1ère situation Les méthodes contraceptives Diaphragme

30.09.2014
1ère situation
• Après un cours de biologie en classe, un élève
vous prend à part et vous demande que
conseiller à une amie de 16 ans qui est inquiète
car elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 3
jours, avec une connaissance du même âge
rencontré la veille sur facebook.
Dép. de Gynécologie-Obstétrique
Nouveautés dans le domaine
de la contraception: quel
choix pour les adolescentes?
Cours
Commission Romande de Biologie
• Cette amie ne souhaite en aucun cas en parler
avec ses parents.
Lausanne, 17.9.2014
S.-C. Renteria, MER,
médecin-adjoint
Policlinique et Unité psycho-sociale,
Gynécologie pédiatrique et
de l’adolescence
http://antranik.org/fsh-and-lh-gonadotropic-hormones/
• Elle n’a jamais été chez le gynécologue.
Les méthodes contraceptives
Méthodes barrières
Méthodes chimiques
(En vente libre/ protection IST)
http://sante.ados.fr/video-preservatiffeminin_article3968.html
• Préservatif masculin
http://sante.ados.fr/video-preservatiffeminin_article3968.html
eff. 85-98%
2/100 utilisatrices seront enceintes sur une année
• Avec spermicide
• Préservatif féminin
Femidom®
eff.98-99%
eff.79-95%
Spermicides
Ovules eff.
Eponge
71-85%
Diaphragme
Diaphragme avec spermicide eff. 92-96%
Cap cervicale avec spermicide
eff. 92-96%
Pour augmenter la sécurité des méthodes barrières!
NHS, UK 2014
1
30.09.2014
Méthodes de contraception
dites naturelles
Barjot P et al. Grossesses survenant sous contraception orale : les leçons de l’étude GRECO.
Gynecol Obstet Fertil. 2006 Feb;34(2): 120-6
• Fertility awareness
eff. 80-98%
Nécessite une formation!
• Retrait
eff. 75-99%
• Abstinence
eff. 100%
(Par définition pas une méthode de contraception mais
prônée comme telle surtout aux US!)
La contraception d’urgence pourrait prévenir
quelques-unes de ces grossesse et bien
d’autres encore
La contraception d’urgence
• Il est toujours difficile de déterminer le risque
exact de grossesse
• Les conséquences d’une grossesse non
désirées sont importantes
En absence de désir de grossesse, il est conseillé
de prendre une contraception d’urgence après
tout rapport sexuel insuffisamment protégé.
Disponibilité
Lévonorgestrel:
NorLevo® < 72 heures
Disponible en pharmacie sans prescription
médicale et sans restriction d’âge!
Ulipristalum acetas:
ellaOne® ≥ 72 heures à 120h
Disponible uniquement sur prescription,
> 18 ans, ≤ 18 ans « off label »
www.cecinfo.org
Action et efficacité d’Ulipristal vs Norlevo
•
•
•
•
Modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone
Action primaire inhibition ou retard de l'ovulation.
Taux d’échec: <24h 0.9% (vs 2.5%), <72h 1.4%, < 120h 1.3%
Efficacité entre 0-72 h également significativement meilleure
qu’avec lévonorgestrel (p=0,046). Intérêt si BMI élevé!
• Effets secondaires comparables
Récepteurs
Affinité
• Progestérone
• Récepteurs des glucocorticoïdes
+++
effets antiglucocorticoïdes chez l'animal #
homme
• Androgéniques
• Œstrogènes
• Minéralocorticoïdes humains
(+/-)
Ex factory
Frs 10.99
Frs 20.—
Page visited June 20th, 2014
Which choice?
EMERGENCY CONTRACEPTIVE PILLS Medical and Service Delivery Guidelines, third ed. 2012
• Ulipristal ET lévonorgestrel disponibles:
– Ulipristal est plus efficace, en particulier si 4-5* jours se
sont écoulés depuis le premier rapport sexuel non protégé
• Uniquement le lévonogestrel disponible/accessible:
– Considérer l’intérêt d’utiliser ce médicament immédiatement plutôt
que de risquer de retarder la prise en faveur d’une alternative
incertaine.
• En général
– Un dispositif intra-utérin serait le plus efficace
(grossesse < 1%; insertion jusqu’à 5j après RS).
* Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel
for emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception 2011;84(1): 35-9.
2
30.09.2014
2e situation
Contraception d’urgence – limites
• Une jeune fille de 15 ans se rend dans
une pharmacie 2 jours après une rapport
sexuel non protégé avec son ami qui a 17
ans.
• Elle a peur de tomber enceinte mais ne
veut pas en parler à ses parents et n’a que
30 Fr. sur elle.
LNG UPA Levonorgestrel
75kg, moins efficace
> 80kg, inefficace (HRA Pharma)
BMI > 30 kg/m2, risque de grossesse 5.8%
DIU Une prescription anticipée d’EllaOne®
pourrait diminuer la barrière d’accès.
Contraception 84 (2011) 363 - 367
14
Fraser Guidelines
Give contraceptive advice and treatment if
< 16 ans:
capacité de
discernement?
• the girl (although under the age of 16 years of age)
will understand it;
• you cannot persuade her to inform her parents …
• she is very likely to continue having sexual
intercourse …;
• her physical or mental health or both are likely to
suffer;
• her best interests require to give her contraceptive
advice, treatment or both without the parental
consent.
Guidelines set out by Lord Fraser in his judgement of the Gillick case in the House of
Lords (1985), which apply specifically to contraceptive advice
Une grossesse peut survenir malgré tout
(Attention si pas de règles après 3 sem ou douleurs)
Parce que
• la contraception n’a pas été efficace
• la jeune fille était déjà enceinte avant la prise de la
contraception d’urgence
• une activité sexuelle non protégée a eu lieu après la
prise de la contraception d’urgence
Une grossesse dans ces circonstance ne
présente pas de risques fœtaux particulier
When to start or resume regular contraceptive
use after EC(P)?
Method
When to initiate
Condoms
Next sexual intercourse
Oral
contraceptives
Patch
Vaginal ring
Injectables
Implants
Levonorgestrel
intrauterine
system
Immediately – same day or the following day
+ barrier method for
7 days after levonorgestrel (9 days Qlaira®) or
14 days after ulipristal (16 days Qlaira®)
Copper-bearing
intrauterine
device
Alternatively, after the next menstrual period +
barrier method in the interim
A copper-bearing IUD inserted within 5 days after sex =
effective emergency contraception
If more than 5 days after ECPs, insertion after the start of
the next menstruation
EMERGENCY CONTRACEPTIVE PILLS Medical and Service Delivery Guidelines, third ed. 2012 (ICEC + FIGO)
3
30.09.2014
Une contraception pour chaque jeune
et chaque « occasion »
La contraception une histoire de lutte
Mécanique:
1839 préservatif, diagramme, Charles
Goodyear
Hormonal:
1919 effet progestatif Haberland,
1938 Ethinyloestradiol Inhoffen Hohlweg
« Naturel »: 1924 Ogino, Japon
Intrautérin:
1928 Stérilet Graffenberg,
Allemagne
Les hormones contraceptives
Œstrogènes
1961 The pill: Gregory Pincus, Colton,
Rock, Sanger, McGormick
Contraception hormonale
Progestatifs (Gestagènes)
u Effet antigonadotrope
= rétrocontrôle négatif sur l'hypothalamus
Ethinylestradiol 35-15 µg
• diminution des pulsations de GnRH
• diminution des sécrétions de FSH et de LH
• absence de maturation folliculaire au niveau de l'ovaire
Valérate d’estradiol
Dérivés de la
19-nortestostérone
Générations
1. Norethistérone
2. Lévonorgestrel
Norgestrel
3. Norgestimate,
Gestodène,
Désogestrel
(Etonorgestrel)
1957 FDA Traitement pour troubles
du cycle
Suppression de l’ovulation
progestatif >> éthinyl-estradiol
Anti-androgènes!
u Modification de la glaire cervicale
Dérivés de la
17α-hydroxyprogestérone
Acétate de cyprotérone
Acétate de chlormodinone
Dérivés de la
17α-spirolactone
Drospirénone
(4. génération)
Diénogest
La contraception hormonale à
oestro-progestatifs ou progestatif seul
u Atrophie de l'endomètre
Contraception ORALE oestro-progestatives
micro-dosée - 20, 30-35 µg EE (= <50 µg EE !)
• Efficacité 92%-99%
Effet systémique
Effet local
Oestro-Progestatif Progestatif seul
Progestatif
Oral
Vaginal
Transdermique
Oral
Implant
Injection dépôt
- sous-cutané
- intramusculaire
Intra-utérin
Bénéfices non contraceptifs
• Effets thérapeutiques
– Troubles du cycle (dysménorrhée, hyperménorrhée,
irrégularité), anémie ferriprive, céphalées menstruelles,
syndrome prémenstruel +
– Effets dermatologiques sur l’acné, séborrhée
• Diminution du risque relatif
– kystes fonctionnels, endométriose, pelvic inflammatory
disease PID, mastopathie bénignes
4
30.09.2014
Mode d’administration – CYCLIQUE
Contraception hormonale oestro-progestative
Contraception hormonale combinée oestro-progestative micro- ou normodosée
pilule oestro-progestative, anneau contraceptif, patch contraceptif (prise séquentielle en cycles mensuels)
21.
Mode d’administration – EN CYCLES LONGS
Contraception hormonale oestro-progestative
Contraception hormonale combinée oestro-progestative classique
pilule oestro-progestative, anneau contraceptif, patch contraceptif en prise « continue/séquentielle »
7j
Intervalle libre
Monophasiques ou
Séquentielles: Bi-phasique
Tri-phasique
Contraception hormonale combinée oestro-progestative faiblement dosée
15 µg pilule oestro-progestative (prise continue)
24.
7j
Intervalle libre
4 cpr.
placebo Monophasiques
= absorption quotidienne par voie orale, vaginale, transcutanée
Effets secondaires subjec_fs ≠ risques
http://sante.ados.fr/video-preservatiffeminin_article3968.html
–
–
–
–
–
–
–
Tensions mammaires
Sentiment de gonflement, rétention d’eau
Saignements irrégulier en début de prise
Péjoration d’un syndrome prémenstruel +
Céphalées, migraine
Variation pondérale
Libido ±
Contraception hormonale orale à
progestatifs seuls – mode d’administration
en continu
Contraception hormonale orale à progestatifs seuls
Pilule à progestatifs seuls
Cerazette® eff. 92%-99%
= absorption quotidienne par voie orale, vaginale, transcutanée
Modifications hémostatiques, métaboliques et vasculaires
Paramètres
Modifications
COP 3. gén. > 2.
Progestatif
seul
Potéine S
Fragment de
prothrombine 1+2
Facteur III
t-PA Tissue-plasminogen-activator
APC-Ratio (= hypercoagulabilité) = résistance acquise
-
HDL-Cholestérol
-
LDL-Cholesterine
-
Tension artérielle
-
Résistance à l’insuline
Tableau 1: Annonces spontanées en Suisse 1990 – 30.06.2013
pour tous types de contraceptifs hormonaux*
Swissmedic
Bis 30.6.2013
Total
Thrombo-embolie
veinseuses
Embolies
pulmonaires
Thromboses
veineuses profondes
sans embolies
pulmonaires
2334
347
210
1035
31.11.2011: 11 décès suite à une embolie primaire + COP
31.12.2013: 14 décès suite à une embolie primaire + COP
7 COP avec anti-androgène (Cyproteronazetat n= 4, Drospirenon n=5, Chlormadinon n=1)
3 COP 3.génération avec desogestrel n=3 und
1 CP progestatif seul avec desogestrel n=1
Le nombre de signalements a presque doublé à deux reprises depuis juin 2012!
APC ratio = résistance à la protéine C activée RPCA, diminue son effet inhibiteur du F V
5
30.09.2014
Accidents vasculaires artériels et COP
Nouveau regard sur les mêmes
questions?
Incidence chez une femme de moins de 35 ans ne présentant aucun
facteur de risque cardiovasculaire, par année d'utilisation,
– Infarctus du myocarde
– Accident vasculaire cérébral
4/100 000/an
1-3/100 000/an.
Augmentation des accidents vasculaires
cérébraux ischémiques de 1 à 3 x sous COP?
Pas d’évidence de différence entre « générations » de progestatifs à
dosage équivalent d’EE (retrospectif)
Risque relatif tabac et COP vs non
fumeuses sans COP
Accident vasculaire transitoire AIT
4-6
3 poids, HTA
Cave: tabagisme,
Accident vasculaire cérébral AVC
Infarctus
10
Contraception oestro-progestative et risque
de thrombo-embolie veineuse TEV
Risque thrombo-embolique et route
d’administration?
Risque 1.9 par 10’000 sans contraception
16 études de cohortes et 39 études cas-contrôle:
• Ce risque est indépendant de la route
d’administration
• Activation du système de coagulation aussi
lors d’administration transvaginale et
transdermale
COP de 3e et 4e génération seraient associés à doublement du
risque (RR 1.6–2.4) comparé aux COP contenant du lévonorgestrel
LNG.
Evaluation du risque dépend, si toutes les TEV ou uniquement les
idiopathiques sont prises en compte*.
Quels biais et “confounders” à l’origine des résultats contradictoires?
*Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Manzoli, Lamberto 1; De Vito, Corrado 2; Marzuillo, Carolina 2; Boccia, Antonio 2; Villari, Paolo 2
Drug Safety. 35(3):191-205, March 1, 2012.
Le risque augmente avec l’âge!
Corrélation avec le tabagisme, obésité: (2,3 à 4,6 fois
Sitruk-Ware R, Plu-Bureau G, Menard J et al. Clin Endocrinol Metab 2007
Poids du risque de TEV sous contraception oestroprogestative?
Risque absolu attribuable à une COP par utilisatrice par
année:
Données récentes
•
European active surveillance (Euras) Study, étude prospective avec des état de santé
pré-existants comparable et une surveillance active, requise pour l’approbation de
Yasmin® (contraceptif oral à la drospirénone) en vue de sa mise en marché, a été
conçue et mise en œuvre en Europe. Les résultats initiaux n’ont montré aucune
différence appréciable sur le plan du risque de TEV entre les contraceptifs oraux
contenant de la drospirénone et ceux qui contiennent des progestatifs de deuxième
génération (lévonorgestrel) ou de troisième génération (gestodène, désogestrel et
norgestimate) (Dinger, 2007).
•
Etude LASS, une extension de l’étude précédente, permettant un suivi total de 10
ans a confirmé l’absence de toute différence appréciable sur le plan du risque entre
les différentes marques commercialisées (Dinger, 2010a).
•
L’essai INAA, prospectif de grande envergure portant sur des cohortes européennes
et américaines est en cours. [Dinger, 2010b] Les résultats intérimaires n’ont révélé
aucune différence du risque de TEV chez les utilisatrices de deux produits contenant
de la drospirénone (Yaz® et Yasmin® comparativement aux utilisatrices d’autres
contraceptifs oraux offerts sur le marché). (2012).
2 to 8 per 10 000 (dépendant de la prévalence de base)
Risque de TEV grossesse/postpartum
29–300 par 10 000 femmes!
http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/04/medHormonalContraceptionVTE130219FRE1.pdf
6
30.09.2014
LARC long acting reversible
contraceptives: Implant, Dépôt, D.I.U.
Progestatifs:
Injection
Depo-Provera®, Sayana®
Implant
Implanon®
eff. 97-99%
Indications:
– Souhait d’une meilleure compliance
– Dysménorrhée, endométriose
– Contre-indication aux oestro-progestatives (association au risque de
TEV moins importante)
– Post partum dès 21j
Largement recommandées aux US en particulier aussi pour les adolescentes
Statement on Combined Hormonal Contraceptives Containing Third- or Fourth-generation Progestogens
or Cyproterone Acetate, and the Associated Risk of Thromboembolism
J Fam Plann Reprod Health Care. 2013;39(3):156-159
Dispositif intra-utérin
• D.I.U. au cuivre
efficacité 99%
Durée 5 - 10 ans
Possible hyperménorrhée, dysménorrhée
• D.I.U. hormonal LNG-20, Mirena®
Durée 5 (-7) ans
Aménorrhée progressive
Continuation 79,8% (=>CHO)
Expulsion 0 à 0.2% par an*
efficacité 99.9 %
Intérêts
Règles douloureuses
•
Prescription dogmatique sans évaluation individuelle du risque-bénéfice!
Diminution du nombre de grossesses
extra-utérines
• Avec DIU au cuivre en place
1:1600
– P.I.: 0.5 1:200 femmes enceintes
– En cas de grossesse 1:8 ectopique
• Avec Mirena in situ
1:3000
– P.I.: 0.1 1:1000 enceinte
– En cas de grossesse 1:3 ectopique
Sans contraception
1:350
Saignement dysfonctionnel
Sport, disponibilité, style de vie
*Veldhuis, 2004
Cave:
Sécurité, longue durée
d’action
DIU = effet protecteur!
Sivin, Obst Gyn
Nouveau depuis 2014: JAYDESS® efficacité 3 ans, cycle conservé
Corrélation entre Chlamydia et PID***
mais pas entre D.I.U. et PID
Le risque d’infection pendant toute la durée de
l’utilisation du DIU est faible. Il se limite
principalement à la phase d’insertion*.
Risque de PID durant la première année:
0.3%**
* IPPF Bulletin
** Mishell; *** Hubacher, New Engl 2001
Problématique actuelle
• Une femme sur cinq semble avoir changé sa
méthode de contraception.
• Contraception hormonal: 50% 41%
• Les femmes ne sont pas retournées aux pilules
de 2e génération!
• Certaines ont opté pour des méthodes moins
sûres
• méthode du calendrier
• retrait
Inserm and Ined study on 4400 women and 1500 men, mai 2014
42
7
30.09.2014
Applis sur smartphones
+ mots clés en lien avec “Contraception”
= 40 Applis
• Avoid pregnancy (3):
Mot clé « contraception » (58)
– 1 Méthode du calendrier “Knaus”
• Fertility control (3):
• 26% rappel de prise de la contraceptions
hormonales
– 1 Fertility awareness
– 2 méthode du calendrier Standard days method
• Ogino-Knaus (2):
– 2 Méthode du calendrier + rythme
• 20% méthodes de calcul (17%) et symptotherme
(3%)
• Safe sex (23):
– 3 Méthode du calendrier “Knaus”
Le plan des naissances
• Fertility awareness (3)
• Natural family planning (6):
• 54% Information
– 2 méthode symptoterme
– 1 Billings
Update 12.3.2014
Danger!
9th
Consensus
Confirmation des exigences à une contraception
– efficacité, sécurité, tolérance et acceptation optimale
– bénéfices non contraceptifs pour la santé
Confrontation à la réalité
• Aucune méthode ne répond à toutes ces exigences.
• Nécessité d’enseigner les signes et symptômes nécessitant une
consultation médicale immédiate (TEV).
Conclusion
• Nécessité d’une analyse risque/bénéfice individuelle et de faire
appel à une prise de conscience chez les utilisatrices.
• Besoin d’un large spectre de méthodes pour répondre aux
besoins individuels et culturels.
Jours fertiles que du
11. – 15.!
Statement on Combined Hormonal Contraceptives Containing Third- or Fourth-generation Progestogens or Cyproterone Acetate,
and the Associated Risk of Thromboembolism. 2013
Contraception
Oestrogène
Gestagène
Exemples
2. génération
Ethinylestradiol 20–35
μg
Levonorgestrel oder
Norethisteron
Ologynmicro®,
Miranova®,
Microgynon®
Cilest®
Norgestimat
3. génération
4. génération
Seulement en cas d’acné
ou hyperandrogénie
Desogestrel
Mercilon®, Desoren®,
Gracial®, Marvelon®
Gestodène
Gynera, Minulet,
Meloden, Milvane,
Minesse, Mirelle, etc.
Drospirénone
Yasmin® Yaz®
Yasminelle®
Ac. de cyptrotérone,
Dienogest
Diane 35® etc.,
Belara®
Antiandrogène
Ethinylestradiol 30–50
μg
Nouveau
Estradiolvalerat 1–3 mg Dienogest;
Oestradiol
Acétate de
nomégestrol
Qlaira®
Zoely®
Anneau vaginal
EE 15 μg/Tag
Etonogestrel
Nuvaring®
Patch transdermal
EE 20 μg/Tag
Norelgestromine
Evra®
Progestérone seule
Desogestrel
Cerazette®
Postcoïtale
Lévonorgestrel
Norlevo®
8