérapeute
mais aussi d’une pratique quotidienne chez soi.
La relaxation musculaire progressive
Cette forme de relaxation est particulièrement indiquée pour les sujets ayant des difficultés à
s’abandonner passivement à la technique précédente, et préférant une technique plus active.
Les exercices consistent à faire alterner la contraction et la détente de groupes musculaires : le
sujet contracte fortement un groupe de muscles et se concentre sur les sensations physiques de
tension ; il relâche ensuite et détend progressivement les muscles et se concentre de la même
façon sur la sensation de détente musculaire.
Successivement, différents groupes musculaires sont abordés, en général dans l’ordre suivant :
poings, bras, avant-bras, épaules, cou, mâchoires, yeux, front, dos, thorax, abdomen, fesses,
jambes, mollets.
L’ensemble des exercices pour tous les groupes musculaires dure environ quinze minutes. Au
début, en période d’apprentissage, il est nécessaire de pratiquer une à deux fois par jour
l’ensemble des exercices, en faisant alterner contraction et détente. Progressivement le sujet
apprend à obtenir la détente des muscles en ayant de moins en moins recours à la phase initiale
de contraction.
Le « biofeedback »
Les techniques de « biofeedback » ou « rétroaction biologique » peuvent être intéressantes en
complément d’une méthode de relaxation.
Il se définit comme « l’utilisation d’une instrumentation pour informer le sujet sur des
processus physiologiques dont il n’est habituellement pas conscient et sur lesquels il va exercer
un contrôle volontaire ».
71
Dans le cadre du stress, ce sont surtout la tension musculaire par l’intermédiaire d’un
électromyogramme « feedback », la température cutanée, la réponse galvanique cutanée qui font
l’objet d’intervention.
Les autres méthodes
Les autres méthodes comme la relaxation psychologique (relaxation psychodynamique,
hypnose...), la relaxation phylosophique (yoga, méditation transcendentale...) sont peu utilisées
car trop complexes, nécessitant un apprentissage long, et orientées vers d’autres buts même si
elles comportent une composante physiologique.
1.8.2.2.1.2 La stratégie de relaxation
L’utilisation de la relaxation comme méthode de gestion du stress est admise. Elle doit
cependant obéir à deux règles pour être pleinement efficace : un apprentissage progressif et une
utilisation adéquate.
La réponse de relaxation n’apparaît pas spontanément et doit donc être apprise.
L’apprentissage se fait progressivement en plusieurs semaines.
Le thérapeute travaille lentement, se contentant au début de n’apprendre au patient que quelques
exercices qu’il complétera par la suite. En revanche, dès le début de la prise en charge, la
pratique régulière du patient, au moins une quinzaine de minutes par jour, est fondamentale.
Ensuite le thérapeute introduit la notion de mini-exercices de relaxation : plus courts, obtenus
plus rapidement, déclenchés dans les situations de la vie quotidienne (travail, activités de la
vie quotidienne...), produits de nombreuses fois par jour (8 à 12), d’intensité moindre que celle
obtenue lors d’une séance complète de relaxation.
La relaxation doit être utilisée de trois façons :
72
Ø les séances complètes doivent être pratiquées régulièrement, chez soi ou avec le thérapeute.
Elles permettent seules de mettre le sujet dans un état de détente physiologique et donc
éventuellement de neutraliser les variations physiologiques liées au stress apparues dans les
heures qui précèdent. Elles permettent aussi au sujet de maintenir sa compétence à déclencher
la réponse de relaxation qui disparaît sans pratique.
Ø les mini-exercices doivent également être pratiqués régulièrement. Ils permettent de réduire
régulièrement le niveau d’activation par rapport au stress et de maintenir la compétence du
sujet à déclencher de plus en plus facilement la réponse de relaxation.
Ø la dernière étape d’utilisation permet de gérer les situations de stress, avant la confrontation
ou pendant la confrontation avec le facteur de stress.
1.8.2.2.2 Les techniques cognitives [56]
Les approches cognitives de gestion du stress se sont développées à partir de la constatation
simple que la manière dont l’individu perçoit le facteur de stress détermine en grande partie sa
réaction de stress.
Ainsi, Lazarus a développé un modèle de stress : modèle psychologique du stress selon
Lazarus 1966, dans lequel la réaction de stress ne survient que si le sujet a évalué la situation
comme stressante.
Classiquement, cette évaluation se fait en deux temps :
Ø une évaluation primaire : l’événement, le facteur est jugé stressant parce qu’il y a, par
exemple, une perte (le dommage est réalisé), une menace (le dommage est anticipé) ou un
défi (nécessité de maîtriser la situation),
Ø une évaluation secondaire : le sujet apprécie ses capacités à faire face à la situation ou
« coping ».
Facteur de stress
73
perception d’une menace
pas de perception d’une menace
perception d’une incapacité
perception d’une capacité
à y faire face
à y faire face
Réaction de
Pas de réaction de
stress
stress
Ces évaluations sont sous la dépendance de nombreux facteurs aussi bien liés à l’individu luimême (ses valeurs, ses croyances...), qu’à la situation elle-même (caractère de nouveauté, de
durée, d’ambiguité de la situation).
Il existe de nombreuses stratégies à visée cognitive, destinées à modifier tous les processus
cognitifs inadaptés qui peuvent se manifester aux divers stades d’évaluation et donc conduire à
la réponse de stress.
Elles ont en commun un certain nombre de caractéristiques dans le déroulement du processus
thérapeutique :
Dans un premier temps, le sujet prend conscience de ses pensées automatiques, de ses
interprétations qui surviennent dans diverses situations et en particulier celles qui sont vécues
comme stressantes.
Il apprend ensuite à faire la différence entre celles qui reposent sur des bases objectives et
celles considérées comme subjectives.
Ces deux premières étapes sont facilitées par la collecte de données précises par le patient,
souvent au moyen d’un agenda qui permet d’identifier, de relever les cognitions inadaptées.
Les cognitions sont analysées et critiquées avec l’aide du thérapeute.
L’étape suivante consiste pour le sujet à adopter et à pratiquer des réponses comportementales
et cognitives nouvelles pour affronter les facteurs de stress.
Nous citerons quelques démarches thérapeutiques cognitives : la thérapie cognitive de Beck, la
thérapie rationnelle émotive d’Ellis, l’inoculation au stress de Meichenbaum.
1.8.2.2.3 Le changement des comportements [56]
74
Il existe dans la réaction de stress une composante comportementale qui a été décrite comme
une réponse de fuite (évitement) ou de combat en fonction des individus.
Les principales stratégies utilisées associent un programme de gestion du temps et un
entraînement à l’affirmation de soi.
L’entraînement à l’affirmation de soi utilisent des techniques pour faire acquérir aux sujets des
comportements affirmés qui découlent de modèles théoriques expliquant l’absence de ces
comportements.
Le comportement affirmé s’oppose classiquement aux comportements passifs, agressifs,
inadéquats.
Trois modèles théoriques expliquent l’émergence de tels comportements inadéquats :
Ø l’anxiété inhibitrice : une anxiété plus ou moins importante apparaît face à une situation
sociale donnée ce qui empêche le sujet de s’affirmer,
Ø le manque de savoir-faire : il correspond à un manque de compétence sociale qui
s’observe chez certains sujets ne possédant pas dans leur répertoire comportemental la
possibilité de s’affirmer,
Ø les obstacles cognitifs : certaines cognitions (idée de gêner, d’être rejeté...) bloquent le
comportement affirmé.
Ainsi, diverses procédures peuvent être mises en place pour réduire l’anxiété sociale
(traitement médicamenteux, relaxation,...), pour corriger les erreurs cognitives des sujets
(thérapie cognitive).
La méthode d’entraînement à l’affirmation de soi la plus utilisée, se fait sous forme de jeux de
rôle, en confrontant le sujet aux situations sociales.
La procédure du jeu de rôle est la suivante :
- une situation donnée est jouée par le patient, comme il le ferait dans la vie réelle.
- la scène terminée est commentée par le thérapeute ou les autres membres du groupe si
elle a été jouée en groupe. Des instructions spécifiques sont alors données.
- la scène est rejouée, tenant compte des remarques formulées.
- la séquence scène jouée et commentaires est reprise autant de fois que nécessaire.
75
Des comportements à risque sont induits par le stress ou en sont la cause. Ainsi, tout programme
complet de gestion de stress cherchera à modifier d’éventuels comportements tabagiques,
alcooliques ou addictifs, pour y substituer des comportements permettant au sujet d’augmenter
sa résistance physique aux stresseurs. Dans le même but, il est important de conserver une
hygiène de vie, une alimentation équilibrée, une pratique sportive ou physique régulière. [55]
Il concerne aussi la mise en place de groupe de parole qui aide à la verbalisation de
l’événement stressant et qui permet une assimilation cognitive.
1.8.2.3 Moyens médicaux
Il s’agit de la surveillance individuelle et collective des salariés de l’entreprise.
La surveillance individuelle est réalisée au travers des visites médicales, des dépistages
précoces de troubles liés au stress, et des décisions d’aptitude proposées en fonction des
résultats.
La surveillance collective concerne les enquêtes et les études épidémiologiques réalisées au
sein de l’entreprise.
Il s’agit également des soins d’urgences à prodiguer en cas d’accident. En matière de stress, ils
concerneront la mise en place de protocoles de prise en charge immédiate dans les suites d’une
agression verbale ou physique afin d’éviter un retentissement sur la santé.
1.8.3 Prévention tertiaire
1.8.3.1 Définition
76
Son objectif consiste à éviter l’aggravation de maladies ou handicaps existants, d’origine
professionnelle ou extra-professionnelle, et à favoriser l’insertion ou la réinsertion des
personnes handicapées dans le milieu professionnel. [54]
Le niveau tertiaire se caractérise par des programmes d’assistance collective au personnel pour
aider les individus à trouver des stratégies adaptatives efficaces. [57]
1.8.3.2 Moyens
Le médecin du travail évaluera lors des visites médicales les possibilités de maintenir à son
poste de travail un sujet souffrant de pathologies liées au stress. Dans certains cas, il
préconisera un arrêt de travail (inaptitude temporaire) pour protéger le salarié. Des
aménagements ou des changements de postes pourront être proposés. Parfois, il sera utile
d’orienter la personne vers un confrère pour une prise en charge spécifique.
77
2. - L’ENTREPRISE
78
2. – L’ENTREPRISE
L’étude « Evaluation du stress chez le personnel de l’ANPE » s’est déroulée dans différentes
agences de l’ANPE du Bas-Rhin.
Nous vous présentons, ci-après, la structure de l’ANPE, son organisation, ainsi que les postes
de l’ANPE, et les services proposés.
2.1 INTRODUCTION
L’ANPE ou Agence nationale pour l’emploi a été créée en 1967.
De 1945 à 1967, la mission de placement exercé par l’Etat était prise en charge par les agents
des services locaux du ministère du travail. A la suite du rapport préparé par M. Farge, les
pouvoirs publics ont décidé de se doter d’un outil plus efficace et plus opérationnel
d’intervention sur le marché de l’emploi. Ainsi, l’ordonnance du 13 juillet 1967 et son décret
d’application du 21 novembre 1967 ont créé l’ANPE, établissement public à caractère
administratif.
L’ANPE intervient sur le marché du travail pour aider les personnes à la recherche d’un emploi
et aider les employeurs dans leurs opérations d’embauche. Elle constitue le principal acteur en
matière de placement.
L’opération de placement se définit :
Ø sur le plan juridique,en France :
comme étant l’opération d’intermédiation entre une personne à la recherche d’un emploi
et une personne ou une entreprise en quête de main d’œuvre ;
79
Ø sur le plan international :
comme étant l’opération d’intervention entre
ž des services visant à rapprocher offres et demandes d’emploi, sans que l’agence ne
devienne partie aux relations de travail susceptibles d’en découler,
ž et des services visant à employer des travailleurs dans le but de les mettre à disposition
d’une tierce personne physique ou morale.
La deuxième partie de la dernière définition élargit les services intervenant aux entreprises de
travail temporaire et à des organismes privés comme les organismes de conseil en recrutement,
par exemple.
2.2 L’ENTREPRISE ANPE
2.2.1 Statut et Missions
La nature juridique de l’ANPE est restée inchangée depuis sa création en 1967.
L’Agence nationale pour l’emploi est un établissement public national doté de la personnalité
civile et de l’autonomie financière. Elle est placée sous l’autorité du ministre chargé de
l’emploi.
Aux termes de l’article L 311-7 du Code du travail, l’ANPE participe à la mise en œuvre de la
politique de l’emploi définie par les pouvoirs publics.
Cet article précise ceci [62] :
L’ANPE a pour mission d’intervenir sur le marché du travail :
• en assistant les personnes à la recherche d’un emploi, d’une formation ou d’un
conseil
professionnel
pour
favoriser
leur
reclassement
ou
leur
promotion
professionnelle. Pour cela, elle participe à la mise en œuvre des actions qui favorisent la
mobilité géographique et professionnelle et l’adaptation aux emplois ;
‚ en assistant les employeurs pour l’embauche et le reclassement de leurs salariés.
Elle participe à la mise en oeuvre des aides publiques destinées à faciliter ces
80
opérations, ainsi que des dispositifs spécialisés notamment au profit des petites et
moyennes entreprises.
Par ailleurs, elle apporte son concours à l’orientation et au placement des travailleurs
handicapés (art. R. 311-4-13).
2.2.2 Structure
2.2.2.1 Niveau national
Depuis 1980, l’ANPE est administrée, au niveau national, par un conseil d’administration et
dirigée par un directeur général nommé par décret sur rapport du ministre chargé de l’emploi
(art. R. 311-4-1).
Le conseil d’administration, structure tripartite, est composé d’un président, de représentants
des employeurs et salariés, de représentant des ministères chargés de l’emploi, de l’éducation
nationale, du budget, de l’industrie et des collectivités locales.
Il délibère, entre autre, sur les actions à mener par l’ANPE pour exécuter sa mission, sur les
conventions de coopération avec l’Etat et les institutions ou organismes tels que UNEDIC,
ASSEDIC, sur le budget des établissements.
Le conseil donne son avis sur les projets concernant le statut du personnel et sur toute question
qui lui est soumise par le ministre chargé de l’emploi, par le directeur général de l’ANPE ou
par son président.
2.2.2.2 Niveau régional
81
Au niveau régional, l’ANPE comporte des délégués régionaux qui participent aux comités
régionaux de structure identique à celle du conseil d’administration.
Au niveau infra régional, les directeurs délégués ont la responsabilité d’agences locales. Ils
gèrent en moyenne entre 8 à 12 unités locales.
Les unités locales sont dirigées par des directeurs d’agences locales.
En Alsace
La Direction Régionale Alsace (DRA) est organisée en trois secteurs départementaux ou
Directions Départementales Alsace (DDA) : DDA - Bassin de Strasbourg, DDA - Centre et
Nord Alsace, DDA - Sud Alsace.
2.2.2.3 Niveau local
Les unités locales sont dirigées par des directeurs d’agences locales.
L’agence locale pour l’emploi (ALE) ou unité opérationnelle de base assure la totalité des
fonctions confiées à l’ANPE : accueil, information, orientation, placement.
La plupart des agences locales fonctionnent avec la mise en place d’équipes professionnelles
spécialisées qui ont en charge les relations avec un ou plusieurs secteurs professionnels
(commerce, BTP, industrie...). Cette organisation a pour objectif d’offrir aux entreprises des
interlocuteurs connaissant leurs caractéristiques et leurs critères de recrutement.
Dans les agglomérations qui comptent plusieurs agences locales, celles-ci se répartissent les
entreprises de l’ensemble du bassin d’emploi.
En Alsace
Le centre du bassin de Strasbourg regroupe quatre ALE : Strasbourg ville, Schiltigheim,
Strasbourg Hautepierre, Strasbourg Meinau, et une unité technique de reclassement ou UTR 67.
Le secteur du centre et nord Alsace se compose des bassins de : Haguenau, Wissembourg,
Saverne, Molsheim/Schirmeck, Sélestat/Sainte Marie aux Mines, Colmar.
La DDA du Sud Alsace regroupe les bassins de : Altkirch, Guebwiller, Mulhouse centre,
Mulhouse nord, Saint-Louis, Thann, UTR 68.
82
2.2.3 Organisation
L’ANPE a vécu ces dernières années de grandes étapes au niveau de son organisation et de son
fonctionnement sur le terrain. Cette évolution est marquée par plusieurs changements touchant le
mode d’organisation du travail des agents, avec les difficultés d’adaptation que cela suppose.
Nous nous proposons de les résumer ci-après.
Tout d’abord en 1990, la première étape correspond à l’accord passé entre l’ANPE et l’Etat.
Les deux intervenants s’engagent contractuellement, c’est le premier contrat de progrès signé
entre l’ANPE et l’Etat pour une durée de quatre ans.
Le contrat de progrès est une réponse apportée par l’Etat à un changement du monde du travail.
En effet, en 1988, on assiste à une augmentation importante et durable du chômage, à un afflux
des demandeurs d’emploi, et à une mutation du marché du travail. L’Etat dans le cadre de la
politique pour l’emploi, tente de remédier à ce phénomène en proposant à l’ANPE une
réorganisation par signature du contrat de progrès.
La réorganisation propose :
Ø l’instauration du service immédiat pour faire face à l’augmentation des flux des demandeurs
d’emploi :
Le service immédiat fonctionne sans rendez-vous programmé. Chaque demandeur d’emploi qui
arrive dans une agence locale est reçu, même s’il doit pour cela attendre un peu.
La durée des entretiens est réduite de fait.
Ils n’ont plus lieu dans des bureaux fermés, mais dans des bureaux ouverts, parfois alignés,
quelquefois installés face à la salle d’attente dans certaines agences.
Il y a ouverture des espaces dans le cadre d’un plan de modernisation des agences. La priorité
est orientée vers la libre circulation des usagers.
Ø la polyvalence des agents :
83
Les statuts de conseillers professionnels, chargés d’information en relation avec les
demandeurs d’emploi et de chargés de relations avec les entreprises sont supprimés. Ils sont
remplacés par des statuts de polyvalence à 3 niveaux : conseiller adjoint, conseiller de
l’emploi, conseiller principal, tous étant en contact avec le public des demandeurs d’emploi.
Ø l’informatisation systématique de l’offre et de la demande d’emploi.
Ø l’organisation par secteurs d’activités et bassins d’emploi pour le traitement de l’offre :
C’est la création de secteurs « cibles » pour les plans d’action à mener et le développement
d’équipes professionnelles afin de motiver et convaincre les entreprises.
C’est l’époque où les syndicats dénoncent une politique d’abattage, une déqualification du
personnel qui n’a plus le temps, selon eux, de mener des entretiens approfondis.
En 1994, le deuxième contrat de progrès est signé entre l’Etat et l’ANPE. Il fixe des objectifs
chiffrés à l’ANPE. Il met l’accent sur l’augmentation du recueil des offres d’emploi à proposer
aux demandeurs d’emploi.
L’ANPE est ainsi contactée par les entreprises lors de recrutements délicats ou en nombre à
l’occasion de grands chantiers ou pour des emplois saisonniers (chantier TRAM ou IPE IV,
agriculture par exemple).
Les équipes professionnelles proposent des analyses de postes, des conseils, un suivi de l’offre
jusqu'à satisfaction, une présélection des candidats.
En 1997, le sommet pour l’emploi des jeunes prévoit que les ANPE reçoivent pour un entretien
individuel personnalisé les chômeurs de longue durée âgés de moins de 25 ans et inscrit à
l’ANPE depuis plus d’un an. Cet entretien dure environ une demi-heure, et propose un bilan,
une formation, voire un emploi, plus rarement un stage d’accès à l’entreprise. Ce suivi se fait
sur trois mois avec des rendez-vous régulièrs (environ une fois tous les 15 jours) pour faire le
point.
84
En novembre 1997, le plan national d’action pour l’emploi (PNAE) décidé à l’issue du
sommet pour l’emploi de Luxembourg, vise à renforcer les dispositions en faveur des chômeurs
de longue durée (12 à 18 mois) et très longue durée (> 24 mois) et des jeunes en difficultés,
l’ANPE obtient pour ce faire des postes supplémentaires.
En janvier 1998, il y a transfert de l’inscription des demandeurs d’emploi de l’ANPE vers les
ASSEDIC.
La nouvelle répartition des rôles est la suivante :
Ø l’UNEDIC par le biais des ASSEDIC inscrit les demandeurs d’emploi, examine leurs droits
et paie leurs allocations,
Ø l’ANPE valide le profil professionnel, se charge de prospecter le marché de l’emploi et de
faciliter le reclassement des chômeurs.
2.3 LES POSTES DE L’ANPE
Le statut du personnel répartit les agents en cinq cadres d’emploi allant de l’assistant de gestion
aux administrateurs : assistant de gestion, conseiller de l’emploi adjoint, conseiller de
l’emploi, conseiller principal de l’emploi, directeur d’agence locale.
Ces cadres d’emploi correspondent au niveau de diplôme exigé lors du recrutement (BEPC à
Bac plus quatre).
Le personnel travaille à l’aide de moyens informatiques permettant d’enregistrer et de traiter
les demandes et les offres d’emploi. L’ensemble des agences locales sont connectées à un
réseau informatique permettant la diffusion des offres d’emploi et la consultation par les
demandeurs d’emploi sur la totalité des bassins professionnels. L’accès des partenaires de
l’ANPE aux informations contenues dans ces fichiers est prévu sous certaines conditions.
Nous présentons, ci-après, les différents cadres d’emploi et notamment les postes en relation
direct avec le public des demandeurs d’emploi.
85
2.3.1 Le conseiller de l’emploi
C’est le « métier de référence », sa mission est celle de l’ANPE : réception des demandeurs
d’emploi, entretiens de conseil et d’aide à la recherche d’emploi, prospection des offres
d’emploi, enregistrement des offres, recherche de candidats, mise en relation entre offres et
demandes d’emploi.
Pour ce faire, il entre en relation avec le demandeur d’emploi lors d’entretien individuel ou
collectif.
L’entretien individuel est le premier entretien professionnel. Il permet la constitution du dossier
administratif et professionnel du demandeurs d’emploi, ainsi qu’une information sur les droits
et obligations du DE et sur les services offerts par l’ANPE.
2.3.2 Le conseiller adjoint
Il assiste les conseillers en effectuant la majorité de ces missions.
2.3.3 Le conseiller principal
Certains animent les équipes professionnelles, composées de plusieurs conseillers adjoints et
conseillers, et qui ont en charge un ensemble d’entreprises correspondant le plus souvent à des
secteurs d’activité économiques.
D’autres s’occupent de conseil ou orientation.
2.3.4 L’assistant de gestion
Il s’occupait auparavant de l’inscription des demandeurs d’emploi. A la suite du transfert
d’inscription, l’ANPE a organisé un concours interne pour permettre aux assistants de gestion
d’accéder au niveau de conseiller adjoint. Ils ont ensuite reçu une formation à l’entretien
professionnel de deux à trois jours.
86
Il s’occupe de tâches administratives et intervient, dans certaines ALE, en intégrant une équipe
professionnelle ou en faisant du service immédiat.
2.3.5 Le directeur d’agence locale
Il dirige une agence locale pour l’emploi, avec prise de décision au niveau local.
Il encadre l’équipe de travail des conseillers, il anime l’ensemble du collectif de travail pour
atteindre les missions définies localement.
Des réunions de service se tiennent de façon hebdomadaire au cours desquelles les directeurs
transmettent les circulaires et les notes internes à l’ensemble du personnel regroupé. Ces
réunions se veulent être également des espaces d’échanges, de confrontation, de mise en
commun d’expériences.
2.4 LES SERVICES PROPOSES
Chaque agence locale pour l’emploi propose de nombreux services.
Trois types de services y sont développés : consultation en libre-accès, rencontre avec le
conseiller ANPE, entretien personnalisé.
2.4.1 Accueil
Une personne préposée à l’accueil, reconnaissable par un badge, va spontanément au devant du
demandeurs d’emploi pour l’orienter dans ses démarches ou lui donner une information rapide.
Cela peut lui permettre d’éviter d’attendre parfois pendant des heures devant les boxes du
service immédiat.
C’est également cette personne qui interviendra pour une visite générale des services proposés
lors d’une première démarche du demandeurs d’emploi à l’agence locale.
Parfois, cette interface permet de calmer les usagers revendicateurs, irrités de l’attente, et
constitue la première prise en charge d’une personne agressive et/ou violente.
87
2.4.2 Service libre-accés
Les espaces ouverts libre-accés ont été développés et aménagés pour que les usagers y
circulent en toute autonomie.
Il permet aux DE de consulter, sur place, les offres d’emploi locales, régionales et nationales.
Ces offres d’emploi sont disponibles sur panneaux d’affichage et/ou service Minitel gratuit mis
à disposition.
L’agence propose d’une part une documentation sur les entreprises, les métiers et les
formations possibles, d’autre part des journaux d’offres d’emploi.
Les offres de formation sont également affichées.
2.4.3 Service immédiat
Depuis 1990, le service immédiat a remplacé le rendez-vous programmé. Ce changement dans
l’accueil a été mis en place pour répondre rapidement à la forte progression du chômage et à
l’afflux des demandeurs d’emploi.
Il constitue la rencontre avec le conseiller de l’emploi.
Le demandeur d’emploi s’adresse au guichet d’accueil pour solliciter cette rencontre. Il reçoit
alors un ticket numéroté, de couleur différente selon que sa demande est de répondre à une offre
d’emploi (ticket bleu) ou de constituer un dossier professionnel (ticket blanc).
Le demandeur d’emploi entre ensuite en zone d’attente et sera appelé par affichage de son
numéro.
La rencontre s’effectue en guichet ouvert, selon des horaires d’accueil affichés mais sans
rendez-vous.
L’entretien pour offres d’emploi dure en moyenne deux à trois minutes par personne. Il est le
plus souvent inférieur à cinq minutes. Le demandeur d’emploi a la possibilité de présenter
théoriquement trois offres d’emploi au maximun, il en présente parfois plus. Le premier
entretien professionnel est plus long, il dure en moyenne une demi-heure.
Différentes prestations lors de l’entretien sont mises à la dispositions du demandeur d’emploi :
ž donner des conseils pour un CV, préparer une réponse à une annonce ou un entretien
d’embauche,
ž mettre en relation avec les offres d’emploi affichées,
88
ž faire le point sur la méthode de recherche d’emploi,
ž évaluer l’utilité d’une formation et aider à la réaliser,
ž aider à préciser ou à élargir la cible des métiers recherchés.
2.4.4 Entretien personnalisé
Dans certains cas, l’agence propose un suivi plus personnel ou une mise en rapport avec des
conseils extérieurs. Il constitue un suivi individualisé pour rompre avec les accueils
impersonnels et parfois sans suite.
Les entretiens personnalisés s’effectuent en bureau fermé et sur rendez-vous. Ils concernent
souvent les demandeurs d’emploi de longue durée et très longue durée, les jeunes en recherche
d’emploi depuis plus d’un an, les demandeurs d’emploi à contexte social défavorisé ou en
situation d’exclusion.
Ces personnes sont suivies pendant 3 mois avec un entretien régulier pour faire le point.
L’objectif de ces entretiens vise à débloquer une situation sociale difficile en proposant, par
l’intermédiaire du suivi régulier, la mise en place de stratégies de resocialisation
professionnelle, l’établissement d’un projet professionnel..., par exemple. La prise en charge
s’effectue sur plusieurs mois avec une « obligation » de résultats pour le conseiller de
l’emploi. Pour ce faire, un conseiller ne prend en charge que cinq personnes.
2.4.5 Autres services
L’agence peut proposer un entraînement à une méthode de recherche d’emploi adaptée au profil
et aux besoins de la personne, une aide pour définir et faire évoluer le projet professionnel, une
possibilité d’essais et d’exercices pratiques pour évaluer les compétences professionnelles,
une mise en situation de travail dans une entreprise.
Le conseiller peut directement appeler le demandeur d’emploi pour lui proposer un emploi.
89
2.5 LE « STRESS » ET L’ANPE
La prise en compte du phénomène « stress » à l’ANPE remonte à l’année 1988.
En effet, les premières constatations ont été faites lors de deux études menées cette même
année.
La première étude menée par l’ANPE s’interrogeait sur « stress, charge mentale, fatigue
nerveuse à l’ANPE ».
Elle a été réalisée entre novembre 1988 et février 1989 sur la base d’un questionnaire-enquête
adressé à l’ensemble du personnel.
Les résultats de cette étude apportaient plusieurs conclusions :
Ø le travail au contact des populations de chômeurs produit une quantité de stress, une charge
mentale particulière et lourde.
Ø les agents se trouvent marqués par les actions qu’ils réalisent : réception, entretien, et
discussion professionnelle avec les chômeurs, contact avec une population déstabilisée,
fragilisée, en situation d’exclusion. Ils développent parfois des phénomènes de transfert, de
projection ou d’assimilation, des processus de défense.
Ø l’agent peut être marqué par la façon dont la société perçoit le chômage et les chômeurs.
Ø la souffrance au travail est accentuée par le sentiment d’impuissance et la difficulté à
mesurer l’efficacité directe de son travail.
La deuxième étude demandée par la Direction générale visait à faire un audit sur les centres de
formation de l’ANPE : « travail et formation à l’ANPE ».
Elle relevait plusieurs constatations :
Ø la possibilité de réfléchir sur son travail, la création de groupe de parole permettent de
libérer une partie de stress et de souffrance accumulée au quotidien. Ils apportent une structure
de soutien et de régulation du stress.
Ø le métier d’agent n’est plus seulement difficile, il est devenu très douloureux.
Ø les autres métiers au contact de la souffrance d’autrui se trouvent mieux protégés que les
agents de l’ANPE.
90
Ø les stratégies de défenses mises en place s’individualisent, la plus répandue et la plus
repérable est l’absentéïsme.
La santé des agents paraît donc influencée par le domaine professionnel dans lequel ils
exercent. Il génèrent des phénomènes de stress et d’angoisse liés à la nature et les conditions de
travail.
Ces dernières années, de nouvelles contraintes de poste apparaissent. Elles font suite aux
différentes opérations de réorganisation secondaire à une progression du chômage et du nombre
des demandeurs d’emploi, à une précarisation et une désocialisation des demandeurs d’emploi.
91
3. - L’ETUDE
92
3. – L’ETUDE
3.1 ETUDE
3.1.1 Origine
L’étude trouve son origine :
ú dans une demande de l’entreprise par l’intermédiaire du CRHSCT suite à des
agressions verbales et/ou physiques du personnel,
ú et une volonté des médecins du travail en charge du personnel de cette entreprise
d’examiner la répercussion des conditions de travail sur leur état de santé, notamment
l’évaluation du stress au travail.
3.1.2 Objectif
L’objectif de l’étude est :
ú d’évaluer chez le personnel de l’entreprise l’existence éventuelle d’un phénomène de
stress au travail,
ú d’identifier les situations de travail vécues comme les plus stressantes,
ú de rechercher une liaison éventuelle entre les situations de travail stressantes et les
données du questionnaire,
ú de proposer d’éventuels axes de prise en charge du stress et d’amélioration des
conditions de travail.
93
3.2 MATERIEL ET METHODES
3.2.1 Le questionnaire
Afin de mieux cerner le problème du stress au travail, il est nécessaire d’objectiver, d’évaluer
voire de quantifier ce stress. Cette tâche est difficile car il n’existe pas de signe
pathognomonique et spécifique de stress.
Pour quantifier le stress, certaines techniques de quantification des réactions neuro-hormonales
existent. Elles traduisent la mobilisation des ressources de l’organisme pour faire face à
l’agression tant physique que psychique. Le dosage du cortisol salivaire a été proposé. Mais
les difficultés techniques et méthodologiques, le caractère non spécifique des modifications des
taux de cortisol salivaire ne font pas retenir cet indice en pratique.
C’est pourquoi, les questionnaires constituent actuellement la solution alternative pour
rechercher un processus de stress.
Nous utiliserons ici un questionnaire élaboré dans l’objectif d’un dépistage et d’une évaluation
du stress au travail.
3.2.1.1 Origine du questionnaire
Le questionnaire utilisé dans cette enquête émane d’un travail réalisé à la section d’Assistance
en Physiologie et Ergonomie (APE) du service de Physiologie Environnementale de l’INRS.
[82]
Ce travail a étudié deux questionnaires :
Ø un questionnaire de dépistage de stress appelé « ancien questionnaire »,
Ø un questionnaire dénommé « nouveau questionnaire », correspondant à l’ancien
questionnaire complété, amélioré en fonction des données de la littérature.
94
L’ancien questionnaire est issu d’un questionnaire élaboré par Elias (1979), destiné à évaluer
les conditions de travail et la fatigue des opérateurs sur écrans cathodiques. Sur les cinq
rubriques du questionnaire, les trois dernières consacrées aux signes présents dans l’état de
stress, étaient utilisées par l’APE de l’INRS. Elles reprenaient des items concernant les
troubles neuro-végétatifs, l’état nerveux et le rendement intellectuel, les troubles du sommeil.
La structure de l’ancien questionnaire a été modifié en créant de nouvelles rubriques, de
nouveaux items extraits du questionnaire élaboré par Boitel et coll. (1992), de l’échelle
d’appréciation de l’anxiété d’Hamilton (1985), de l’échelle de gravité de l’anxiété de Covi
(1985). Cela a permis de faire apparaître des groupes de symptômes attribuables au stress,
n’existant pas dans l’ancien questionnaire. La création d’un nouveau questionnaire permet alors
une meilleure approche du phénomène de stress.
Les deux questionnaires ont été testé sur le terrain auprès de quatre entreprises de secteurs
professionnels différents :
Ø entreprise de montage d’appareils électro-ménagers,
Ø forge de précision,
Ø fabrication de pièces pour l’industrie automobile,
Ø abattoir de volailles.
L’ancien questionnaire a été employé dans trois entreprises, sur un effectif de 51 salariés. Le
nouveau questionnaire a été utilisé dans une seule entreprise sur un effectif de 42 personnes.
L’usage du questionnaire sur le terrain a permis de l’améliorer en supprimant des items
inadaptés. Le questionnaire n’a pas fait l’objet d’une validation, nécessitant une comparaison à
des indicateurs de stress eux-mêmes validés et qui n’existent pas actuellement.
3.2.1.2 Présentation du questionnaire
Le questionnaire utilisé est issu du travail « Dépistage du stress psychique chronique au moyen
d’un questionnaire ».[82]
95
Il comporte trois parties :
Ø première partie permettant le recueil de données administratives et socio-professionnelles
telles que :
- année de naissance, sexe,
- poste occupé, temps de travail, ancienneté ANPE et agence, taille de l’agence,
- situation de famille, nombre d’enfants et personnes à charge, durée de la pause déjeuner,
durée des trajets professionnels, moyens de transport.
Ø deuxième partie regroupant trois questions :
- le première question est la suivante « Depuis que vous travaillez dans cette agence,
vous sentez-vous stressé(e) ? ». Les réponses sont exprimées sur une échelle de
fréquence discontinue : « jamais », « rarement », « quelquefois », et « souvent ». Le
niveau de fréquence donné à chaque réponse est défini sous la question : rarement ≤
1/mois, quelquefois ≥ 1/mois, souvent ≥ 1/semaine.
Cette question vise à recueillir l’opinion « brute » du salarié, avant toute analyse
détaillée des manifestations de l’état de stress.
- les deux autres sont des questions à réponse ouverte : « Comment se manifeste le stress
chez vous ? » et « Quelles sont les situations de travail qui vous stressent ? ».
Ø troisième partie reprenant les items du nouveau questionnaire de l’étude INRS.
Il comporte 46 items regroupés sous 7 rubriques :
- troubles neuro-végétatifs,
- tension,
- symptômes musculaires,
- humeur,
- fonctions cognitives,
- troubles du sommeil,
- conduite de compensation, rubrique où 2 items ont été ajouté par rapport au nouveau
questionnaire : « consommation de boissons alcoolisées, augmentation depuis 6 mois »,
« nombre de jours d’arrêt dans les 12 derniers mois pour maladie, accident du travail,
et/ou accident domestique ».
96
3.2.1.3 Mode de recueil des réponses
Le recueil des informations est effectué à l’aide du questionnaire précédemment présenté.
L’enquête par questionnaire s’est déroulée sous la forme d’un entretien avec le médecin du
travail de l’entreprise lors de la visite périodique de médecine du travail. Les médecins du
travail responsables de chaque agence locale pour l’emploi ont participé à l’étude, soit 11
médecins.
Une rencontre préalable des médecins a permis de définir le mode de présentation du
questionnaire. Les questions sont formulées oralement au salarié et, au besoin, expliquées en
termes simples et accessibles à tous.
Le recueil des données a duré un an : du 01.01.1997 au 31.12.1997. Il s’est effectué sur les
secteurs de Strasbourg (Strasbourg centre, Schiltigheim, Hautepierre, La Meinau), Haguenau et
Wissembourg, soit 6 agences sur 10 du département Bas-Rhin.
L’anonymat du salarié a été respecté lors de la restitution et l’enregistrement des données. Il
n’y a pas eu de refus de l’enquête de la part de salariés. 181 questionnaires ont été recueillis.
3.2.1.4 Interprétation des résultats
3.2.1.4.1 Stress ressenti de manière globale
Les réponses à la question Depuis que vous travaillez dans cette agence, vous sentez-vous
stressé(e) ? sont exprimées sur une échelle de fréquence discontinue. Les réponses
« rarement » et « jamais » sont considérées comme « négatives », c’est à dire à caractère « peu
ou moins stressé », alors que les réponses « souvent » et « quelquefois » sont considérées
comme « positives », à caractère « stressé ou plus stressé ».
Le résultat traduit la perception d’un état de stress par la personne à son poste de travail.
Les réponses, en pourcentage des personnes interrogées, sont présentées en fonction des
données socio-professionnelles.
97
3.2.1.4.2 Symptômes détaillés de stress
Les symptômes des sept rubriques (troubles neuro-végétatifs, tension, symptômes musculaires,
humeur, fonctions cognitives, troubles du sommeil, conduites de compensation) sont exprimés
en pourcentage de réponses.
Ils sont présentés sous forme d’un graphique représentant, sur une échelle « barre », le
pourcentage de chaque classe (jamais, rarement, quelquefois, souvent) pour chaque symptôme.
3.2.1.4.3 Score de stress
Le score de stress est construit à partir de l’ensemble des 6 catégories de symptômes (troubles
neuro-végétatifs, tension, symptômes musculaires, humeur, fonctions cognitives, troubles du
sommeil) comportant 39 items.
Chaque item est côté 1 si la réponse à la question est « jamais », 2 si « rarement », 3 si
« quelquefois », 4 si « souvent ».
Le score des symptômes de stress est obtenu en faisant la somme des valeurs des 39 questions
pour chaque individu.
Le score est ensuite normalisé afin de le définir sur une échelle de 0 à 100.
3.2.1.4.4 Situations de travail stressantes
Les réponses à la question ouverte Quelles sont les situations de travail qui vous stressent ?
sont répertoriées.
Les situations de travail, mentionnées comme stressantes, sont classées par groupe de
situations. Le résultat est exprimé en pourcentage de réponses.
Les groupes de situations de travail les plus fréquents : pression temporelle (surcharge de
travail, manque de temps), sollicitations téléphoniques, relation avec le public, facteur
organisationnel du travail, exigences mentales (sollicitations multiples), pression et accueil du
public, sont enregistrés dans le logiciel informatique sous forme de nouvelles variables à
98
réponse binaire (oui/non) pour chaque salarié de l’étude, en fonction de sa propre réponse à la
question ouverte.
Ces nouvelles variables professionnelles sont ensuite analysées.
3.2.2 Le traitement informatique
Le codage du questionnaire a été réalisé par les médecins enquêteurs.
Le service administratif du service de médecine du travail s’est chargé de la saisie des
données.
La saisie des données et l’exploitation statistique ont été faite sur logiciel EPI-INFO, version 6.
Ce logiciel permet le traitement des données du questionnaire. [81]
3.2.3 Les méthodes statistiques
3.2.3.1 Etude descriptive
Elle présente les données du questionnaire sous forme de variables qualitatives en pourcentage
ou quantitatives. Elle rend compte de l’importance du caractère étudié, de façon brute ou en
analysant les données selon certaines caractéristiques de la population étudiée (âge, sexe,
ancienneté...).
3.2.3.2 Etude analytique
La variable à expliquer, étudiée ici, est le stress.
La variable stress ressenti est qualitative (jamais=1, rarement=2, quelquefois=3, souvent=4),
la variable score de stress est quantitative (moyenne de score).
Elle est ensuite confrontée aux variables explicatives appartenant aux domaines
socioprofessionnels, fournies par le questionnaire. Elles sont pour la plupart qualitatives.
99
Les test statistiques employés sont essentiellement les test du Khi2 de Pearson et l’analyse de
variance ou l’analyse de Kruskal-Wallis en cas de non validité des conditions paramétriques
des tests.
Le risque α de première espèce est fixé à 0,05 (p).
100
3.3 RESULTATS
L’étude porte sur 181 questionnaires du département Bas-Rhin, recueillis dans 6 agences sur
les 10 que compte ce département : le secteur de Strasbourg (Strasbourg centre, Schiltigheim,
Hautepierre, La Meinau), Haguenau et Wissembourg.
3.3.1 Données socio-professionnelles
3.3.1.1 Sexe
L’échantillon de 181 personnes est composé de : 31,5 % d’hommes et 68,5 % de femmes.
3.3.1.2 Age
L’âge des salariés est compris entre 24 et 63 ans avec une moyenne à 43 ans ± 9,5.
Le tableau suivant représente la proportion de sujets appartenant aux différentes classes d’âge :
Classes d’âge
Effectif en %
Hommes %
Femmes %
(n = 177)
(n = 55)
(n = 122)
20 - 29
15,02
9
18
30 - 39
28,9
7,3
38,6
40 - 49
33,3
47,3
27
≥ 50
22,6
36,4
16,4
La majorité de l’effectif (62,2 %) a entre 30 et 49 ans. 83,7 % des hommes ont plus de 40 ans,
65,6 % des femmes ont entre 30 et 49 ans.
3.3.1.3 Poste occupé
101
La répartition selon la fonction occupée est faite en 5 catégories.
Notre échantillon comporte :
Effectif %
(n = 181)
administratif
21
animateur d’équipe
3,3
conseiller principal
19,9
conseiller à l’emploi
48,1
conseiller adjoint
autres
7,7
Dans cette étude, 68 % des personnes interrogées sont donc des conseillers (conseiller
principal, conseiller à l’emploi, ou conseiller adjoint).
Les postes de conseiller à l’emploi et conseiller adjoint sont principalement occupés par des
femmes alors que la proportion d’hommes est plus importante parmi les emplois administratifs,
comme le montre l’histogramme ci-dessous.
Effectif %
60
50
40
30
hommes
femmes
20
10
0
administratif
animateur
d'équipe
conseiller
principal
Poste de travail
3.3.1.4 Temps de travail
conseiller
emploi et
adjoint
autres
102
La répartition selon le temps de travail montre que plus de la moitié de notre échantillon :
67,8% travaille à temps plein avec une forte proportion d’hommes (96,5 %) contre 54,5 % pour
les femmes avec une répartition homogène entre temps plein (54,5%) et temps partiel (45,5%).
Effectif %
100
90
80
hommes
70
femmes
60
50
40
30
20
10
0
Temps
plein
Temps
partiel
Temps de travail
3.3.1.5 Taille d’agence
Selon la taille du lieu de travail, les salariés interrogés travaillent essentiellement (86,8 %) sur
des sites comportant plus de 10 personnes dont 51,4 % sur des agences de plus de 20
personnes :
Taille d’agence
Effectif %
Hommes %
Femmes %
en nbre de pers.
(n = 181)
(n = 57)
(n = 124)
petite < 10
13,3
15,8
12,1
moyenne 10 - 20
35,4
33,3
36,3
grande > 20
51,4
50,9
51,6
Il existe une répartition homogène entre les hommes et les femmes en fonction de la taille
d’agence.
103
3.3.1.6 Ancienneté ANPE et Agence
Selon l’ancienneté ANPE, plus de la moitié de l’échantillon (52,1 %) a une ancienneté
supérieure à 10 ans, alors que 78,4 % ont une ancienneté d’agence entre 1 à 10 ans.
Effectif %
60
50
ancienneté ANPE
40
ancienneté Agence
30
20
10
0
0à5
ans
6à
10
ans
> 10
ans
Ancienneté
3.3.1.7 Pause déjeuner
La pause déjeuner dure en moyenne 59 minutes avec un écart-type de plus ou moins 18 minutes.
Certaines personnes ne prennent pas de pause déjeuner (0,6 %), les autres personnes prennent
une pause déjeuner qui peut s’étendre de 20 minutes (1,7 %) à 105 minutes (0,6 %).
Les temps de pause les plus fréquents sont : pause de 60 min. (41 % de l’effectif), 45 min.
(21,3 %), 75 min. (15,7 %).
Au total, 9 % de l’effectif prennent une pause inférieure ou égale à 30 min., 65,1 % une pause
de 40 à 60 min., 20,2 % de 70 à 90 min., 5,1 % de 95 à 105 min.
3.3.1.8 Trajet professionnel
Le temps de trajet dure en moyenne 40 minutes avec un écart-type de plus ou moins 25 minutes.
Les temps de trajet varient de 2 min. (0,6 %) à 130 min. (0,6 %). Les plus fréquemment
retrouvés sont : 30 min. (22,2 %), 60 min. (14,4 %), 40 min. (13,9 %), 20 min. (12,2 %).
104
Au total, 51,5 % de l’effectif a un temps de trajet inférieur ou égal à 30 min.,38,3 % de 35 à 60
min., 8,4 % de 75 à 100 min., 2,3 % de 120 à 130 min.
Le moyen de transport le plus utilisé est l’automobile pour 69 % de l’effectif. La répartition,
par ordre décroissant, entre les autres moyens de transport montre que 10,5 % de l’effectif se
déplace à pied, 6,6 % en bus ou tram ou par moyen de transport mixte, 3,9 % à vélo, 3,3 % en
train.
3.3.1.9 Statut marital
Selon le mode de vie, nous observons que 72,9 % de l’échantillon vivent en couple, 27,1 %
sont célibataires, veufs ou divorcés. La répartition est similaire entre les hommes et les
femmes.
Effectif en %
Hommes %
Femmes %
(n = 181)
(n = 57)
(n = 124)
Marié
72,9
78,9
70,2
Célibataire
16,6
12,3
18,5
Veuf
1,7
1,7
1,6
Divorcé
8,8
7,1
9,7
Dans notre échantillon, 60,6 % des personnes interrogées ont des enfants à charge dont 28,3 %
deux enfants, 21,1 % un enfant, 8,3 % trois enfants, 2,8 % quatre enfants.
7,8 % de l’effectif mentionnent avoir des personnes à charge autres que les enfants.
En conclusion
L’échantillon est composé majoritairement de femmes (68,5%), la moyenne d’âge est de 43 ans
± 9,5.
Le personnel occupe dans 68% des postes de conseillers : conseiller principal, conseiller à
l’emploi, conseiller adjoint, tenus principalement par des femmes. Il travaille essentiellement à
105
temps plein (67,8%), dans des agences de plus de 10 personnes (86,8%). Le personnel a une
ancienneté ANPE de plus de 10 ans dans la moitié des cas (52,1%). L’ancienneté agence est de
1 à 10 ans dans les trois-quarts des cas (78,4% ).
72,9% vivent en couple, la pause déjeuner est essentiellement de 40 à 60 minutes (65,1%), le
trajet professionnel, effectué le plus souvent en automobile (69%), dure entre 30 et 60 minutes
(89,8%).
106
3.3.2 Stress ressenti de manière globale
3.3.2.1 Résultat descriptif
Les réponses à la question Depuis que vous travaillez dans cette agence, vous sentez vous
stressé ? sont présentées ci-après en détail selon le sexe, l’âge, le poste occupé, le temps de
travail, la taille d’agence et l’ancienneté.
3.3.2.1.1 Résultat global et selon le sexe
Les résultats sont les suivants :
Effectif %
Hommes %
Femmes %
(n = 181)
(n = 57)
(n = 63)
jamais
4
3.5
4
rarement
16
17.5
15.3
quelquefois
35
31.6
36.3
souvent
45
47.4
44.4
p
0,92
NS
Ces réponses traduisent l’opinion du sujet, le vécu, la perception de chaque personne à son
poste de travail.
Ainsi 80 % des personnes interrogées se sentent stressées pour 35 % plus d’une fois par mois
(quelquefois) et pour 45 % plus d’une fois par semaine (souvent).
Par rapport au sexe, le pourcentage d’hommes et de femmes ayant répondu à chaque item est
sensiblement le même. Statistiquement, il n’existe pas de différence significative entre les
hommes et les femmes.
107
Effectif %
50
Hommes
45
Femmes
40
35
30
25
20
15
10
5
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
Fréquence stress
La répartition est homogène entre les hommes et les femmes.
3.3.2.1.2 Selon l’âge
Effectif % 80
70
60
50
40
30
20
10
0
jamais
rarement
quelquefois
20-29 ans
souvent
30-39 ans
Stress ressenti
40-49 ans
> 50 ans
108
La distribution du stress ressenti en fonction des classes d’âge montre des pourcentages
proches pour les classes 30-39 ans et 40-49 ans avec respectivement 35,3% et 37,5% pour
l’item « quelquefois », et 45,1% et 42,2% pour l’item « souvent ». Ces deux classes d’âge
représentent la majorité de l’effectif.
Ce sont les 20-29 ans qui ressentent le plus fréquemment un stress « quelquefois » (51,9%) et
les plus de 50 ans qui le ressentent « souvent » (71,5%).
3.3.2.1.3 Selon le poste occupé
Effectif %
60
50
40
30
20
10
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
Adm
A. Eq.
Stress ressenti
CP
CE et CA
Autres
42,1% des administratifs (Adm.) et 50% des animateurs d’équipe (A. Eq.) se sentent stressés
« quelquefois », alors que 55,6% des conseillers principaux (CP) et 49,4% des conseillers à
l’emploi (CE) et adjoint (CA) le sont « souvent ».
Au total, 86,2% des conseillers à l’emploi et conseillers adjoint, 83,3% des animateurs
d’équipe., 77,8% des conseillers principaux, et 73,7% des administratifs. le sont
« quelquefois » ou « souvent ».
23,7% des administratifs sont « rarement » stressés.
109
3.3.2.1.4 Selon le temps de travail
Effectif %
50
45
40
temps plein
35
temps partiel
30
25
20
15
10
5
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
Stress ressenti
La répartition de fréquence du stress ressenti est homogène entre le travail à temps plein et le
travail à temps partiel. 79,5% des temps plein et 81% des temps partiel se sentent stressés
« quelquefois » ou « souvent ».
3.3.2.1.5 Selon la taille d’agence
Effectif %
50
45
40
petite <10
35
moyenne 10-20
30
grande >20
25
20
15
10
5
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
Stress ressenti
110
Les personnes se sentant stressées « quelquefois », travaillent par ordre croissant dans des
agences de grande taille (30,1%), moyenne (39,1%), petite (41,7%).
La répartition est pratiquement inverse pour les personnes « souvent » stressées : agence de
petite taille (37,5%), moyenne (42,2%), grande (49,5%).
12,5% des personnes de petites agences ne sont « jamais » stressées. 15,6% de moyennes
agences et 18.3% de grandes agences sont « rarement » stressés.
3.3.2.1.6 Selon l’ancienneté ANPE
Effectif %
60
50
0-5 ans
6-10 ans
40
>10 ans
30
20
10
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
stress ressenti
Les personnes ayant une ancienneté de 0-5 ans ressentent le plus fréquemment un stress
« quelquefois » (42,6%). Celles ayant une ancienneté de plus de 10 ans le ressentent
« souvent » pour 53,8% de l’effectif.
111
3.3.2.1.7 Selon l’ancienneté agence
Effectif %
70
60
50
40
30
20
10
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
0-5 ans
Stress ressenti
6-10 ans
> 10 ans
Il existe une répartition homogène entre les personnes ayant une ancienneté de 0-5 ans et 6-10
ans. Pour les personnes ayant une ancienneté de plus de 10 ans, ils ressentent un stress le plus
fréquemment « souvent » (64,5%).
112
3.3.2.2 Analyse statistique
La variable Stress ressenti est testée avec les données socio-professionnelles fournies par le
questionnaire.
C’est
une
variable
qualitative :
réponses
« jamais
ou
rarement »,
« quelquefois », « souvent ». Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau ci-dessous.
STRESS RESSENTI
VARIABLES TESTEES
Sexe (%)
jamais/rarement
quelquefois
souvent
(n=36)
(n=63)
(n=82)
Hommes
33,3
28,6
32,9
Femmes
66,7
71,4
67,1
(n=35)
(n=60)
(n=82)
40,3 (9,8)
38,4 (8,8)
43,5 (9,5)
(n=36)
(n=63)
(n=82)
Adm. A. Eq.
30,6
30,2
17,1
CP
22,2
12,7
24,4
CE et CA
33,3
50,8
52,4
Autres
13,9
6,3
35,7
(n=36)
(n=63)
(n=81)
Temps plein
69,4
65,1
69,1
Temps partiel
30,6
34,9
30,9
(n=36)
(n=63)
(n=82)
< 10
13,9
15,9
11
10 à 20
33,3
39,7
32,9
> 20
52,8
44,4
56,1
(n=33)
(n=63)
(n=82)
10,5 (8,5)
11,1 (8,5)
13,8 (7,8)
(n=29)
(n=51)
(n=73)
4,9 (4,6)
6,5 (7,2)
7,4 (7)
Age *
Poste (%)
Temps de travail (%)
Taille agence (%)
Ancienneté ANPE *
Ancienneté Agence *
* : moyenne et écart-type
p
0,82
NS
0,005
S
0.12
NS
0,85
NS
0,71
NS
0,04
S
0.36
NS
113
En conclusion
L’analyse descriptive permet plusieurs constatations :
L’état de stress est ressenti « quelquefois » ou « souvent » chez 80% des personnes interrogées.
Il n’existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Les âges extrêmes
ressentent essentiellement un stress « quelquefois » (51,9% des 20-29 ans) et « souvent »
(71,5% des plus de 50 ans).
Tous les postes le ressentent pratiquement dans la même proportion « quelquefois » ou
« souvent » (73 à 83%). Les postes de conseillers principal, à l’emploi, et adjoint le perçoivent
le plus fréquemment « souvent ».
La répartition est similaire entre le travail à temps plein et partiel (environ 80% se sentent
stressés « quelquefois » ou « souvent ».
Le stress ressenti « quelquefois » décroît avec la taille de l’agence alors que celui ressenti
« souvent » croît avec la taille de l’agence.
Les personnes ayant une ancienneté ANPE de 0-5 ans ressentent le plus fréquemment un stress
« quelquefois » (42,6%), de plus de 10 ans « souvent » (53,8%). Il existe une répartition
pratiquement homogène pour les personnes ayant une ancienneté agence de 0-5 ans et 6-10 ans.
Les personnes ayant une ancienneté agence de plus de 10 ans ressentent un stress le plus
fréquemment « souvent » (64,5%).
Statistiquement, il existe un lien significatif entre l’importance du stress ressenti et les facteurs
âge et ancienneté ANPE.
114
3.3.3 Symptômes détaillés de stress
L’analyse des symptômes de stress (items) retenus dans le questionnaire est exprimée en
pourcentage de l’effectif pour chaque classe de réponse : « jamais », « rarement »,
« quelquefois », « souvent ».
Les 46 items sont regroupés sous 7 rubriques : troubles neuro-végétatifs, tension, symptômes
musculaires, humeur, fonctions cognitives, troubles du sommeil, conduites de compensation.
La répartition des réponses selon les quatre modalités possibles est présentée en annexe n° .
Nous présentons ci-dessous ces résultats sous forme d’histogrammes de répartition des
symptômes dans chaque rubrique.
3.3.3.1 Troubles neurovégétatifs
coliques
nausées/vomissements
brûlures d'estomac
estomac noué
boule dans la gorge
bouche sèche
rougeur/pâleur
bouffées chaleur/froid
sueurs
oppression respiratoire
gêne précordiale
palpitations
tachycardie
0%
20%
40%
jamais
rarement
60%
quelquefois
80%
souvent
100%
115
Parmi les symptômes les plus fréquemment cités « quelquefois » ou « souvent » :
- 43,1 % de l’effectif ont des sensations d’estomac noué
- 34,8 % signale une tachycardie
- 32 % accès de rougeur ou de pâleur
- 31,5 % sensation de boule dans la gorge
3.3.3.2 Tension
maux de tête fin de j
incapable de rester en
place
sursaut (bruit...)
tremblements des
extrémités
mal à l'aise
tension/crispation
0%
10%
20%
30%
jamais
40%
50%
rarement
60%
quelquefois
70%
80%
90%
100%
souvent
Parmi les symptômes les plus fréquemment cités « quelquefois » ou « souvent » :
- 65,2% sensation de tension, de crispation
- 53,6% maux de tête en fin de journée de travail
- 49,2% sensation d’être mal à l’aise
- 43,1 % sensation d’être incapable de rester en place
116
3.3.3.3 Symptômes musculaires
raideur musculaire
crampes
douleurs/courbatures
musculaires
0%
10%
20%
30%
jamais
40%
rarement
50%
60%
quelquefois
70%
80%
90%
100%
souvent
39,7% signale des douleurs et courbatures musculaires « quelquefois » ou « souvent ».
3.3.3.4 Humeur
pessimisme/
découragement
états dépressifs
irritabilité
anxiété
0%
20%
40%
jamais
rarement
60%
quelquefois
80%
100%
souvent
Parmi les symptômes le plus fréquemment cités « quelquefois » ou « souvent » :
- 64,7% irritabilité
- 59,7% anxiété
- 40,9 % pessimisme, découragement
117
3.3.3.5 Fonctions cognitives
manque confiance en
valeur
difficultés à maintenir
qualité du travail
hésitation initiatives,
décisions
difficultés à entreprendre
activités
trouble de la mémoire
concentration difficile
0%
20%
jamais
40%
rarement
60%
quelquefois
80%
100%
souvent
Parmi les symptômes le plus fréquemment cités « quelquefois » ou « souvent » :
- 50,3 % trouble de la mémoire
- 49,7 % concentration difficile
- 39,8 % manque de confiance en valeur, capacité
- 38,7 % difficulté à maintenir qualité de travail
3.3.3.6 Troubles du sommeil
rêves professionnels
cauchemars
nuits agitées
sommeil insatisfaisant /
fatigue au réveil
sommeil interrompu
insomnies
difficultés
endormissement
0%
20%
jamais
40%
rarement
60%
quelquefois
80%
100%
souvent
Parmi les symptômes le plus fréquemment cités « quelquefois » ou « souvent » :
118
- 56,3 % sommeil insatisfaisant avec fatigue au réveil
- 47,5 % sommeil interrompu
- 36,5 % rêves professionnels
3.3.3.7 Conduites de compensation
Tabagisme
Dans notre échantillon, nous observons 70,2 % de non-fumeurs, 5,5 % fument de 1-5 cig./j,
24,3 % fument plus de 5 cig./j dont 21,5 % de 6-20 cig./j et 2,8 % plus d’un paquet par jour.
Pour 89 % de l’effectif, cette consommation n’a pas augmentée depuis 6 mois.
Consommation de boissons alcoolisées
23,2 % des personnes mentionne ne jamais boire de boissons alcoolisées.
76,7 % en consomme dont 43,1 % « quelquefois » ou « souvent » (11 %).
Il n’existe pas d’augmentation de cette consommation depuis 6 mois pour la majorité de
l’effectif (97,8 %).
Prise de stimulants (café, thé)
10,5 % ne consomme pas de stimulant, 18,8 % en utilise « rarement ».
70,7 % ont une prise de stimulant « quelquefois » (24,3%) ou « souvent » (46,4%), sans que
soit mentionnée une augmentation de la consommation depuis 6 mois pour la majorité de
l’effectif (91,2 %).
Prise de tranquillisants
119
81,2 % de l’effectif n’utilise pas de tranquillisant.
Peu de personnes y ont recours : 9,4% « rarement », 3,9% « quelquefois », 5,5% « souvent ».
La consommation n’est pas augmentée depuis 6 mois pour 96,7% de l’effectif.
Prise de somnifères
94,4 % n’ont pas recours à une prise de somnifères.
Une petite partie de l’effectif en consomme moins d’une fois par mois : 1,7%, plus d’une fois
par mois : 2,2%, plus d’une fois par semaine : 1,7%.
Il n’y a pas d’augmentation depuis 6 mois (99,4%).
Appétit
2,8 % n’ont pas répondu à la question.
Depuis 6 mois, l’appétit est stable pour 73,5 % de l’effectif, il est augmenté pour 17,1 %, il est
diminué pour 6,6 %.
Poids
Le taux de non-réponse est de 0,6 %.
Depuis 6 mois, le poids est stable pour 59,7 % de l’effectif, il est augmenté chez 29,8 % des
personnes, il est diminué chez 9,9 %.
3.3.3.8 Jours d’arrêt dans les 12 derniers mois
Ø 72 personnes ont eu un arrêt maladie dans les 12 derniers mois.
55,6 % ont eu un arrêt de moins de huit jours, 30,5 % entre une à trois semaines, et 13,9 % de
un à quatre mois et demi.
Ø 2 personnes ont eu un accident du travail dont une sans arrêt et l’autre avec 195 jours d’arrêt.
120
Ø 4 personnes mentionnent la notion d’accident domestique dont une sans arrêt, les trois autres
personnes ayant respectivement un arrêt de 7 jours, 15 jours et 21 jours.
Ø 4 personnes également précisent un arrêt pour maternité avec des durées différentes (100,
140, 180, et 270 jours).
En conclusion
Si on regroupe les réponses en deux catégories : « jamais-rarement », et « quelquefoissouvent », on obtient par ordre de fréquence décroissante les symptômes suivants, avec entre
parenthèses le pourcentage de sujets affectés « quelquefois-souvent » à plus de 50 % :
ú prise de stimulants (café, thé) : 70,7 %
ú présence de sensation de tension, de crispation : 65,2 %
ú irritabilité : 64,7 %
ú anxiété : 59,7 %
ú sommeil insatisfaisant avec fatigue au réveil : 56,3 %
ú maux de tête en fin de journée de travail : 53,6 %
ú troubles de la mémoire : 50,3 %
Pour les conduites de compensation :
Une majeure partie de la population est non-fumeur (70,2 %), seulement 2,8 % fume plus d’un
paquet par jour. Les trois-quarts de l’effectif consomment des boissons alcoolisées. La prise de
stimulants représente 70,7%. La prise de psychotropes est peu importante.
L’appétit et le poids sont le plus souvent stables.
Pour toutes les conduites de compensation, la majorité de l’effectif ne mentionne pas
d’augmentation de la consommation depuis six mois.
121
3.3.4 Score de stress
3.3.4.1 Résultat descriptif
Le score de stress est défini comme la somme des réponses aux 39 questions des rubriques
suivantes : troubles neuro-végétatifs, tension, symptômes musculaires, humeur, fonctions
cognitives, troubles du sommeil. Comme nous l’avons déjà précisé plus haut, les réponses sont
cotées 1 si la réponse est « jamais », 2 si « rarement », 3 si « quelquefois », 4 si « souvent ».
Le score est normalisé sur une échelle de 0 à 100.
Les résultats se répartissent de 0 à 91,5. La moyenne de score de stress est à 34,9 avec un écarttype de 17,9, la médiane est à 35.
La figure ci-dessous donne la distribution des scores de stress par classes de 5 :
effectif
25
20
15
10
5
95à100
90à94
85à89
80à84
75à79
70à74
65à69
60à64
55à59
50à54
45à49
40à44
35à39
30à34
25à29
20à24
15à19
10à14
5à9
0-4
0
classes de
score
La répartition de l’effectif, exprimé en pourcentage, et en fonction du score, est la suivante :
∗ score 0 à 25 :
33,7 %
∗ score 50 à 75 :
17,1 %
∗ score 25 à 50 :
47,5 %
∗ score > 75
1,7 %
:
122
3.3.4.2 Analyse statistique
La variable Score de stress est testée avec les données socio-professionnelles du
questionnaire. C’est une variable quantitative : moyenne de score de stress.
VARIABLES TESTEES
Sexe *
SCORE DE STRESS
(n=181)
Hommes
31,4 (16,2)
Femmes
36,5 (18,5)
Age
0,13
NS
0,007
S
0,53
NS
0,58
NS
0,30
NS
0,03
S
0,04
S
(n=177)
35,3
Poste *
(n=181)
Adm. A. Eq.
33,1 (13,9)
CP
38,3 (17,2)
CE et CA
Autres
Temps de travail *
35 (20,6)
30,9 (13,1)
(n=180)
Temps plein
34,4 (18,1)
Temps partiel
36 (18)
Taille agence *
(n=181)
< 10
30,2 (18,1)
10 à 20
35,6 (16,9)
> 20
35,6 (18,6)
Ancienneté ANPE
(n=178)
35,2
Ancienneté Agence
(n=153)
34,7
* : moyenne et écart-type
En conclusion
p
123
La moyenne de score de stress est à 34,9 ± 17,9.
La majorité de la population (81,2 %) a un score de stress inférieur à 50, 18,8 % se situe au
dessus de cette valeur.
Par rapport au stress ressenti, l’analyse en fonction du score de stress retrouve en plus des
facteurs déjà signalés comme significatifs, un lien avec l’ancienneté agence.
124
3.3.5 Situations de travail
3.3.5.1 Résultat général
La question ouverte Quelles sont les situations de travail qui vous stressent ? a donné lieu à
des réponses inscrites en clair de la part du personnel. Elle exprime le vécu du travail de
chaque personne. Les réponses étaient données sans ordre d’importance.
Nous constatons que les salariés ont mentionné de une à cinq situations de travail vécues
comme stressantes. Onze personnes n’ont pas répondu à la question.
Ces situations de travail sont ensuite répertoriées en groupes de situations, certaines
appartenant à la sphère intrinsèque de la tâche, les autres à la sphère extrinsèque de la tâche.
Nous présentons les réponses, classées par groupes, telles que les personnes les ont exprimées
lors de l’entretien.
Les résultats exprimés en pourcentage de réponses, sont présentés ci-après :
Facteurs intrinsèques de la tâche
% de réponses
(n =313)
Ø Exigences mentales : sollicitations multiples, simultanées, polyvalence
8,9
Ø Pression temporelle : surcharge de travail et manque de temps
18,2
Ø Sollicitations téléphoniques
13,1
Ø Pression, accueil du public
8,9
Ø Relation avec le public
10,2
Ø Relation avec les entreprises
4,1
Ø Insatisfaction au travail, la non-reconnaissance
2,2
Facteurs extrinsèques de la tâche
125
% de réponses
(n =313)
Ø Manque de personnel
2,2
Ø Facteur organisationnel du travail
9,9
Ø Contrainte environnementale : ergonomie du poste
2,2
Ø Système informatique
2,9
Ø Relation avec les collègues
7,3
Ø Relation avec la hiérarchie
4,1
126
3.3.5.2 Stress ressenti selon les situations de travail
3.3.5.2.1 résultat descriptif
Nous détaillons, ci-dessous, sous forme d’histogramme, les situations de travail vécues comme
stressantes en fonction du degré de stress ressenti.
Les situations de travail sont exprimées en pourcentage de personnes ayant mentionné cette
situation de travail à la question ouverte concernant le stress ressenti.
Ainsi, les personnes se sentant « souvent » stressées mentionnent dans une proportion plus
importante toutes les situations de travail retenues, avec une prédominance pour les
sollicitations multiples.
Les personnes qui ressentent « quelquefois » un stress signalent avec une légère supériorité les
relations avec le public et le facteur organisationnel.
% réponses
80
Pression temporelle
70
Sollicitations téléphoniques
60
Relation public
Facteur organisationnel
50
Pression public
40
Sollicitations multiples
30
20
10
0
jamais
rarement
quelquefois
souvent
stress ressenti
127
3.3.5.2.2 Analyse statistique
STRESS RESSENTI
SITUATIONS DE
jamais/rarement
quelquefois
souvent
(n=28)
(n=61)
(n=81)
oui
35,7
24,6
39,5
non
64,3
75,4
60,5
TRAVAIL (%)
Pression temporelle
Sollicitations
oui
25
19,7
28,4
téléphoniques
non
75
80,3
71,6
Relation public
oui
10,7
19,7
21
non
89,3
80,3
79
Facteur
oui
17,9
19,7
17,3
organisationnel
non
82,1
80,3
82,7
Pression public
oui
10,7
14,8
19,8
non
89,3
85,2
80,2
Sollicitations
oui
7,1
9,8
24,7
multiples
non
92,9
90,2
75,3
p
0,16
NS
0,49
NS
0,47
NS
0,93
NS
0,48
NS
0,02
S
128
3.3.5.3 Score de stress selon les situations de travail
3.3.5.3.1 Résultat descriptif
L’histogramme, ci-dessous, exprime les moyennes de score de stress pour chaque situation de
travail stressante.
Moyennes
score de stress
42
PT: pression temporelle
41
ST: sollicitation téléphonique
40
RP: relation public
39
38
FO: facteur organisationnel
37
PP: pression public
36
SM: sollicitations multiples
35
PT
ST
RP
FO
PP
SM
Situations de travail
Nous remarquons pour les sollicitations multiples une moyenne de score plus importante que
les autres (41,7). Elle est suivie par ordre décroissant d’un groupe de situations ayant des
moyennes très proches : pression temporelle (39,8), pression public (39,6), relation public
(39,4). Les sollicitations téléphoniques
moyenne de score de stress a 38,3 et 37,4.
et facteur organisationnel ont respectivement des
129
3.3.5.3.2 Analyse statistique
SITUATIONS DE
SCORE DE STRESS *
TRAVAIL (%)
Pression temporelle
(n=170)
oui
39,8 (17,9)
non
34,2 (17,3)
Sollicitations
oui
38,3 (18)
téléphoniques
non
35,4 (16,5)
Relation public
oui
39,4 (19,5)
non
35,3 (17,2)
Facteur
oui
37,4 (18,5)
organisationnel
non
35,8 (17,6)
Pression public
oui
39,6 (23)
non
35,4 (16,5)
Sollicitations
oui
41,7 (17,7)
multiples
non
35 (17,6)
p
0,03
S
0,41
NS
0,22
NS
0,74
NS
0,59
NS
0,06
NS
* : moyenne et écart-type
En conclusion
Les situations de stress les plus fréquentes sont par ordre décroissant : la pression temporelle,
les sollicitations téléphoniques, les relation avec le public, le facteur organisationnel du
travail, les sollicitations multiples, la pression et l’accueil du public.
Les personnes « souvent » stressées citent avec une fréquence plus importante les sollicitations
multiples.
La moyenne de score de stress la plus élevée concerne les sollicitations multiples.
Il existe un lien significatif entre l’importance du stress ressenti et le facteur « sollicitations
multiples au travail ».
L’analyse en fonction du score de stress retrouve un lien significatif avec le facteur « pression
temporelle dans le travail ».
La variable « sollicitations multiples » est à la limite de la significativité.
130
3.3.6 Stress ressenti / Score de stress
SCORE DE STRESS *
(n=181)
p
STRESS RESSENTI
jamais / rarement
22,2 (14,3)
quelquefois
29,5 (13,8)
souvent
44,6 (17)
< 0,001
* : moyenne et écart-type
Le résultat est significatif, le score de stress est lié au stress ressenti, la moyenne de score de
stress est plus élevée lorsque la personne ressent un stress plus fréquemment. Les deux
approches du stress dans le questionnaire sont bien concordantes.
S
131
4. - DISCUSSION
132
4. DISCUSSION
4.1 METHODOLOGIE
Le stress au travail dans la population ANPE a été évalué à l’aide d’un questionnaire émanant
d’un travail réalisé par l’INRS.
Le questionnaire présentait l’avantage d’être rédigé en langue française. L’utilisation était donc
fiable et sans biais de traduction, évitant les contresens.
Il apparaissait être complet par rapport à l’évaluation des conséquences de l’état de stress. Le
travail mené par l’INRS a permis la suppression d’items redondants ou inadaptés. Il reprend la
plupart des manifestations liées à l’état de stress dans sept rubriques du questionnaire et
recherche un grand nombre de symptômes. Mais ces manifestations peuvent se rencontrer dans
d’autres états fonctionnels et pathologiques qui n’ont pas été recherchés dans notre étude.
Des questions spécifiques ont été ajoutées. Une partie permettant d’identifier le sujet par
rapport à ses caractéristiques socio-professionnelles était indispensable pour l’exploitation
ultérieure des données. En effet, nous savons que les facteurs professionnels et extraprofessionnels interviennent dans le processus de stress. Une question exprimant le stress vécu
par la personne à son poste de travail était intéressante afin de déterminer le ressenti de la
personne. Elle a été confrontée ensuite aux données socio-professionnelles dans le but de
rechercher une relation éventuelle entre ces éléments. Une question ouverte concernant les
situations de travail vécues comme stressantes était proposée afin de cerner les facteurs de
stress professionnels spécifiques aux postes de travail. La question ouverte a permis de
recueillir une information diversifiée. Pour les réponses les plus fréquentes, l’exploitation
133
informatique a été réalisée en codant la réponse en binaire. Le codage informatique a pu faire
apparaître un biais d’interprétation par rapport à ce que le sujet avait vraiment voulu exprimer.
L’évaluation du stress fait référence à un processus interactif entre les stimuli, le sujet, la
perception de l’environnement et les capacités d’adaptation de celui-ci. L’apparition d’un
phénomène de stress est donc le plus souvent d’origine plurifactorielle pour laquelle certains
facteurs sont hors du milieu socio-professionnel étudié. Ils ne sont pas pris en compte lors de
cette évaluation.
L’étude s’est déroulée sur une année. Le choix d’une étude descriptive permettait de rendre
compte d’un phénomène à une période précise.
La présentation du questionnaire s’est effectuée lors des visites annuelles de médecine du
travail ce qui a permis une facilité de recueil des données.
Nous avons pu observer une excellente adhésion au questionnaire sans refus de la part des
salariés au moment de la visite.
L’étude ainsi que le questionnaire ont été bien accueillis et acceptés tant par les médecins du
travail que par les salariés et responsables de l’entreprise. Elle répondait effectivement à leurs
attentes : évaluer le phénomène de stress au travail. Les médecins et responsables d’agence
souhaitaient avoir une cartographie du phénomène. Les salariés souhaitaient également
participer à l’étude.
Le questionnaire était présenté sous forme d’un entretien avec le médecin du travail lors de la
visite annuelle. Les question formulées oralement ont pu être expliquées ou commentées au
salariés en termes simples et compréhensibles.
Il était anonyme et d’une longueur satisfaisante permettant une bonne acceptation de l’entretien
et une bonne participation aux questions.
Du fait du mode de recueil des données, l’étude a concerné les salariés présents au travail.
Certains se sont alors peut être trouvés exclus, notamment les personnes qui étaient en arrêt de
travail pour des raisons en rapport ou non avec le phénomène étudié.
134
4.2 RESULTATS
L’enquête a concerné 6 agences ANPE sur les 10 que compte le département du Bas-Rhin. Elle
a permis de recueillir 181 questionnaires.
Les résultats des données socio-professionnelles permettent de considérer notre échantillon
comme représentatif de la population des agents ANPE de la région Alsace. En effet, les
caractéristiques de la population étudiée (mentionnées entre parenthèses) sont proches de la
population régionale en ce qui concerne les points suivants :
à La répartition selon le sexe au niveau régional est constituée de 29 % d’hommes (31,5 %) et
de 71 % de femmes (68,5 %).
à L’âge moyen est de 40 ans (43 ans) avec un âge compris entre 20 à 64 ans (24 et 63 ans).
Deux-tiers des agents ont entre 30 à 49 ans (62,2 %).
à La répartition entre les postes occupés est similaire avec toutefois un pourcentage moins
important au niveau régional pour les administratifs. Ceci s’explique par la participation dans
notre étude du personnel de la direction régionale Alsace composé majoritairement
d’administratifs.
à Les postes de conseillers sont principalement occupés par des femmes : 76 % (75,8 %).
à L’ancienneté moyenne est de 13 ans (12,2 ans).
à Les temps plein représente 66 % (67,8 %).
En ce qui concerne le stress ressenti, 80 % des personnes expriment un phénomène de stress
plus d’une fois par mois ou plus d’une fois par semaine. Ce pourcentage relate le stress vécu
par chaque personne à son poste de travail. C’est un indicateur certes subjectif mais qui ne peut
être ignoré du fait de son importance. Il traduit un malaise certain sur les lieux du travail.
L’étude des liaisons statistiques a précisé les liens du stress ressenti avec certains paramètres
socio-professionnels : les sujets les plus stressés concernent les sujets plus âgés et ceux ayant
une ancienneté ANPE plus élevée. Ces deux facteurs sont sans doute liés mais nous n’avons pas
testé la relation qui pouvait exister entre eux.
135
Contrairement à ce qui est observé habituellement, nous n’avons pas mis en évidence de
différence significative entre le niveau de stress des hommes et des femmes, ni entre les
différents postes occupés.
Les symptômes détaillés de stress les plus souvent cités sont la présence de sensation de
tension et de crispation, l’irritabilité, l’anxiété, le sommeil insatisfaisant avec une fatigue au
réveil, les maux de tête en fin de journée de travail, les troubles de la mémoire et la prise de
stimulants.
Une étude menée par Boitel et Coll. a permis d’attribuer une valeur prédictive positive à des
symptômes de stress. Ainsi, certaines manifestations retrouvées dans notre étude sont affectées
des valeurs prédictives positives suivantes : sensation de tension et de crispation (96,8 %),
sensation de fatigue générale (86,5 %), irritabilité (86,4 %), trouble de la concentration ou de
la mémoire (84,3 %), trouble du sommeil (79,8 %). Celles-ci traduisent le fait qu’un sujet
exprimant ce symptôme soit effectivement stressé.
Le score de stress a été construit à partir de l’ensemble des réponses aux questions concernant
les symptômes de stress. Chaque réponse a été considérée avec la même valeur dans
l’évaluation des manifestations de stress. Certaines questions ont peut être un poids moins
important que d’autres dans le diagnostic de stress, mais nous n’avions pas d’élément objectif
et discriminant pour décider de supprimer certaines questions et d’en garder d’autres sans
risquer de provoquer un biais de sélection. Aussi, il n’y a pas eu de pondération d’item.
Par rapport à la répartition du score de stress, nous ne pouvons définir un seuil entre les
personnes stressées et non-stressées. En matière de stress, il n’existe pas de valeur limite
applicable quelque soit le questionnaire. L’étude de Boitel et coll. avait validé une valeur seuil
de score de stress correspondant à leur questionnaire. Cette valeur ne pouvait pas être
extrapolée au questionnaire INRS qui ne comporte pas les mêmes questions.
Par rapport au stress ressenti, l’étude statistique a confirmé le lien significatif existant avec
l’âge et l’ancienneté ANPE. Elle retrouve en plus un lien avec l’ancienneté agence.
En ce qui concerne les situations de travail, les salariés citent le plus fréquemment les
situations suivantes : une pression temporelle avec un sentiment de surcharge de travail et de
136
manque de temps, des sollicitations téléphoniques perturbant le cours du travail, les relations
avec le public lors des entretiens en service immédiat, les sollicitations multiples dans la
sphère de travail, l’organisation du travail, le pression du public liée aux files d’attente et
l’accueil du public.
L’étude statistique met en évidence un lien significatif entre l’importance du stress ressenti et le
facteur « sollicitations multiples au travail », et entre l’importance du score de stress et le
facteur « pression temporelle dans le travail ».
4.3 PROPOSITIONS
4.3.1 A propos des situations de travail stressantes
4.3.1.1 Le facteur « sollicitations multiples»
Le facteur « sollicitations multiples » est repéré comme source de stress dans le métier des
agents de l’ANPE.
Il intervient en tant qu’exigence quantitative et qualitative du poste et majore la charge de
travail.
L’augmentation du nombre d’informations à traiter sur un temps donné augmente la charge
mentale du poste.
La nature des problèmes à traiter intervient aussi. Par exemple, si l’agent doit répondre à une
question atypique, elle le place en situation de « résolution de problème » qui devient
perturbante dans son activité. Ceci d’autant plus que la pression du public est forte et que
l’agent ne dispose pas de l’espace temps nécessaire pour la traiter.
L’interruption fréquente de l’activité est également responsable de contraintes au niveau du
poste. Elle peut provenir d’un appel téléphonique, d’une demande de renseignement par un
collègue ou demandeur d’emploi. Cela peut se produire fréquemment en fonction des moments
137
de la journée et des jours. Il se produit alors une rupture dans la recherche en cours. Cette
situation peut être source de tension : attente et agacement du demandeur d’emploi présent car
la priorité est donné au facteur intervenant, gymnastique mentale pour l’agent qui doit se
rappeler où il en était dans sa tâche. C’est la mémoire à court terme qui est fortement sollicitée
pendant cette période. Sa mobilisation fréquente au cours de la journée participe à
l’augmentation de la charge mentale.
La sonnerie du téléphone participe également à une déconcentration de l’agent dans la
recherche de solutions avec le demandeur d’emploi. Il est amené à traiter son activité sous la
pression du téléphone. Ceci perturbe l’agent et les postes voisins.
Le fait de devoir mener à bien deux tâches simultanément nécessite une mobilisation importante
de l’attention des agents, même si l’une des tâches peut être considérée comme routinière,
répétitive. Ceci augmente également la charge mentale.
Or, nous savons que l’importance de la charge mentale d’un poste participe aux facteurs de
stress. Si ces sources de stress se répètent, elles augmenteront la vulnérabilité du sujet aux
autres facteurs de stress et diminueront le potentiel d’adaptation de l’individu aux situations
stressantes.
D’autre part, des études ont mis en avant que ce serait plutôt les facteurs de stress mineurs
quotidiens qui influenceraient plus directement l’état de santé des personnes.
Afin de réduire les sources de stress, nous pouvons discuter, par exemple, des mesures qui
permettraient de dissocier l’accueil téléphonique et l’accueil physique du demandeur d’emploi
(enregistrement de la demande), de réduire le bruit de la sonnerie du téléphone.
La mise en place d’un ou plusieurs postes concentrés sur l’accueil téléphoniques permettrait
également de limiter une partie du stress des agents.
4.3.1.2 Le facteur « pression temporelle »
Le facteur « pression temporelle » regroupe l’expression d’un sentiment de surcharge de
travail, d’un manque de temps, d’une difficulté à gérer son temps,... Il pose le problème de
138
l’aménagement du temps de travail qui, comme nous l’avons précisé, occupe une place
importante dans la genèse du stress.
L’organisation globale du poste devra donc être pensée en fonction de cet élément.
4.3.2 Le groupe de parole
Faisant suite aux résultats de l’étude et aux demandes du Comité régional d’hygiène et de
sécurité des conditions de travail, un groupe de parole mené par une psychologue a été
constitué à l’ANPE. Sa mise en place représentait une expérience limitée dans le temps. Elle
avait pour but, en fin de session, de faire le point sur les apports de cette pratique dans la
gestion du stress du personnel ANPE.
Il a fonctionné sur une période de quatre mois, en séances bimensuelles, sur la base de deux
groupes de huit personnes. Il était ouvert à toute personne en contact avec le public.
Le principe des séances était de se poser des questions à partir d’analyse de situations vécues
comme stressantes par les agents. Il n’y a pas eu de jugement sur le comportement adopté.
Ainsi, trois axes ont été discutés : la mise en place de moyens et de limites dans la relation
d’aide à la recherche d’emploi, la gestion de l’entretien avec le demandeur d’emploi, la
possibilité de relais dans la relation d’accompagnement du demandeur d’emploi en situation
difficile.
Le bilan de cette expérience a été globalement positif pour les agents. Ils étaient satisfaits
d’avoir un espace d’échanges, de pouvoir s’exprimer, de confronter leurs expériences. Les
agents ont obtenu quelques bases de réponse leur permettant de gérer au mieux les difficultés
quotidiennes. En effet, certains ont mentionnés avoir trouvé les éléments suivants : des repères
dans le suivi des demandeurs d’emploi, un sentiment de réassurance, un processus de
déculpabilisation, le développement d’une objectivité par rapport au travail, une diminution du
sentiment d’isolement, une possibilité de mettre en mots ce qui est vécu,...
Les agents ont exprimé le désir de poursuivre ces échanges.
139
Nous pouvons donc souhaiter que des espaces d’échange de pratiques et d’expériences soient
mis en place.
Ce peut être également l’occasion de s’orienter vers des techniques de gestion du stress moins
individuelles et de proposer des mesures plus collectives visant à diminuer le nombre et
l’intensité des agents stressants.
140
5. - CONCLUSION
141
5. CONCLUSION
Le monde du travail est de plus en plus touché par le phénomène du stress et il nous est apparu
important de faire le point sur le concept du stress.
Le stress est considéré actuellement comme un processus adaptatif entre les facteurs de stress,
la perception, et l'évaluation de la situation par le sujet, et non plus comme une simple relation
de cause à effet. Ainsi, le stress professionnel naît d’un déséquilibre entre les sollicitations
professionnelles et les capacités perçues par l’individu pour y faire face.
L’étiologie est multifactorielle : facteurs personnels, familiaux, sociaux et professionnels se
conjuguent.
Ce stress s’exprime de différentes façons selon les individus, un certain nombre de symptômes
d’ordre physique ou psychique sont reconnus.
Les agents de l’ANPE assurent leur mission en étant polyvalents et au contact direct d’un public
en difficulté (progression du chômage, précarisation, désocialisation). Ce contexte
professionnel peut amener à des situations de stress, le but du présent travail était de l’évaluer.
Notre enquête avait donc pour objectifs :
Ÿ d’évaluer l’existence éventuelle d’un phénomène de stress au travail,
Ÿ d’identifier les situations de travail vécues comme stressantes,
Ÿ de rechercher une liaison éventuelle entre stress et les données socio-professionnelles,
les situations de travail vécues comme stressantes.
Cette étude, prospective, a inclus 181 personnes travaillant dans 6 agences ANPE sur les 10
que compte le département du Bas-Rhin. Elle a été réalisée, sur un an, pour l’ensemble du
142
personnel (administratifs, conseillers à l’emploi), à l’aide d’un questionnaire présenté par le
médecin du travail de l’entreprise lors des visites médicales.
Le questionnaire comportait une partie sur les données socio-professionnelles, une question sur
le vécu du salarié à son poste de travail ou stress ressenti exprimé sur une échelle de fréquence
discontinue, une question ouverte sur les situations de travail vécues comme stressantes, une
dernière partie sur les symptômes attribuables au stress utilisé pour définir un score de stress.
Les données du questionnaires sont présentées sous forme de variables qualitatives en
pourcentage.
Les test statistiques employés sont essentiellement les test du Chi2, l’analyse de variance ou
l’analyse de Kruskall-Wallis en cas de non validité des conditions paramétriques des tests. Le
seuil de significativité est fixé à 0,05.
La population étudiée a les caractéristiques suivantes : échantillon majoritairement féminin,
occupant des postes de conseillers, travaillant à temps plein, dans des agences de plus de dix
personnes, avec une rotation d’agence assez fréquente (entre 1 à 10 ans).
L’étude révèle l’existence d’un phénomène de stress ressenti pour 80 % des personnes
interrogées. Nous constatons cette même proportion quelques soit le poste de travail occupé.
Toutefois, le stress vécu semble plus marqué pour les postes en relation direct avec le public.
Les âges extrêmes (20-29 ans, plus de 50 ans) apparaissent également les plus touchés. Les
agences de plus de 10 personnes, les personnes ayant une ancienneté ANPE et agence
supérieures à dix ans, sont remarqués comme facteurs influençant l’état de stress ressenti.
La répartition est similaire quelque soit le sexe et le temps de travail.
Ensuite, une approche objective de l’état de stress a été tentée à partir d’un score de stress
construit. Dans la mesure où l’échelle de stress n’a pas encore été validée, il n’est pas possible
de fixer une limite entre les personnes stressées et non stressées. En effet, les manifestations de
stress sont non spécifiques et multiformes. Aucun signe considéré isolément ne caractérise un
état de stress.
Toutefois, les symptômes les plus fréquemment exprimés dans l’étude orientent vers une
population de sujets effectivement stressés à leur poste de travail.
143
Les situations de travail stressantes le plus souvent citées sont les suivantes : la pression
temporelle, les sollicitations téléphoniques, les relations avec le public, le facteur
organisationnel, les sollicitations multiples, la pression et l’accueil du public.
Le stress ressenti est exprimé plus fréquemment pour les situations à sollicitations multiples. Il
en est de même pour la moyenne de score de stress qui est plus élevée.
Dans cette étude, stress ressenti et score de stress sont fortement liés.
L’analyse des facteurs socio-professionnels montre uniquement des différences significatives
de niveau de stress pour l’âge et l’ancienneté ANPE ou agence, pas de différence entre le sexe
et les catégories professionnelles.
Parmi les situations professionnelles, seules les sollicitations multiples et
la pression
temporelle sont des éléments significativement liés au stress.
Dans le cadre de sa mission, le médecin du travail est chargé de la prévention de la santé des
salariés en milieu professionnel. Cette enquête, première étape de prévention, a permis de faire
connaître la réalité du stress dans l’entreprise et de mesurer son importance. Les différences
attendues entre les postes de travail n’apparaissent pas. L’analyse des facteurs professionnels
met en évidence l’importance des facteurs intrinsèques de la tâche : exigences mentales,
pression temporelle. Ces éléments d’analyse pourraient aboutir à des propositions de
réorganisation, par exemple en dissociant l’accueil téléphonique de l’accueil physique du
demandeur d’emploi.
Les résultats ont été présentés en réunion de Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions
de Travail. La mise en place d’un groupe de paroles, au sein de l’entreprise, a fait suite à ces
conclusions. Ce fut, pour les salariés, la possibilité d’un lieu d’expression et d’évacuation des
situations stressantes. Dans le même temps, un document de synthèse sur les procédures à suivre
en cas d’agression était en cours d’élaboration.
Ce travail ne constitue qu’un début en matière de politique de gestion du stress en entreprise.
144
Il pourrait effectivement se poursuivre par une analyse plus fine des conditions de travail et une
analyse statistique multivariée afin de proposer des axes de prise en charge du stress et
d’amélioration des conditions de travail.
VU
Strasbourg, le
Le président du Jury de Thèse
Professeur Alain CANTINEAU
VU et approuvé
Strasbourg, le
Le Doyen de la Faculté de Médecine de Strasbourg I
Professeur Pierre GERLINGER
145
BIBLIOGRAPHIE
146
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