conditions générales accidents de la vie

CONDITIONS GÉNÉRALES
ACCIDENTS DE LA VIE
Accidents de la vie
Table des matières
Définitions
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Quels sont les cas dans lesquels nous intervenons ?
Que faut-il faire pour obtenir notre intervention ?
Que couvrons-nous ?
Y a-t-il des limites d’intervention ?
Quels sont les cas pour lesquels aucune intervention n’est due ?
Expertise médicale
Pluralité de contrats
Où l’assurance est-elle valable ?
À partir de quand êtes-vous assuré(e) ?
Pendant combien de temps êtes-vous assuré(e) ?
Quelle est la période de couverture ?
Quand faut-il payer la prime ?
Quelles sont les conséquences du non-paiement de la prime ?
Frais administratifs
Adaptation tarifaire
Qu’arrive-t-il lorsque vous vous établissez dans un pays étranger ?
Résiliation Subrogation
Hiérarchie des conditions
Textes légaux et tribunaux compétents
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Informations complémentaires MIFID
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Modes de communication et langues
Résumé de la politique en matière de conflits d’intérêts
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Accidents de la vie
Définitions
Pour interpréter les conditions générales, particulières et spéciales de la présente assurance, il faut entendre par  :
1. Nous
Ethias SA, rue des Croisiers 24 à 4000 LIÈGE
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les
assurances sur la vie, les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet
1979) ainsi que les opérations de capitalisation (Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654
Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416
BIC : GKCCBEBB
2. Preneur d’assurance
La personne physique qui souscrit le contrat, tant pour son compte que pour celui des autres personnes
énumérées au littera 3 ci-dessous, et qui est tenue au paiement de la prime ;
3. Vous
Les personnes assurées, à savoir le preneur d’assurance, son conjoint ou concubin cohabitant ainsi que leurs
ascendants et descendants au premier degré faisant partie du ménage du preneur d’assurance, pour autant
qu’elles n’aient pas atteint l’âge de 65 ans à la date de prise d’effet de la garantie ;
4. Bénéficiaire
• en cas de blessures corporelles : la victime assurée ;
• en cas de décès :
-
pour le préjudice matériel : les ayants droit de l’assuré ;
-
pour le préjudice moral : le conjoint ou concubin cohabitant de l’assuré, les descendants au premier
degré de la victime qui étaient fiscalement à charge de celle-ci ainsi que les ascendants et descendants
au premier degré de la victime faisant partie du ménage au moment de l’accident garanti ;
5. Accident médical
Acte ou ensemble d’actes à caractère médical qui a eu sur l’assuré des conséquences dommageables pour sa
santé, anormales et indépendantes de l’évolution de l’affection en cause et de l’état antérieur ;
6. Accident de la vie privée
Événement soudain qui survient au cours de la vie privée, qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou
l’une des causes est extérieure à l’organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin
légalement autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l’assuré au moment où
le fait se produit.
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Accidents de la vie
Article 1
Quels sont les cas dans lesquels nous intervenons ?
Les personnes visées au littera 3 des définitions sont assurées en cas de lésions corporelles ou de décès
consécutifs :
A. à des accidents médicaux causés à l’occasion d’actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d’exploration,
de traitements pratiqués par des médecins et/ou des auxiliaires médicaux et causés dans l’exercice légal de
leur profession ;
B. à des accidents dus à des attentats ou à des infractions : ces actes doivent être commis volontairement ou non,
et présenter le caractère matériel d’une infraction ;
C. à d’autres accidents de la vie privée ;
D. à un acte de terrorisme, conformément à la loi 1er avril 2007 (M.B du 15 mai 2007).
Article 2
Que faut-il faire pour obtenir notre intervention ?
Déclarer l’accident : vous devez, aussi rapidement que possible, nous en faire la déclaration par écrit, au moyen du
document prévu à cet effet.
Vous devez joindre à cette déclaration tout document, certificat et rapport qui sont de nature à prouver l’existence
et le degré de gravité de l’accident. Nous pourrons vous réclamer toute pièce que nous jugeons nécessaire.
Article 3
Que couvrons-nous ?
A. Nous couvrons le dommage résultant de l’incapacité permanente directement imputable à l’accident pour
autant qu’elle soit égale ou supérieure à 10 %. Dans cette mesure, nous intervenons selon les règles du
droit commun, c’est-à-dire sur la base des indemnités généralement allouées par les tribunaux pour des cas
semblables.
Sont indemnisés, à l’exclusion de tout autre préjudice, le préjudice moral et le préjudice économique résultant
de l’incapacité permanente, le préjudice esthétique ainsi que l’aide d’une tierce personne rendue nécessaire par
l’incapacité permanente.
Aucune avance ou provision ne peut être exigée avant la fixation définitive du taux d’incapacité. Cette fixation
interviendra au plus tard trois ans après la date de l’accident, l’état de la victime étant alors considéré comme
définitif.
B. En cas de décès, nous intervenons selon les règles du droit commun, c’est-à-dire sur les bases des indemnités
généralement allouées par les tribunaux pour des cas semblables.
Sont indemnisés, à l’exclusion de tout autre préjudice, les frais funéraires ainsi que le préjudice moral et le
préjudice économique des bénéficiaires, consécutifs au décès de l’assuré.
Toutefois, si des indemnités ont déjà été payées ou des prestations ont déjà été effectuées en raison d’une
incapacité égale ou supérieure à 10 %, elles seront déduites de l’indemnité versée en cas de décès.
Les indemnités sont payées déduction faite des prestations à caractère forfaitaire ou indemnitaire versées par
l’employeur, la mutualité ou tout autre organisme ou assureur.
Article 4
Y a-t-il des limites d’intervention ?
A. Lorsque l’incapacité permanente directement imputable à l’accident est égale ou supérieure à 10 %, elle est
indemnisée jusqu’à concurrence de 1 000 000 euros maximum par victime. Nous pouvons substituer une
prestation en nature à tout ou partie de l’indemnisation, la valeur de cette prestation sera déduite du montant
total de l’indemnisation.
B. En cas de décès, le préjudice est indemnisé jusqu’à concurrence de 1 000 000 euros maximum par victime.
C. En cas de décès d'un assuré âgé de moins de 5 ans, notre intervention sera limitée au remboursement des
frais exposés à l'occasion du décès, à concurrence de 7 500,00 euros maximum, sur présentation des pièces
justificatives.
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Accidents de la vie
D. Dans le cadre de dommages résultant d’un acte de terrorisme, nous avons adhéré à l’a.s.b.l. TRIP (Terrorism
Reinsurance and Insurance Pool). Tant le principe que les modalités d’indemnisation d’un sinistre résultant
d’un acte de terrorisme sont déterminés par un Comité distinct des entreprises d’assurance qui est instauré
par l’article 5 de la loi du 1er avril 2007. En ce qui concerne l’ensemble de nos engagements à l’égard de tous
nos assurés, nous couvrons, conjointement avec les autres membres de l’a.s.b.l. et l’Etat belge, les évènements
survenus au cours d’une année civile, à concurrence d’un milliard d’euros.
Article 5
Quels sont les cas pour lesquels aucune intervention n’est due ?
A. Les accidents qui entraînent une incapacité permanente inférieure à 10 % ou une incapacité temporaire.
B. Les accidents qui vous surviendraient (sauf si vous prouvez que le lien de causalité n’est pas établi) :
a) en état d’ivresse, d’intoxication alcoolique ou sous influence de drogues, narcotiques ou stupéfiants utilisés
sans prescription médicale, à moins que vous ne fournissiez la preuve que vous avez utilisé par ignorance
des boissons ou des stupéfiants ou que vous vous y êtes vu(e) obligé(e) par un tiers ;
b) en relation avec l’alcoolisme, la toxicomanie ou l’usage abusif de médicaments.
C. Les dommages
a) causés par des maladies n’ayant pas pour origine un accident garanti ;
b) subis à l’occasion d’activités professionnelles, politiques, syndicales ou de toute participation à
l’administration d’une association ou d’une société civile ou commerciale ;
c) résultant de l’utilisation par l’assuré d’un véhicule automoteur qui est subordonnée à une assurance rendue
légalement obligatoire ;
d) causés intentionnellement par l’assuré et leurs conséquences ;
e) résultant de la participation de l’assuré à un crime, à un délit volontaire ou à une rixe, sauf en cas de
légitime défense ou d’assistance à personne en danger ;
f ) résultant d’une guerre, d’une guerre civile ou de troubles civils ou politiques ;
g) imputables aux propriétés de combustibles nucléaires ou de produits ou déchets radioactifs ;
h) résultant d’expérimentations biomédicales ;
i) résultant d’un suicide ou d’une tentative de suicide ;
j) résultant de la pratique de sports aériens.
Article 6
Expertise médicale
Les prestations visées à l’article 3 ne sont accordées que sous réserve du droit pour nous de faire contrôler votre
état de santé, à tout moment, par un médecin que nous avons agréé. Ses conclusions vous seront communiquées.
En cas de désaccord, il peut être fait appel à deux experts médicaux, chacune des parties choisissant le sien.
Article 7
Pluralité de contrats
Si, à la souscription du contrat ou dans le cours de celui-ci, vous faites assurer par d’autres contrats des garanties
complémentaires se rapportant au même objet, vous devez, à la souscription ou dans les huit jours, nous en faire la
déclaration.
Cette déclaration indiquera le nom de(s) (l’)autres(s) assureur(s), la date et le numéro de contrat ainsi que les
sommes garanties.
Article 8
Où l’assurance est-elle valable ?
L’assurance est applicable aux accidents survenus sur le territoire de l’Union européenne. Elle est étendue
au monde entier pour les accidents survenant lors d’un séjour n’excédant pas trois mois en dehors de l’union
européenne.
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Accidents de la vie
Article 9
À partir de quand êtes-vous assuré(e) ?
À partir de la date d’effet indiquée dans les conditions particulières du contrat, dont vous devez nous renvoyer un
exemplaire signé. En cas de paiement de la prime postérieur à cette date, la garantie ne prendra cours qu’à la date
du paiement.
Article 10
Pendant combien de temps êtes-vous assuré(e) ?
Vous êtes assuré(e) pour une période d’un an. Sauf si l’une des parties s’y oppose au moins trois mois avant
l’arrivée du terme du contrat par le dépôt d’une lettre recommandée à la poste, le contrat est reconduit tacitement
pour des périodes successives d’un an.
L’heure de cessation du contrat est fixée à minuit.
Article 11
Quelle est la période de couverture ?
A. Pour les accidents médicaux, le dommage doit être consécutif à un acte médical postérieur à la date de prise
d’effet de la garantie. De plus, la première manifestation du dommage doit intervenir entre la date de prise
d’effet et celle de fin de la garantie.
B. Pour les accidents dus à des attentats ou à des infractions, le dommage doit être consécutif à un attentat ou
une infraction commis entre la date de prise d’effet et celle de fin de la garantie.
C. Pour les autres accidents de la vie privée, le dommage doit être consécutif à un accident survenu entre la date
de prise d’effet et celle de fin de la garantie.
Article 12
Quand faut-il payer la prime ?
La prime doit être payée de manière anticipée, sur présentation de l’avis de paiement que nous vous envoyons.
Tous les impôts, taxes et cotisations que nous sommes ou serons tenus de prélever en raison des primes perçues
ou des sommes assurées sont ou seront exclusivement à votre charge. Ces impôts, taxes et cotisations sont perçus
par anticipation en même temps que la prime.
Si, à la date d’échéance, la prime n’a pas été acquittée, la garantie est suspendue ou le contrat est résilié par lettre
recommandée comportant sommation de payer dans un délai de quinze jours à compter du lendemain de son dépôt
à la poste. La suspension ou la résiliation n’a d’effet qu’à l’expiration dudit délai.
Si la garantie est suspendue :
a) le paiement des primes échues met fin à la suspension ;
b) à défaut de paiement, nous pouvons résilier le contrat. Dans ce cas, la résiliation prend effet à l’expiration d’un
délai de quinze jours à dater du premier jour de suspension de la garantie. La prime impayée et les primes
venues à échéance pendant le temps de la suspension nous sont acquises à titre d’indemnités forfaitaires
limitées à deux années consécutives.
Article 13
Quelles sont les conséquences du non-paiement de la prime ?
Aucun accident subi :
a) avant d’avoir payé la première prime ;
b) ou après la date de suspension indiquée à l’article 12,
ne donne droit à notre intervention. De même, la prime payée après un accident ne donne pas droit au paiement
d’une indemnité.
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Accidents de la vie
Article 14
Frais administratifs
A défaut pour nous de payer au preneur d'assurance en temps utile une somme d'argent certaine, exigible
et incontestée et pour autant que le preneur d'assurance nous ait adressé une mise en demeure par lettre
recommandée, nous rembourserons au preneur d'assurance les frais administratifs généraux calculés
forfaitairement à 10,00 euros.
Pour chaque lettre recommandée que nous enverrons au preneur d'assurance au cas où celui-ci omettrait de nous
payer une somme d'argent présentant les caractéristiques précitées (par exemple en cas de non-paiement de la
prime), le preneur d'assurance nous paiera la même indemnité.
Si nous sommes contraints de confier la récupération d'une créance à un tiers, une indemnité équivalente à 10 %
du montant dû avec un minimum de 10,00 euros et un maximum de 100,00 euros sera réclamée au preneur
d'assurance.
Article 15
Adaptation tarifaire
Lorsque nous modifions notre tarif, le nouveau tarif est appliqué à la date d’échéance annuelle qui suit la
notification au preneur d’assurance :
•
si cette notification a lieu au moins 4 mois avant la date d’échéance annuelle, le preneur d’assurance dispose
du droit de résilier son contrat moyennant un préavis de 3 mois. Dans ce cas, les effets du contrat cessent à la
date d’échéance annuelle ;
•
si cette notification a lieu ultérieurement, le preneur d’assurance dispose du droit de résilier le contrat dans
les 3 mois de la notification. Dans ce cas, les effets du contrat cessent 1 mois après la réception de la lettre de
résiliation et au plus tôt à la date d’échéance annuelle.
Article 16
Qu’arrive-t-il lorsque vous vous établissez dans un pays étranger ?
Le contrat cesse de plein droit dès l’instant où votre domicile ou votre résidence principale ne se situe plus en
Belgique.
Article 17
Résiliation
1. La résiliation du contrat se fait par lettre recommandée, par exploit d’huissier ou par remise de la lettre de
résiliation contre récépissé. La résiliation prend effet, sauf stipulation contraire, à l’expiration du délai donné
dans l’acte de résiliation. Ce délai ne peut être inférieur à un mois à compter du lendemain de la signification ou
de la date du récépissé de la lettre ou, dans le cas d’une lettre recommandée, à compter du lendemain de son
dépôt à la poste.
2. Nous pouvons résilier le contrat par lettre recommandée :
a) en cas de non-paiement de la prime ;
b)
c) en cas de faillite du preneur, mais au plus tôt trois mois après la déclaration de faillite.
après chaque sinistre déclaré et au plus tard dans le mois du paiement de l’indemnité ou du refus
d’intervention. Dans ce cas, la résiliation prend effet trois mois après la date de la notification. Toutefois,
elle peut prendre effet un mois après la date de sa notification lorsque le preneur d'assurance, l'assuré ou
le bénéficiaire a manqué à l'une des obligations nées de la survenance du sinistre dans l'intention de
tromper l'assureur, à condition que celui-ci ait déposé plainte contre une de ces personnes devant un juge
d'instruction avec constitution de partie civile ou l'ait cité devant la juridiction de jugement, sur la base des
articles 193, 196, 197, 496 ou 510 à 520 du Code pénal ;
3. Le preneur peut résilier le contrat dans l’une des formes prévues au point 1 ci-dessus :
a) après chaque sinistre déclaré et au plus tard dans le mois du paiement ou du refus d’intervention. Dans ce
cas, la résiliation prend effet trois mois après la date de la notification ;
b) en cas de faillite. Le curateur peut résilier le contrat dans les trois mois qui suivent la déclaration de faillite.
4. Dans les cas de résiliation visés aux points 2. b) et c) et 3, nous rembourserons la prime afférente à la période
d’assurance postérieure à la date de prise d’effet de la résiliation.
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Accidents de la vie
Article 18
Subrogation
Par le seul fait du contrat, nous sommes subrogés dans les droits et actions du bénéficiaire. Celui-ci s’engage à
réitérer cette subrogation par acte séparé à notre demande.
Article 19
Hiérarchie des conditions
Les conditions particulières et spéciales complètent les conditions générales et les abrogent dans la mesure où
elles leur seraient contraires.
Article 20
Textes légaux et tribunaux compétents
Le droit belge est applicable au contrat d’assurance.
Tout litige relatif à la formation, à la validité, à l’exécution, à l’interprétation ou à la résiliation du présent contrat est
de la compétence exclusive des Cours et Tribunaux belges.
La Banque Nationale de Belgique est l’autorité de contrôle des entreprises d’assurance.
BNB : Banque Nationale de Belgique
Boulevard de Berlaimont 14 - 1000 BRUXELLES
Tél. 02 221 21 11 - Fax 02 221 31 00
www.nbb.be
Toute plainte relative au contrat d’assurance ou à la gestion d’un sinistre peut être adressée à :
Ethias « Service 1035 »
rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Fax 04 220 39 65
[email protected]
Service Ombudsman des assurances
Square de Meeûs 35 - 1000 BRUXELLES
Fax 02 547 59 75
[email protected]
L’introduction d’une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le preneur d’assurance d’intenter
une action en justice.
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Accidents de la vie
Informations complémentaires MIFID
Article 21
Modes de communication et langues
Mode de communication
Nous communiquons avec nos assurés à travers différents canaux :
•
•
•
par courrier ordinaire et par e-mail sur [email protected]
par téléphone en français au 04 220 37 30 et en néerlandais au 011 28 27 91
au sein de nos bureaux régionaux : pour obtenir les coordonnées du bureau le plus proche, consultez notre site
www.ethias.be/bureaux (FR) ou www.ethias.be/kantoren (NL)
Langues de communication
Toute communication avec nos assurés se tient en français ou en néerlandais, selon le choix de l’assuré.
Tous nos documents (devis, propositions d’assurance, conditions générales, conditions particulières, etc…) sont
disponibles en français et en néerlandais.
Article 22
Résumé de la politique en matière de conflits d’intérêts
Introduction
Ethias s.a. est une entreprise d’assurances active sur le marché financier belge. En sa qualité d’agent d’assurances,
elle distribue également des produits d’assurance vie d’Intégrale.
Ethias s.a. est potentiellement exposée à des conflits d’intérêts résultant de l’exercice de ces différentes activités.
Considérant la protection des intérêts de ses clients comme une priorité essentielle, Ethias a élaboré une politique
générale qui doit permettre à ses administrateurs, dirigeants et membres du personnel de se prémunir dans la
mesure du possible contre ce risque.
Définition
Un conflit d’intérêt est un conflit qui surgit lorsque deux ou plusieurs personnes ou entités ont des intérêts
contradictoires qui pourraient déboucher sur une perte potentielle pour le client.
Le conflit d’intérêts est une notion complexe. Il peut survenir entre Ethias, ses administrateurs, dirigeants effectifs,
ses collaborateurs et agents liés d’une part et ses clients d’autre part ainsi qu’entre ses clients entre eux.
Identification
Ethias s.a. a identifié les conflits d’intérêts potentiels dans l’ensemble de ses activités. Il peut s’agir notamment
des conflits suivants :
•
•
•
•
Agir en qualité d’assureur et d’agent d’assurances ;
•
Octroyer à des intermédiaires des avantages ou rémunérations susceptibles d’avoir une influence réelle ou
apparente sur l’objectivité de l’analyse des besoins du client ;
•
•
Proposer aux clients des produits non adaptés (exigences et besoins, profil client, etc.) ;
Assurer plusieurs clients dans un même sinistre ;
Assurer un client en plusieurs qualités (en RC et en PJ) ;
Accepter des cadeaux ou avantages susceptibles d’avoir une influence réelle ou apparente sur l’objectivité et
l’impartialité du collaborateur ;
Utiliser de manière impropre des informations confidentielles qui concernent un client dans le cadre d’une autre
relation de clientèle.
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Accidents de la vie
Mesures de prévention adoptées
Ethias s.a. a pris des mesures organisationnelles et administratives adéquates afin de prévenir et gérer les conflits
d’intérêts potentiels identifiés.
Contrôle de l’échange d’informations
Des mesures organisationnelles (désignées sous le terme de Chinese wall) sont prises au sein d’Ethias afin d’éviter
tout échange non autorisé d’information entre collaborateurs, de contrôler le flux d’informations privilégiées entre
différents départements opérationnels et d’éviter de concentrer certaines responsabilités sur une seule et même
personne.
Surveillance séparée
Des services qui pourraient générer des conflits d’intérêts en cas de gestion commune sont gérés par des
responsables différents.
Inducements
Les rémunérations, commissions et avantages non monétaires versés ou reçus de tiers en rapport avec un service
fourni ne sont acceptables qu’à la condition que vous en soyez informé, qu’ils améliorent la qualité du service offert
et qu’ils ne nuisent pas à notre engagement ni à celui du tiers d’agir au mieux de vos intérêts.
Cadeaux
Une politique en matière de cadeaux a été définie. Elle prévoit des conditions strictes dans lesquelles les
collaborateurs peuvent accepter ou offrir des cadeaux. Par ailleurs, tout cadeau est obligatoirement renseigné dans
un registre.
Activités externes des collaborateurs
Tout collaborateur peut exercer ou participer à des activités à l'extérieur de l’entreprise conformément à son
contrat de travail, à la condition que cet emploi ou ces activités ne risquent pas d'entraîner un conflit d'intérêts
ou de compromettre la neutralité de sa fonction dans l’entreprise, de quelque manière que ce soit. Même une
apparence de conflits doit être évitée en permanence.
Prévention d’influence inappropriée
Les collaborateurs d’Ethias doivent s’assurer qu’ils adoptent une attitude totalement indépendante dans les
relations avec les clients. L’ensemble des collaborateurs d’Ethias est tenu au respect d’un code de déontologie
qui fait partie intégrante du règlement de travail. Ce code obligatoire stipule une obligation de protection de
l’information de même qu’un devoir de discrétion, et impose au collaborateur d’agir avec intégrité et transparence
et de respecter des mesures concrètes destinées à prévenir les risques d’influence.
Notification des conflits d’intérêts
Si, en dépit des mesures prises, un risque d’atteinte aux intérêts du client subsiste, l’existence de ce conflit
d’intérêts potentiel sera porté à votre connaissance afin que vous puissiez prendre une décision en connaissance
de cause.
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Accidents de la vie
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Accidents de la vie
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Pour plus d’informations
Ethias
rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Tél. 04 220 31 11
Fax 04 220 30 05
www.ethias.be
[email protected]
1252-300 • 07/14