MÉDICAMENTS

M
ÉDICAMENTS
ET PERSONNES
ÂGÉES
Au fur et à mesure que les personnes vieillissent — et
que leurs risques de maladies chroniques augmentent
— elles ont tendance à prendre de plus en plus de
médicaments ce qui accroît leurs risques d’effets
indésirables graves, d’interactions médicamenteuses et
de faible fidélité aux traitements. De plus, l’emploi de
traitements inappropriés augmente tout comme la sousutilisation de traitements potentiellement bénéfiques.
Une attention particulière à établir un bon équilibre entre
les risques et les bénéfices des différents schémas
thérapeutiques pour chaque patient, peut prévenir les
réactions indésirables graves et améliorer, de façon
globale, le mieux-être des patients âgés.
Ce module vise à:
•
•
•
améliorer la connaissance des interactions
médicamenteuses importantes, des médicaments
sous-utilisés et de ceux à éviter chez les patients âgés.
souligner les stratégies pour revoir et personnaliser
le schéma thérapeutique le plus approprié pour
optimiser les AVQ/AVD des patients âgés
prendre en considération les facteurs individuels
de chaque patient (p.ex., comorbidités, objectifs du
patient), ce qui implique donc une communication
franche sur les risques et les bénéfices.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Anna, âgée de 88 ans
Anna est une nouvelle patiente qui s’est ajoutée à votre
pratique et qui vient vous consulter aujourd’hui parce
qu’elle a des problèmes de sommeil, de fatigue et de
douleurs. Il y a trois mois, elle est tombée dans sa
maison et s’est fracturée une côte. Même si elle a bien
récupéré, elle a déménagé pour être plus près de sa fille
qui peut ainsi garder un œil sur elle. Anna vit maintenant
dans un appartement pour personnes âgées qui offre
quelques services notamment, l’aide d’un préposé aux
bénéficiaires et des soins infirmiers. Elle n’aime pas
MODULE DE FORMATION
Vol. 20(8), Août 2012
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
• dimenhydrinate (Gravol®) prn, si nausées
• diphenhydramine (Benadryl®) utilisée à l’occasion,
si prurit cutané.
Quelle serait votre approche pour prendre en charge
Anna pour le moment?
les préposés, car ils ne font jamais ce qu’elle veut et il
semble que c’est un préposé différent qui se présente à
chaque fois. Sa fille décrit sa mère comme étant difficile
et jamais contente. Anna se plaint de fatigue durant la
journée et de troubles du sommeil; elle mentionne qu’elle
dort quatre heures puis demeure réveillée tout le reste
de la nuit. Elle souffre de constipation et a peu d’appétit.
Elle a de la douleur aux épaules et aux genoux.
Cas numéro 2: Noëlla, âgée de 86 ans
Les antécédents d’Anna comprennent de l’arthrose aux
épaules, aux genoux et aux hanches. Elle a aussi de la
fibrillation auriculaire chronique, de l’hypertension, du
diabète de type 2, une ancienne fracture de la hanche
gauche, de l’ostéoporose, de la dépression, des cataractes
bilatérales et une perte d’audition. Ses proches n’ont
aucune inquiétude sur ses capacités cognitives.
Noëlla se présente aujourd’hui avec une dysurie et
une pollakiurie qui durent depuis plusieurs jours. Elle
a des antécédents documentés d’infections urinaires
symptomatiques. De plus, au cours de la dernière année,
Noëlla est devenue de plus en plus fragile et a commencé
à ne plus se présenter à ses rendez-vous. Certains
membres de sa famille vous ont aussi mentionné qu’ils
s’inquiètent de sa capacité à continuer à vivre seule.
L’examen physique révèle: IMC: 27; TA: 140/90 mm Hg
sans changement de la position couchée à assise;
pouls:
66
irrégulièrement
irrégulier;
examen
cardiovasculaire normal; bruits cardiaques normaux
avec un souffle d’éjection systolique à 2/6; l’examen
musculosquelletique montre une diminution de
l’amplitude articulaire des épaules et des genoux; et des
déformations osseuses typiques confirmant l’arthrose.
Il n’y a pas de signes d’inflammation aux articulations.
Noëlla a des problèmes d’hypertension, de fibrillation
auriculaire, d’arthrose, de MPOC, d’ostéoporose et de
chutes. En outre, elle a eu un léger AVC, il y a huit ans.
Elle pèse 50 kg, sa TA se situe à 124/80 mmHg en
position debout et couchée. Elle n’a pas de fièvre.
Son plus récent bilan sanguin (fait il y a six mois) indiquait
les résultats suivants: Hb 135; globules blancs 6.0;
plaquettes 200; créatinine sérique 124 umol/L; taux de
filtration glomérulaire estimé 22,7 mL/min. L’analyse
d’urine faite à ce moment était normale. Ses résultats
d’INR étaient stables et son dernier résultat se situait à
2,4 il y a deux semaines. Son potassium est à 5,0.
Les résultats de sa plus récente FSC sont normaux. Les
autres résultats des analyses de laboratoires donnent:
Na 130 mmol/L; créatinine 70 umol/L; taux de filtration
glomérulaire estimé (TFGe): 47 mL/min.
Ses résultats de TSH, B12 et d’acide folique sont normaux;
HbA1C: 0,065 et glycémie aléatoire: 7,0 mmol/L.
La liste des médicaments que prend actuellement Noëlla
est la suivante:
• risédronate (Actonel®), 35 mg po une fois par semaine
• warfarine (Coumadin®), 3 mg po die
• ramipril (Altace®), 5 mg po bid
• bisoprolol, 5 mg po die • acétaminophène (Tylenol®), 500 mg po qid
• Métamucil® à tous les jours
• Spiriva® 1 inhalation par jour
• Ventolin® 2 inhalations q4h prn.
Le bilan lipidique donne: cholestérol total: 4,98; LDL:
2,86; TG: 1,69; et ratio: 2,96.
La liste des médicaments qu’elle prend actuellement
est la suivante:
• amitryptiline (Elavil®), 25 mg po hs
• citalopram (Celexa®), 10 mg po die
• lorazepam (Ativan®), 1 mg po hs
• digoxine, 0,25 mg po die
• métoprolol, 25 mg po bid
• hydrochlorothiazide, 50 mg po die
• atorvastatine (Lipitor ®), 10 mg po q hs
• glyburide, 5 mg bid
• naproxyn, 250 mg po bid
• AAS entérique, 325 mg po die
• acétaminophène (Tylenol®), 325 mg, 1 à 2 comprimés prn
• alendronate (Fosamax®), 70 mg par semaine
• carbonate de calcium, 500 mg po die
• vitamine D, 1000 U.I. po die
• lactulose, 15 cc po hs prn
Sur la base de son histoire médicale et de ses
symptômes, il y a prise d’un échantillon d’urine pour
culture et antibiogramme; en attendant les résultats,
un traitement empirique a été commencé; un comprimé
de triméthoprime/sulphaméthoxazole (Septra DS®), bid
pendant sept jours.
Quatre jours plus tard, Noëlla se présente à l’urgence
avec une fatigue accrue, une chute rapportée avec
douleur thoracique sévère du côté droit et des
ecchymoses. Ses poumons sont clairs à la percussion
2
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
et à l’auscultation; elle a une douleur exquise à la
partie antérieure de la cage thoracique au site des
ecchymoses. La radiographie pulmonaire est normale
et ne révèle aucune fracture aux côtes.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES DE PRESCRIPTION
Les changements physiologiques causés par le
vieillissement
Les analyses de laboratoire donnent les résultats
suivants: créatinine sérique 180 umol/L; taux de
filtration glomérulaire estimé 15,6 mL/min; Hb 100 g/L;
et INR 6.
1. Les changements pharmacocinétiques (la façon
dont le corps métabolise un médicament) liés au
vieillissement peuvent occasionner:
• une durée prolongée de l’activité du médicament
• un plus grand risque de toxicité et d’effets
indésirables
• des effets inattendus pour une dose donnée
(tableau 1) 1.
Connaissant la liste des médicaments de Noëlla, qu’estce qui pourrait avoir amené ses symptômes?
Qu’est-ce qui aurait pu être fait différemment?
Quel suivi feriez-vous avec Noëlla?
Tableau 1. Changements pharmacocinétiques chez les personnes âgées 1;2
Actions
Changements typiques avec le
vieillissement
Signification clinique
Absorption/
premier passage
En général, reste inchangé mais plus
lent
Métabolisme de premier passage
diminué (causé par une diminution de
la masse et du débit sanguin du foie)
Même quantité de médicament absorbée, mais la
biodisponibilité de certains médicaments est augmentée
(p.ex., métoprolol, nortriptyline).
Distribution
Augmentation du gras corporel/
diminution de la masse maigre
Médicaments liposolubles (p.ex., diazepam):
Accumulation possible dans les tissus gras et plus longue
durée d’action. Des doses plus faibles sont nécessaires.
Concentrations sériques augmentées des médicaments
hydrosolubles (p.ex., digoxine, acétaminophène). Doses
d’attaque plus faibles requises.
Diminution de la quantité d’eau
corporelle totale
Liaison aux
protéines
Albumine sérique réduite chez les
patients fragilisés ou très malades
Concentrations accrues de médicaments libres qui
doivent se lier aux protéines (p.ex., warfarine, phénytoïne).
Doses d’attaque plus faibles requises.
Métabolisme
Métabolisme d’oxydation diminué
Demi-vie plus longue et concentrations à l’état d’équilibre
(foie)
(steady state) plus élevées des médicaments métabolisés
Métabolisme de conjugaison inchangé par le foie (p.ex., diazepam, métoprolol, phénytoine).
(foie)
Élimination
Diminution du taux de filtration
Demi-vie plus longue et concentrations à l’état d’équilibre
glomérulaire et de l’excrétion tubulaire (steady state) plus élevées des médicaments excrétés
par les reins (p.ex., digoxine, céfalexine, morphine).
Diminution du débit sanguin rénal
Des ajustements de dose seront nécessaires (voir
l’annexe 1) chez les patients qui ont de l’insuffisance
rénale; à établir par le calcul de la clairance de la
créatinine et du taux de filtration glomérulaire estimé.
3
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
Polymédication
UNE APPROCHE CLINIQUE
2. Même si on décrit souvent la polymédication comme
étant l’utilisation concomittante de plusieurs
médicaments (en général, entre 4 et 10 et, parfois
plus), cette définition ne tient pas compte du nombre
de comorbidités qui exigent vraiment un traitement
chez les patients âgés. Cette définition simplifie
trop le problème et encourage une sous-utilisation
de médicaments pourtant utiles (voir ci-dssous).
Donc, la polymédication pourrait mieux se définir
par «l’utilisation de plus de médicaments que ce
qui est cliniquement justifié» 1. Certains auteurs
argumentent qu’on pourrait représenter le concept
de la polymédication comme étant une maladie qui
peut amener des complications plus sérieuses que
les maladies pour lesquelles les médicaments ont
été prescrits 3.
a) Le risque d’effets indésirables chez les patients
âgés (en particulier, les chutes, les pertes de poids
et le déclin de la fonction cognitive), augmente
en fonction du nombre de médicaments pris 1;4.
Une méta-analyse a révélé un taux quatre fois
plus élevé d’hospitalisation liée à des effets
indésirables chez les patients âgés par rapport
aux patients plus jeunes. On aurait pu prévenir
environ 88% de ces événements indésirables 5.
b) Les réactions indésirables au médicament
(même bénignes) peuvent déclencher une
cascade de prescriptions où une réaction
indésirable à un médicament sera traitée par un
autre médicament. Par exemple, des effets de
type Parkison causés par les antipsychotiques
sont traités par de la lévo-dopamine qui cause
des nausées qu’on traitera par la suite avec du
Gravol® qui, lui-même, amène de la sédation et
de la confusion 1;2.
c) La polymédication est aussi associée à une
augmentation de l’utilisation de médicaments
inappropriés, de non observance au traitement
et à une augmentation des coûts des
médicaments 1;4.
4. L’approche clinique suivante a été conçue pour aider
les médecins à identifier tous les médicaments pris
par un patient âgé et à déterminer lesquels de ces
médicaments sont appropriés en fonction des preuves
actuelles et des circonstances particulières de chaque
patient (comorbidités, objectifs de soins, préférences
et fidélité au traitement) 4. Plusieurs experts ont
tendance à avoir une approche «plus conservatrice»
de la prescription pour changer le paradigme de «plus
de médicaments et plus de nouveautés» à celui de
«moins de médicaments et uniquement ceux qui ont
prouvé leur efficacité au fil du temps» 6.
Première étape: Recueillir l’information
Utilisation actuelle des médicaments
5. Il est essentiel de faire la revue du schéma
thérapeutique d’un patient âgé 4;7. Ce genre de
revue améliore l’utilisation et diminue les dépenses
liées aux médicaments 1.
a) Encourager fortement l’approche du «sac brun»
en demandant aux patients d’apporter tous
les médicaments qu’ils prennent incluant les
médicaments en vente libre et les médicaments
de médecine alternative/complémentaire, par
exemple, les produits naturels, les vitamines et
les suppléments 4;7;8.
b) D’autres membres de l’équipe (p.ex., infirmière,
infirmière-praticienne, pharmacien) peuvent
aider à mettre à jour la liste des médicaments,
évaluer les schémas thérapeutiques et suggérer
des changements 7.
Les objectifs d’utilisation d’un médicament
6. Évaluer et discuter de l’utilisation appropriée d’un
médicament au fur et à mesure qu’un patient vieillit.
Ce processus implique d’équilibrer l’espérance de
vie du patient, ses objectifs de soins, sa fonction
cognitive, et son soutien social par rapport à la
liste de ses comorbidités 1;4;9. Assurez-vous que le
médicament utilisé améliore les résultats du point de
vue du patient (mortalité, morbidité et qualité de vie)
et ne sert pas uniquement à améliorer les résultats
d’analyses (valeurs des analyses de laboratoire) 6.
Le sous-traitement
3. La sous-utilisation de médicaments potentiellement
bénéfiques est un problème significatif puisque
plus de 40% des personnes âgées sont soustraitées pour des maladies comme l’insuffisance
cardiaque, l’IM aigu, l’ostéoporose et la douleur.
Les inquiétudes soulevées par la polymédication
doivent être soupesées par rapport aux résultats
négatifs à ne pas traiter des problèmes qui ont des
répercussions importantes sur la qualité de vie 1.
Deuxième étape: Optimiser le schéma thérapeutique
7. Limiter le nombre de médicaments que vous utilisez.
Il a été démontré que les médecins qui fonctionnent
de cette façon font de meilleures prescriptions. En
outre, la prescription de médicaments qui vous sont
4
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
moins familiers augmente le risque d’erreur. On
peut prévenir les erreurs en étant plus familier avec
un nombre limité de médicaments pour mieux en
connaître les dosages, les effets secondaires, les
interactions, et même leur aspect 10-14.
Faire le lien entre l’utilisation d’un médicament pour les
problèmes du patient et ses objectifs de soins
8. Une bonne façon d’identifier les problèmes de
prescription est de faire le lien entre chaque
problème du patient et le médicament qu’il prend
pour ce problème (voir les Commentaires de l’histoire
de cas numéro 1 et le tableau 2). Les zones de
disparité peuvent aider à identifier les médicaments
qui sont surutilisés, sous-utilisés ou mal utilisés 4.
c)
d)
e) f)
Rester aux aguets des effets secondaires
9. Le prescripteur a toujours la responsabilité de
recueillir l’Information détaillée au sujet des bonnes
et des moins bonnes répercussions de chaque
changement de médicament lorsqu’il commence
un nouveau médicament, qu’il change une dose ou
qu’il cesse un médicament. «Anticiper, questionner
et surveiller les réactions secondaires fréquentes
et même celles très rares mais sérieuses» 6. Les
patients divulgent rarement les symptômes liés aux
médicaments; il est donc important de leur poser
des questions directes à ce sujet 4. Par exemple:
«Au cours des X derniers mois, avez-vous noté des
effets secondaires, des réactions imprévues ou
d’autres problèmes en lien avec les médicaments
que vous prenez?». Cette question a été validée
en tant que façon efficace de rechercher les
effets indésirables associés aux médicaments 15.
Envisager tout nouveau symptôme comme étant lié
aux médicaments jusqu’à preuve du contraire. Par
exemple, la douleur de type fibromyalgique pourraitelle être en réalité de la myopathie causée par
l’utilisation d’une statine 6;9?
10.Il faut éduquer les patients sur les possibles
effets indésirables des médicaments pour qu’ils
puissent les détecter rapidement. Même si les
médecins peuvent s’inquiéter que si les patients
sont mis en garde contre certains effets, ils soient
plus susceptibles de les avoir, ce risque demeure
toutefois faible et est facilement contrebalancé par
les bénéfices de patients mieux informés 16-19.
11.Pour éviter les effets indésirables:
a) Explorer tout d’abord les approches non
pharmacologiques 7.
b) Envisager une cause sous-jacente au
problème avant de seulement traiter avec un
5
médicament 6, par exemple, l’insomnie peut
être le symptôme d’une maladie psychiatrique
(dépression, anxiété, trouble panique), d’un
problème médical (arthrose, insuffisance
cardiaque congestive, apnée du sommeil,
maladie pulmonaire) ou l’effet d’une substance
(caféine, sevrage d’alcool, akathisie).
Utiliser les plus faibles doses de médicament.
Habituellement, les essais cliniques excluent
les patients âgés donc, les doses approuvées
peuvent ne pas convenir à cette population.
Une règle simple est de commencer avec une
faible dose (p.ex., le tiers ou la moitié de la dose
recommandée) et de l’augmenter lentement 2;9.
Savoir les médicaments qui sont excrétés par
les reins et qui exigent d’ajuster la dose chez
un patient qui a une insuffisance rénale, une
problème fréquent à un âge avancé 9. Chez les
patients âgés, c’est la clairance de la créatinine
et non le taux sérique de créatinine qu’il est
important de connaître pour ajuster la dose.
Voir l’annexe 1 pour de plus amples détails.
Connaître les combinaisons de médicaments
qui peuvent causer des effets indésirables.
La warfarine justifie une attention particulière
puisque plusieurs médicaments doivent être
évités chez les patients sous warfarine 8 (voir
l’annexe 2).
i) Une récente étude ontarienne a révélé que
les patients sous warfarine et traités avec
le co-trimoxazole avaient quatre fois plus
de risque d’avoir un saignement du tractus
gastrointestinal supérieur que ceux traités
avec la ciprofloxacine (RC 1,94). Il n’y a
pas d’augmentation significative du risque
avec l’amoxicilline, le nitrofurantoïne ou la
norfloxacine [preuve de niveau II-2] 20.
ii) La majorité des interactions entre la
warfarine et les autres médicaments sont
la plupart du temps évitables, mais peuvent
causer un saignement qui survient souvent
sans signes avant-coureurs et qui parfois
met la vie du patient en danger. Les patients
sous warfarine ont tendance à être plus
âgés et à prendre d’autres médicaments;
en plus d’avoir des combinaisons de
médicaments qui augmentent le risque
d’effets indésirables graves 21.
Utiliser la technologie (p.ex., des alertes
informatisées) 7. Il faut toutefois garder à
l’esprit que certains logiciels ne font pas la
différence entre les réactions significatives et
les non significatives, et peuvent ne pas vérifier
toutes les interactions possibles des multiples
médicaments utilisés 8.
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
16.Lorsqu’on ajoute de nouveaux médicaments:
• Envisager, tout d’abord, une non fidélité au
traitement comme cause possible de réponse
inadéquate au traitement 6.
• Tenir compte et discuter des hésitations du
patient à prendre un autre médicament. «Les
patients accepteront mieux les recommandations
de traitement lorsque les médicaments prescrits
sont vraiment essentiels»6.
Cesser un médicament ou le substituer
12.On devrait envisager de cesser les médicaments
n’ayant pas une indication claire ou qui causent des
symptômes dérangeants. Malheureusement, il y a
très peu d’études qui peuvent nous guider pour cesser
ces médicaments et sur la façon de le faire chez les
personnes âgées 4. Une diminution lente et prudente
peut minimiser les réactions de sevrage et permettre
de faire le suivi des symptômes 4;9. Lorsqu’on cesse
un médicament (p.ex., benzodiazépines, ISRS), il faut
faire attention lorsqu’on interprète ce qui semble un
symptôme de rechute — qui peut être, en réalité, un
signe de sevrage 6.
Troisième étape: Améliorer la fidélité au nouveau
schéma thérapeutique
14.Les critères Beers A;23;24 ont été largement utilisés
comme guide des médicaments à éviter chez les
patients âgés; ces critères ont été récemment mis
à jour 1. Par contre, ces critères ne tiennent pas
compte de l’importance des erreurs d’omission de
prescriptions (ne pas prescrire des médicaments
qui ont pourtant montré leurs bénéfices dans une
situation clinique donnée). De nouveaux critères ont
été conçus et validés –– un outil de dépistage des
prescriptions potentiellement inappropriées chez
les patients âgés (STOPP – annexe 3) et un outil
de dépistage des possibles erreurs d’omissions
de prescription (voir la section Renseignements
généraux, point 15, START –– annexe 4) 28.
17. L a moitié des patients âgés ont des problèmes
de fidélité au traitement pour au moins un
médicament.
Ces problèmes se divisent en
omission occasionnelle, fréquente, et pratiquement
universelle 30;31. Voici des stratégies pour améliorer
la fidélité au traitement:
• Discuter de l’importance de prendre la dose telle
que prescrite 2.
• Encourager l’utilisation de calendriers, de blisters,
et de dosettes 1;4;9. Les pharmacies offrent
souvent des blisters sans frais pour le patient et
les livrent à chaque semaine.
• Impliquer les aidants naturels dans le
soutien, la surveillance et l’administration des
médicaments 4.
• Simplifier le schéma posologique. Lorsque c’est
possible, choisir une posologie d’une fois par jour
et la prise de différents médicaments à la même
heure 4;7.
• Si possible, prescrire un médicament qui peut
traiter deux problèmes à la fois (p.ex., métoprolol
pour l’hypertension et la fibrillation auriculaire) 4;8.
Ajouter des médicaments bénéfiques
Quatrième étape: Surveiller et faire le suivi
15.L’outil de dépistage START (voir annexe 4) peut
alerter les médecins sur les médicaments qui
sont clairement indiqués et qui ont des chances
d’avoir des bénéfices chez le patients âgés 28. Il
est important de noter que la plupart des guides
de pratique clinique n’abordent pas adéquatement
les patients âgés et fragilisés qui ont de multiples
comorbidités; le suivi de ces guides peut avoir
comme conséquence d’encourager des objectifs
trop agressifs pour la prise en charge de problèmes
comme l’hypertension, la dyslipidémie ou le
diabète 29. Il conviendrait plutôt d’envisager une
approche individualisée et centrée sur le patient.
18.Un suivi continu de la toxicité et de l’efficacité du
schéma thérapeutique d’un patient est essentiel et
il inclut «une revue systématique» des médicaments
du patient. La fréquence recommandée est, au
minimum, à chaque année ou lorsqu’il y a des
changements de médicaments, du statut fonctionnel
et cognitif, ou d’objectifs de traitement 4;7;32. Les
pharmaciens peuvent fournir de l’information
précieuse comme la date du dernier renouvellement
et si le patient reçoit des médicaments de d’autres
prescripteurs.
13.Lorsque c’est possible, essayer d’utiliser un autre
choix plus sécuritaire au médicament actuellement
pris. Par exemple, chez les patients souffrant
d’arthrose, envisager de remplacer les AINS par de
l’acétaminophène 22.
ACritères Beers: http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendations/2012 (en anglais seulement)
6
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
actuellement (voir la section Renseignements généraux,
point 5) et sa fidélité aux traitements (voir la section
Renseignements généraux, point 17). Cette revue
permettra de discuter de ses objectifs de traitement
(voir la section Renseignements généraux, point 6) et
des modifications au schéma thérapeutique notamment,
la possibilité de substituer ou même de cesser certains
médicaments, si c’est approprié (voir la section
Renseignements généraux, points 12 à 14) pour ainsi
mieux s’ajuster à ses problèmes de santé et à ses
objectifs de traitement. Le point le plus important sera
d’aborder avec Anna les problèmes de santé qu’elle juge
les plus importants. Voir le tableau 2.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
• Faire la revue de routine des médicaments incluant
les médicaments en vente libre et les produits de
santé naturels.
• S’assurer que chaque médicament a une indication
précise et un objectif thérapeutique bien établi.
• Essayer de simplifier le schéma posologique
lorsque c’est possible.
• Comprendre la possibilité d’effets indésirables des
médicaments et la façon de les éviter.
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Il faudrait également impliquer les autres membres de
son équipe soignante incluant le pharmacien (voir la
section Renseignements généraux, points 5 et 18) et la
fille d’Anna dans ce processus de décision.
Cas numéro 1: Anna, âgée de 88 ans Quelle serait votre approche pour prendre en charge
Anna pour le moment?
Anna pourrait exiger plusieurs visites et un suivi serré
pour bien évaluer les médicaments qu’elle prend
Tableau 2. Optimiser le schéma thérapeutique d’Anna: choisir les médicaments en fonction des problèmes cliniques
Problèmes
Douleur
(d’arthrose)
Médicaments
Naproxyn®
250 mg po bid
Tylenol®
325 mg, 1 à 2
comprimés prn
Insomnie et
fatigue diurne
Lorazépam
1 mg hs
Amitryptiline
25 mg hs
Benadryl® et Gravol® en
vente libre: la patiente
peut les utiliser sans
prescription pour régler
son problème d’insomnie
Dépression
Citalopram
10 mg po od
Éléments importants à envisager
Autres choix de prise en charge
à envisager
Aucune preuve que les AINS sont plus efficaces que
l’acétaminophène pour soulager les douleurs d’arthose (annexe 3).
Les AINS pourraient augmenter sa TA.
Discuter de doses régulières de 650 à 1000 mg de Tylenol® po tid,
le matin, l’après-midi et au coucher jusqu’à la posologie maximale
recommandée de 3 g/jour.
Une douleur mal contrôlée peut nuire à son sommeil.
Préparation topiques
(p.ex., onguent Voltaren®)
L’insomnie/la fatigue diurne peuvent être liées à la dépression ou à
la douleur.
•Le lorazépam peut causer un ralentissement psychomoteur
diurne. Discuter d’un sevrage lent 33.
•Amitryptiline: puissant anticholinergique; tenter de diminuer
progressivement puis de cesser. Rechercher la raison de cette
prescription: pour douleur chronique? dépression? trouble
du sommeil? Si la douleur augmente lorsqu’on cesse ce
médicament (p.ex, si elle a une douleur neuropathique), il existe
d’autres choix sécuritaires (p.ex., gabapentine).
•Le Gravol® et le Benadryl® en vente libre (effets secondaires
anticholinergiques) contribuent à la fatigue diurne et aux chutes.
Essayer tout d’abord les choix non pharmacolotiques (voir la
colonne de droite) ainsi que le traitement de la douleur et de la
dépression, si possible.
Exercises physiques
Besoin d’évaluer plus en profondeur l’humeur – la dépression
pourrait causer des troubles du sommeil et de la fatigue diurne.
Si vous pensez qu’elle est déprimée, envisager d’augmenter la
dose à un maximum de 20 mg par jour, mais il faut s’assurer que
ce traitement est justifié puisque les ISRS peuvent contribuer aux
chutes et à l’hyponatrémie (voir ci-dessous) en plus d’avoir des
effets secondaires gastrointestinaux.
Si vous croyez que cette patiente est déprimée, vous pourriez
envisager de cesser le Celexa® pour utiliser la mirtazapine; de plus,
la mirtazapine est souvent efficace contre l’insomnie à cause de
ses effets secondaires sédatifs.
Augmenter les activités sociales
Exercises physiques
7
Physiothérapie
Essai avec la glucosamine
Augmenter les activités sociales
durant la journée
Éducation: définir les habitudes
de sommeil normales chez les
personnes âgées
Bonnes preuves des interventions
comportementales simples chez
les personnes âgées (instructions
de se lever toujours à la même
heure chaque jour, de se coucher
uniquement quand on a sommeil, et
de se lever si on ne dort pas) 34
Restreindre la caféine
Envisager une consultation en
psychiatrie gériatrique si le
diagnostic demeure incertain
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
Tableau 2 (suite)
Problèmes
Fibrillation
auriculaire
Hypertension
Médicaments
Éléments importants à envisager
Digoxine
0.25 mg po die
La digoxine n’est peut-être plus nécessaire ici puisqu’elle prend déjà
du métoprolol. Les doses de plus de 0,125 ne sont jamais indiquées
et causent souvent des effets indésirables chez les personnes
âgées. Abaisser immédiatement la dose à 0,125 mg puis la faire
passer à 0,0625 mg après un mois. On pourrait la cesser après une
période supplémentaire de 4 à 6 semaines si on ne constate pas
d’effets indésirables avec la plus faible dose 26. La dose élevée de
digoxine peut contribuer à son manque d’appétit et aux chutes.
Métoprolol
25 mg bid
Métoprolol pourrait être utilisé pour le contrôle du rythme et de
l’hypertension.
Utiliser uniquement l’AAS
entérique 325 mg po die,
comme anticoagulant
Envisager de cesser l’AAS et de passer à la warfarine ou au
dabigatran. Son score CHADS2 donne 5 ce qui la place à risque
élevé d’AVC 35;36.
HCTZ
50 mg po die
Aucune preuve pour utiliser > 25 mg 33;37.
Abaisser à une dose de 25 mg ou même de 12,5 mg. Peut causer
de l’hyponatrémie, de la fatigue, des nausées et la perte d’appétit.
Métoprolol
25 mg bid
Métoprolol peut aussi être utilisé pour la fibrillation auriculaire.
Diabète de type 2
Glyburide 5 mg bid
Hyperlipidémie
Atorvostatine
10 mg
Ostéoporose
Alédronate
70 mg une fois par
semaine
L’utilisation du glyburide la place à risque d’hypoglycémie, en
particulier, si son contrôle est serré et peut aussi contribuer aux
chutes. En général, on ne recommande pas un contrôle agressif du
diabète chez les personnes âgées 29;38;39. Envisager tout d’abord de
diminuer la dose à 2,5 mg bid puis possiblement cesser le glyburide
si ses lectures de glycémie à la maison sont satisfaisantes sur
une période de 2 à 4 semaines. Si son HgA1C augmente, de façon
significative, envisager la metformine ou, si elle ne peut pas la tolérer,
choisir un glicazide qui comporte moins de risque d’hypoglycémie.
Les statines diminuent les problèmes cardiovasculaires chez les
patients à risque élevé (incluant les diabétiques); par contre, il n’y a
pas de guide de pratique clinique pour leur usage chez les patients
très âgés (> 85 ans), fragilisés et diabétiques 3.
Elle prend des doses appropriées de bisphosphonate, de calcium et
de vitamine D.
Exercises physiques [preuves de
niveau II-1],
Consultation d’une nutritionniste (si
ce n’est pas déjà fait) 39
Diète santé, perte de poids,
exercises physiques
Exercises physiques [preuves de
niveau I à II-1]
Évaluer l’alimentation pour s’assurer
que la prise de calcium par
l’alimentation et les suppléments
est suffisante (1200 mg par jour)
Calcium
500 mg po die
Vitamine D
1000 U.I. po die
Restreindre le café à < 4 tasses par
jour [preuves de niveau I]
Les médicaments qui y contribuent sont: lorazépam, citalopram,
digoxine, Gravol®, Benadryl®(voir la section insomnie)
La dépression qui n’est pas suffisamment traitée et les cataractes
peuvent être des facteurs qui y contribuent aussi.
Chutes
Autres choix de prise en charge à
envisager
Interventions axées sur les exercices
physiques: tai-chi, entraînement à la
marche et à l’équilibre 40
Évaluation du domicile par un
ergothérapeute
Constipation
Faible sodium
Lactulose prn
Les médicaments qui peuvent possiblement y contribuer:
amitryptiline (le plus plausible), calcium, hydrochlorothiazide,
médicaments en vente libre: Tylenol®, Gravol®.
Prendre régulièrement le lactulose si aucun changement avec les
mesures non pharmacologiques et la modification du schéma
thérapeutique.
Peut être causé par le citalopram ou HCTZ
Suggérer d’abaisser la dose d’HCTZ à 25 mg et tester à nouveau le
sodium.
8
Augmentation des fibles alimentaires
Hydratation
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
Cas numéro 2: Noëlla, âgée de 86 ans
famille d’entreprendre des démarches pour que Noëlla
change les soins qu’elle reçoit déjà (p.ex., avoir une
place en centre d’accueil).
Connaissant la liste des médicaments de Noëlla, qu’estce qui pourrait avoir amené ses symptômes?
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 20(8), Août 2012
Noëlla a fort probablement eu un hématome lié à sa
chute avec une possible hémorragie interne. Les taux
élevés d’INR pourraient résulter d’une interaction entre
la warfarine et le Septra DS® qui modifie le métabolisme
de la warfarine et augmente le risque de saignement
(voir la section Renseignements généraux, point 11e et
l’annexe 2).
Auteur:
Dr Amy Freedman, CCFP
Médecin de famille
Toronto, Ontario
Dr Christopher Patterson,
FRCPC
Internist, Geriatric Medicine
Hamilton, Ontario
Réviseurs:
De plus, la dose de Septra DS® était trop élevée (voir
la section Renseignements généraux, point 11d et
l’annexe 1), ce qui a potentiellement causé une toxicité
rénale. Ses taux de créatinine sérique dans la «limite
supérieure des valeurs normales» et son taux de
filtration glomérulaire estimé < 30 mL/min indiquent
que la clairance de la créatinine était déjà diminuée
avant son infection urinaire. Donc, la dose excessive
de Septra DS® pourrait avoir mené à l’apparition
d’une insuffisance rénale aiguë qui aurait augmenter
encore plus sa créatinine sérique et diminuer d’autant
la clairance de la créatinine avec un taux de filtration
glomérulaire de 15,6 mL/min.
Dr John Sloan, MD, FCFP
Médecin de famille
Vancouver, Colombie-Britannique
Rédactrice Dre Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP
médicale en chef: Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Rédactrice Lynda Cranston, Hons BA
médicale:Orangeville, Ontario
Qu’est-ce qui aurait pu être fait différemment?
Traduction:
Biograph
L’usage concomittant de la warfarine et plusieurs
antibiotiques (incluant ceux dans la classe des sulfa
et des quinolones) n’est pas recommandé (voir
l’annexe 2). De préférence, l’agent pathogène du
patient devrait être identifié avant l’antibiothérapie. Par
contre, si un sulfa ou une quinolone est nécessaire,
il serait approprié de réduire la dose de warfarine de
50% durant l’antibiothérapie (et une semaine après
l’antibiothérapie), et de surveiller l’INR du patient trois
jours après le début de l’antibiothérapie et une semaine
après. La dose de Septra® pourrait être réduite de 50%
chez un patient qui a un taux de filtration glomérulaire
estimé entre 15 et 30 mL/min (voir l’annexe 1).
Coordonnatrice
développement
des modules:
Wendy Leadbetter, RN BScN
Hamilton, Ontario
Quel suivi feriez-vous avec Noëlla?
Divulgation de conflits d’intérêts:
Amy Freedman, Christopher Patterson, John Sloan,
Elizabeth Shaw et Lynda Cranston n’en ont déclaré
aucun.
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
David Chan (Hamilton, Ontario), Kathleen Lafferty (StJean, Terre-Neuve), Joanne Opsteen (Toronto, Ontario) et
Judy Vepy-Lebrun (Toronto, Ontario) qui ont participé à la
table ronde initiale de ce module.
De plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP
facilités par David Reid (Charlottetown, I.-P.-É.) et Joseph
Wiatrowski (Winnipeg, Manitoba)) qui ont testé ce module
de formation et proposé des améliorations.
Il serait utile de réévaluer les indications du ramipril. Si
un inhibiteur de l’ECA est nécessaire, on doit surveiller
régulièrement la créatinine sérique de Noëlla (p.ex.,
tous les six mois). De plus, le risédronate n’est pas
recommandé chez les patients ayant une clairance de la
créatinine de moins de 30 37. On devrait discuter avec
Noellä de la possibilité de cesser ce médicament.
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations
contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence
dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins
et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement
clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour
décider de la prise en charge et du traitement de leur patient. Le déclin de l’état de santé de Noëlla peut possiblement
être renversé donc, il serait prématuré de suggérer à sa
9
Médicaments et personnes âgées
Volume 20(8), Août 2012
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir
pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le
Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun
incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.
Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours
actives au moment de la publication.
NIVEAUX DE PREUVES
Catégories de preuves
I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses, revues systématiques ou études comparatives
randomisées d’envergure.
I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une étude comparative convenablement randomisée.
II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études comparatives non randomisées bien conçues.
II-2 Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées
de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents moments ou selon qu’on a recours ou non à une
intervention. Résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études
descriptives ou rapport de comités d’experts.
Adapté de:
The Canadian Task Force on Preventive Health Care. http://www.canadiantaskforce.ca/_archive/index.html See “History and
Methods”. Accès vérifié en juin 2012.
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force:
a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35. PMID: 11306229 2007
Mise à jour disponible à: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm Accès vérifié en juin 2012.
CHEP (Canadian Hypertension Education Program): Modèle d’évaluation des recommandations
Niveau A Les recommandations se fondent sur des études randomisées (ou des revues systématiques d’études)
qui ont des niveaux élevés de validité et de précision statistique, et pour lesquelles les résultats peuvent
s’appliquer directement aux patients en raison des caractéristiques cliniques semblables et de leur
pertinence clinique.
Niveau BLes recommandations se fondent sur des études randomisées, des revues systématiques ou des analyses
de sous-groupes prédéterminés d’études randomisées moins précises; ou doivent être extrapolées des
études parce que les résultats s’appliquent à des populations différentes ou rapportent des résultats
validés intermédiaires/ou de substitution plutôt que des résultats cliniques importants.
Niveau CLes recommandations se fondent sur des études ayant des niveaux de validité et (ou) de précision plus
faibles ou rapportent des résultats de substitution non validés ou provenant d’études observationnelles
non randomisées.
Niveau D Les recommandations se fondent uniquement sur l’opinion d’experts.
Source: Rabi DM, Daskalopoulou SS, Padwal RS, Khan NA, Grover SA, Hackam DG, et al. Guidelines:
The 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood Pressure
Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy. Canadian Journal of Cardiology 2011; 27:415–433.
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12
ANNEXE 1. Prise en charge des médicaments chez les patients qui ont une clairance de la créatine réduite
Classe thérapeutique
Ajustement de la dose en fonction de la clairance de la créatinine (ClCr)
Antibiotiques
Céphalosporines
Macrolides:
• clarithromycine
• azithromycine
• érythromycine
Pénicillines
• amoxicilline
Fluroquinolones
• ciprofloxacine
• levafloxacine
• moxifloxacine: aucun ajustement de dose
Triméthoprime/sulphaméthoxazole
Nitrofurantoïne
• toutes exigent des ajustements de dose sauf la ceftriaxone
• ajuster la dose si ClCr < 60
• aucun ajustement de dose si ClCr > 10
• aucun ajustement de dose
• ajuster la dose si ClCr < 30
•
•
•
•
•
ajuster la dose si ClCr < 30
ajuster la dose si ClCr < 20
aucun ajustement de dose
ajuster la dose si ClCr entre 15 et 30; contreindiqué si ClCr < 15
contreindiqué si ClCr < 60
Médicaments cardiovasculaires
Furosémide
Spironolactone
Inhibiteurs de l’ECA
Bêta-bloqueurs:
• aténolol, bisoprolol, sotalol, nadolol
• métoprolol, propranolol, labétolol
• aucune contre-indication dans les cas d’insuffisance rénale; des doses élevées peuvent être
nécessaires pour induire une réponse thérapeutique
• ajuster la dose si ClCr entre 30 et 50; contre-indiquée si ClCr < 30
• ajuster la dose si ClCr < 50; même si la CrCl est normale, vérifier en moins d’une semaine du
début des inhibiteurs de l’ECA puisque la CrCl peut á
• ajuster la dose si ClCr < 40
• aucun ajustement de dose
Médicaments pour traiter le diabète
Metformine
Glyburide
Glicazide
• éviter si ClCr < 60
• éviter si ClCr < 50
• contre-indiqué dans les cas d’insuffisance rénale sévère (ClCr < 30)
Médicaments pour traiter l’ostéoporose
Bisphosphonates
• risédronate, aledronate
• pas recommandés avec une ClCr < 30
Gestion de la douleur
Acétaminophène
Morphine
AINS
Gabapentine
Prégabaline
•
•
•
•
•
ajuster la dose si ClCr < 50
ajuster la dose si ClCr < 50 (l’hydromorphone est un meilleur choix si insuffisance rénale)
éviter si ClCr < 30 (voir aussi l’annexe 3)
ajuster la dose si ClCr < 60
ajuster la dose si ClCr < 60
Médicaments gastro-intestinaux
Inhibiteurs de la pompe à protons
Bloqueurs H2
• aucun ajustement de dose
• ajuster la dose si ClCr < 50
Comment faire des ajustements de dose
Doses de départ: Les ajustements ne sont pas habituellement requis chez les patients qui ont une ClCr réduite.
Doses de maintien: On peut faire des ajustements en réduisant la dose, en allongeant l’intervalle entre deux doses ou les deux à la fois.
• La réduction de la dose implique de réduire chaque dose tout en maintenant le même intervalle entre deux doses. Cette stratégie
maintient une concentration de médicament plus constante, mais a un risque accru de toxicité si l’intervalle entre les doses est
insuffisant pour éliminer le médicament.
• L’allongement de l’intervalle entre deux doses maintient des doses normales, mais augmente l’intervalle de temps entre deux
doses pour permettre l’élimination du médicament avant la nouvelle dose. Cette approche a un plus faible risque de toxicité, mais
un risque plus élevé de concentration sous-thérapeutique du médicament, en particulier, à la fin de l’intervalle.
Les lignes directrices des recommandations posologiques sont habituellement divisées en catégories selon la ClCr même s’il est
important de personnaliser les schémas thérapeutiques en fonction de la réponse thérapeutique du patient et de la concentration
sérique du médicament. On considère souvent le point critique de TFGe < 30 pour éviter d’utiliser ces médicaments même s’il y a
des seuils différents pour différents médicaments. Par contre, s’il n’y a pas d’alternative efficace au médicament, ces médicaments
peuvent et devraient être utilisés lorsque nécessaires, même chez les patients qui ont une fonction rénale gravement compromise. Ils
exigeront des ajustements de la dose et(ou) un suivi plus serré; une consultation en spécialité pourrait être justifiée.
Adapté de: 1) Munar M, Singh H. Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease. Am Fam Physician 2007; May 15;75(10):14871496.; 2) Lacey CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook, 20th Edition. Hudson, Ohio, Lexi-Comp, Inc.; 2011. http://
webstore.lexi.com/Store/Pharmacology-Books/Drug-Information-Handbook ; 3) Williams CM. Using Medications Appropriately in Older Adults. AFP
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Accès aux sites Web vérifié en juin 2012.
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Août 2012
13
ANNEXE 2. Les médicaments qui ont une interaction avec la warfarine
Augmente
le risque de
saignement
Diminue le
risque de
saignement
•
Antibiotiques: utiliser avec précaution tous les antibiotiques, en particulier, le métronidazole,
les macrolides, les fluoroquinolones et le co-trimoxazole
•
Antifongiques: fluconazole, miconazole
•
Antidépresseurs: ISRS
•
Antiplatelettaires: AAS, clopidogrel, ticlopidine
•
Amiodarone
•
Anti-inflammatoires: utiliser avec précaution tous les anti-inflammatoires, en particulier, les
inhibiteurs de la COX-2
•
Acétaminophène
•
Produits de santé naturels: Ginkgo biloba, dong quai, fenugrec, camomille
•
rifampine
•
millepertuis
TRUC PRATIQUE
Lorsqu’on commence n’importe quel médicament qui interagit avec la warfarine, il est important de s’assurer de
vérifier l’INR 2 à 3 jours après avoir commencé le nouveau médicament.
Remarque: La liste ci-dessus n’est pas exhaustive. Pour une discussion plus détaillée, veuillez consulter:
• Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions.
Arch Intern Med 2005; 165:1095-106.
• Greenblatt DJ, von Moltke LL. Interaction of warfarin with drugs, natural substances, and foods. J Clin Pharmacol
2005;45:127-32
Source: Juurlink DN, Drug interactions with warfarin: what clinicians need to know. CMAJ 2000; 177(4):369-371.
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ANNEXE 3. Outil STOPP (Screening Tool Of Older People’s Potentially Inappropriate Prescriptions)
Les médicaments suivants sont potentiellement inappropriés chez les personnes âgées de 65 ans ou plus.
Système cardiovasculaire
traitement prolongé par digoxine à une dose > 0,125 mg/jour en présence d’insuffisance rénale (TFGe < 50mL/min) (á risque de toxicité)
diurétique de l’anse: pour le traitement de l’œdème des chevilles uniquement c.-à-d. absence de signes cliniques d’insuffisance
cardiaque (absence d’efficacité démontrée, préférer une compression veineuse); en monothérapie de première ligne de l’hypertension
(alternatives plus sécuritaires et plus efficaces disponibles)
diurétique thiazidique chez patients avec antécédents de goutte (risque de crise de goutte)
ß-bloqueur non cardiosélectif chez un patient avec MPOC (risque de bronchospasme)
ß-bloqueur en association avec vérapamil (risque de bloc de conduction symptomatique)
diltiazem ou vérapamil en présence d’insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV (peut aggraver l’insuffisance cardiaque)
bloqueurs des canaux calciques en présence de constipation chronique (peut aggraver la constipation)
AAS et warfarine sans anti-H2 (excepté la cimétidine en raison du risque d’interaction avec la warfarine) ou inhibiteurs de la pompe à
protons (risque élevé de saignement gastrointestinal)
dipyridamole en monothérapie en prévention secondaire d’évènements cardiovasculaires (efficacité non démontrée)
AAS: en présence d’une maladie ulcéreuse gastroduodénale et en absence d’une protection digestive par anti-H2 ou inhibiteurs de la
pompe à protons (risque de saignement gastrointestinal); à une dose de > 150 mg jour (á risque de saignement, sans á efficacité); en
l’absence d’histoire d’athérosclérose au niveau coronaire, cérébrovasculaire ou des artères des membres inférieurs (pas d’indication);
en traitement de vertiges non clairement attribuables à une maladie cérébrovasculaire (pas d’indication)
warfarine: en traitement > 6 mois d’un premier évènement non compliqué de thrombose veineuse profonde, en traitement > 12 mois
d’un premier épisode non compliqué d’embolie pulmonaire (pas de bénéfice démontré)
AAS, clopidogrel, dipyridamole ou warfarine en présence de maladie hémorragique concomittante (haut risque d’hémorragie)
Psychotropes et système nerveux central
antidépresseurs tricycliques: en présence de démence (risque d’aggravation de la dysfonction cognitive); en présence de glaucome
(favorise l’exacerbation du glaucome); en présence de troubles de la conduction cardiaque (risque d’aggravation des troubles du rythme);
en présence de constipation (risque d’aggraver la constipation); en association avec des opiacés ou des bloqueurs des canaux calciques
(risque de constipation sévère); en présence d’obstruction prostatique ou d’une histoire de rétention urinaire (risque de rétention urinaire)
utilisation prolongée (> 1 mois), benzodiazépines avec une longue demi-vie d’action p.ex., chlordiazépoxide, flurazépam avec
métabolites actifs de demi-vie prolongée p.ex., diazépam (risque de sédation prolongée, confusion, trouble de l’équilibre, chutes)
prescription prolongée de neuroleptiques comme traitement hypnotique (risque de confusion, hypotension, risque d’effets extrapyramidaux, chutes)
prescription prolongée de neuroleptiques chez un patient ayant un syndrome parkinsonism (favorise l’aggravation des symptômes
extra-pyramidaux)
phénothiazines chez les patients épileptiques (peut abaisser le seuil épileptogène)
anticholinergiques pour traiter les effets extra-pyramidaux induits par les neuroleptiques (risque de syndrome cholinergique)
ISRS en présence d’une hyponatrémie cliniquement significative (hyponatrémie non-iatrogène < 130 mmol/persistante pendant l ou 2 mois)
prescription prolongée (> 1 semaine) d’antihistaminiques de première génération p.ex., diphénydramine, chlorphéniramine, cyclizine,
prométhazine (effets sédatif et anticholinergique)
Système gastrointestinal
diphénoxylate, lopéramide ou phosphate de codéine:
• pour traiter des diarrhées d’étiologie inconnue (risque de retard diagnostique, d’aggraver la constipation avec diarrhée associée,
développer un mégacôlon toxique dans le cas d’une pathologie inflammatoire, retarder la guérison d’une gastroentérite non diagnostiquée)
• pour traiter les gastroentérites d’origines infectueuses sévères p.ex., diarrhée sanglante, fièvre élevée ou toxicité systémique
sévère (risque d’aggravation ou de propagation de l’infection)
prochlorpérazine ou métoclopramide en présence d’un syndrome parkinsonien (risque d’aggravation du parkinsonisme)
inhibiteur de la pompe à protons en traitement d’une pathologie ulcéreuse à la dose maximale pour une durée de > 8 semaines
(arrêt précoce ou réduction progressive de la dose en traitement préventif ou de maintien d’une maladie ulcéreuse ou d’un reflux gastrooesophagien indiqué)
antispasmodiques anticholinergiques en cas de constipation chronique (risque d’aggravation de la constipation)
Système respiratoire
théophylline en monothérapie de la MPOC (alternatives plus sûres et plus efficaces; risque d’effets indésirables en raison d’un index
thérapeutique étroit)
corticoïdes systémiques à la place de la forme inhalée pour traitement de maintien d’une MPOC modérée à sévère (exposition
inappropriée aux effets secondaires à long terme des corticostéroïdes systémiques)
ipratropium en nébulisation en présence de glaucome (peut aggraver le glaucome)
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ANNEXE 3. (STOPP, suite)
Appareil musculosquelettique
AINS:
en présence d’antécédents de maladie ulcéreuse ou d’un saignement gastrointestinal, sans l’association d’un anti-H2, d’un
inhibiteur de la pompe à protons ou de misoprostol (risque de récidive d’ulcère)
en présence d’hypertension modérée (160/100–179/109 mm Hg) à sévère ( ≥ 180/110 mm Hg) (peut aggraver l’hypertension); en
présence d’insuffisance cardiaque: (peut aggraver l’insuffisance cardiaque)
prescription prolongée (> 3 mois) pour soulager les douleurs d’arthrose légères (préférer des analgésiques simples qui sont
habituellement tout aussi efficaces pour soulager la douleur)
avec la warfarine (risque de saignement gastrointestinal); avec insuffisance rénale chronique** (risque d’aggravation de la fonction
rénale)
corticostéroïdes en utilisation prolongée (> 3 mois) et en monothérapie de la polyarthrite rhumatoïde ou d’une arthrose (risque
élevé d’effets secondaires des corticostéroïdes systémiques)
AINS prolongés ou colchicine pour le traitement chronique de la goutte en l’absence de contreindications à l’allopurinol (allopurinol
est le premier choix pour la prévention de la goutte)
**TFGe 20-50 mL/minute
Système urogénital
antimuscariniques: oxybutynine (Ditropan®) toléridine (Detrol®):
en présence de démence (risque de confusion accrue, d’agitation); en présence de glaucome chronique (risque d’exacerbation
aiguë du glaucome); en présence de constipation chronique (risque d’aggravation de la constipation); en présence de prostatisme
chronique (risque de rétention urinaire)
α-bloqueurs: chez les hommes incontinents p.ex., ≥ un épisode d’incontinence quotidien (risque d’augmenter la fréquence et(ou)
d’aggraver l’incontinence); avec la présence prolongée d’une sonde urinaire > 2 mois (pas d’indication)
Système endocrinien
glyburide ou chlorpropamide en traitement d’un diabète de type 2 (risque d’hypoglycémie prolongée)
ß-bloqueurs chez les diabétiques présentant des hypoglycémies fréquentes ≥ 1 épisode par mois (risque de masquer les
symptômes d’hypoglycémie)
œstrogènes: en présence d’un cancer du sein ou d’une maladie thromboembolique veineuse (á le risque de récidive); sans
progestatif chez les femmes non hystérectomisées (risque de cancer de l’endomètre)
Médicaments associés à un risque accru de chute ( ≥ 1 chute dans les 3 derniers mois)
benzodiazépines (effet sédatif, réduction des perceptions sensorielles et favorise les troubles de l’équilibre)
neuroleptiques (dyspraxie à la marche, syndrome parkinsonien)
antihistaminiques de première génération (effet sédatif, réduction des perceptions sensorielles)
vasodilatateurs connus pour provoquer de l’hypotension chez les patients ayant de l’hypotention orthostatique persistante p.ex.,
diminution récurrente > 20 mm Hg de la pression systolique (risque de syncope, chutes)
opiacés en utilisation prolongée chez les patients faisant des chutes répétées (risque de somnolence, d’hypotension orthostatique,
de vertiges)
Analgésiques
utilisation prolongée d’opiacés puissants p.ex., morphine ou fentanyl en traitement de première ligne pour des douleurs légères à
modérées (échelle OMS pour l’analgésie non respectée)
opiacés pendant > 2 semaines en cas de constipation chronique sans association avec un traitement laxatif concomittant (risque
de constipation sévère) )
opiacés en utilisation prolongée chez les patients déments à moins d’une indication palliative ou de la prise en charge de douleurs
modérées à sévères (risque d’aggravation de la détérioration cognitive)
Prescription conjointe de deux médicaments d’une même classe thérapeutique
toute prescription en double d’une classe de médicament p.ex., deux opiacés, AINS, IRSR, diurétiques de l’anse, inhibiteurs de
l’ECA (la dose maximale de la monothérapie doit être évaluée avant d’envisager un nouvelle classe de médicament)
• Ceci exclut la prescription de deux ß2-agonistes inhalés (longue et courte durée d’action) dans l’asthme et la MPOC, 2 opiacés
pour des entredoses de la douleur.
Reproduit de: O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially
inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 2010;1:45-51 avec la permission de Elsevier.
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ANNEXE 4. OUTIL START (Screening Tool To Alert Doctors To Right Indicated Treatment)
Les médicaments suivants devraient être envisagés chez les patients âgés de 65 ans ou plus dans les conditions
suivantes et en l’absence de contreindications.
Système cardiovasculaire
• warfarine dans la fibrillation auriculaire chronique
• AAS en présence de fibrillation auriculaire chronique et de contreindications à la warfarine, mais pas à l’AAS
• AAS en cas d’athérosclérose documentée au niveau coronaire, cérébrovasculaire ou des artères des membres
inférieurs chez les patients en rythme sinusal
• antihypertenseur si élévation persistante de la pression systolique > 160 mm Hg
• statine en présence de maladie coronarienne, d’atteinte cérébrovasculaire ou de maladie vasculaire périphérique
documentée chez un patient autonome pour ses AVQ et avec une espérance de vie de plus de 5 ans
• inhibiteur de l’ECA en présence d’insuffisance cardiaque chronique
• inhibiteur de l’ECA post-infarctus du myocarde
• ß-bloqueur en présence d’angine stable chronique
Appareil respiratoire
• ß2-agoniste en inhalation ou anticholinergique dans l’asthme léger à modéré ou la MPOC
• oxygénothérapie à domicile en continue en présence d’une insuffisance respiratoire chronique documentée de type 1
(pO2 < 8,0 kPa, PCO2 < 6,5 kPa) ou de type 2 (pO2 < 8,0 kPa, PCO2 > 6,5 kPa).
Unités SI: Hypoxémique (type 1) insuffisance respiratoire pO2 < 60 mm Hg; hypercapnie (type 2) insuffisance respiratoire
pCO2 > 50 mm Hg.
Système nerveux central
• L-DOPA dans la maladie de Parkinson idiopathique avec incapacité fonctionnelle définitive et invalidité
• antidépresseurs en présence de symptômes dépressifs modérés à sévères et persistant au moins trois mois
Appareil gastrointestinal
• inhibiteurs de la pompe à protons en présence d’un reflux gastro-œsophagien ou d’une sténose peptique nécessitant
une dilatation
• supplément de fibres en présence d’une diverticulose colique symptomatique et chronique avec constipation
Appareil musculosquelettique
• traitements antirhumatismaux biologiques (DMARD) en présence d’une polyarthrite rhumatoïde modérée à sévère et
évoluant depuis plus de 12 semaines
• bisphosphonates chez les patients sous corticothérapie systémique
• suppléments de calcium et vitamine D en présence d’ostéoporose connue (preuves radiologiques d’ostéoporose,
antécédents de fracture de fragilité ou apparition d’une cyphose dorsale)
Système endocrinien
• metformine en présence de diabète de type 2 avec ou sans syndrome métabolique (et en l’absence d’insuffisance
rénale)
• inhibiteur de l’ECA ou ARA en présence de néphropathie chez les diabétiques
• antiplaquettaires en présence de diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur
(hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme)
• statine en présence de diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur.
Reproduit de: Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment): an evidence-based screening
tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36(6):632-638 avec la permission de Oxford University Press.
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