fiche de prescription - Parcours Emploi Bassin Grenoblois

PRESCRIPTION D’UNE FORMATION REGION RHONE-ALPES
PROGRAMMATIONS COLLECTIVES
Copies de ce document destinées à l’organisme de formation, au prescripteur, au demandeur d’emploi et à la Région Rhône-Alpes en cas de
demande formelle de sa part.
PRESCRIPTEUR
Cachet
Structure : ___________________________________________ Date : ___ /___ /______
Conseiller : ___________________________________________ Tél : __ / __ / __ / __ / __
Structure référente : ___________________________________
FORMATION
N° de formation : |__|__|__|__|__|__|
Intitulé : ________________________________________________________________________
□ AOF
□ Parcours qualifiant
ou
Pour les AOF, précisez les objectifs concernés : □ Objectif 1 (habiletés sociales)
□ Objectif 2 (apprentissages de base)
□ Objectif 3 (découverte métiers, monde du travail, entreprises)
□ Objectif 4 (projet professionnel)
Pour le qualifiant : précisez le parcours visé : □ Parcours certifiant □ Parcours professionnalisant □ Parcours
pré qualifiant
Prescription effectuée dans le cadre d’un CARED : □ Oui
□ Non
Organisme mandataire (en cas de groupement) : ______________________________________
Organisme de formation : __________________________________________________________
Localisation de la formation : _______________________________________________________
CTEF concerné par la réalisation de l’action : __________________________________________
STAGIAIRE
Nom : __________________________________
Prénom : _________________________________
□F
□M
Né(e) le : ___ /___ /______
Adresse : _______________________________________________________________________________
Date 1er accueil : ___ /___ /______
Tél : __ / __ / __ / __ / __
□ Public prioritaire Plan Régional pour l’Emploi ; Si oui, précisez :
□ Jeunes de moins de 26 ans ayant quitté la formation initiale, sans qualification et sans expérience professionnelle
□ Demandeurs d’emploi de longue durée
□ Personnes de plus de 45 ans
□ Travailleurs handicapés
□ Personnes souhaitant reprendre une activité professionnelle
□ Bénéficiaires de minima sociaux
□ Autre public
Rémunération envisagée :
□ AREF
□ ASR
□ Secteur public
FORMATION INITIALE
Dernière classe suivie : ___________________________________
Diplôme(s) obtenu(s) et année(s) d’obtention :
_______________________________________________________
Date sortie de formation initiale : ___ /___ /______
□ Partie VI
FORMATION CONTINUE
Type(s) de formation(s) et année(s) de réalisation :
_________________________________________________
_________________________________________________
Type(s) de validation(s) obtenue(s) :
_________________________________________________
Sept 07 - Prescription d’une formation Région Rhône-Alpes - Programmations Collectives - 1/2
ARGUMENTATION DU PRESCRIPTEUR
(Précisez les éléments ayant permis de valider le projet de formation, et les besoins de formation repérés)
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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Dans le cadre d’une formation relevant du plan d’actions transport / logistique :
Date de l’information collective : ___ /___ /______
Outils mobilisés en amont de la prescription : □ ECCP □ EMT □ Mini-stage Prestation Bilan Jeune (bilan de
compétences) □ Autre situation* - A préciser :
__________________________________________________________________________________________________________
* expérience professionnelle significative, CARED…
PROPOSITION INITIALE DE L’ORGANISME DE FORMATION EN DATE DU ___ /___ /______
Référent de la formation / de l’organisme : ________________________________________________
Proposition de parcours : ____________________________________________________________________________________
Organisme de formation : ____________________________________________________________________________________
Date de début : ___ /___ /______
Heures en centre : ____________________
Signature du stagiaire
Date de fin : ___ /___ /______
Heures en entreprise (ou période de mise en activité) : ____________________
Signature du prescripteur
Signature de l’organisme de formation
DANS LE CAS D’UNE COMMISSION D’ENTREE : DECISION ET PROPOSITION – MOTIF DE REFUS LE CAS ECHEANT
□ Accord
□ Refus
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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Le ___ /___ /______
Signature du représentant des prescripteurs
(présent à la commission d’entrée) :
Signature du représentant de l’organisme de formation :
Sauf opposition de votre part, les informations vous concernant feront l’objet d’un traitement automatisé. Conformément à la loi n° 78 / 17 du 6 janvier 1978,
vous pouvez obtenir communication ou demander des informations vous concernant auprès de la Région Rhône-Alpes – Direction de l’Emploi, de la Formation
Continue et de l’Egalité Professionnelle.
Sept 07 - Prescription d’une formation Région Rhône-Alpes - Programmations Collectives - 2/2