Troubles de la personnalité

Troubles de la personnalité
Dr C BAÏS
[email protected]
Caractère
Tempérament
Acquis
Environnement
Expériences
Inné
Biologie
génétique
Personnalité
Stable dans le temps
Spécifique d’un individu
Structuré à partir de l'âge adulte
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Les troubles de personnalité
•
•
•
•
•
Ne sont pas des maladies psychiatriques (axe 1)
Appartiennent à l’axe 2 du DSM
Se développent continuellement depuis l’enfance
Assez proche du fonctionnement normal
Toujours +ou- présents, pas de survenue par épisode
•
Mode durable des conduites et de l’expérience vécue déviant notablement de ce
qui est attendu dans la culture de l’individu
Stable dans le temps
Envahissant et rigide source de souffrance ou d’une altération du fonctionnement
•
•
3
Approche catégorielle
• Limite entre normal et pathologique par une approche
qualitative (valeur seuil)
– le diagnostic positif requiert un nombre minimum de
critères
– Ce n’est pas parce que vous aimez la propreté que
vous êtes un obsessionnel
– Ce n’est pas parce que vous aimez vous regarder dans
le miroir que vous êtes narcissique
• Définit plusieurs types de personnalités pathologiques
• Utilisée dans les classifications actuelles (DSM et CIM)
Trouble de la personnalité (2)
• Domaines perturbés :
– La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de
soi-même, d’autrui et des événements)
• – - L’affectivité : diversité, intensité, labilité et
adéquation de la réponse émotionnelle
• – - Le fonctionnement interpersonnel (relations
sociales)
• – - Le contrôle des impulsions
Epidémiologie
• Prévalence dans la population générale:
environ 10 %.
• Prévalence dans la population
psychiatrique: environ 40%
• Prévalence accrue dans la communauté
urbaine et dans les milieux défavorisés.
Classification DSM IV
3 groupes ou « clusters »:
• Cluster A: personnalités excentriques et bizarres.
• Cluster B: personnalités dramatiques et
émotionnelles.
• Cluster C: personnalités anxieuses et peureuses.
Classification DSM IV
• Cluster A: quels troubles de la personnalité ?
• Cluster B:
• Cluster C:
Cas clinique
Mr P. 39 ans
• Mr P. n’a pas confiance en sa femme, il surveille
régulièrement ses e-mail, il pense qu’un jour elle
va le tromper et se prépare à cette éventualité. Ca
ne serait pas la 1ere fois que qq’un de proche lui
ferait un sale tour, il est très rancunier, un jour un
ami ne l’a pas salué dans la rue et il a tout de
suite compris que celui ci était très hautain et
n’était peut etre pas un vrai ami…
Personnalité paranoïaque
• Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les
intentions sont interprétées comme malveillantes comme en témoigne
au moins 4 des manifestations suivantes:
– Le sujet s’attend sans raison a ceux que les autres lui nuise ou le trompe
– Doute injustifié sur la fidélité de ses amies
– Doute injustifié de la fidélité de son conjoint
– Rancune excessive
– Perçoit des attaque contre sa personne non évidente
– Discerne des significations humiliante ou menaçante dans des propos
anodins
– Réticence à se confier de peur que cela soit utilisé contre lui
•
Mr P. n’a pas confiance en sa femme, il surveille régulièrement ses email, il pense qu’un jour elle va le tromper et se prépare à cette
éventualité. Ca ne serait pas la 1ere fois que qq’un de proche lui ferait
un sale tour, il est très rancunier, un jour un ami ne l’a pas salué dans
la rue et il a tout de suite compris que celui ci était très hautain et
n’était peut être pas un vrai ami…
• Il se dit victime d’un complot international et
serait sur écoute via les ondes de son
portable, la CIA serait à ses trousses. Il n’a
plus confiance en sa femme qui non
seulement le trompe mais est en mission
pour le piéger, il a d’ailleurs prévu de lui faire
avouer sa double identité de femmeespionne ce soir sous la torture.
Confirmez-vous le trouble de personnalité?
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Personnalité paranoïaque
• Diagnostic différentiel
– L’absence d’idées délirantes permanentes et organisées permet
d’éliminer l’existence d’un trouble délirant persistant
– Pas d’hallucinations ni de troubles du cours de la pensée
écartant le dgc de schizophrénie
– Absence d’indifférence mais au contraire de la méfiance
(personnalités schizoïdes)
– Peu de conduites antisociales
– Aucune tendance au doute et à l’anxiété
Mr S. 29 ans
• Mr S. aime l’écriture, la lecture, la poésie, il passe
beaucoup de temps seul et d’ailleurs n’aime pas
partager des choses avec les autres. Il est vieux
garçon n’aime pas sortir. Il habite encore chez
ses parents. Un jour le chien de la famille est
mort et Mr S. n’a pas pleuré, il n’a d’ailleurs pas
compris pourquoi tout le monde était triste et cela
a été la même chose pour sa grand mère, il a du
aller à l’enterrement et à simplement dit « c’est la
vie… »
Personnalité schizoïde
Détachement par rapport au relations sociales et restriction
des expressions émotionnelles dans les rapports a autrui
comme en témoigne au moins 4 des manifestations suivantes:
•
Le sujet ne recherche pas et n’apprécie pas les relations
intrafamiliales
•
Choisit des activités solitaires
•
Peu ou pas d’intérêt pour des relations sexuelles
•
N’éprouve du plaisir que dans de rares activités
•
Pas d’amis proches ou de confidents
•
Indifférent au éloge ou à la critique
•
Fait preuve de froideur, de détachement ou d’émoussement affectif
Personnalité schizoïde
Diagnostic différentiel:
•
•
•
•
Schizophrénie
TED (Asperger)
Personnalité schizotypique
Personnalité évitante
Mr R. 55 ans
• Mr R. est un SDF qui est nomade, il vit de la
chiromancie, a un comportement et une tenue
très étrange. Il croit en tout ce qui est paranormal
notamment aux extraterrestres, la télépathie, les
esprits… Il raconte souvent « un esprit a déjà
habité en moi, je le sens », il a toujours un
discours très flou qui fait que vous ne comprenez
jamais vraiment ce qu’il vous raconte et des
attitudes totalement excentriques. Des gens
viennent de loin pour ses dons de voyance…
• Mr R n’a jamais été hospitalisé en psychiatrie
Personnalité schizotypique
Déficit social et interpersonnel marqué par des compétences réduites
dans les relations du fait de distorsions ou de conduites
excentriques comme en témoigne au moins 5 des manifestations
suivantes:
– Idées de référence
– Distorsions cognitives (pensée magique, croyances bizarres)
– Perceptions inhabituelles
– Pensées et langages bizarre
– Idéations méfiantes et persecutoires
– Pauvreté des affects
– Excentricité
– Isolement et anxiété sociale
Personnalité schizotypique
Diagnostic différentiel:
•
•
•
•
Schizophrénie
TED (Asperger)
Personnalité schizoide
Personnalité borderline
Classification DSM IV
• Cluster A: personnalités
paranoïaque, schizoïde,
schizotypique.
• Cluster B:quels troubles de la personnalité?
• Cluster C:
Mme L. 30 ans
• Mme L aime être le centre de l’attention, d’ailleurs
elle trouve toujours un moyen pour attirer le
regard, elle n’hésite pas à jouer de son physique,
elle est parfois très provocante. Elle est suivie
par un psy 1 fois/mois depuis 3mois et pense
qu’ils sont très bons amis, il a beaucoup
d’influence sur elle, elle se prépare toujours
pendant de longues minutes avant ses entretiens
afin qu’il l’a remarque dès qu’elle est dans la salle
d’attente et se sent très mal quand il ne pose
meme pas un regard sur elle…
Personnalité histrionique
Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête
d’attention comme en témoigne au moins 5 des manifestations suivantes
– Sujet mal à l’aise dans les situations ou il n’est pas le centre de
l’attention
– Interaction avec autrui caractérisé par un comportement de séduction
ou une attitude provocante
– Expression émotionnelle superficielle et fluctuante
– Utilise son aspect physique pour attirer l’attention
– Manière de parler subjective et pauvre en détails
– Théâtralisme
– Suggestibilité
– Considère ses relation plus intimes qu’elle ne le sont en réalité
Personnalité histrionique
• Complications évolutives
– Somatisations/conversions
– Crises d’agitation anxieuse
– EDM/CS
– Richesse des symptômes s’atténue avec l’âge
Mlle A. 20 ans
• Mlle A a fait une TS suite à une séparation avec
son petit copain qu’elle connaît depuis 3sem, ce
n’est pas la 1ere fois qu’elle le previent qu’elle se
fera du mal s’il la quitte, elle pense que cela va le
faire réagir. Elle lui fait des crises de jalousie en
permanence. Ce n’est pas la 1ere fois qu’elle
menace ses petits copains, elle s’attache très vite
et est toujours déçue. Elle est très impulsive dans
ses comportements elle peut parfois faire des
achats totalement inconsidérés, prend des
drogues quand ça ne va pas… Elle se scarifie
quand elle se sent seule…
Personnalité borderline
Mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de
soi et des affects avec une impulsivité marquée, comme en témoignent au
moins cinq des manifestations suivantes:
1. Efforts effrénés pour éviter les abandons
2. Mode de relations interpersonnelles instables
3. Perturbation de l'identité: instabilité marquée et persistante de l'image de soi
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le
sujet
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
d'automutilations
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., dysphorie
épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et
rarement plus de quelques jours)
7. Sentiments chroniques de vide
8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de
symptômes dissociatifs
Personnalité borderline
• Evolution et pronostic
– Longue et chronique, émaillée d’épisode dépressifs majeurs
– Actes médicaux légaux
– Adaptation socio-professionnelle difficile
– Trouble bipolaire « soft »?
– Conduites suicidaires
– Abus de substances
– TCA
Mr W. 30 ans
• Mr W. a multiplié les vols, les braquages, les
escroqueries, les trafics de stupéfiants, il ne
compte plus ses incarcérations. D’ailleurs
lorsqu’il est incarcéré il se bagarre régulièrement
est fait des séjours réguliers au mitard; Il n’a
jamais travaillé, il a des enfants mais ne les voit
pas.
• Déjà quand il était petit il fuguait, consommait de
la drogue et faisait l’école buissonnière…
Personnalité antisociale
Mode général de mépris et de transgression des
droits d'autrui comme en témoignent au moins trois des
manifestations suivantes:
1. incapacité de se conformer aux normes sociales
2. tendance à tromper par profit ou par plaisir
3. impulsivité ou incapacité à planifier à l'avance
4. irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou
d'agressions
5. mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d'autrui
6. irresponsabilité persistante, indiquée par l'incapacité répétée d'assumer
un emploi stable ou d'honorer des obligations financières
7. absence de remords, indiquée par le fait d'être indifférent ou de se
justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui
Personnalité psychopathique
• Ne fait pas partie du DSM, échelle de Hare
• Facteur 1: affect et relation interperso (charme
superficiel, manque d’empathie, manipulateur…)
• Facteur 2: style de vie antisociale (parasitisme, delits
et crimes…)
• Définition sur le plan interpersonnel et affectif moins
sur le plan comportemental
• 50% de perso AS en prison vs 25% de psychopathes
Perso AS et psychopathique
Personnalité antisociale
• Evolution et pronostic
– Actes médicaux légaux
– Adaptation socio-professionnelle difficile
– Conduites suicidaires
– Abus de substances
Mr B. 40 ans
• Mr B. est l’un des dirigeants d’une entreprise, il a
réussi à s’attribuer un bureau énorme qui devait
servir de salle de réunion, il a sur son bureau des
photos de lui avec des personnes célèbres. Mr B.
aime parler de sa réussite, il s’attend à se qu’on
lui montre un certain respect, une certaine
déférence. Il ne supporte pas qu’on s’oppose à
lui. C’est toujours lui qui fait les entretiens
d’embauche des jeunes stagiaires il leur en met
plein la vue et est assez arrogant avec eux…
Quand il parle de lui il pense qu’il a eu un destin
unique…
Personnalité narcissique
• Comportements grandioses, besoin d'être admiré et
manque d’empathie présent dans des contexte divers comme en
témoigne 5 des manifestation suivante:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Sens grandiose de sa propre importance
Fantaisie de succes, de pouvoir, d’amour…
Pense être spécial, unique
Besoin excessif d’être admiré
Pense que tout lui est dû
Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles
Manque d’empathie
comportements arrogants et hautains
Envie souvent les autre et croit que les autre l’envient
Classification DSM IV
• Cluster A: personnalités
paranoïaque, schizoïde,
schizotypique.
• Cluster B: personnalités
antisociale,
borderline, histrionique, narcissique.
• Cluster C:quels troubles de la personnalité ?
Mlle L. 27 ans
• Mlle L était très bonne élève mais s’est contentée
d’un BTS comptabilité, elle est très apprécier de
son patron mais n’ose pas lui demander une
augmentation, il y a un poste plus élevé qui se
libère dans son entreprise mais elle ne préfère
pas postuler. Sa plus grande crainte ce d’etre au
centre de l’attention car elle se trouve souvent
ridicule, elle ne s’oppose jamais aux gens, a peu
d’amies et valide toujours ce que les gens disent,
elle est plutot effacée…
Personnalité évitante
• Inhibition sociale,sentiment de ne pas être à la hauteur et
hypersensibilité au jugement d’autrui présent dans des contexte
divers comme en témoigne 4 des manifestation suivante:
– Évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts
importants par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté
– Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d'être certains d'être aimé
– Réservé dans ces relation intime par crainte du ridicule
– Crainte d'être critiqué dans les situations sociales
– Réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de
nouvelles activités Se perçoit comme socialement incompétent
– Crainte d'être critiqué dans les situation sociale
– Inhibé dans les situations interpersonnelle nouvelle par peur de ne pas
être à la hauteur
Personnalité évitante
Diagnostic différentiel:
Trouble anxieux
Phobie sociale
Personnalité schizoïde
EDM
Mme Z. 55 ans
• Mme Z est en couple depuis 35 ans avec le meme
compagnon, c’est son mari qui prend toujours les
décisions importantes, si elle doit choisir qq
chose d’important, elle demande toujours l’avis
de son mari, elle fait toujours tout avec son mari.
C’est une personne que les autres trouvent très
agréable car elle est toujours d’accord (à
condition que son mari soit d’accord), elle fait ce
qu’on lui demande meme lorqu’elle est fatiguée.
• Elle se souvient avec une grande douleur de sa
1ere rupture sentimentale elle avait alors 18
ans…
Personnalité dépendante
• Besoin excessif d'être pris en charge conduisant à un
comportement soumis et collant et à une peur de la
séparation comme en témoigne 5 des manifestations suivantes:
– A du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être
rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui
– A besoin que d’autres assument les responsabilités
– A du mal à exprimer un désaccord avec autrui
– A du mal à à initier un projet ou à faire des choses seul
– Cherche à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire
volontairement des choses désagréables
– est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se
débrouiller seul
– Se sent mal à l’aise et impuissant quand il est seul
– Lorsqu’une relation se termine cherche urgemment une nouvelle
relation pouvant assurer le besoin dont il à besoin
Mr T. 51 ans
• Mr T. est comptable et aime le travail bien fait, il
met beaucoup de temps à rendre ses dossiers
car il vérifie chaque petit détail ce qui fait qu’il
passe environ 12h/j au travail mais trouve que
cela est normal, personne ne peut toucher ses
comptes à part lui car le travail ne serait pas à la
hauteur de ses attentes. Mr T. ne va jamais
manger à la cafet avec ses collegues, il est plutot
radin et ne prefere pas dépenser d’argent dans
les futilités « un sou est un sou et on ne sait
jamais il se peut qu’un jour on en ait besoin »…
Personnalité obsessionnellecompulsive
• Préoccupation pour l’ordre le perfectionnisme et le
contrôle au dépens d’une souplesse et d’une efficacité
comme en témoigne 4 des manifestation suivante:
–
–
–
–
Préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires
Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches
Dévotion excessive pour le travail et la productivité
Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de
morale, d’éthique ou de valeurs
– Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci
n’ont pas de valeur sentimentale
– Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui
– Avare pour soi même et les autres (l’argent doit être thésaurisé en vu de
catastrophes futures)
– rigide, têtu
Personnalité obsessionnellecompulsive
• Diagnostic différentiel:
• Personnalité paranoïaque
• Personnalité schizoïde
• TOC
Classification DSM
• Cluster A: personnalités
paranoïaque,
schizoïde, schizotypique.
• Cluster B: personnalités
antisociale,
borderline, histrionique, narcissique.
• Cluster C: personnalité évitante, dépendante,
obsessionnelle
Troubles mixtes de la personnalité
• Plusieurs troubles de la personnalité chez un même
individu:
• Cooccurrences les plus fréquentes:
– Pers. borderline et histrionique/narcissique.
– Pers. évitant et dépendante/schizoïde.
DIAGNOSTIC : Quelques règles
• Retarder le diagnostic tant que le patient souffre
d’un trouble de l’axe I.
• Evaluer le fonctionnement habituel.
• Informations longitudinales, répétées, annexes
(dossiers, entourage +++).
• Biais sociaux et culturels à prendre en compte.
PEC
• Difficile
• Pharmacothérapie peu d’efficacité
• Prescrit en cas de symptôme très prononcé
uniquement et en association avec la
psychothérapie