Bulletin d`Adhésion du Salarié

LPA Santé Salariés d’Avocats
BULLETIN D’ADHÉSION DU SALARIÉ
PARTIE À RENSEIGNER PAR LE CABINET
DATE D’EFFET :
Raison sociale de l’employeur :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Collège du salarié :
Ensemble du personnel
Convention collective nationale des avocats et de leur personnel (Cadres)
IDCC 1000
Convention collective nationale des avocats et de leur personnel (Non Cadres)
IDCC 1000
Convention collective nationale des cabinets d’avocats (Avocats Salariés)
IDCC 1850
PARTIE À RENSEIGNER PAR L’ASSURÉ
M
Mme
Mle
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
N° de Sécurité Sociale :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Email : Situation de famille :
Adhésion :
Célibataire
Isolée (salarié seul)
Bénéficiaire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Nombre d’enfants à charge :
Familiale (salarié + ayants droit)
Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de Sécurité Sociale
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
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DOCUMENTS À JOINDRE A LA SOUSCRIPTION
J’atteste avoir pris connaissance des stipulations du contrat souscrit
et avoir reçu un exemplaire de la notice d’information.
Un relevé d’identité bancaire
La copie de l’attestation délivrée avec la Carte Vitale et
celles du conjoint et des enfants ayant leur propre immatriculation.
Copie des certificats de scolarité pour les enfants ayants droit
de 18 à 26 ans poursuivant des études.
Fait à :
Le :
CACHET DU CABINET
Signature
SCB - Société de Courtage des Barreaux
47 Bis D Boulevard Carnot - CS 20740 - 13617 Aix-en-Provence Cedex 1
Tél. 04.42.26.47.61 - Fax. 04.13.41.98.31 - www.scb-assurances.com
N° ORIAS : 07 005 717 (www.orias.fr)
LPA - La Prévoyance des Avocats
Siège social : 12, place Dauphine 75001 Paris
Association déclarée sans but lucratif, régie par la loi de 1901
La Mutuelle Générale de la Distribution
Régie par le Livre II du code de la Mutualité
Inscrite au régistre national des Mutuelles sous le numéro 429 211 469