Bulletin inscription 2011 - Cercle d`escrime de Nogent

CERCLE D’ESCRIME NOGENT / LE PERREUX
(Stade Chéron, 62 quai d’Artois 94170 Le Perreux sur Marne
tel: 01 48 77 72 15, e.mail : [email protected])
CERTIFICAT MEDICAL
(obligatoire pour s'inscrire au club)
Je soussigné(e), Docteur : ………………………………………………………………
atteste avoir délivré à (nom, prénom) :…………………………………………………
un certificat de :
non contre indication à la pratique de l’escrime,
autorise la participation aux compétitions dans sa catégorie (1).
autorise le simple sur classement (2).
Fait à : …………………………………
Date : ……………………………
Signature :
Cachet du médecin :
(1) cette mention est obligatoire si le licencié souhaite faire des compétitions,
(2) cette mention est facultative, sauf pour participer à des compétitions
dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure à la sienne.
BULLETIN D'INSCRIPTION AU CERCLE D'ESCRIME DE NOGENT/LE PERREUX
Nom : ….……..………………...………… .Prénom :………………… …………. F
M
Adresse : …………………………………………………………………………….
Code postal : …...………….Localité : ……………………………………………….…
Date de naissance : …...………….. téléphone : ……...…...……………………………
Adresse e.mail : ………………………………………………………………………
Le : ……………………… Signature :
(Remplir aussi au dos)
CERCLE D’ESCRIME NOGENT / LE PERREUX
(Stade Chéron, 62 quai d’Artois 94170 Le Perreux sur Marne
tel: 01 48 77 72 15, e.mail : [email protected])
INFORMATIONS
Je soussigné ……………...………………………… père, mère ou tuteur légal * domicilié à :
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Code postal : …...……….………Localité : ……………………………………………………
Téléphone : ……………………………
Il est rappelé aux parents que le Maître d’Armes n’est pas responsable des
enfants en dehors des heures de cours. Les parents doivent s’assurer de sa
présence en accompagnant leur enfant mineur à l’intérieur de la salle d’escrime.
Autorise ou n'autorise pas * les photographies qui pourraient être réalisées de :
-
mon enfant (adhérent mineur, dont le nom est cité ci-dessous)
mon enfant………………………………..………..………….
date de naissance : ………..……………
-
moi-même (adhérent majeur), durant la pratique de l’escrime.
Ces photographies sont destinées exclusivement soit à illustrer les activités
du CE Nogent/Le Perreux, soit à en assurer la promotion.
Toute demande ultérieure de votre part de retrait de photographies
présentes sur le site Internet du club sera prise en compte.
Le : ……………………… Signature :
* Rayer les mentions inutiles
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de toute information le concernant. Le droit d’accès et de rectification peut s’exercer au siège de la FFE.