Forma-Sup Nancy

DOSSIER D’INSCRIPTION
DCEM 4
Photo
E.C.N 2015
COORDONNEES
Coordonnées de l’étudiant :
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Adresse : .…….…………………………….………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….………...……. Ville : ..………...………….……………………..……..
Fixe : …..……………….…..…
Portable : …...………………...……..
Mail : …...…………………………..………………. Né(e) le : ………………..….
Coordonnées des parents :
(à renseigner si différentes de celles de l’étudiant) :
NOM : ……………………………..…… PRENOM ……………...……….……………….
Adresse : ....……………………..…………………………….………..….………….………
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….………...……. Ville : ..………...………….………………………..…..
Fixe : …..……………….…..…
Portable : …...…...….………………..
Mail :. …………………...……………….. ………….……..…………………...……..
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Votre classement obtenu : PCEM 1 primant : ………….……

PCEM 1 redoublant : ……………
Avez-vous déjà été inscrit(e) dans une prépa médicale ?
 OUI



Si oui, en quelle année ? : ……..…..…. laquelle ? : ….………………………..……..….
Etiez-vous inscrit en DCEM3 dans une prépa ?

 NON
 OUI
 NON
Si oui, laquelle ? : ….……….………..……..….
Comment avez-vous connu la formation aux ECN - Forma Sup ?
 PCEM1
 Bouche à oreille
 Internet
 Faculté de Médecine
 Communication dans les journaux
 Panneaux publicitaires
 Information par voie postale
 Autres à préciser : …………..…….
FORMATIONS
Formule Complète (pour optimiser vos révisions) :
Un encadrement maximal tout au long de l’année :
A chaque séance, rédaction de 4 cas cliniques dont le premier est ramassé, corrigé et noté, puis
correction orale de l’intégralité des cas par le conférencier. Cette organisation favorise l’interactivité
et le suivi personnalisé au sein de groupes restreints (30 étudiants maximum).
 FORMATION COMPRENANT :
760 € *
- Rédaction de cas cliniques avec correction des copies et mise à
disposition des polycopiés de corrections des cas cliniques pour chaque
conférence.
- Participation à environ 30 séances de conférences exclusives
(méthodologie / spécialité / LCA) dont les 5 conférences indifférenciées de
la « Formule Préparation »



Inscription à l’Examen Blanc (Forma-Sup 2015)
Carte de 3000 photocopies noir et blanc (ou équivalent couleur : 375)
Accès au site (conférences en ligne (depuis 2007) – Classements)
Inclus
Inclus
Inclus
Formule Entrainement (pour vous évaluer) :
Vous vous évaluez toute l’année en rédigeant le premier cas clinique sur place, votre
copie est corrigée et notée. Vos résultats sont intégrés au classement de la « Formule Complète ».
Vous récupérez les 3 autres cas cliniques de la séance ainsi que la correction écrite complète de la
conférence et son barème détaillé.
 FORMATION COMPRENANT :
390 € *
- Rédaction de cas cliniques avec correction des copies et mise à
disposition des polycopiés de corrections des cas cliniques pour chaque
conférence.
(environ 30 séances de conférences exclusives (méthodologie / spécialité /
LCA) dont les 5 conférences indifférenciées).



Inscription à l’Examen Blanc (Forma-Sup 2015)
Carte de 3000 photocopies noir et blanc (ou équivalent couleur : 375)
Accès au site (conférences en ligne (depuis 2007) – Classements)
Inclus
Inclus
Inclus
Conférence à la carte (sous réserve de places disponibles) :
Par conférence (au choix parmi : méthodologie ou spécialité ou indifférenciée)
45 € *

Inclus
Accès au classement de la conférence
Accès aux conférences en ligne (par code d’accès) :
Accès aux conférences depuis 2007 (via notre site internet)
160 € *
Carte de 1000 photocopies :
1000 photocopies noir et blanc (ou équivalent couleur : 125)
Examen Blanc Forma-Sup 2015 :
Déroulement en fin d’année (date à préciser)
Rédaction sur place de 9 cas cliniques exclusifs (1h par cas clinique)


35€ *
Accès au classement de l’Examen Blanc
Correction écrite détaillée (avec barème)
60€ *
Inclus
Inclus
Formule Préparation (sous réserve de places disponibles) :
5 conférences indifférenciées exclusives
* Tarif avec taux de TVA en vigueur : 20% au 13/03/14 (hors frais de dossier éventuels)
150 €
REGLEMENT DE LA FORMATION
Pièces à fournir :
 2 photos d’identité (Coller la 1ère à l’emplacement réservé en 1ère
page de ce
dossier, et inscrire au dos de la seconde vos nom, prénom et niveau d’étude)
Un chèque d’acompte (minimum 30% du montant total)
Montant à régler :
Frais de dossier ** :
..….80 €
Prix de la formation :
+ …….…€
Total :
= …….…€
** Frais à régler, une seule fois, lors de votre 1
ère
Possibilité de paiement en plusieurs fois



Paiement en 1 fois
Paiement en 2 fois (sans frais)
Paiement en 3 fois (sans frais)
inscription ECN à Forma-Sup
Règlement par chèque :
Dates d’encaissement des chèques :



1er chèque : à l’inscription (ou date de réception du dossier complet)
2ème chèque : le 01/11/2014
3ème chèque : le 01/12/2014
Date
d’encaissement
Numéro du chèque
Titulaire du
compte
1er chèque
A l’inscription
…………………….
…………………. ……...….€
2ème Chèque
01/11/2014
…………………….
…………………. ..….….…€
3ème Chèque
01/12/2014
…………………….
………………….
Montant
…………€
Si vous souhaitez d’autres dates, contactez nous au 03.83.44.08.11
CONVENTION
 Le signataire du présent document doit être majeur et s’engage à régler la totalité du coût
de la formation.
 Le contrat prend effet à compter d’un délai de réflexion de 7 jours francs suivant la
signature. L’assiduité aux conférences n’est pas obligatoire (mais conseillée), mais
aucun remboursement ne pourra être demandé à ce titre. Toutes nos formations sont
organisées sous réserve d’un nombre de participants suffisant.
NB :Seuls les dossiers complets seront pris en compte.
Conditions d’annulation :
 Toute annulation doit faire l’objet d’une notification écrite et signée.
 Toute annulation d’inscription avant le début de la formation donnera lieu à un
remboursement intégral, hors frais de dossier. Passé le début des conférences, et
pendant le premier quart de la préparation, les remboursements s’effectueront au prorata
des conférences restantes. Au-delà du premier quart de la préparation, la totalité de la
scolarité reste due, quel que soit le motif de l’annulation.
 Après réception de votre dossier, un courrier de confirmation vous sera envoyé. Vous
recevrez un second courrier vous informant de la date de la première conférence
organisée, ainsi que vos identifiants pour accéder à l’espace réservé de notre site
Internet.
Signature :
Fait à ……….…………………….. le : .……………………
Précédée de la mention lu et approuvé
LES FORMA +
Conférences :
Les conférences se déroulent mardi, mercredi ou jeudi à partir de 19h
(jours non définitifs modifiables en fonction des jours fixés pour les conférences ecn.asso.fr afin que les étudiants puissent
profiter des formations associatives et universitaires en parallèle)
19h-19h45 : Rédaction du 1er cas clinique (ramassé, noté et donnant lieu à un classement)
19h45-20h30 : Prise de connaissance des 3 autres cas cliniques
A partir de 20h30 : Correction orale des 4 cas cliniques par l'intervenant avec distribution
d’une correction écrite détaillée comprenant le décompte des points.
Notre équipe se compose de conférenciers exerçant différentes fonctions : Internes, ACC
Nos conférenciers sont majoritairement nancéiens et parisiens pour certains
Forma Sup c’est également des résultats pour nos étudiants :
Deux années consécutives, notre major annuel classé dans les 50 premiers à l’ECN
Locaux :
A 5 minutes de la Faculté de Médecine dans les locaux de FORMA-SUP - Brabois
Près de 120m² (parmi les 750m²) de nos locaux sont dédiés à la formation ENC
Les horaires d’ouverture sont de 9h à 19h tous les jours ouvrables.
A votre disposition :
Ordinateurs en libre accès, connexion Internet
Connexion Internet WIFI (accessible depuis un ordinateur personnel)
Photocopieuses noir et blanc et couleur
Bibliothèque « ENC » regroupant les ouvrages de référence pour l’ENC
Polycopiés des cas cliniques de Forma Sup de chaque année en vente
Tableau électronique connecté assurant un support visuel de qualité aux conférences
Ecran tactile 70 pouces pour animer et afficher les conférences
Site Internet : Rubrique « INSCRITS » :
www.forma-sup.fr
Accès sécurisé par mot de passe personnel
Planning des conférences disponible et actualisé
Informations pratiques tout au long de l’année
Forum d’échanges entre étudiants
Classements hebdomadaire et général pour suivre votre évolution
Téléchargement des cas cliniques et des supports de l’année en cours
Plus de 400 cas cliniques archivés par spécialité et auteur
NOS COORDONNEES
FORMA - SUP – Section ECN
5, Allée de Vincennes
54500 Vandoeuvre-Lès-Nancy
03.83.44.08.11
[email protected]