ENFANT INSCRIPTION A remettre lors de l`inscription

A remettre lors de l’inscription accompagnée du règlement correspondant (les chèques doivent être libellés à l’ordre du Trésor Public)
et d’une attestation d’assurance couvrant les activités extra-scolaires s’il s’agit d’une première inscription (responsabilité civile et
individuelle accident).
Rappel : l’inscription vaut pour toutes les demi-journées pour la période donnée (pas de possibilité d’inscription à la carte)
ENFANT
Nom de l’enfant : ...............................................................................................................................................................
Prénom de l’enfant : ..........................................................................................................................................................
Fille : 
Garçon : 
Date de Naissance : ..................................................................
Ecole fréquentée à la rentrée de septembre 2014 :
Boëge : 
Bogève : 
Habère-Lullin : 
Habère-Poche : 
Classe fréquentée à la rentrée 2014 :
Petite Section : 
Moyenne Section : 
Grande Section : 
RESPONSABLE LÉGAL 1
RESPONSABLE LÉGAL 2
Destinataire redevable de la facturation et de tous les courriers
S’il ne s’agit pas d’une première inscription, ne complétez que les noms et prénoms
Père  Mère  Autre  (précisez) : .............................
Père  Mère  Autre  (précisez) : .............................
Nom : .................................................................................
Nom : .................................................................................
Nom de jeune fille : ..........................................................
Nom de jeune fille : ..........................................................
Prénom : ...........................................................................
Prénom : ...........................................................................
Adresse : ...........................................................................
Adresse : ...........................................................................
CP : .................... Commune : ..........................................
CP : .................... Commune : ..........................................
Tél. domicile : ...................................................................
Tél. domicile : ...................................................................
Tél. portable : ...................................................................
Tél. portable : ...................................................................
Adresse courriel : .............................................................
Adresse courriel : .............................................................
Tél. travail : .......................................................................
Tél. travail : .......................................................................
INSCRIPTION
Période 5 
Merci de vous reporter au tableau sur le verso de ce document pour connaître le montant dû.
COÛT INSCRIPTION PAR PÉRIODE OU À L’ANNÉE
Les familles devront procéder à l’inscription de leur enfant au sein des bureaux de la Communauté de
Communes de la Vallée Verte ou par courrier.
Elles pourront formuler le choix d’une inscription par période ou à l’année.
Périodes
5 du 27/04 au 03/07/2015
Nombre de séances
10 mardis Habère-Poche
9 jeudis Habère-Lullin, Bogève et Boëge
Montant
20 €
18 €
AUTORISATION (A compléter uniquement en cas de modification ou s’il s’agit d’une première inscription)
Je (nous) soussigné(s) ......................................................................................................................................................
responsable(s) légal (aux) de l’enfant : ..........................................................................................................................
autorise les personnes suivantes (majeures) à récupérer mon enfant :
Nom : .......................................................................... N° Tél. : .........................................................
Nom : .......................................................................... N° Tél. : .........................................................
Nom : .......................................................................... N° Tél. : .........................................................
Nom : .......................................................................... N° Tél. : .........................................................
Fait à ............................................ Le ...........................................
Signature :
RÈGLEMENT INTÉRIEUR
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des Nouvelles Activités Périscolaires (NAP) distribué à
la rentrée scolaire et disponible sur simple demande à la Communauté de Communes de la Vallée Verte.
Fait à ............................................ Le ...........................................
Signature :
Cadre réservé à l’administration
N° de chèque : ............................................ Montant : ............................... N° de reçu : ...........................................
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