obstetrics gynecology

Volume 110 Supplé ment 1 Juillet 2010 ISSN 0020-7292
GYNECOLOGY
OBSTETRICS
International Journal of
Accès Universel à la Santé Reproductive :
Les Opportunités pour Prévenir les Avortements à Risque
et Combler les Lacunes Critiques en la Matière
Initiative de la FIGO pour la Prevention des Avortements à Risque
Official publication of FIGO
The International Federation
of Gynecology and Obstetrics
Editeurs :
Anibal Faúndes et Dorothy Shaw
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Volume 110, Supplément 1 (2010)
Accès Universel à la Santé Reproductive :
Les Opportunités pour Prévenir les Avortements à Risque et Combler
les Lacunes Critiques en la Matière – Initiative de la FIGO pour la Prévention
des Avortements à Risque
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Anibal Faúndes
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International Journal of
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SOMMAIRE
Volume 110, Supplément 1
Juillet 2010
EDITORIAL
A. Faúndes, D. Shaw
Brésil, Canada
Accès universel à la santé reproductive : les opportunités pour
prévenir les avortements à risque et combler les lacunes critiques
en la matière
1
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Faúndes A, Shaw D. Universal access to reproductive health : Opportunities to prevent unsafe
abortion and address related critical gaps. Int J Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S1–2.
D. Shaw
Canada
Initiative de la FIGO pour la prévention des avortements à risque
3
L’avortement à risque est une cause importante mais négligée de mortalité maternelle. Une
initiative internationale de prévention a été entreprise, avec la mise en œuvre de diverses
interventions au travers de plans d’action collaborateurs à l’échelle nationale.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Shaw D. The FIGO initiative for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol Obstet
2010;110(Suppl 1):S17–9.
R.J.I. Leke, M. Padilla de Gil,
L. Távara, A. Faúndes
Cameroun, El Salvador, Pérou,
Brésil
Groupe de travail de la FIGO sur la prévention des avortements à
risque : mandat et déroulement
6
Le mandat du groupe de travail de la FIGO consiste à réduire les avortements à risque en
limitant les grossesses non désirées et en améliorant l’accès à des services d’avortement
sans risque et à des soins après avortement.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Leke RJI, Padilla de Gil M, Távara L, Faúndes A. The FIGO Working Group on the Prevention of Unsafe Abortion: Mandate and process for achievement. Int J Gynecol Obstet
2010;110(Suppl 1):S20–4.
F. Mirembe, J. Karanja,
E. Osman Hassan, A. Faúndes
Ouganda, Kenya, Egypte, Brésil
Objectifs et activités proposés par les pays dans sept régions du
monde pour la prévention des avortements à risque
11
Les buts et les objectifs des plans d’action nationaux sont appropriés pour atteindre l’objectif
de réduire les avortements à risque et pour en améliorer les conséquences.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Mirembe F, Karanja J, Osman Hassan E, Faúndes A. Goals and activities proposed by countries
in seven regions of the world toward prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol Obstet
2010;110(Suppl 1):S25–9.
S. Zaidi, E. Osman Hassan,
S. Hodorogea, R.J.I. Leke,
L. Távara, M. Padilla de Gil
Pakistan, Egypte, République de
Moldova, Cameroun, Pérou,
El Salvador
Organisations internationales et ONG : un exemple de collaboration
internationale pour améliorer la santé des femmes par la prévention
des avortements à risque
S. Hodorogea, R. Comendant
République de Moldova
Prévention des avortements à risque dans les pays d’Europe Centrale
et de l’Est et d’Asie Centrale
16
La collaboration entre les sociétés membres de la FIGO, les ministères de la santé et les organisations internationales a joué un rôle essentiel pour contribuer à prévenir les avortements
à risque et leurs conséquences.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Zaidi S, Osman Hassan E, Hodorogea S, Leke R, Tavara L, Padilla de Gil M. International organizations and NGOs: An example of international collaboration to improve women’s health
by preventing unsafe abortion. Int J Gynecol Obstet 2010;110(Supp 1):S30–3.
Des efforts collaborateurs importants des gouvernements, des associations professionnelles
et de donateurs internationaux sont nécessaires pour réduire le nombre et les conséquences
des grossesses non désirées en Europe Centrale et de l’Est et en Asie Centrale.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Hodorogea S, Comendant R. Prevention of unsafe abortion in countries of Central Eastern
Europe and Central Asia. Int J Gynecol Obstet 2010;110(Supp 1):S34–7.
20
A. Faúndes, S. Zaidi
Brésil, Pakistan
Prévention des avortements à risque : analyse de la situation
actuelle et tâche à venir
Le niveau de mise en œuvre des plans d’action dans chaque pays a été évalué et les obstacles
aux progrès ainsi que les facteurs facilitants ont été identifiés et sont désormais utilisés pour
guider les activités futures.
Pour citer cet article, utilisez le titre en anglais avec sa référence originale :
Faúndes A, Zaidi S. Prevention of unsafe abortion: Analysis of the current situation and the
task ahead. Int J Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S38–42.
24
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S1–S2 (Traduction)
1
EDITORIAL
Accès universel à la santé reproductive : les opportunités pour prévenir les
avortements à risque et combler les lacunes critiques en la matière
Anibal Faúndes a , Dorothy Shaw b, *
a
b
Investigateur principal, Centre de recherche sur la santé reproductive de Campinas (CEMICAMP), Campinas, Sao Paolo, Brésil
Professeur clinique, Département de gynécologie/obstétrique, Université de Colombie britannique, Vancouver, Colombie Britannique, Canada
Lorsque les Objectifs du Millénaire pour le Développement
(OMD) ont été adoptés en 2000, ils ont omis d’inclure des cibles
pour l’accès universel à la santé reproductive, bien que cela ait
été formulé et convenu lors de la Conférence Internationale sur la
Population et le Développement (CIPD), qui s’était tenue au Caire en
1994, et dans le Programme d’action de la CIPD [1]. Heureusement,
de nombreux gouvernements, organisations non gouvernementales
(ONG) et autres organisations, dont la Fédération Internationale de
Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), ont reconnu cette omission et
commencé à appeler à un engagement accru, politique et financier,
envers les services de santé reproductive.
Les OMD sont tous reliés les uns aux autres, mais 3 d’entre eux,
les OMD 4, 5 et 6, sont reconnus comme étant spécifiques à la santé,
et initialement l’OMD 5 était de réduire la mortalité maternelle de
trois-quarts entre 1990 et 2015 [2]. Ses indicateurs étaient le ratio
de mortalité maternelle et la proportion de naissances assistées
par un personnel qualifié. Sur la base des preuves existantes, les
obstétriciens, gynécologues et autres experts en santé avaient bien
conscience que cette réduction de la mortalité maternelle était
impossible à atteindre d’ici à 2015 sans régler d’autres questions
liées, comme les besoins non satisfaits de contraception et la santé
reproductive des adolescents. En outre, le VIH/SIDA en Afrique
subsaharienne est devenu un contributeur majeur à la mortalité
maternelle en plus de la mortalité infantile par transmission
verticale, reliant dès lors entre eux tous les OMD en matière de
santé.
Après des années de pression de la communauté mondiale,
l’Assemblée Générale des Nations Unies de 2006 a finalement
accepté la cible visant à assurer l’accès universel à la santé
reproductive d’ici 2015 comme élément supplémentaire de l’OMD
5, également connu sous le nom de cible 5b. Les indicateurs pour la
cible 5b incluent le taux de prévalence de la contraception ; le taux
de natalité chez les adolescentes ; le taux de couverture des soins
prénatals (au moins une visite et au moins 4 visites) ; et les besoins
non satisfaits en planification familiale [3].
L’avortement à risque est un problème qui se limite presque
entièrement aux femmes les plus marginalisées du monde et qui a
été la cause de mortalité maternelle la plus négligée alors qu’elle est
responsable d’au moins 13 % des décès [4,5]. On estime par ailleurs
* Auteur correspondant: Dorothy Shaw, MBChB, FRCSC, Professeur clinique, Département de gynécologie/obstétrique, Université de Colombie britannique, Vancouver,
Colombie Britannique, Canada. Tel. : +1 604 822 5821, fax : +1 604 822 6061.
Adresse e-mail: [email protected] (D. Shaw).
à 5 millions le nombre de femmes qui sont hospitalisées chaque
année pour le traitement des complications des avortements, telles
que les hémorragies et les septicémies [4,5].
Au cours du triennium de la FIGO qui s’est achevé lors du XIXe
congrès mondial de la FIGO en 2009, une Initiative pour prévenir
les avortements à risque et leurs conséquences a été approuvée
par le comité exécutif de la FIGO lors d’un symposium effectuée
en 2007, à l’initiative du président de la FIGO. Le groupe de travail
et les termes de référence ont été décidés et Anibal Faúndes a
été désigné, à l’unanimité du comité exécutif de la FIGO, comme
président du groupe de travail. L’Initiative a attiré de nombreuses
agences collaboratives à l’échelle internationale et nationale pour
soutenir les plans d’action mis en œuvre dans les pays des
associations membres de la FIGO ou dans les territoires alignés
avec les gouvernements nationaux. Reconnaissant la contribution
des avortements à risque à la mortalité maternelle et leur relation
avec d’autres lacunes critiques identifiées, un atelier pré-congrès
de l’Alliance mondiale pour la santé des femmes s’est tenu et
ses membres ont convenu que les cibles supplémentaires pour
l’OMD 5 devraient fournir aux experts internationaux et aux
gynécologues/obstétriciens un contexte de discussion approprié sur
la manière dont ils pourraient identifier puis combler les lacunes
critiques dans l’accès universel à la santé reproductive (OMD 5b).
Il s’agirait dans ce cas d’ajouter les thèmes importants que sont la
santé sexuelle et reproductive des adolescents ainsi que les services
contre le VIH et les services de santé sexuelle et reproductive à la
prévention des avortements à risque, avec discussion des domaines
de préoccupation qui se recoupent lors de l’atelier pré-congrès.
Le rapport de l’atelier pré-congrès triennal de la FIGO a toujours
été publié afin de diffuser les recommandations importantes des
groupes de travail d’experts de l’Alliance mondiale pour la santé des
femmes, coprésidés par l’Organisation Mondiale de la Santé et la
FIGO. Le rapport de l’atelier pré-congrès élaboré par Mbizvo et Zaidi,
publié dans ce Supplément, a été adopté par l’Assemblée Générale
de la FIGO en octobre 2009. Ce Supplément saisit également
l’occasion de présenter l’Initiative majeure de la FIGO pour la
prévention des avortements à risque et de leurs conséquences,
lancée en 2007 et financée par un généreux donneur, en associant
la large discussion conduite par l’Alliance mondiale pour la santé
des femmes lors de son atelier pré-congrès et les présentations
du XIXe congrès de la FIGO axées plus spécifiquement sur les
plans d’action à l’échelle nationale et les réalisations de l’Initiative
acquises à ce jour. Les recommandations de l’atelier pré-congrès
appuient clairement les approches actuelles qui établissent des liens
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
2
A. Faúndes, D. Shaw / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S1–S2 (Traduction)
puissants entre la santé reproductive et les interventions contre le
VIH et prennent en compte le contexte plus général de la vie des
jeunes femmes et jeunes filles désavantagées par leur sexe.
Lors du XIXe congrès de la FIGO, une déclaration commune
de la FIGO, de l’Association internationale de pédiatrie (IPA) et
de la Confédération internationale des sages-femmes (ICM) sur la
santé reproductive des adolescents et la grossesse adolescente a été
rendue publique lors d’une conférence de presse, venant compléter
l’atelier pré-congrès [6]. Les contributions du groupe de travail sur
la prévention des avortements à risque sont à ce stade encourageantes malgré des progrès quelque peu hétérogènes parmi les
43 sociétés membres participantes. Les plans d’action ont généralement inclus une amélioration de l’accès à la contraception, des soins
post-avortement et une amélioration de l’accès à l’avortement dans
les limites de la loi. La possibilité de partager les succès et les difficultés au travers d’ateliers régionaux a été clairement bénéfique,
de même que les visites des coordinateurs régionaux aux projets
nationaux. Il est remarquable de constater le degré de collaboration
et de détermination de nos collègues qui sont souvent confrontés
quotidiennement aux conséquences tragiques des avortements à
risque et des besoins non satisfaits de contraception. Les rapports
futurs de mise en œuvre des plans d’action seront essentiels pour
comprendre les meilleures pratiques susceptibles de conduire au
succès.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Summary of the ICPD Programme of Action. Available at: http://www.unfpa.org/
icpd/summary.cfm#intro. Last accessed March 14, 2010.
[2] Millennium Development Goals. Available at: http://www.un.org/millenniumgoals/. Last accessed March 14, 2010.
[3] United Nations. The Millennium Development Goals Report 2008. Available at: http://www.un.org/millenniumgoals/2008highlevel/pdf/newsroom/mdg
%20reports/MDG_Report_2008_ENGLISH.pdf. last accessed March 14, 2010.
[4] Guttmacher Institute. Facts on induced abortion worldwide, The Alan
Guttmacher Institute and WHO, October 2009. Available at: http://www.
guttmacher.org/pubs/fb_IAW.html. Last accessed December 29, 2009.
[5] Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Åhman E, Shah IH. Induced abortion: rates and
trends worldwide. Lancet 2007;370:1338–45.
[6] ICM, FIGO, IPA. Joint Statement on Adolescent Reproductive Health and Adolescent Pregnancy. Available at: http://www.figo.org/files/figo-corp/JT%20statement
%20on%20Adolescents%20-%20Sept%202009.pdf. Accessed March 15, 2010.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S17–S19 (Traduction)
3
Initiative de la FIGO pour la prévention des avortements à risque
Dorothy Shaw *
Département de Gynécologie-Obstétrique, Université de Colombie Britannique, Vancouver, Colombie Britannique, Canada
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Contraception
Mortalité maternelle
Santé reproductive
Grossesse non planifiée/non désirée
Avortement à risque
R E S U M E
L’avortement à risque est un problème de santé publique reconnu qui contribue de manière significative à
la mortalité maternelle. Au moins 13 % de la mortalité maternelle sont dus aux avortements à risque, la
plupart étant pratiqués chez des femmes pauvres et marginalisées. La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) a lancé une initiative en 2007 pour prévenir les avortements à risque et leurs
conséquences, en s’appuyant sur ses propres travaux réalisés pour d’autres causes majeures de mortalité
maternelle. Un groupe de travail a été mis en place, avec des collaborateurs de nombreuses organisations
internationales, et des termes de référence ont donné l’orientation du comité exécutif de la FIGO quant aux
interventions possibles ayant fait leurs preuves. Au total, 54 associations membres de la FIGO, représentant
près de la moitié des sociétés membres, ont demandé à participer à l’initiative, et 43 d’entre elles ont par la
suite élaboré des plans d’action qui sont spécifiques à leur pays et font intervenir le gouvernement national
et de multiples collaborateurs. Les gynécologues-obstétriciens ont démontré l’importance de l’initiative par
un niveau d’engagement sans précédent dans les efforts pour réduire la mortalité et la morbidité maternelle
dans le pays et par l’échange d’expériences au niveau régional.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
Lors de mon discours inaugural de 2006 en tant que Présidente
de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
(FIGO), parmi d’autres points importants, j’avais déclaré que la
prévention de la mortalité maternelle due aux avortements à
risque allait être l’une de mes priorités au cours de mes 3
années de présidence de la Fédération, une priorité sur laquelle
je m’étais convaincue que la FIGO pouvait et devait travailler en
collaboration avec ses associations membres [1]. J’avais pleinement
conscience des sensibilités potentielles et de la nature controversée
de cette question mais, au vu des preuves, c’était une démarche
logique pour la FIGO, l’organisation constituée de médecins se
consacrant aux soins des femmes enceintes, de se concentrer sur
les interventions prioritaires connues pour réduire le poids de la
mortalité maternelle.
La FIGO a une longue histoire d’efforts consacrés à la réduction
du poids de la mortalité maternelle dans le monde. Le président
Mahmoud Fathalla avait mis les projecteurs sur les responsabilités
sociales de la FIGO en 1997, avec l’Initiative pour une maternité
sans risque, mise en œuvre dans 6 pays et soulignant ce rôle. Au
cours des 3 années qui ont précédé ma désignation à la présidence
de la FIGO, le nouveau comité de la FIGO pour une maternité sans
risque et la santé du nouveau-né avait initié 12 autres projets pour
sauver la vie des femmes et de leurs nourrissons. Par ailleurs, le
président Acosta avait conduit une initiative pour la prévention
* Auteur correspondant: Dorothy Shaw, MBChB, FRCSC, Professeur clinique, Département de gynécologie/obstétrique, Université de Colombie britannique, Vancouver,
Colombie Britannique, Canada. Tel. : +1 604 822 5821, fax : +1 604 822 6061.
Adresse e-mail: [email protected] (D. Shaw).
de l’hémorragie du post-partum [2,3]. Tous ces efforts vont se
poursuivre, en utilisant les preuves ainsi que les priorités nationales
et les partenariats pour en assurer la durabilité. L’avortement
à risque, problème de santé publique responsable d’au moins
13 % du demi-million de décès liés chaque année à la grossesse,
est logiquement et naturellement venu s’ajouter, sur la base de
preuves, aux principaux facteurs contributifs qui influencent la
mortalité maternelle sur lesquels la FIGO concentre ses efforts [1,4–
6]. Chaque année, environ 46 millions d’avortements provoqués
sont pratiqués dans le monde et près de 20 millions d’entre eux
le sont dans des conditions à risque [4–6]. Parmi eux, 97 % sont
pratiqués dans des pays à faibles ressources en Amérique Latine, en
Afrique et en Asie du Centre-Sud. On estime à 68 000 le nombre
de femmes qui meurent à la suite d’un avortement à risque et à
5 millions le nombre de femmes hospitalisées chaque année dans le
monde pour le traitement des complications d’avortements, telles
que les hémorragies et les septicémies [4–6]. L’avortement à risque
est un problème qui se limite presque entièrement aux femmes les
plus marginalisées du monde et qui a été la cause de mortalité
maternelle la plus négligée [4–6].
Nombre de nos sociétés membres ont demandé le soutien de la
FIGO dans leurs efforts pour prévenir cette tragédie, reconnaissant
les coûts humains inacceptables et les coûts pour les systèmes
de santé inutilement confrontés à la prise en charge de femmes
très lourdement atteintes à la suite d’un avortement à risque qui
aurait pu être évité. Un travail important a aussi été fait à l’échelle
régionale sur l’avortement à risque au travers du comité de la
FIGO sur les droits sexuels et reproductifs des femmes, avec des
contributions de nos sociétés membres. Un atelier de la FIGO, tenu
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
4
D. Shaw / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S17–S19 (Traduction)
à Pretoria en 2006, a fait de l’avortement à risque et du VIH/SIDA
des priorités pour la région de l’Afrique de l’Est, du Centre-Est et
du Sud. Le rapport de cet atelier a été essentiel dans le résultat de
la session spéciale de la Conférence des ministres de la santé de
l’Union africaine qui s’est tenue au Mozambique en septembre 2006
et qui était axée sur l’accès universel aux services intégrés de santé
en matière de sexualité et de reproduction en Afrique [1].
Lorsque les Objectifs du Millénaire pour le Développement
(OMD) ont été adoptés en 2000, ils ont omis d’inclure des objectifs
pour l’accès universel à la santé reproductive. Heureusement, de
nombreux gouvernements, organisations non gouvernementales et
autres organisations, dont la FIGO, ont reconnu cette omission et
commencé à appeler à un engagement accru, politique et financier,
envers les services de santé reproductive. Après des années de
pression de la communauté mondiale, l’Assemblée Générale des
Nations Unies de 2006 a finalement accepté l’objectif visant à
assurer l’accès universel à la santé reproductive comme élément
supplémentaire de l’OMD 5, afin de réduire la mortalité maternelle
des trois-quarts d’ici à 2015. Il a fallu 2 années de plus pour cela
soit réellement formalisé et mis en œuvre [7].
En ce qui concerne les preuves, il a été clairement montré que
les lois restrictives sur l’avortement augmentent la mortalité maternelle [6]. Les taux d’avortement les plus élevés sont enregistrés
dans les pays sans accès légal à l’avortement et avec un accès limité
à la contraception [6,8]. Les taux d’avortement les plus faibles du
monde sont enregistrés dans des pays comme la Belgique où les
jeunes gens sont éduqués, où il y a une éducation sexuelle complète
à l’école et l’accès à des services de contraception et d’avortement
gratuits ou bon marché [6,8].
Plusieurs interventions pour faire face au problème de
l’avortement à risque et de ses complications sont bien connues. Il
s’agit des interventions suivantes :
(1) Prévention primaire : promotion de la contraception et
de l’éducation à la sexualité pour réduire l’incidence des
grossesses non désirées ;
(2) Prévention secondaire : promotion de pratiques d’avortement sans risque pour réduire le recours à l’avortement à
risque ;
(3) Prévention tertiaire : soins après avortement et prise en
charge des complications de l’avortement ; et
(4) Prévention des avortements à répétition chez une même
femme par la dispensation de conseils et de services en matière de contraception immédiatement après l’avortement.
Si plusieurs pays à ressources élevées ont adopté ces méthodes
pour obtenir des réductions significatives de la morbidité et de
la mortalité maternelle attribuable aux avortements, de nombreux
pays à ressources élevées et à faibles ressources sont loin d’avoir
adopté ces interventions qui peuvent réduire le coût humain élevé
des avortements à risque.
Les gynécologues et les obstétriciens sont les acteurs majeurs
de la décision d’adopter ou non ces stratégies et de la mise en
œuvre des interventions clés. La FIGO compte un grand nombre de
sociétés membres (124 en 2010) et elle a la capacité d’influencer
les gynécologues et les obstétriciens pour qu’ils adoptent un
comportement qui protège la santé et les droits des femmes.
Compte tenu du tribut de souffrance et de mort que font payer aux
femmes les avortements à risque, il est du devoir de la FIGO, comme
de chacune de ses sociétés membres, de favoriser les interventions
connues pour réduire ce problème.
Peu après mon entrée en fonctions à la présidence de la FIGO,
j’ai appelé à une retraite du comité exécutif de la FIGO afin de
discuter et de prendre des décisions sur le travail de la Fédération
au cours des 3 années de mon mandat. Au cours de cette réunion,
il a été décidé de créer un groupe de travail pour traiter de la
prévention des avortements à risque et de leurs conséquences.
Des termes de référence pour le groupe de travail ont été
proposés par les membres du comité sur la base des propositions et
recommandations antérieures :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comprendre dans quelle mesure les avortements à risque font
courir aux femmes des pays/territoires membres de la FIGO des
risques de santé ainsi que les facteurs influençant la politique et
la délivrance de services qui doivent être pris en compte pour
réduire la taille du problème ;
Construire un consensus national et international pour surmonter les contraintes en proposant des méthodes ayant fait leurs
preuves pour réduire le poids des avortements à risque ;
Renforcer la sensibilisation des gynécologues-obstétriciens à
leurs obligations éthiques afin d’accroître l’accès des femmes
aux méthodes et aux solutions ayant fait leurs preuves pour
réduire le poids des avortements à risque ;
Développer des analyses de situations sur les avortements à
risque dans les pays et territoires membres de la FIGO ;
Organiser des ateliers nationaux afin d’élaborer des plans
d’action pour réduire les avortements à risque sur la base
des résultats des analyses de situations ;
Organiser des ateliers régionaux afin de développer la collaboration entre pays et territoires ;
Suivre la mise en œuvre des plans nationaux/régionaux pour
réduire le poids des avortements à risque ;
Identifier les domaines de collaboration et d’engagement potentiels entre les gynécologues-obstétriciens et d’autres acteurs de
la société civile afin de promouvoir et de développer l’accès des
femmes à des avortements sans risque et à des services après
avortement ; et
Elaborer, en consultation avec les organisations alliées telles que
la Fédération internationale de la parenté planifiée (IPPF), la Confédération internationale des sages-femmes (ICM), l’Organisation
mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour
la population (UNFPA) et l’Ipas, des déclarations, des papiers de
position exposés de positionnement, des lignes directrices et des
documents de politique sur les thèmes suivants :
– Education et informations basées sur des preuves fournies
aux femmes ;
– Sensibilisation aux méthodes de contraception ayant fait
leurs preuves (en collaboration avec d’autres associations
professionnelles, telles que les associations de sages-femmes
et d’infirmières) ;
– Responsabilisation des femmes ;
– Documentation et obtention de données sur l’avortement à
risque propres à chaque pays, nécessaires pour mener des
actions spécifiques dans les différents pays et territoires ;
– Plaidoyer de la FIGO auprès des sociétés nationales et plaidoyer des sociétés nationales auprès de leurs décideurs locaux
et de leurs communautés locales ;
– Promotion d’une formation pré-service aux méthodes de prise
en charge des avortements à risque et des complications des
avortements à risque et décentralisation de ces procédures en
direction des prestataires de niveau intermédiaire ;
– Echange d’expériences sur l’avortement entre pays et territoires membres de la FIGO.
Ce groupe de travail devrait être international, multiculturel et,
si possible, pluridisciplinaire. Idéalement, ses membres devraient
provenir de pays avec des expériences différentes en matière
d’avortement, depuis des pays qui ont toujours eu une législation
libérale en matière d’avortement jusqu’à des pays ayant toujours
eu différentes formes de restrictions en matière d’avortement en
passant par des pays ayant abandonné une législation restrictive
pour une législation plus libérale. Cela encouragera l’échange
d’informations et d’opinions au sein du groupe, tandis que le
groupe devra encourager la diversité d’opinions en son sein.
D. Shaw / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S17–S19 (Traduction)
Les membres du comité ont recommandé d’inviter le professeur
Anibal Faúndes, du Brésil, à présider le groupe de travail, sur la base
de son expérience antérieure en tant que président du comité de
la FIGO sur les droits sexuels et reproductifs des femmes. Son rôle
devrait notamment être de contribuer à façonner les activités du
groupe de travail et de participer à la préparation d’une proposition
de projet à envoyer à un donateur pour obtenir un éventuel
financement des activités du groupe.
Le projet a été élaboré en étroite collaboration entre la présidence de la FIGO, le personnel de la FIGO et le président du groupe
de travail. Le but du projet était de contribuer à la réduction de la
mortalité et de la morbidité maternelle associée aux avortements
à risque au travers de 3 mécanismes : la réduction des grossesses
non planifiées/non désirées ; l’amélioration de l’accès à des services d’avortement sans risque (là où l’avortement est légal) ; et
l’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins après avortement
(y compris la contraception après avortement), dans environ 50
pays sélectionnés où le problème des grossesses non planifiées et
des avortements à risque est important.
Le projet a été lancé en se guidant sur les termes de référence et
en s’appuyant sur le réseau des sociétés de gynécologie-obstétrique
affiliées à la FIGO, compte tenu notamment du rôle important
que jouent les gynécologues et les obstétriciens pour identifier
les problèmes cités ci-dessus et leurs solutions. En outre, la FIGO
a recherché et obtenu la collaboration d’autres institutions ayant
des objectifs et des actions à l’échelle mondiale similaires, telles
que l’IPPF, l’OMS, l’UNFPA, l’Ipas, le Conseil de la population,
EngenderHealth, parmi d’autres. Au niveau national, le projet a
nécessité l’implication des ministères de la santé, rendue possible
par les relations étroites existant entre les membres des sociétés de
gynécologie-obstétrique et les agences gouvernementales.
La première activité du projet a été une invitation de la
présidente de la FIGO à toutes les sociétés membres à participer
à cette initiative, en donnant la priorité aux pays avec un taux
d’avortements provoqués de 30 pour 1000 femmes âgées de 15 à
44 ans ou un taux d’avortements à risque de 10 pour 1000 femmes.
Cette lettre était également signée du directeur général de l’IPPF et
elle a été envoyée à toutes les associations membres de l’IPPF pour
leur demander de collaborer à cette initiative de la FIGO.
A partir de là, le groupe de travail a pris la responsabilité
d’accomplir les tâches mentionnées dans les termes de référence.
Les 3 articles qui suivent dans ce Supplément décrivent la façon
dont les membres du groupe de travail se sont organisés et ont
exécuté leur mandat. Au début de l’initiative, 54 sociétés membres,
dont près de la moitié étaient des associations membres de la FIGO,
5
ont confirmé leur participation dans les délais et 43 d’entre elles
participent aujourd’hui activement à la mise en œuvre des plans
d’action nationaux, en collaboration avec leurs gouvernements et
diverses organisations nationales et internationales et ONG. Ce
niveau d’implication et de réalisation de la part des associations
membres et du groupe de travail valide la décision prise en 2007
par le comité exécutif de la FIGO de faire de l’initiative pour la
prévention des avortements à risque une priorité.
Remerciements
La FIGO est redevable envers les correspondants de ces 43 sociétés pour leur travail bénévole efficace et le temps précieux qu’ils
ont généreusement consacré pour contribuer à l’amélioration de la
santé et du bien-être des femmes les plus démunies dans leurs communautés respectives. Par ailleurs, le leadership et l’engagement du
directeur du projet, le professeur Anibal Faúndes, ont été essentiels
dans les succès significatifs obtenus à ce jour et méritent notre
reconnaissance.
Conflit d’intérêt
L’auteur n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Shaw, D. A vision for FIGO. Int J Gynecol Obstet 2007;97:82–5.
[2] Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today:
ICM/FIGO initiative 2004–2006. Int J Gynecol Obstet 2006;94(3):243–53.
[3] Moyo NT, Liljestrand J, International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO). Emergency obstetric care: impact on emerging issues. Int J Gynecol
Obstet 2007;98(2):175–7.
[4] Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Åhman E, Shah IH. Induced abortion: estimated
rates and trends worldwide. Lancet 2007;370:1338–45.
[5] Guttmacher Institute. Facts on induced abortion worldwide, The Alan
Guttmacher Institute and WHO, October 2009. Available at: http://www.
guttmacher.org/pubs/fb_IAW.html. Accessed December 29, 2009.
[6] World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of
incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. 5th ed. Geneva:
WHO; 2007. Available at: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Publications_
Unsafe_Abortion.pdf. Accessed December 26, 2009.
[7] United Nations. The Millennium Development Goals Report 2008. Available at:
http://unstats.un.org/unsd/mdg/Resources/Static/Products/Progress2008/MDG_
Report_2008_En.pdf. Accessed March 14, 2010.
[8] International Planned Parenthood Federation. Death and Denial: Unsafe Abortion and Poverty. London: IPPF; January 2006. Available at: http://www.
ippf.org/NR/rdonlyres/8D4783F5-D516-47D3-8B34-61F6D510202A/0/Death_
Denial_unsafe_abortion_poverty.pdf. Accessed December 23, 2009.
6
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S20–S24 (Traduction)
Groupe de travail de la FIGO sur la prévention des avortements à risque :
mandat et déroulement
Robert J.I. Leke a, *, Marina Padilla de Gil b , Luis Távara c , Anibal Faúndes d
idaProfesseur titulaire de gynécologie-obstétrique et consultant international en santé reproductive, Université de Yaoundé 1, Cameroun. Président de la Société des
Gynécologues-Obstétriciens du Cameroun
b
Ancien chef du programme de santé reproductive, Institut de sécurité sociale, El Salvador
c
Professeur titulaire de gynécologie-obstétrique (à la retraite), Université nationale Federico Villarreal, Lima, Pérou. Président du comité d’éthique, Collège médical du Pérou
d
Investigateur principal, Centre de recherche en santé reproductive (CEMICAMP), Campinas, Brésil
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Sociétés membres de la FIGO
Avortement provoqué
Plan d’action
Analyse de situation
Avortement à risque
R E S U M E
Le groupe de travail de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) sur la prévention
des avortements à risque et de leurs conséquences a reçu pour mandat de contribuer à réduire le nombre de
femmes qui doivent recourir à l’avortement provoqué ainsi que la morbidité et la mortalité maternelle associée aux avortements à risque par la réduction des grossesses non désirées, l’amélioration de l’accès à des services d’avortement sans risque et l’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins après avortement, y compris la contraception après avortement. Une proposition de projet a été préparée et approuvée par un donateur anonyme, finançant une structure et dirigée par un coordinateur général, le président du groupe de travail, avec 6 coordinateurs régionaux et 1 coordinateur régional adjoint, plus 43 points de contact nommés par
les sociétés participantes. Une analyse de situation des avortements provoqués/à risque a été préparée dans
chaque pays par les points de contact avec le soutien technique de l’Institut Guttmacher et un plan d’action a
été élaboré sur la base des résultats de l’analyse. L’analyse de situation et les plans d’action ont été discutés
lors de 7 ateliers régionaux qui se sont tenus entre juin et août 2008. Cinquante-quatre sociétés membres
ont nommé un point de contact, 48 ont participé aux ateliers régionaux et 43 ont obtenu l’approbation d’un
plan d’action par leurs gouvernements et leurs sociétés respectives. Les plans d’action sont actuellement en
phase d’application, avec la collaboration d’un certain nombre d’organismes et d’organisations nationales et
internationales.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
1. Introduction
Le précédent article de ce Supplément décrit l’initiative adoptée
par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
(FIGO) visant à jouer un rôle dominant dans la prévention mondiale
des avortements à risque [1]. L’un des mécanismes utilisés pour
parvenir à ce but a été la création d’un groupe de travail de
la FIGO sur la prévention des avortements à risque et de leurs
conséquences. Cet article se concentre sur le rôle joué par ce groupe
de travail pour appliquer le mandat reçu du comité exécutif de la
FIGO et sur la procédure utilisée pour mettre en œuvre ce mandat.
Le mandat était de contribuer à réduire le nombre de femmes
qui doivent recourir aux avortements provoqués et de réduire la
morbidité et la mortalité maternelle associée aux avortements à
risque au travers de 3 mécanismes : la réduction des grossesses
non planifiées/non désirées ; l’amélioration de l’accès à des services
d’avortement sans risque ; et l’amélioration de la qualité et de
* Auteur correspondant: Robert J.I. Leke, Université de Yaoundé, Cameroun. Tél. :
+237 77 70 8393/2201 3791.
Adresse e-mail: [email protected] (R.J.I. Leke).
l’accès aux soins après avortement (y compris la contraception
après avortement).
Le président du groupe de travail a reçu la mission de définir la
structure et le champ de l’initiative ; de préparer une proposition
de projet afin d’obtenir un soutien financier pour les activités du
groupe de travail ; de travailler avec les sociétés membres après
la remise de l’invitation initiale par le président de la FIGO ; de
demander aux sociétés ayant accepté de participer à l’initiative
de désigner des points de contact ; et d’établir des mécanismes
efficaces pour aider les sociétés membres à préparer une analyse
de la situation de l’avortement provoqué et à risque dans leurs
pays respectifs. Après quoi, le groupe de travail devrait aider les
sociétés participantes et leurs partenaires locaux à compléter une
analyse de situation et à élaborer un plan d’action pour répondre
aux problèmes identifiés dans l’analyse, mobiliser des ressources et
tenter d’obtenir l’implication du gouvernement du pays concerné et
la collaboration d’organisations et d’organismes ayant des mandats
similaires.
Le processus qui s’en est suivi pour transformer le mandat en
actions est décrit ici de manière plus détaillée.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
R.J.I. Leke et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S20–S24 (Traduction)
2. Activités préliminaires
2.1. Définition des priorités pour travailler avec les sociétés membres
et nommer les points de contact
A l’époque, la FIGO comptait 113 sociétés membres, nombre
d’entre elles dans des pays où l’avortement à risque est quasiment
inexistant ou ne représente pas un problème de santé publique.
Bien que toutes les sociétés membres aient été invitées à participer,
on pensait que seules les sociétés de pays dans lesquels les taux
de grossesses non planifiées et d’avortements provoqués et à
risque sont élevés seraient intéressées à participer. Etant donné
que l’un des objectifs ultimes de cette initiative de la FIGO était
de réduire la morbidité et la mortalité maternelle résultant des
avortements à risque, la priorité a été donnée aux pays dans
lesquels le taux d’avortements provoqués est supérieur à 30 pour
1000 femmes âgées de 15 à 44 ans ou le taux d’avortements à
risque est supérieur ou égal à 10 pour 1000 femmes. Cinquantequatre sociétés membres ont accepté de participer au projet et ont
pris l’engagement de réaliser une étude de situation.
2.2. Analyse de situation : élaboration de recommandations et
recherche d’un soutien technique pour les pays
Conformément au mandat du comité exécutif de la FIGO, la
première action à mener par chacune des sociétés membres ayant
accepté de participer à l’initiative consistait à réaliser une analyse
de la situation de l’avortement à risque dans chaque pays [2].
Cette analyse permettrait de proposer des interventions pour faire
face aux problèmes identifiés et rechercher des solutions. Il était
donc essentiel d’inclure dans l’analyse de situation tous les facteurs
susceptibles d’affecter l’ampleur et l’importance du problème de
l’avortement à risque dans chaque pays. Il a donc été décidé de
travailler en consultation avec un groupe de collègues dotés d’une
expérience internationale afin de définir les problèmes à inclure
dans l’analyse.
Cette consultation s’est tenue à New York le 17 mai 2007 et
son principal résultat a été une l’élaboration d’une liste centrale
avec une longue liste des items à inclure dans l’analyse de situation
de chaque pays. Les listes portent sur 5 thèmes principaux : les
grossesses non désirées et leurs causes ; les données sur les avortements à risque ; les soins et le coût des complications résultant des
avortements à risque ; les conséquences des avortements à risque ;
et la situation juridique prévalant dans chacun des pays. Ces thèmes
centraux sont cités à l’Annexe A.
Il est apparu clairement que si certaines sociétés affiliées étaient
suffisamment équipées pour pouvoir réaliser elles-mêmes une
analyse de situation de leur pays, nombre d’entre elles étaient
incapables de le faire. Par conséquent, la collaboration d’autres organisations travaillant sur le même problème pouvait être essentiel
au succès de cette initiative. De plus, sachant qu’aucun plan ne
pourrait réussir sans l’implication du gouvernement du pays en
question, ces analyses devaient être préparées en collaboration avec
le ministère de la santé du pays.
La FIGO a également demandé l’assistance technique de l’Institut
Alan Guttmacher (AGI), une organisation qui a réalisé des études
sur l’avortement provoqué et à risque dans le monde. Certaines
des données incluses dans la liste des items nécessaires à un bon
diagnostic de la situation actuelle de l’avortement à risque étaient
déjà disponibles à l’échelle internationale pour de nombreux pays ;
ces données n’étaient toutefois pas facilement accessibles pour le
point de contact de ce projet. L’AGI a reçu la liste des items à inclure
dans l’analyse de situation et pris l’engagement de fournir aux pays
les données publiées et non publiées disponibles dans ses propres
bases de données ou dans celles de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) [3,4]. Les données disponibles dans d’autres sources
7
internationales et locales ont également été incluses dans l’analyse
[5,6].
2.3. Régions impliquées, coordinateurs régionaux et membres du
groupe de travail
Les sociétés membres des pays prioritaires ayant accepté de
participer à cette initiative de la FIGO étaient situées en Amérique
Latine, en Afrique de l’Ouest et centrale, en Afrique de l’Est, du
Centre-Est et du Sud, en Afrique du Nord/Est de la Méditerranée, en
Asie du Sud-Sud-est et en Europe de l’Est et du Centre. Il a donc
été décidé de rechercher la collaboration de membres sélectionnés
pour faire office de coordinateurs dans chacune de ces 6 régions.
Les responsabilités des coordinateurs régionaux seraient les
suivantes : (1) participer à une réunion du groupe de travail et
contribuer au débat sur la manière de garantir le succès du
programme de prévention des avortements à risque ; (2) susciter
une rencontre des parties intéressées dans chaque pays, avec la
société membre de la FIGO, le ministère de la santé et d’autres
agences gouvernementales, des sociétés affiliées ou les bureaux
nationaux de l’IPPF, de l’Ipas, de l’UNFPA, de l’OMS et d’autres
organisations, si possible ; (3) suivre les activités des sociétés
nationales de gynécologie-obstétrique souhaitant participer à cette
initiative en les aidant à réaliser l’analyse de situation et à
superviser et soutenir la mise en œuvre du plan d’action ; (4)
organiser un atelier régional qui devrait se tenir au cours du premier
semestre 2008 ; (5) collaborer avec la FIGO et les sociétés membres
et gouvernements nationaux afin d’identifier les partenaires et les
donneurs possibles pour mettre en œuvre le plan d’action dans
chaque pays ; (6) veiller à la mise en œuvre du plan d’action
en conduisant des visites de monitorage ou en accompagnant le
processus par téléphone ou e-mail ; et (7) produire deux comptes
rendus d’avancement, l’un avant la fin 2008 et l’autre avant
septembre 2009.
Sur la base des responsabilités énumérées ci-dessus, il a été
défini que les coordinateurs régionaux devaient satisfaire aux
exigences suivantes : (1) être un gynécologue ou obstétricien ayant
l’expérience de la prévention des avortements à risque et de leurs
complications ; (2) être bien connu dans son pays et sa région ; (3)
avoir de bonnes relations interpersonnelles ; et (4) être disponible
pour voyager et visiter d’autres pays de la région.
Après consultation avec les informateurs clés et aussi sur la base
des contacts personnels du président du groupe de travail et du
président de la FIGO, les personnes suivantes ont été invitées à
assumer le rôle de coordinateurs régionaux et elles ont accepté de
relever le défi : le Dr Luis Távara (Pérou) pour l’Amérique Latine ; le
Dr Robet Leke (Cameroun) pour l’Afrique de l’Ouest et centrale ; le
Dr Florence Mirembe (Ouganda) pour l’Afrique de l’Est, du CentreEst et du Sud ; le Dr Ezz El Din Osman Hassan pour l’Afrique du
Nord/l’Est de la Méditerranée ; le Dr Shahida Zaidi pour l’Asie du
Sud-Sud-est ; et le Dr Stelian Hodorogea pour l’Europe de l’Est et du
Centre.
Ces mêmes personnes ont été invitées à participer au groupe de
travail. De plus, le Dr Kristina Gemzell (Suède) et le Dr Tim Johnson
(Etats-Unis) ont été invités à être membres du groupe de travail en
tant que représentants de l’Europe occidentale et de l’Amérique du
Nord, les régions du monde avec les taux d’avortements à risque les
plus bas, et ils ont accepté.
Etant donné que 18 pays d’Amérique Latine étaient impliqués
dans le projet, cette région a été divisée en deux zones distinctes :
Amérique du Sud et Amérique Centrale/Caraïbes. Un coordinateur
régional adjoint pour l’Amérique Latine a été nommé, avec pour responsabilité principale d’apporter un soutien aux sociétés membres
dans les pays d’Amérique Centrale et des Caraïbes.
Les sociétés de Suède, du Canada et des Etats-Unis étaient
également intéressées à participer à cette initiative car elles étaient
8
R.J.I. Leke et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S20–S24 (Traduction)
préoccupées par les taux relativement élevés d’avortements provoqués dans leurs pays ; toutefois, l’ampleur de la tâche dans les pays
prioritaires n’a pas permis l’inclusion de ces 3 pays à revenu élevé
et à faible taux d’avortement à risque.
2.4. Structure du projet
La structure du projet a été élaborée avec l’aide du siège de la
FIGO, qui a donné des conseils de politique générale ainsi qu’un
soutien administratif et financier. Le président du groupe de travail
a répondu au comité exécutif de la FIGO et a également assumé le
rôle de coordinateur général du projet avec un soutien administratif
et d’un secrétariat séparé de son bureau de Campinas, São Paulo,
Brésil. Le coordinateur général travaille principalement au travers
des 6 coordinateurs régionaux et du coordinateur général adjoint
pour l’Amérique Centrale et les Caraïbes, qui lui rend compte
directement. Et enfin, la base de la structure était constituée des 54
points de contact, chacun nommé par l’une des sociétés membres
participantes.
Bien qu’une communication directe ait occasionnellement eu
lieu entre le bureau central ou le coordinateur général et les points
de contact, cette correspondance a toujours été adressée en copie
au coordinateur régional concerné, qui était chargé de superviser
les sociétés membres de sa région.
2.5. Recherche de l’approbation du projet et de l’aide financière d’un
donateur anonyme
Avec l’aide du siège de la FIGO, le président du groupe de travail
était chargé de préparer une proposition de projet à soumettre à un
donateur anonyme afin d’obtenir un soutien financier.
Le projet devait être mis en œuvre en deux phases. La première
phase consistait initialement à réaliser l’analyse de situation du
problème, sur la base de la liste d’items décrite ci-dessus. Les points
de contact et les sociétés médicales étaient chargés de cette activité.
Les résultats des analyses de situation, qui devaient être discutés
et ratifiés ultérieurement dans le cadre d’un atelier national, constituaient la base d’un plan d’action censé répondre aux problèmes
identifiés dans l’analyse. Ce plan devait être préparé en coordination
avec des responsables du ministère de la santé et des représentants
des organismes, garantissant ainsi sa mise en œuvre. Les deux
documents devaient de nouveau être présentés lors d’un atelier
régional où les points de contact et un représentant du ministère de
la santé de chaque pays, en plus des partenaires, devaient s’engager
à mettre en œuvre les plans d’action.
La seconde phase du projet devait consister à mettre en œuvre
les plans d’action dans chaque pays participant.
Le projet prévoyait qu’environ 50 pays accepteraient de participer à l’initiative et prépareraient un plan d’action et que, dans 70 %
de ces cas, le plan d’action serait approuvé par la société locale et le
gouvernement du pays.
La proposition a été soumise le 1er août 2007 et, après une
discussion et une révision actives, les activités ont été approuvées
pour commencer le 1er novembre 2007. Le financement de la
structure décrite ci-dessus était garanti, y compris le coût des
visites de monitorage et des autres formes de communication, la
tenue des ateliers régionaux, la formation aux médias des membres
du groupe de travail et des responsables de la FIGO, les réunions
du groupe de travail, la présentation des activités du projet et des
résultats de l’atelier pré-congrès devant se tenir immédiatement
avant le congrès de la FIGO, au Cap, Afrique du Sud, en octobre
2009, et la publication de l’expérience dans un Supplément de
l’International Journal of Gynecology and Obstetrics (IJGO). Aucun
fonds n’a été alloué au financement des plans d’action.
3. Processus d’exécution du projet approuvé
3.1. Phase 1
Comme décrit ci-dessus, la première phase a débuté par l’envoi
de courriers officiels aux sociétés membres de la FIGO les invitant
à participer à l’initiative, la priorité étant donnée aux sociétés représentant des régions avec des taux élevés d’avortements à risque
ou provoqués. Cinquante-quatre sociétés membres ont accepté de
participer au projet, 9 en Amérique du Sud, 9 en Amérique Centrale
et aux Caraïbes, 7 en Afrique de l’Ouest et centrale, 7 en Afrique
de l’Est, du Centre-Est et du Sud, 6 en Afrique du Nord/Est de la
Méditerranée, 8 en Asie du Sud-Sud-est et 8 en Europe de l’Est et
Centrale.
Le coordinateur général et les coordinateurs régionaux ont
maintenu un contact fréquent avec les points de contact et, parfois,
avec les partenaires locaux et les représentants du gouvernement
afin d’encourager et d’aider à la préparation de l’analyse de
situation. L’Institut Alan Guttmacher a nommé Mme Elena Prada
pour aider à la préparation de l’analyse. Des tableaux contenant
les données disponibles à l’époque au niveau international, avec
la liste des items à inclure dans l’analyse, ont été fournis. Les
points de contact, les responsables du ministère de la santé et les
partenaires ont recueilli les données qui n’étaient disponibles qu’au
niveau local. A quelques exceptions près, des ateliers nationaux
ont été conduits avec la participation d’au moins 10–50 personnes
dans le but de parvenir à un accord sur l’analyse de situation et
la préparation d’un plan d’action pour répondre aux problèmes
identifiés dans l’analyse.
L’étape suivante a consisté à organiser et à tenir 7 ateliers
régionaux au cours desquels les analyses de situation et les plans
d’action de chaque pays de la région ont été présentés et discutés.
Ces ateliers ont été tenus entre juin et août 2008. Les partenaires
et les organismes collaborateurs potentiels ont été invités et ont
eu l’espace nécessaire pour commenter ces deux documents et
contribuer à leur préparation.
Sur les 54 sociétés ayant accepté de participer et ayant nommé
un point de contact, 50 ont réalisé une analyse de situation et 48
ont participé à l’atelier régional. Toutefois, seuls 43 de ces 48 pays
ont eu leur plan d’action approuvé à la fois par la société nationale
de gynécologie-obstétrique et par le gouvernement et ont ainsi pu
passer à la seconde phase de mise en œuvre de leurs plans : 8 en
Amérique du Sud, 8 en Amérique Centrale et dans les Caraïbes, 5 en
Afrique de l’Ouest et centrale, 7 en Afrique de l’Est, du Centre-Est et
du Sud, 5 en Afrique du Nord/Est de la Méditerranée, 6 en Asie du
Sud-Sud-est et 4 en Europe de l’Est et Centrale.
La figure 1 résume les activités de la première phase, qui s’est
terminée par un atelier régional impliquant toutes les sociétés
participantes, au cours duquel l’engagement a été pris de mettre en
œuvre les plans d’action.
3.2. Phase 2 : mise en œuvre des plans d’action
La responsabilité principale de la mise en œuvre du plan d’action
relevait des points de contact, qui pouvaient compter sur l’aide du
coordinateur régional, l’engagement du gouvernement national et
la collaboration des organisations internationales œuvrant dans le
pays et dans la région pour garantir la mise en œuvre du plan
d’action.
Au cours des ateliers nationaux et régionaux, il est apparu clairement que les objectifs des plans d’action définis dans l’initiative
coïncidaient avec ceux des ministères de la santé et de nombreuses
organisations internationales et étaient complémentaires les uns
des autres. La collaboration avec ces organisations internationales a
été un élément clé pour garantir le succès de la mise en œuvre des
plans d’action.
R.J.I. Leke et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S20–S24 (Traduction)
9
la FIGO ; il s’agit bien plutôt de plans d’action nationaux visant à
prévenir les avortements provoqués et à risque et leurs conséquences [5]. Toute institution intéressée par tel ou tel aspect des plans
d’action, dans tel ou tel pays, est la bienvenue pour contribuer aux
plans même si cette contribution est mineure. Nous n’entrerons pas
ici plus en détail dans ce sujet car un autre article de ce Supplément
est entièrement consacré à la collaboration internationale [7].
4. Commentaires et conclusion
Figure 1. Composantes de la phase 1.
Les coordinateurs régionaux, et dans certains pays le coordinateur général, ont maintenu une communication par e-mail
constante avec les points de contact, en recourant à la communication téléphonique en cas d’échec de la communication par e-mail,
pour des raisons techniques ou autres. Des visites de monitorage
ont été faites dans les pays par les coordinateurs régionaux dans
l’objectif de stimuler la mise en œuvre des plans d’action et de
promouvoir la coordination avec les organisations partenaires. Ces
visites, qui étaient un élément important de la phase de mise
en œuvre, avaient été faites auprès de 75 % environ des sociétés participantes au moment de ce rapport, comme le montre le
tableau 1.
Une autre composante importante de la phase de mise en œuvre
a été la tenue d’ateliers de suivi, dont l’objectif était d’évaluer les
progrès réalisés dans l’exécution des plans d’action, de proposer des
solutions pour surmonter les obstacles identifiés au cours de la mise
en œuvre, d’identifier de nouvelles opportunités de collaboration et
d’assurer la coordination avec les partenaires intéressés.
Les ateliers de suivi pour les 7 régions se sont tenus en juillet et
août 2009, avec la participation de 41 sociétés membres. Un pays
d’Amérique Centrale et un pays d’Asie du Sud-Sud-est n’ont pas pu
être présents, mais se sont engagés à poursuivre la mise en œuvre
du projet.
La principale différence entre cette seconde série d’ateliers régionaux et la première a été l’espace et l’importance plus grands
accordés aux organisations internationales et aux organismes collaborant déjà aux plans d’action des pays ou ayant le potentiel
de collaborer avec ces plans, y compris un espace spécial réservé
pour le dialogue entre les organismes et les pays. Le résultat a été
le soutien à certaines activités, l’ajout de nouvelles activités aux
plans d’action et l’arrêt de certaines activités jugées irréalistes à ce
moment-là.
On a bien pris soin d’insister sur le fait que les plans d’action
n’appartiennent pas aux sociétés de gynécologie-obstétrique ou à
Tableau 1
Nombre de pays ayant accueilli des visites de monitorage, par région
Région
Nb. de pays
Amérique du Sud
Amérique Centrale et Caraïbes
Afrique de l’Ouest et centrale
Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud
Afrique du Nord et Est de la Méditerranée
Asie du Sud-Sud-est
Europe de l’Est et Centrale
Total
6/8
7/8
5/5
5/7
5/5
2/6
2/4
32/43 (74 %)
Le but de cette initiative de la FIGO sur la prévention des
avortements à risque et de leurs conséquences, notamment de
réduire le nombre de femmes obligées de recourir aux avortements
provoqués et de prévenir la morbidité et la mortalité maternelle
associée aux avortements à risque, est également le but des sociétés
membres, des gynécologues et des obstétriciens ainsi que de leurs
gouvernements.
Cette initiative de la FIGO s’est déjà révélée bénéfique pour les
pays impliqués, car elle a non seulement contribué à réduire les
avortements à risque et à améliorer la santé des femmes, mais elle
a aussi stimulé la collaboration et des actions coordonnées entre
les sociétés médicales, les ministères de la santé et les nombreux
organismes travaillant dans le domaine du planning familial.
Le projet ne peut toutefois pas d’ores et déjà être considéré
comme un succès car de nombreux pays ne font que commencer à
le mettre en œuvre et certains ont pris du retard. L’impact total du
projet ne sera connu que dans quelques années et il dépendra de la
continuité de l’engagement de la FIGO et de chacune des sociétés
membres participantes et de leurs gouvernements respectifs. Un
autre article de ce Supplément commente précisément l’avenir
de l’initiative et les défis qui restent à relever [8]. La générosité
et l’engagement des nombreuses personnes impliquées à titre
bénévole dans ce projet sont notre principale garantie de son succès
final.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier les coordinateurs régionaux
de l’initiative FIGO sur la prévention des avortements à risque
pour leur collaboration, les Dr Florence Mirembe (Afrique de l’Est,
du Centre-Est et du Sud), Ezzeldin Osman Hassan (Afrique du
Nord et Est de la Méditerranée), Shahida Zaidi (Asie du Sud-Sudest) et Stelian Hodorogea (Europe de l’Est et Centrale) pour les
informations fournies sur leurs régions respectives et qui sont
incluses dans cet article.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’on aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Shaw D. The FIGO initiative for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol
Obstet 2010;110(Suppl 1):S17–9.
[2] Leke RJ: The tragedy of induced abortion Sub-Saharan Africa. In: Boniface
T, editor. Contemporary issues in maternal health care in Africa. Luxemberg:
Harwood Academic Publishers; 1994. p. 281–92.
[3] Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Ahman E, Shah IH. Induced abortion: estimated
rates and trends worldwide. Lancet 2007;370:1338–45.
[4] World Health Organization. Unsafe abortion: Global and regional estimates of
the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. 5th edition.
Geneva: WHO; 2007.
[5] Leke RJI. Commentary on unwanted pregnancy and Abortion complications in
Cameroon. Int J Gynecol Obstet 1989;(Suppl. 3):33–35.
[6] Molina R, Pereda C, Cumsille C. Prevention of pregnancy in high-risk women:
community intervention in Chile. In: Mundigo AI, Indriso C, editors. Abortion in
the developing world. New Delhi: Vistaar Publications; 1999. p. 57–77.
[7] Zaidi S, Hassan EO, Hodorogea S, Leke R, Mirembe F, Tavara L, Gil M.
International organizations and NGOs. An example of international collaboration
10
R.J.I. Leke et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S20–S24 (Traduction)
to improve women’s health by preventing unsafe abortion. Int J Gynecol Obstet
2010;110(Suppl 1):S30–3.
[8] Faúndes A, Zaidi S. Prevention of unsafe abortion: Analysis of the current
situation and the task ahead. Int J Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S38–42.
Avortement à risque
•
Avortements à risque : analyse de situation
Incidence [C]
Quelles sont les données disponibles concernant l’ampleur et
l’importance du problème de l’avortement à risque ? [C]
• Source des données [C]
• Disponibilité du misoprostol. Est-il enregistré/autorisé, dans
quelles indications ? Canaux de distribution, coût ? [L]
Liste des items essentiels à extraire, soit centralement [C] soit
localement [L].
Qualité des soins fournis aux femmes qui consultent pour des
complications d’avortement
Annexe A
Grossesses non désirées
•
•
Incidence des grossesses non désirées [C]
Groupes vulnérables (réfugiés, populations déplacées internes,
jeunes femmes, femmes séropositives, populations rurales, etc.)
[C]
Interventions pour prévenir les grossesses non désirées et les
avortements provoqués
•
•
La formation donnée aux médecins et autres professionnels de
santé suit-elle les méthodes recommandées par l’OMS pour le
traitement de rétentions post abortum ? [L]
• Le pays applique-t-il la recommandation de l’OMS ? [L]
Conséquences des avortements à risque
•
•
Information et services de contraception, y compris contraception en
urgence
Mortalité maternelle liée à l’avortement [C]
Y a-t-il un mécanisme établi pour surveiller et évaluer la
morbidité et la mortalité maternelle résultant des avortements à
risque à l’échelle nationale ? [L]
Situation juridique de l’avortement et cadre réglementaire
•
Taux de prévalence global et par méthode [C]
• Quelles méthodes sont distribuées gratuitement ou à des prix
subventionnés au travers de réseaux de santé publics ou privés
dans le pays ? [L]
• Quelles données sont disponibles sur l’accès aux méthodes
des jeunes gens, des femmes célibataires et d’autres groupes
marginalisés (ruraux, indigènes, réfugiés, personnes déplacées
internes) [L]
•
Normes internationales [C]
Lois nationales [C]
• Cadre réglementaire ; éléments clés [C]
•
Fourniture de services d’avortements légaux
•
La loi est-elle respectée pour chaque indication légale ? [L]
Quel est l’accès des jeunes gens, des femmes célibataires et des
autres groupes marginalisés (ruraux, indigènes, réfugiés) aux
services d’avortement légaux ? [L]
• La formation donnée aux médecins et aux prestataires de
niveau intermédiaire suit-elle les méthodes d’avortement légal
recommandées par l’OMS ? [L]
• Le pays applique-t-il la liste des médicaments essentiels recommandée par l’OMS, qui comprend la mifépristone/misoprostol et
la liste des méthodes essentielles de l’OMS et de l’UNFPA, qui
inclut l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) ? Ces méthodes
sont-elles utilisées ? [L]
• Les recommandations du comité d’éthique de la FIGO sont-elles
reconnues et suivies par la société de gynécologie-obstétrique ?
[L]
•
Education sexuelle complète
•
Y a-t-il des programmes gouvernementaux d’éducation sexuelle
complète ? [L]
• Qui les programmes d’éducation sexuelle touchent-ils ?
Touchent-ils les jeunes déscolarisés ? [L]
• La formation donnée aux professeurs pour qu’ils enseignent
l’éducation sexuelle est-elle suffisante et adéquate ? [L]
Protection sociale des femmes enceintes et des mères d’enfants en bas
âge
•
Les emplois des femmes enceintes sont-ils protégés par la
loi pendant la grossesse et après l’accouchement et pendant
combien de temps ? [L]
• La loi est-elle appliquée ? [L]
Dans les situations de législation restrictive
•
Avortement
•
Incidence [C]
Fiabilité des données [C]
• Sources des données [C]
•
Les femmes sont-elles poursuivies et emprisonnées après un
avortement provoqué ? [L]
• Quelles sont les conséquences pour les médecins et les autres
professionnels de santé ? [L]
• Les professionnels de santé sont-ils poursuivis et emprisonnés
pour avoir pratiqué des avortements provoqués ? [L]
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S25–S28 (Traduction)
11
Objectifs et activités proposés par les pays dans sept régions du monde pour
la prévention des avortements à risque
Florence Mirembe a , Joseph Karanja b , Ezzeldin Osman Hassan c , Anibal Faúndes d, *
a
Département de Gynécologie/Obstétrique, Faculté de médecine de l’Université Makerere, Kampala, Ouganda
Département de Gynécologie/Obstétrique, Université de Nairobi, Nairobi, Kenya
Société égyptienne de gynécologie/obstétrique, Le Caire, Egypte
d
Centre de recherche en santé reproductive de Campinas (CEMICAMP), Campinas, SP, Brésil
b
c
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Interventions
Plans d’action
Prévention
Variabilité régionale
Avortement à risque
R E S U M E
Cet article décrit les objectifs et les activités inclus dans les plans d’action nationaux pour la prévention
des avortements à risque. Bien qu’avec une large variabilité, tous ces plans sont conformes à l’intention de
l’initiative de contribuer à réduire le nombre de femmes ayant des grossesses non planifiées et des avortements provoqués, ainsi que la morbidité et la mortalité maternelle associée aux avortements à risque. Les
interventions proposées peuvent être classées en 5 groupes : (1) travailler à améliorer les politiques nationales par l’obtention et la diffusion de données exactes sur l’avortement, basées sur des preuves, et sensibiliser les décideurs politiques et les professionnels de santé aux questions relatives à l’avortement à risque ;
(2) réduire le nombre de grossesses non planifiées/non désirées en augmentant l’utilisation de méthodes contraceptives modernes, en introduisant ou en améliorant l’éducation sexuelle et en améliorant les services de
santé reproductive conviviaux pour les adolescents ; (3) rendre les avortements provoqués plus sûrs en mettant à disposition des services d’avortement adéquats, dans toute la mesure permise par les lois nationales,
et en favorisant l’accès à l’avortement sans risque ; (4) améliorer les soins après avortement, y compris la contraception après avortement ; et (5) réduire la nécessité de recourir à l’avortement en travaillant à faciliter le
processus d’adoption. Les proportions des plans qui incluent chacune de ces interventions sont décrites, ainsi
que certaines différences régionales.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
1. Introduction
Les questions relatives à la santé et aux droits sexuels et
reproductifs continuent à peser lourdement sur de nombreux pays,
notamment dans les régions du monde à faibles ressources. La
FIGO, dans ses efforts pour améliorer la santé des femmes, continue
à aider les nations pour qu’elles obtiennent l’accès universel à des
services intégrés de santé sexuelle et reproductive [1]. La FIGO a
fait de la question de l’avortement à risque un axe prioritaire de ses
efforts pour améliorer la santé des femmes et réduire la morbidité
et la mortalité maternelle.
Les articles précédents de ce Supplément ont décrit pourquoi
la FIGO a pris la décision de travailler dans le monde entier pour
prévenir les avortements à risque et leurs conséquences, la mise
en place d’un groupe de travail de l’initiative et son mandat et le
processus suivi pour atteindre les objectifs de la FIGO [2,3].
Nous décrivons dans cet article la diversité des objectifs et des
activités que les pays ont inclus dans leurs plans d’action. En dépit
de l’importante variabilité entre pays et régions, tous ces plans sont
conformes à l’intention générale de l’initiative, à savoir contribuer à
réduire le nombre de femmes avec des grossesses non planifiées qui
recourent à l’interruption volontaire de grossesse ainsi que réduire
la morbidité et la mortalité maternelle associée aux avortements
pratiqués dans des conditions à risque.
Tenant compte des circonstances propres à chaque nation, les
plans d’actions ont été élaborés par les équipes des différents
pays sur la base de l’étendu et de la variété de leurs besoins.
Chaque pays a eu toute latitude pour adapter les objectifs généraux
de la FIGO à ses propres besoins et n’a pas été tenu de tout
recommencer s’il avait déjà des stratégies en place ; au contraire,
les pays ont été encouragés à examiner leurs plans nationaux
actuels afin d’identifier les lacunes et les possibilités d’amélioration.
Dans le même temps, les plans et objectifs ont reconnu le rôle
des différents acteurs et collaborateurs dans le cadre de leurs
programmes nationaux de santé reproductive. De plus, chaque plan
a fixé des indicateurs pour suivre l’avancement de chacune des
interventions proposées.
* Auteur correspondant: Dr. Anibal Faúndes, Center of Research on Reproductive
Health of Campinas (CEMICAMP), P.O. Box 6181, 13.083-970 - Campinas, SP, Brésil.
Tel. : +55 19 3289 2856 ; fax : +55 19 3289 2440.
Adresse e-mail: [email protected], [email protected] (A. Faúndes).
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
12
F. Mirembe et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S25–S28 (Traduction)
2. Résultats
2.1. Objectifs et activités inclus dans les plans d’action des 43 pays
choisis
Les interventions proposées par les pays font parti des interventions dont l’efficacité pour la réduction des avortements à risque est
déjà connue. Un coup d’œil général aux plans d’action des 43 pays
permet de distinguer 5 objectifs généraux.
Travailler à améliorer les politiques nationales par l’obtention
et la diffusion de données exactes sur l’avortement, basées sur
des preuves, et sensibiliser les décideurs politiques et les autres
autorités, ainsi que les professionnels de santé, aux questions
relatives à l’avortement à risque.
Réduire le nombre de grossesses non planifiées/non désirées en
augmentant la prévalence d’utilisation de méthodes contraceptives
modernes, en introduisant ou en améliorant l’éducation pour
un comportement sexuel responsable, ainsi qu’en améliorant les
services de santé reproductive conviviaux pour les adolescents.
Rendre les avortements provoqués plus sûrs en mettant à disposition des services d’avortement adéquats, dans toute la mesure permise par les lois nationales, et en favorisant l’accès à l’avortement
sans risque. L’objectif étant de s’assurer que les lois et réglementations facilitent l’accès à l’avortement dans les limites acceptables
pour la société concernée.
Améliorer les soins après avortement en introduisant des technologies plus efficaces et plus sûres, une meilleure interaction prestataire/client et l’inclusion de la contraception après avortement.
Réduire la nécessité de recourir à l’avortement en travaillant à
faciliter le processus d’adoption.
Les interventions visant à réduire le nombre de grossesses non
planifiées/non désirées sont les interventions les plus fréquemment
incluses dans les plans d’action. L’augmentation de la prévalence
d’utilisation d’une contraception moderne est présente parmi les
objectifs et les activités des plans d’action de plus de 85 % des
pays et la promotion ou l’introduction d’une éducation sexuelle
est incluse dans les plans d’action de près de 50 % des pays.
L’introduction ou l’amélioration de programmes de santé sexuelle
et reproductive conviviaux pour les adolescents est incluse dans les
plans d’action de moins de 10 % des pays (tableau 1).
Les interventions visant à améliorer la politique nationale en
matière de prévention des avortements à risque et de leurs
conséquences sont aussi fréquemment incluses dans les plans
d’action des pays. L’information et la sensibilisation des décideurs
politiques, des autorités nationales et des professionnels de santé
est incluse dans 70 % des plans d’action ; en rapport avec cet
aspect, la nécessité d’obtenir davantage de données concernant
Tableau 1
Principaux objectifs et objectifs détaillés inclus dans les plans d’action des 43 pays
Objectifs
Travailler à améliorer les politiques nationales
Sensibiliser les décideurs politiques/les autorités
Obtenir des données plus nombreuses et de meilleure qualité
sur l’avortement
Réduire le nombre de grossesses non planifiées/non désirées
Augmenter la disponibilité (prévalence d’utilisation) d’une
contraception moderne
Favoriser/introduire l’éducation sexuelle
Introduire/améliorer les services de santé sexuelle/reproductive
conviviaux pour les adolescents
Rendre les avortements provoqués plus sûrs
Mettre à disposition des services d’avortement adéquats
Plaider en faveur d’un meilleur accès à l’avortement sans risque
Améliorer les soins après avortement
Introduire/améliorer les soins intégrés après avortement
Réduire la nécessité de recourir à l’avortement en facilitant l’adoption
Faciliter le processus d’adoption
Nb. (%)
30 (70)
18 (42)
37 (86)
21 (49)
4 (9)
26 (60)
9 (21)
28 (65)
5 (12)
l’avortement, notamment basées sur des preuves, est un objectif
présent dans 42,5 % des plans d’action (tableau 1).
Rendre les avortements provoqués plus sûrs est inclus dans les
plans d’action de plus de la moitié des pays : la mise à disposition
de services d’avortement adéquats dans le cadre de la loi nationale
est un objectif dans 60 % des plans d’action et le plaidoyer en faveur
d’un meilleur accès à l’avortement sans risque est inclus dans 20 %
des plans d’action des pays.
Près des deux tiers des pays ont inclus l’introduction ou
l’amélioration des soins intégrés après avortement dans leurs plans
d’action. Et enfin, l’objectif de faciliter le processus d’adoption est
inclus dans les plans d’action de 12,5 % des pays, en particulier ceux
de l’Amérique du Sud.
Les objectifs inclus dans les plans d’action, pays par pays, et par
région, sont résumés dans les tableaux de l’Annexe A.
2.2. Différences régionales dans les objectifs et les activités inclus dans
les plans d’action
Si les pays ont des objectifs et des activités similaires, il existe
certaines différences régionales concernant certains des objectifs
(tableau 2).
L’objectif de sensibiliser les décideurs politiques, les autorités et
les professionnels de santé est inclus dans plus de la moitié des
plans d’action des pays dans toutes les régions. En Europe de l’Est
et Centrale (EEC), cet objectif est présent dans les plans d’action des
4 pays participants.
L’objectif d’obtenir des données plus nombreuses et de meilleure
qualité est inclus dans les plans d’action de plus de la moitié des
pays d’Amérique Centrale et des Caraïbes (AC&C) et des pays d’Asie
du Sud/Sud-est (ASSE) uniquement. En revanche, il n’est présent
que dans 1 des 5 pays et 1 des 4 pays respectivement en Afrique de
l’Ouest et centrale (AOC) et en EEC.
L’objectif d’améliorer l’accès à des méthodes contraceptives
modernes afin de réduire le besoin non satisfait en matière de
contraception est présent dans les plans d’action de tous les pays
en Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud (AECS), AOC et EEC, et
dans tous les pays sauf un dans les autres régions, à l’exception de
l’Afrique du Nord/Est de la Méditerranée (ANEM), où seuls 2 des 5
pays ont inclus cet objectif dans leurs plans d’action.
L’objectif de promouvoir ou d’introduire une éducation sexuelle
complète est présent dans plus de la moitié des plans d’action
des pays d’AC&C, AOC et ASSE. En revanche, cet objectif est inclus
dans les plans d’action de seulement 1 des 5 pays et 1 des 4 pays
respectivement en ANEM et EEC.
L’objectif d’introduire ou d’améliorer les services de santé sexuelle et reproductive conviviaux pour les adolescents a été quasiment
oublié. Il a été inclus dans les plans d’action d’un seul pays en
ANEM, AOC, AECS et ASSE et absent dans les 3 autres régions.
L’objectif de mise à disposition de services d’avortement adéquats, dans toute la mesure permise par la loi, est inclus dans les
plans d’action de plus de la moitié des pays de toutes les régions,
à l’exception de l’AOC et de l’ANEM, où seuls les deux cinquièmes
des pays ont inclus cet objectif. Tous les pays d’AECS ont inclus cet
objectif. Le plaidoyer en faveur d’un meilleur accès à l’avortement
sans risque n’est pas souvent inclus dans les plans d’action. Le tiers
des pays d’Amérique du Sud (AS) et d’ASSE a inclus cet objectif ; en
revanche, aucun des pays d’ANEM ne l’a inclus.
L’objectif d’introduire ou d’améliorer des soins intégrés de
qualité après avortement est inclus par plus de la moitié des pays
dans 5 des 7 régions et par près de la moitié dans les deux autres
régions (AOC et AECS).
Et enfin, la stratégie visant à prévenir l’avortement en facilitant
le processus d’adoption du bébé non désiré est incluse dans
quelques uns des plans d’action, mais seulement dans des pays d’AS
et d’AC&C.
13
F. Mirembe et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S25–S28 (Traduction)
Tableau 2
Proportion de pays ayant inclus des objectifs spécifiques dans leurs plans d’action, en fonction de la région
Objectifs
AS
AC&C
AOC
AECS
ANEM
ASSE
EEC
Total
Sensibiliser les décideurs politiques/les autorités
Obtenir des données de meilleure qualité sur l’avortement
Accroître l’accès à une contraception moderne
Favoriser/introduire l’éducation sexuelle
Introduire/améliorer les services de santé sexuelle et reproductive
conviviaux pour les adolescents
Mettre à disposition des services d’avortement adéquats
Plaider en faveur d’un meilleur accès à l’avortement sans risque
Introduire/améliorer les soins intégrés après avortement
Faciliter le processus d’adoption
5/8
3/8
7/8
3/8
5/8
6/8
7/8
6/8
3/5
1/5
5/5
3/5
5/7
2/7
7/7
3/7
4/5
3/5
2/5
1/5
4/6
2/6
5/6
4/6
4/4
1/4
4/4
1/4
30/43
18/43
37/43
21/43
0/8
3/8
3/8
6/8
2/8
0/8
4/8
1/8
7/8
3/8
1/5
2/5
1/5
2/5
0/5
1/7
7/7
1/7
3/7
0/7
1/5
2/5
0/5
3/5
0/5
1/6
5/6
2/6
4/6
0/6
0/4
3/4
1/4
3/4
0/4
4/43
26/43
9/43
28/43
5/43
Abréviations : AS, Amérique du Sud ; AC&C, Amérique Centrale et Caraïbes ; AOC, Afrique de l’Ouest et centrale ; AECS, Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ; ANEM,
Afrique du Nord/Est de la Méditerranée ; ASSE, Asie du Sud/Sud-est ; EEC, Europe de l’Est et Centrale.
3. Discussion
La priorité donnée aux interventions conduisant à une réduction des grossesses non planifiées/non désirées est conforme aux
recommandations faites lors de la Conférence Internationale sur la
Population et le Développement, qui s’est tenue au Caire, en 1994,
et qui disaient : “Tous les gouvernements et toutes les organisations
intergouvernementales et non gouvernementales appropriés sont
instamment priés . . . de s’attaquer aux conséquences sanitaires de
l’avortement à risque, considéré comme un problème majeur de
santé publique et de réduire le recours à l’avortement grâce à des
services de planification familiale élargis et améliorés” [4].
A une exception près, tous les pays ou tous les pays sauf un
dans chaque région ont inclus dans leurs plans d’action l’objectif
d’augmenter la prévalence d’utilisation d’une contraception moderne afin de réduire le besoin non satisfait en matière de contraception. Il est curieux que les 6 pays qui ont omis cet objectif ne
sont pas nécessairement ceux avec un besoin moins satisfait en
matière de contraception. L’Argentine et le Nicaragua, par exemple,
sont des pays avec des taux d’avortements provoqués élevés, indiquant l’absence d’accès facile à une contraception efficace, mais
ils n’ont pas inclus l’élargissement et l’amélioration des services de
planification familiale dans leurs plans d’action ; l’une des raisons
de cette omission pourrait être que les auteurs des plans d’action
ont compris que des efforts suffisants en direction de cet objectif
avaient déjà été faits et qu’il était inutile d’inclure cet élément.
Il est toutefois réconfortant de voir que tous les pays d’AECS et
d’AOC, qui sont parmi les régions avec les taux d’avortements à
risque les plus élevés [5], ont inclus cet objectif dans leurs plans
d’action.
La faible proportion de pays ayant inclus l’éducation à un comportement sexuel responsable et des services de santé reproductive
conviviaux pour les adolescents est décourageante, montrant qu’il
existe toujours une réticence à accepter que les jeunes gens aient
une activité sexuelle et que si ces jeunes gens ne sont pas éduqués
pour être responsables et qu’il n’ont pas accès à la protection, les
jeunes filles continueront à avoir des grossesses non planifiées, des
avortements et à subir les conséquences d’une maternité précoce
[6]. Il s’agit d’un domaine dans lequel de nombreux plans d’action
pourront être actualisés dans un proche avenir.
L’intervention pour améliorer l’accès à l’avortement sans risque,
dans toute la mesure permise par la loi, est incluse par 60 %
des pays. Si tous les pays suivaient les recommandations du
plan d’action du Caire, à savoir que : “Dans les circonstances où
l’avortement n’est pas contraire à la loi, l’avortement doit être
sans risques”, seuls les pays où l’avortement est illégal en toutes
circonstances (Chili, Nicaragua, Honduras, Salvador, République
dominicaine) auraient dû omettre cet objectif [7]. Nous n’avons pas
de bonne hypothèse pour expliquer la raison de cette omission par
les 12 autres pays, en dehors de la difficulté culturelle à traiter de
la question de l’avortement ou de la notion erronée selon laquelle
rendre l’avortement plus sûr encouragera le recours à l’avortement
provoqué comme mesure de régulation de la fécondité.
Le plaidoyer en faveur d’un meilleur accès à l’avortement sans
risque est encore moins souvent inclus dans les plans d’action.
Comme les plans devaient être approuvés par les gouvernements, il
est compréhensible que cet objectif n’ait pas pu être inclus s’il n’y
avait pas de politique nationale officielle dans ce sens.
Il est satisfaisant de voir que près des deux tiers des pays
ont inclus l’objectif d’introduire ou d’améliorer les soins intégrés
après avortement. Cela reflète la recommandation de la Conférence
du Caire selon laquelle : “Dans tous les cas, les femmes doivent
pouvoir accéder à des services de qualité, en mesure de gérer
toute complication découlant de l’avortement. Le conseil postavortement, l’éducation et les services de planification familiale
doivent être promptement offerts, ce qui permettra d’éviter la
répétition des avortements.” Là encore, il n’y a pas de bonne
raison qui justifierait pourquoi cet objectif n’est pas inclus dans les
plans d’action de tous les pays. Les obstacles que certaines femmes
rencontrent pour “accéder à des services de qualité, en mesure
de gérer toute complication découlant de l’avortement” pourraient
être un facteur très important pour déterminer le ratio de mortalité
maternelle liée à l’avortement dans nombre de pays participants
[8]. Par conséquent, il serait conseillé que les interventions visant
à améliorer les soins après avortement deviennent à l’avenir partie
intégrante des plans d’action de tous les pays.
En outre, la FIGO a récemment publié une déclaration sur la
Contraception post-avortement, avec la Confédération internationale des sages-femmes, le Conseil international des infirmières et
l’Agence des Etats-Unis pour le développement international. La
déclaration recommande vivement la fourniture de conseils et de
services de planification familiale post-avortement et se termine
par : “Les médecins, les sages-femmes et infirmières jouent un rôle
particulier en plaidant en faveur des femmes qui ont subi un avortement et en faisant en sorte que des services de qualité en matière
de planification familiale post-avortement soient mis en place et
assurés” [9]. L’inclusion de cette recommandation sensible dans les
plans d’action est l’une des tâches restantes de cette initiative de la
FIGO, si l’on considère que la contraception après avortement est
un outil puissant pour réduire le nombre d’avortements provoqués
et à risque.
L’inclusion d’interventions pour réduire la nécessité de recourir
à l’avortement en facilitant le processus d’adoption dans quelques
pays seulement d’Amérique Latine pourrait être influencée par
les responsables de l’Eglise catholique. Leur absence dans d’autres
régions pourrait être influencée par le rejet culturel du concept
d’adoption.
On peut conclure que les buts et objectifs des plans d’action des
43 pays participant à cette initiative de la FIGO sont appropriés
pour atteindre l’objectif de réduire les avortements provoqués et
à risque et pour en améliorer les conséquences. Cela ne signifie
toutefois pas qu’il n’y ait pas de place pour des améliorations.
14
F. Mirembe et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S25–S28 (Traduction)
Aucun des plans n’est immuable et, de fait, de nouveaux objectifs
ont été ajoutés après les derniers ateliers régionaux et le dialogue
avec les agences collaboratrices, tandis que certains autres ont été
abandonnés car irréalistes. Il s’agit d’un processus dynamique où
les moyens peuvent changer, mais où l’objectif final de réduction
des grossesses non désirées, des avortements à risque et de la
souffrance humaine qui en résulte ne le peut pas.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier les coordinateurs régionaux
pour l’initiative de la FIGO sur la prévention des avortements à
risque pour leur collaboration, les Dr Luis Távara (Amérique du Sud),
Marina Padilla (Amérique Centrale et Caraïbes), Shahida Zaidi (Asie
du Sud-Sud-est) et Stelian Hodorogea (Europe de l’Est et Centrale),
pour les informations fournies sur leurs régions respectives et qui
sont incluses dans cet article.
Conflit d’intérêt
[2] Shaw D. The FIGO initiative for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol
Obstet 2010;110(Suppl 1):S17–9.
[3] Leke RJI, de Gil MP, Távara L, Faúndes A. The FIGO Working Group on the
Prevention of Unsafe Abortion: Mandate and process for achievement. Int J
Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S20–4.
[4] United Nations. Report of the International Conference on Population and Development. Cairo, September 5–13, 1994. New York: United Nations; 1995.
[5] World Health Organization. Unsafe abortion: Global and regional estimates of
the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. 5th ed.
Geneva: WHO; 2007.
[6] Fielding JE, Williams CA. Adolescent pregnancy in the United States: a review
and recommendations for clinicians and research needs. Am J Prev Med
1991;7(1):47–52.
[7] Center for Reproductive Rights. The World’s Abortion Laws, 2003. Wall Chart.
[8] Mayi-Tsonga S, Oksana L, Ndombi I, Diallo T, de Sousa MH, Faúndes A. Delay
in the provision of adequate care to women who died from abortion-related
complications in the principal maternity hospital of Gabon. Reprod Health
Matters Nov 2009;17(34):65–70.
[9] Consensus Statement: International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO), International Confederation of Midwives (ICM), International Council
of Nurses (ICN), and the United States Agency for International Development (USAID). Family planning: a key component of post abortion care. 25
September 2009. Available at: http://www.usaid.gov/our_work/global_health/
pop/techareas/pac/fp_component.pdf. Accessed February 26, 2010.
Les auteurs n’on aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Serour GI. World Report on Women’s Health 2009: Reproductive and Sexual
Health Rights: 15 years after the International Conference on Population and
Development. Int J Gynecol Obstet 2009;106(2):99–188.
Annexe A. Résumé des objectifs fixés dans les plans d’action, par pays et par région
Tableau 1
Amérique du Sud
Pays
Argentine
Bolivie
Brésil
Chili
Colombie
Pérou
Uruguay
Venezuela
Sous-total
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
+
+
+
+
+
+
+
7/8
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après avortement
+
+
+
+
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
Promouvoir/ Faciliter le
processus
introduire
d’adoption
l’éducation
sexuelle
+
+
+
+
+
+
+
6/8
+
3/8
+
+
+
+
5/8
3/8
3/8
3/8
2/8
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après avortement
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
Promouvoir/ Faciliter le
introduire
processus
l’éducation
d’adoption
sexuelle
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tableau 2
Amérique Centrale et Caraïbes
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Costa Rica
Cuba
République
dominicaine
Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panama
Sous-total
+
+
+
+
+
+
+
7/8
+
+
+
+
+
5/8
+
+
1/8
4/8
+
+
+
+
7/8
+
+
+
+
+
+
+
6/8
+
+
+
+
+
6/8
3/8
15
F. Mirembe et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S25–S28 (Traduction)
Tableau 3
Afrique de l’Ouest et centrale
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Bénin
Cameroun
Côte d’Ivoire
Gabon
Nigéria
Sous-total
+
+
+
+
+
5/5
+
+
+
3/5
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
+
+
+
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après
avortement
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
Promouvoir/
introduire
l’éducation
sexuelle dans
les écoles
Améliorer les services
de santé sexuelle et
reproductive
conviviaux pour les
adolescents
+
+
+
1/5
2/5
+
+
2/5
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après
avortement
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
+
+
+
+
+
+
+
+
1/5
3/5
+
1/5
Promouvoir/
introduire
l’éducation
sexuelle dans
les écoles
Améliorer les services
de santé sexuelle et
reproductive
conviviaux pour les
adolescents
Tableau 4
Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Ethiopie
Kenya
Mozambique
Afrique du
Sud
Tanzanie
Ouganda
Zambie
Sous-total
+
+
+
+
+
+
+
+
+
7/7
+
+
+
+
5/7
1/7
+
+
+
7/7
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
+
+
+
+
3/7
1/7
+
3/7
+
2/7
Tableau 5
Afrique du Nord/Est de la Méditerranée
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Egypte
Syrie
Soudan
Tunisie
Turquie
Sous-total
+
+
+
+
+
+
2/5
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après
avortement
+
+
+
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
Promouvoir/
introduire
l’éducation
sexuelle
Introduire/améliorer les
services de santé
sexuelle et reproductive
conviviaux pour les
adolescents
+
+
1/5
1/5
Introduire/améliorer les
services de santé
sexuelle et reproductive
conviviaux pour les
adolescents
+
4/5
0/5
+
+
2/5
3/5
+
+
3/5
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après
avortement
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
Promouvoir/
introduire
l’éducation
sexuelle
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tableau 6
Asie du Sud/Sud-est
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Bangladesh
Inde
Népal
Pakistan
Sri Lanka
Thaïlande
Sous-total
+
+
+
+
+
+
+
5/6
+
+
+
+
+
+
4/6
+
+
2/6
+
5/6
4/6
+
2/6
Obtenir des
données plus
nombreuses et
de meilleure
qualité
4/6
1/6
Promouvoir/
introduire
l’éducation
sexuelle
Introduire/améliorer les
services de santé
sexuelle et reproductive
conviviaux pour les
adolescents
Tableau 7
Europe de l’Est et Centrale
Pays
Augmenter la disponibilité
(prévalence d’utilisation)
d’une contraception
moderne
Sensibiliser les
décideurs
politiques/les
autorités
Plaider en
faveur d’un
meilleur accès
à l’avortement
sans risque
Mettre à
disposition
des services
d’avortement
adéquats
Introduire/
améliorer les
soins intégrés
après
avortement
Géorgie
Kirghizstan
Macédoine
(ARYM)
Moldova
Sous-total
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
4/4
+
4/4
+
3/4
+
3/4
1/4
+
+
1/4
1/4
0/4
16
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S30–S33 (Traduction)
Organisations internationales et ONG : un exemple de collaboration internationale
pour améliorer la santé des femmes par la prévention des avortements à risque
Shahida Zaidi a, *, Ezzeldin Osman Hassan b , Stelian Hodorogea c , Robert J.I. Leke d , Luis Távara e,f ,
Marina Padilla de Gil g
a
Institut d’échographie et clinique d’échographie, Karachi, Pakistan
Société égyptienne de gynécologie/obstétrique, Le Caire, Egypte
c
Département de gynécologie/obstétrique, Université médicale d’Etat et Centre de formation en santé reproductive, Chisinau, République de Moldova
d
Université de Yaounde 1, Cameroun
e
Université nationale Federico Villarreal, Lima, Pérou
f
Collège médical du Pérou, Lima, Pérou
g
Institut de Sécurité Sociale, El Salvador
b
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Collaboration internationale
Organisations internationales
ONG
Prévention des avortements à risque
Santé des femmes
R E S U M E
La collaboration internationale avec des organisations et des agences est une exigence fondamentale pour le
succès de l’initiative de la FIGO pour la prévention des avortements à risque et de leurs conséquences. De
nombreuses activités mises en œuvre par les organisations font partie des plans d’action de tous les pays
participant à l’Initiative. Il n’a donc pas été difficile d’obtenir leur collaboration pour la mise en œuvre des
plans d’action. Cet article décrit les nombreuses façons dont elles ont collaboré et continuent à le faire. Cette
collaboration a permis d’économiser du temps, d’éviter la duplication des efforts et elle a également satisfait
au Programme d’Action d’Accra en réduisant la fragmentation de l’aide. Elle a déjà contribué à prévenir les
avortements à risque et à réduire la morbidité et la mortalité maternelle associée aux avortements à risque
et elle devrait y contribuer de manière encore plus significative dans les mois et les années à venir.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
1. Introduction
Les articles précédents de ce Supplément ont décrit comment
l’initiative de la FIGO pour la prévention des avortements à risque
a été conçue, la responsabilité du groupe de travail de la FIGO,
le mandat reçu du comité exécutif de la FIGO, le processus à
suivre pour atteindre les buts préétablis et les objectifs des plans
d’action définis par les pays participants [1–3]. Cet article discute
de l’importance de la collaboration internationale et nationale pour
la planification et la mise en œuvre des interventions visant à
prévenir les avortements à risque.
Dès le tout début, la nécessité d’une collaboration internationale
a été comprise comme une condition préalable à l’initiative de la
FIGO. La FIGO était consciente que de nombreuses autres organisations et agences partageaient les mêmes objectifs de prévention
des grossesses non désirées et des avortements à risque et de leurs
conséquences. Ces organisations étaient des alliés logiques puisque
leurs programmes comportaient déjà des activités nécessaires pour
réduire les avortements à risque.
* Auteur correspondant: Dr. Shahida Zaidi, Institute of Ultrasonography and
Ultrasound Clinic, 140 R, Block 2, PECHS, Karachi 75400, Pakistan. Tél. : +92 21 3455
2129/3455 1455 ; fax : +92 21 3431 2525.
Adresse e-mail: [email protected] (S. Zaidi).
On reconnaissait également que la réduction de la mortalité maternelle et l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) ne seraient pas possibles sans une plus
grande appropriation par les pays, une moindre fragmentation de
l’aide et des partenariats plus efficaces, comme l’avait recommandé
le Programme d’Action d’Accra [4]. Sur ces bases, l’initiative a
cherché à obtenir l’engagement des gouvernements et insisté sur
l’appropriation des plans d’action par les pays, tout en impliquant
simultanément toutes les organisations internationales travaillant
dans la région et en améliorant la communication entre elles.
La réponse généreuse et efficace de nombreuses agences internationales et organisations non gouvernementales (ONG) pour la
planification et la mise en œuvre de l’initiative de la FIGO au niveau
national est décrite ci-après.
2. Etapes préliminaires
Dès que la création du groupe de travail et la nomination
du président, plusieurs organisations, principalement la Fédération
internationale de la parenté planifiée (IPPF) et l’Ipas, ont proposé
de collaborer à la définition de l’initiative de la FIGO. En effet, la
lettre d’invitation initiale adressée à toutes les sociétés membres
de gynécologie-obstétrique avait également été envoyée à toutes
les associations affiliées à l’IPPF et elle avait été signée par les
présidents de la FIGO et de l’IPPF.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
17
S. Zaidi et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S30–S33 (Traduction)
La première activité mise en œuvre dans le cadre de l’initiative,
à savoir une réunion de consultation technique tenue en mai 2007
à New York, a représenté un premier exemple de collaboration. La
consultation a été soutenue financièrement par l’Ipas et logistiquement par l’IPPF/Région de l’hémisphère occidental (IPPF/WHR). Y
ont participé des représentants du Fonds des Nations Unies pour la
population (UNFPA), de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
de l’Ipas, de l’IPPF, de la Coalition internationale pour la santé des
femmes (IWHC), du Centre pour les droits reproductifs (CRR), de
l’Université de Columbia, d’EngenderHealth ainsi que des représentants de sociétés membres de la FIGO en Asie, Europe, Afrique et
Amérique Latine.
Le processus d’identification des candidats aux postes de coordinateurs régionaux a également été mis en œuvre en consultation
avec les responsables de plusieurs agences. En outre, la collaboration généreuse des collègues de l’Ipas a été essentielle dans la
préparation d’une proposition de projet à présenter à un donateur
potentiel.
Par conséquent, depuis le tout début, cette initiative de la FIGO
a pu compter sur le soutien généreux et inconditionnel de plusieurs
agences et organisations.
3. Analyse de situation et préparation des plans d’action
Bien que la préparation de l’analyse de situation ait principalement relevé de la responsabilité des points de contact qui, dans
certains pays, ont réalisé cette tâche sans assistance particulière,
tous les pays ont pu compter sur la collaboration de l’Institut
Alan Guttmacher pour leur fournir les données disponibles au
plan international. Les données des études réalisées par l’OMS, le
Conseil de la population et le Bureau de référence de la population
ont été utilisées, ainsi que celles disponibles auprès de l’Institut
Guttmacher et d’autres organisations. En outre, les représentants
locaux d’organisations internationales et d’ONG telles que l’UNFPA,
l’OMS, l’Ipas et l’IPPF, parmi d’autres, ont travaillé avec les points
de contact et les responsables gouvernementaux dans chaque pays
pour préparer l’analyse de situation.
Plusieurs organisations ont collaboré avec les sociétés de
gynécologie-obstétrique pour la publication et la distribution des
rapports et pour le soutien à la tenue des ateliers nationaux. Les
principales organisations impliquées à ce stade ont été les associations membres de l’IPPF, les bureaux locaux de l’UNFPA et de
l’Ipas ainsi que la Fondation Packard. Il est souvent arrivé que les
mêmes organisations aident également à préparer les plans d’action
de plusieurs pays participant à l’initiative.
4. Ateliers régionaux
Les organisations ayant collaboré aux phases précoces de
l’Initiative ont été invitées à participer à la première série d’ateliers
régionaux, qui se sont tenus entre juin et août 2008. Les organisations qui ont participé à au moins un atelier ont été Ibis
Reproductive Health, le Consortium international pour l’avortement
médical, l’Ipas, l’IPPF, Marie Stopes International, la Fondation Packard, la Fondation Pathfinder, le Conseil de la population, Population
Services International, l’UNFPA et l’OMS. Elles ont eu la possibilité
de présenter leurs programmes pour les régions respectives et
ont reçu les plans d’action si elles ne les connaissaient pas ; en
retour, leurs représentants ont formulé des suggestions et pris des
engagements en vue d’une collaboration future possible.
5. Mise en œuvre des plans d’action
La FIGO n’a alloué aucun fonds pour soutenir les activités
incluses dans les plans d’action, la justification à cela étant que
la fin du projet (et l’arrêt de l’aide) n’annoncerait pas la fin des
activités. La meilleure façon de garantir la continuité des activités
intégrées dans les plans d’action serait de les inclure dans les plans
généraux des gouvernements. On savait toutefois que l’Initiative
englobait des pays dans lesquels les budgets étaient limités et les
demandes multiples, signifiant qu’ils auraient besoin d’un soutien
extérieur pendant un certain temps. Il était là encore prévu que
la collaboration des organisations et des agences internationales
comble ces insuffisances puisque nombre des activités proposées
faisaient déjà partie des programmes de ces pays.
Pour identifier les agences et les organisations ayant des buts
et des objectifs similaires à ceux des interventions proposées,
le coordinateur général a effectué une recherche systématique
et partagé les informations obtenues et toute la correspondance
pertinente avec les coordinateurs régionaux. Il a également fourni
à ces agences et organisations des informations sur l’initiative de
la FIGO, la liste des pays participants et les plans d’action des pays
dans lesquels chaque organisation opérait.
En outre, toutes les organisations ont été invitées à participer à
une série d’ateliers régionaux de suivi, qui se sont tenus en juillet
et août 2009. Vingt organisations ont par la suite participé à l’un
au moins de ces ateliers régionaux. Ces organisations et les régions
dans lesquelles elles opèrent sont énumérées dans le tableau 1.
Certaines, dont Gynuity Health Projects, l’IPPF, l’UNFPA et l’OMS,
ont été actives dans les 7 régions dans lesquelles l’initiative était
conduite, tandis que d’autres se sont limitées à au moins une région
(tableau 1).
La participation de ces organisations aux ateliers a favorisé
l’intégration de leurs programmes nationaux au plan d’action
national pour la prévention des avortements à risque dans ce
pays. Elle a également fourni des informations sur ce que faisaient
les autres organisations/agences de la même sphère et avec qui
elles collaboraient, évitant dès lors la duplication des efforts. Elle
a également permis “une fragmentation moindre de l’aide et des
partenariats plus efficaces”, comme l’a recommandé le Programme
d’Action d’Accra pour atteindre les OMD [4].
Si les objectifs et les activités de certaines des organisations se
recoupent largement avec les plans d’action, le mandat d’autres
agences pourrait être limité, parfois par leurs propres règles, à
Tableau 1
Organisations collaboratrices et régions dans lesquelles elles ont collaboré à
l’initiative de la FIGO (date limite : septembre 2009)
Agence/organisation
Région
AS AC&C AOC AECS ANEM ASSE EEC
Amnesty International
✓
Asia Safe Abortion Partnership
Fondation Concept
DKT International
EngenderHealth
Global Doctors for Choice
✓
Institut Guttmacher
✓
Gynuity Health Projects
✓
Ibis Reproductive Health
✓
Consortium international pour
l’avortement médical
Ipas
✓
Fédération internationale de
la parenté planifiée
✓
Marie Stopes International
✓
Fondation Packard
Pathfinder
✓
Conseil de la population
✓
Population Services International
Bureau de référence de la population
UNFPA
✓
OMS
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Abréviations : AS, Amérique du Sud ; AC&C, Amérique Centrale et Caraïbes ; AOC,
Afrique de l’Ouest et centrale ; AECS, Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ;
ANEM, Afrique du Nord/Est de la Méditerranée ; ASSE, Asie du Sud/Sud-est ; EEC,
Europe de l’Est et Centrale.
18
S. Zaidi et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S30–S33 (Traduction)
Tableau 2
Domaines dans lesquels les organisations collaborent ou pourraient collaborer avec les plans d’action
Agence/organisation
Sensibiliser
les décideurs
politiques
Recherches
sur
l’avortement
Accès à la
contraception
Amnesty International
Asia Safe Abortion Partnership
Fondation Concept
DKT International
EngenderHealth
Global Doctors for Choice
Institut Guttmacher
Gynuity Healthcare
Ibis Reproductive Health
Consortium international pour l’avortement médical
Ipas
Fédération internationale de la parenté planifiée
Marie Stopes International
Fondation Packard
Pathfinder
Conseil de la population
Population Research Bureau
Population Services International
UNFPA
OMS
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
certains éléments spécifiques des plans. Le tableau 2 énumère
les domaines dans lesquels les organisations collaborent ou ont
l’intention de le faire à l’avenir. Les domaines auxquels la plupart
des organisations ont collaboré sont la sensibilisation des décideurs
politiques et des professionnels de santé (n = 18), suivie de la
fourniture de soins après avortement (n = 15), qui englobe un
vaste éventail d’activités allant d’une amélioration des techniques
et de l’humanisation des soins à l’inclusion d’une contraception
après avortement. Au total, 13 organisations travaillent à améliorer
l’accès à la contraception, tandis que 12 facilitent l’accès aux
services d’avortement sans risque dans toute la mesure permise
par la loi et 11 travaillent dans le domaine des recherches sur
l’avortement. Les domaines dans lesquels le nombre d’organisations
impliquées est le plus faible sont le plaidoyer pour des lois
permettant un accès plus large aux avortements sans risque (n = 7)
et l’éducation sexuelle (n = 5).
Les différents domaines dans lesquels les organisations collaborent avec les équipes nationales sont discutés ci-dessous de manière
plus détaillée.
5.1. Sensibiliser les décideurs politiques et les professionnels de santé
Presque toutes les agences et organisations ont souhaité collaborer sur cet objectif, qui a été inclus dans de nombreux plans
d’action. L’OMS a aussi été incluse dans le tableau car elle est une
source fréquente d’informations et d’“opinions d’experts”, qui participe à sensibiliser les décideurs politiques et les professionnels de
santé à l’importance de la question de l’avortement à risque. Global
Doctors for Choice, Gynuity Health Projects, EngenderHealth, l’Ipas,
l’IPPF, Marie Stopes International et l’UNFPA ont participé activement à la sensibilisation des décideurs politiques aux avortements à
risque dans plusieurs régions du monde. Amnesty International est
actif en Amérique du Sud et Global Doctors for Choice en Amérique
du Sud et en Afrique. Le Bureau de référence de la population a été
actif en Asie du Sud/Sud-est au travers de son projet ENGAGE, de
même que la Fondation Packard.
5.2. Améliorer les soins intégrés après avortement
De nombreuses organisations collaborent à différents aspects
des soins intégrés de qualité après avortement. Nombre d’entre
elles collaborent à l’introduction de techniques nouvelles, plus performantes et plus sûres, comme l’aspiration manuelle intra-utérine
Education
sexuelle
Services
d’avortement
sans risque
✓
✓
✓
✓
Plaidoyer en faveur
de l’avortement
sans risque
✓
✓
Soins après
avortement
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
(AMIU) par le vide et l’avortement médicamenteux, tandis que
l’Ipas a été au premier plan pour favoriser le remplacement de la
dilatation et curetage (D&C) par l’AMIU. L’Ipas a par ailleurs assuré
la formation des médecins et, plus récemment, des sages-femmes à
l’utilisation de l’AMIU, méthode plus sûre que la D&C pour évacuer
les produits de la conception. Plusieurs autres organisations/agences
collaborent sur ce sujet : l’UNFPA a inclus le matériel d’AMIU dans
sa liste des équipements essentiels ; Gynuity Health Projects a
introduit le misoprostol comme alternative médicale à l’AMIU pour
la prise en charge de l’avortement incomplet. D’autres organisations
soutiennent la contraception après avortement, instrument de base
pour éviter les grossesses non désirées et les avortements.
5.3. Améliorer l’accès à la contraception afin de réduire le nombre des
grossesses non planifiées/non désirées
Certaines organisations comme l’IPPF et l’UNFPA sont actives
depuis plusieurs dizaines d’années pour fournir des services de
planification familiale à l’échelle mondiale. D’autres, comme Marie
Stopes International et la Fondation Concept, interviennent dans
plusieurs régions, mais pas toutes (tableau 1). La Fondation Pathfinder et Ibis International fournissent des services de planification
familiale en Amérique du Sud, en Afrique de l’Est, du Centre-Est et
du Sud et en Asie du Sud/Sud-est, tandis que Population Services
International fournit des services de planification familiale en Asie
du Sud/Sud-est.
5.4. Fournir des services d’avortement sans risque
Marie Stopes International, les associations membres de l’IPPF
et l’Ipas collaborent pour fournir des services légaux en matière
d’avortement sans risque, en particulier dans les pays dans lesquels
les lois sont moins libérales. Gynuity Health Projects et la Fondation
Concept favorisent l’accès à l’avortement médicamenteux dans
presque toutes les régions, tandis que le Consortium international
pour l’avortement médical fournit ce soutien dans la région Afrique
du Nord et Est de la Méditerranée et en Europe de l’Est et Centrale.
Son équivalent en Asie, l’Asia Safe Abortion Partnership (ASAP), et
Population Services International interviennent en Asie du Sud/Sudest. La Fondation Concept met à disposition les médicaments
abortifs mifépristone et misoprostol à un prix abordable au travers
de son programme “Accès aux médicaments”.
S. Zaidi et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S30–S33 (Traduction)
5.5. Recherches sur l’avortement
L’OMS et l’Institut Alan Guttmacher ont tous deux fait un travail
remarquable pour fournir les meilleures statistiques mondiales
possibles sur les taux d’avortements provoqués et d’avortements
à risque et sur la mortalité maternelle liée à l’avortement pour
chaque région et sous-région. D’autres organisations, comme le
Conseil de la population, ont apporté des données plus locales.
Plusieurs autres ont effectué des recherches dans d’autres domaines
liés à l’avortement, depuis la recherche opérationnelle jusqu’à la
recherche biomédicale.
5.6. Plaidoyer en faveur de l’avortement sans risque
Un cinquième seulement des pays a intégré cet objectif dans les
plans d’action [3] ; peu d’organisations travaillent activement dans
ce domaine sensible malgré les recommandations de la Quatrième
Conférence mondiale sur les femmes, tenue à Beijing en 1995,
qui appelle les pays à réviser les lois qui prévoient des mesures
punitives à l’encontre des femmes ayant eu recours à un avortement
illégal [5].
Amnesty International, Global Doctors for Choice, le Consortium
international pour l’avortement médical, l’ASAP, l’Ipas, l’IPPF et
Pathfinder sont tous prêts à collaborer en direction de cet objectif
dans les limites de leurs propres règlements internes, si le pays
concerné leur en fait la demande.
5.7. Assurer une éducation sexuelle et mettre en place des services de
santé reproductive conviviaux pour les adolescents
19
concernant les éléments des plans d’action mis en œuvre par
les sociétés de gynécologie-obstétrique et les gouvernements. Ce
dialogue et cette aide à la mise en œuvre sont un exemple
constructif de collaboration internationale visant à améliorer la
santé des femmes.
Il est important toutefois de reconnaître que certaines limites
se sont manifestées. L’Initiative n’a pas réussi à attirer plusieurs
organisations et agences pour travailler sur des interventions clés
visant à prévenir les avortements à risque et leurs conséquences ;
par ailleurs, peu d’agences souhaitent travailler dans certains des
pays participants, en particulier les pays d’Afrique de l’Ouest et
centrale et les pays d’Europe de l’Est et Centrale. L’initiative de la
FIGO doit consacrer des efforts importants pour combler ces lacunes
dans les mois à venir afin de garantir l’utilisation optimale de toutes
les ressources disponibles pour la mise en œuvre d’interventions qui
contribueront de manière efficace à la prévention des avortements
à risque. La prévention de la souffrance humaine et de la mortalité
liées aux grossesses non désirées et aux avortements à risque
nécessitera les efforts concertés de toutes ces organisations et
agences.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier de leur collaboration le Dr
Florence Mirembe, représentant l’Afrique de l’Est, du Centre-Est
et du Sud, qui a fourni les informations régionales incluses dans
cet article, et le coordinateur général, le Dr Anibal Faúndes, qui a
examiné attentivement le manuscrit.
Conflit d’intérêt
Les adolescents constituent un groupe important qui a besoin
d’une éducation sexuelle et de conseils en matière de contraception
pour éviter les grossesses non désirées ; mais peu d’organisations
intègrent l’éducation sexuelle dans leur champ d’activité. L’IPPF, la
Fondation Pathfinder et l’UNFPA ont mis en place des consultations conviviales pour les adolescents dans plusieurs régions et le
Conseil de la population fournit ce service aux filles indigènes au
Guatemala.
6. Commentaires et conclusions
Comme prévu, la collaboration des agences qui travaillent dans
ce domaine a été essentielle au succès de cette initiative de la
FIGO à l’échelle nationale. L’un des principaux acquis de l’initiative
de la FIGO a été de rassembler un nombre relativement grand
d’organisations pour discuter de ce que chacune faisait, notamment
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Shaw D. The FIGO initiative for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol
Obstet 2010;110(Suppl 1):S17–9.
[2] Leke RJI, de Gil MP, Távara L, Faúndes A. The FIGO Working Group on the
Prevention of Unsafe Abortion: Mandate and process for achievement. Int J
Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S20–4.
[3] Mirembe F, Karanja J, Hassan EO, Faúndes A. Goals and activities proposed by
countries in seven regions of the world toward prevention of unsafe abortion.
Int J Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S25–9.
[4] 3rd High Level Forum on AID Effectiveness. Accra agenda for action. Accra,
Ghana. September 2–4, 2008. Avaliable at: http://www.undp.org/mdtf/docs/
Accra-Agenda-for-Action.pdf. Accessed March 3, 2009.
[5] United Nations. Report of the Fourth World Conference on Women. Beijing:
United Nations; September 4–15, 1995.
20
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S34–S37 (Traduction)
Prévention des avortements à risque dans les pays d’Europe Centrale et de l’Est
et d’Asie Centrale
Stelian Hodorogea *, Rodica Comendant
Département de gynécologie/obstétrique, Université médicale d’Etat et Centre de formation en santé reproductive, Chisinau, République de Moldova
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Complications de l’avortement
Europe Centrale et de l’Est
Contraception
Mortalité maternelle
Associations professionnelles
Avortement à risque
R E S U M E
Malgré des lois permissives et un réseau bien développé d’établissements, l’incidence des avortements à
risque et de la mortalité maternelle qui en résulte est inacceptablement élevée en Europe Centrale et de l’Est
et en Asie Centrale, le quart des décès maternels étant la conséquence d’un avortement. Parmi les raisons qui
obligent les femmes à se soumettre à des procédures à risque, on trouve les nouveaux obstacles législatifs à
l’accès aux interruptions de grossesse, les inégalités de répartition des services d’avortement et des prestataires de soins, l’augmentation des coûts des services d’avortement ou des paiements non officiels, couplés à
l’augmentation du nombre de personnes pauvres et défavorisées. La qualité des services d’avortement reste
très médiocre. Les techniques d’avortement sans risque, notamment l’aspiration manuelle intra-utérine par le
vide sous anesthésie locale et l’avortement médical, sont lentement mises en œuvre. Les méthodes plus à risque, comme la dilatation et curetage et l’anesthésie générale sont largement utilisées. Les techniques à risque
sont également largement utilisées pour les avortements du deuxième trimestre. De nombreuses femmes de
ces régions du monde comptent encore sur l’avortement comme moyen de contrôle de la fécondité et acceptent cette situation. Même si les avortements ont diminué de manière significative en Europe de l’Est ces dix
dernières années, aussi bien en chiffres absolus qu’en taux, cette région continue à avoir les taux d’avortement
les plus élevés au monde. Des efforts concertés des gouvernements, des associations professionnelles et de
donateurs internationaux sont nécessaires pour réduire les conséquences de l’avortement à risque.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
1. Introduction
L’avortement à risque et ses conséquences restent un problème
de santé maternelle important dans les régions où les services
d’avortement sans risque sont très limités, absents ou de mauvaise qualité. L’accès des femmes d’Europe Centrale et de l’Est et
d’Asie Centrale à l’avortement légal sans risque est sensiblement
supérieur à celui des femmes d’autres régions du monde. Les lois
sur l’avortement sont libérales dans presque tous les pays de ces
régions et, dans la plupart des cas, les interruptions de grossesse sont pratiquées en milieu médical par des médecins qualifiés
utilisant des techniques médicales approuvées. Ces dernières décennies, des programmes ont été mis en œuvre à l’échelle nationale
afin d’améliorer l’accès à une contraception moderne et d’accroître
son utilisation. La situation est toutefois loin d’être parfaite, puisque les taux d’avortement restent extrêmement élevés et que de
trop nombreuses femmes continuent à mourir des complications
liées à l’avortement. Cette situation justifie l’inclusion des pays
d’Europe Centrale et de l’Est et d’Asie Centrale dans l’initiative de
* Auteur correspondant: Stelian Hodorogea, Spitalul Clinic Municipal N1, Rovinari
5 Str., Chisinau 2017, Republic of Moldova. Tel. : +373 22 720515 ; fax No : +373 22
273339.
Adresse e-mail: [email protected] (S. Hodorogea).
la FIGO pour la prévention des avortements à risque et de leurs
conséquences.
Cet article discute des progrès qui ont récemment été réalisés
et des difficultés qui persistent pour obtenir des interruptions
de grossesse légales et sans risque ainsi que des facteurs qui
sont à l’origine du taux élevé de mortalité maternelle liée à
l’avortement en Europe Centrale et de l’Est et en Asie Centrale. Les
activités entreprises par des structures et organisations nationales
et internationales afin de maintenir l’accès légal, d’améliorer la
qualité des services d’avortement et de réduire les conséquences
des l’avortement à risque dans ces régions sont présentées.
2. Progrès et difficultés
Le rapport 2007 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
et de l’Institut Alan Guttmacher a évalué les progrès réalisés
ces dix dernières années concernant la légalité, la sécurité et
l’accessibilité des services d’avortement dans le monde et il a
énuméré un certain nombre d’évolutions positives intervenues à
l’échelle mondiale et dans les diverses régions géographiques. Ce
rapport montre que l’Europe de l’Est est la région du monde où la
réduction du taux d’avortement a été la plus importante, passant
de 90 pour 1000 femmes en âge de procréer en 1995 à 44 pour
1000 en 2003 (tableau 1). Le rapport a souligné que la chute des
taux d’avortement dans les pays de l’ex-Union Soviétique explique
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
S. Hodorogea, R. Comendant / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S34–S37 (Traduction)
21
Tableau 1
Comparaison des taux d’avortement dans le monde et en Europe de l’Est (1995 et
2003)
Région et sous-région
Monde
Pays plus développés
Pays moins développés
Europe de l’Est
Taux total d’avortement
Taux d’avortement à risque
1995
2003
1995
2003
35
39
34
90
29
26
29
44
15
3
18
12
14
2
16
5
Source : Singh et coll. [2].
l’essentiel de la diminution des avortements entre 1995 et 2005 à
l’échelle mondiale [1–3].
Malgré cette amélioration très significative, les ratios
d’avortement et les nombres absolus d’avortements restent élevés
dans les pays de cette région. Il y a eu en 2005 plus d’avortements
que de naissances vivantes dans la Fédération de Russie (1022 avortements pour 1000 naissances vivantes) et, selon la base de données
européenne de la Santé pour tous, les taux d’avortement restent
élevés en Roumanie, Bulgarie, Estonie et Belarus, en Ukraine et dans
plusieurs autres pays (tableau 2) [4]. De nombreux experts considèrent les données officielles comme étant largement sous-notifiées.
Pour de nombreux prestataires, l’avortement est devenu une source
importante de revenu non officiel et les interventions sont réalisées
clandestinement dans les établissements médicaux, soit en ne les
enregistrant pas, soit en les enregistrant comme étant des avortements spontanés. Par ailleurs, les avortements sont sous-notifiés
par un nombre croissant de cliniques privées. L’énorme divergence
entre les statistiques officielles et les enquêtes réalisées dans certains pays de la région confirme l’importante sous-notification des
données relatives aux avortements (figure 1) [5].
La seconde tendance positive rapportée est une diminution du
nombre des avortements à risque et de la mortalité maternelle qui
en résulte dans les pays d’Europe de l’Est. Le taux d’avortement à
risque dans la région a diminué de 12 % en 1995 à 5 % en 2005,
soit, en termes absolus, une diminution de 800 000 avortements
à risque en 1995 à 400 000 en 2003. Le nombre annuel estimé
de décès maternels liés à l’avortement a diminué de 500 au
début des années 1990 à 300 en 2000. Cette réduction peut être
attribuée à l’amélioration de la situation socioéconomique, à une
Tableau 2
Ratios d’avortement dans certains pays d’Europe de l’Est et Centrale et d’Asie
Centrale en 1985, 1995 et 2005
Pays
Arménie
Azerbaïdjan
Belarus
Bulgarie
Croatie
République tchèque
Estonie
Géorgie
Hongrie
Kazakhstan
Kirghizstan
Lettonie
Lituanie
République de Moldova
Roumanie
Fédération de Russie
Slovaquie
Tadjikistan
Ukraine
Ouzbékistan
Communauté des Etats Indépendants (CEI)
Républiques d’Asie Centrale
Ratios d’avortement
1985
1995
2005
422
–
–
1098
822
611
1508
667
629
825
540
–
–
1105
844
–
505
–
1488
–
–
1488
627
200
804
1349
284
502
1308
701
686
807
231
1200
759
1013
2124
1887
575
108
1452
135
286
1452
291
138
714
588
107
258
670
419
499
450
115
593
326
441
739
1022
355
64
568
85
176
568
Source : base de données européenne de la Santé pour tous [4].
Figure 1. Taux d’avortement d’après des enquêtes et d’après des sources gouvernementales dans certains pays d’Europe de l’Est et d’Eurasie (pour 1000 femmes en
âge de procréer). Source : Europe de l’Est et Eurasie : rapport comparatif [5].
tendance aux avortements plus précoces, à une meilleure formation
des médecins-avorteurs et à la mise en œuvre de techniques
d’avortement plus sûres, ainsi qu’à la diminution du nombre global
d’avortements. Il est difficile d’estimer l’évolution du niveau des
avortements à risque en Asie Centrale car on ne dispose pas
de données fiables en la matière. Malheureusement, le nombre
d’avortements à risque estimé en Europe du Sud n’a pas diminué et
il reste autour de 100 000 par an [1,2].
Même si l’incidence des avortements à risque a diminué de
manière importante, les complications de l’avortement restent
l’une des principales causes de mortalité maternelle dans de
nombreux pays d’Europe Centrale et de l’Est et d’Asie Centrale. Au
Kazakhstan, 22,5 % des décès maternels survenus en 2003 étaient
liés à l’avortement. Dans la Fédération de Russie, ce chiffre était de
18,5 % et, au Tadjikistan, de 13 % [6]. Au cours des 3 années entre
2006 et 2008, 17,2 % des décès maternels en Moldova ont été le
résultat de complications d’avortements, tous réalisés en milieu non
médical ou auto-administrés. Une étude conduite dans la Fédération
de Russie a également trouvé que 67 % des femmes décédées de
complications liées à l’avortement avaient eu leur interruption de
grossesse pratiquée en milieu non médical et 78 % de ces cas étaient
des avortements du deuxième trimestre [7].
Il est difficile de comprendre pourquoi tant de femmes continuent à se soumettre à des avortements à risque pratiqués en milieu
non médical par des non-médecins dans des pays où l’avortement
est légal et où des installations stériles sont disponibles. Le nombre croissant de mouvements et d’initiatives législatives visant à
interdire l’avortement dans de nombreux pays européens ainsi
que la dangereuse tendance à limiter l’accès aux interruptions de
grossesse du deuxième trimestre dans d’autres représentent une
menace importante pour l’accès des femmes à l’avortement légal
sans risque. En Lituanie, par exemple, des comités parlementaires
réfléchissaient à un projet de loi (connu sous le nom de loi de la
République de Lituanie sur la protection de la vie humaine prénatale) visant à limiter sensiblement l’accès à l’avortement [8,9]. Des
organisations pro-vie, soutenues par l’église orthodoxe macédonienne, ont engagé une campagne d’affiches agressive et anonyme
montrant d’horribles images de fœtus, dont le but était aussi de
limiter l’accès légal aux services d’avortement.
Plusieurs mesures législatives fortement susceptibles de limiter
l’accès des femmes à l’avortement ont été prises dans la Fédération
de Russie. Le décret gouvernemental de 2003 a réduit de manière
significative le nombre d’indications sociales pour les avortements
du deuxième trimestre, de 13 à 4 [10]. Le nombre d’indications
médicales a également été limité. L’application de la définition de
22
S. Hodorogea, R. Comendant / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S34–S37 (Traduction)
l’OMS de ce qu’est une naissance vivante et l’obligation d’enregistrer
tous les nourrissons nés après 22 semaines de grossesse et/ou
pesant plus de 500 g ont encore limité l’accès à l’avortement du
deuxième trimestre dans la région. Dans un certain nombre de
pays (Ukraine, Russie et Moldova), il est complètement interdit
d’interrompre une grossesse après 22 semaines, y compris en cas de
malformation fœtale. Alors que la plupart des décès maternels liés
à l’avortement dans la région se produisent à un âge gestationnel
avancé, le nombre croissant d’obstacles à l’accès à l’avortement
du deuxième trimestre (modification de la loi, non-éligibilité à
un avortement légal ou exigences parmi lesquelles la nécessité
d’une autorisation officielle de la part d’un vaste comité sur les
avortements, d’où une limitation de la confidentialité) pourrait
empêcher à l’avenir la réduction du nombre de femmes qui
meurent à la suite d’un avortement.
L’accès à l’avortement sans risque en Europe Centrale et de l’Est
et en Asie Centrale est plus difficile aujourd’hui, et pas seulement à
cause des obstacles légaux. Les femmes doivent faire de longs trajets
pour trouver un médecin-avorteur car de nombreuses cliniques en
milieu rural ont été fermées ou parce qu’il n’y a pas de gynécologue
dans l’établissement existant. Par ailleurs, le coût plus élevé d’un
avortement n’est plus couvert par l’assurance maladie ou par l’Etat.
Ce n’est pas un problème pour les femmes qui ont les moyens, mais
les femmes pauvres, les femmes sans emploi, les adolescentes, les
femmes déplacées et les femmes vulnérables appartenant à d’autres
catégories sociales sont celles qui souffrent le plus. Le manque de
médecins est une sérieuse difficulté pour proposer des services
d’avortement dans les pays les plus pauvres d’Europe Centrale et de
l’Est et d’Asie Centrale, en particulier dans les pays où seuls les gynécologues sont légalement autorisés à pratiquer ces interventions.
Une autre préoccupation régionale majeure touche à la mauvaise
qualité des services d’avortement, concernant plus précisément la
technique utilisée, la pratique de prévention des infections et de
prise en charge de la douleur, les interactions patiente-médecin,
la fourniture d’informations sur l’intervention et les soins de
suivi appropriés, la contraception après avortement et le respect
de la vie privée et de la confidentialité. Alors que les décès
de femmes qui subissent une interruption de grossesse dans
un établissement médical sont presque exclusivement dus aux
complications d’avortements du deuxième trimestre, des méthodes
à risque telle que l’injection d’une solution hypertonique salée ou
de prostaglandines continuent à être utilisées à cette fin. Le fait
que le tiers des décès maternels liés à l’avortement en Russie se
produisent après une interruption de grossesse pratiquée dans des
établissements médicaux est très préoccupant [7].
Le troisième acquis rapporté dans ces régions est le fait que davantage de femmes utilisent des contraceptifs pour éviter les grossesses non désirées [1,2]. La diminution mentionnée ci-dessus du
nombre des avortements et des complications liées à l’avortement
a coïncidé avec l’augmentation importante de l’utilisation de contraceptifs dans un certain nombre de pays d’Europe Centrale et de
l’Est, qui a atteint des taux comparables à ceux atteints en Europe
occidentale. Cela dit, les données de l’OMS indiquent une différence
importante des taux d’avortement entre ces deux régions. Cela
s’explique par la proportion élevée de femmes qui utilisent des
méthodes contraceptives traditionnelles en Europe Centrale et de
l’Est et en Asie Centrale en raison du choix limité des méthodes ;
des idées fausses concernant la sécurité ; des coûts élevés de la
contraception moderne, qui ne sont pas couverts par l’Etat ; et de
la mauvaise qualité ou de l’absence de programmes d’éducation sexuelle. Dans le même temps, dans certains pays, principalement en
Asie Centrale et dans le Caucase, l’utilisation de contraceptifs chez
les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans a diminué de 60 % en 2000
à 53 % en 2005 en Arménie, de 66 % en 1999 à 50,7 % en 2006 au
Kazakhstan et de 60 % en 2002 à 47,8 % en 2007 au Kirghizstan. De
faibles taux d’utilisation de contraceptifs ont été rapportés dans de
nombreux pays d’Europe du Sud (Bosnie-Herzégovine 35,7 %, Monténégro 39,4 % et Serbie 41,2 %), tandis que le taux d’utilisation de
contraceptifs dans l’ancienne république yougoslave de Macédoine
(ARYM) est classé comme extrêmement faible, à 13,7 % [4].
3. Actions
Pour faire face aux difficultés existantes, de nombreuses organisations professionnelles, gouvernementales et non gouvernementales des pays d’Europe Centrale et de l’Est et d’Asie Centrale ont
fait des efforts collaborateurs énormes pour maintenir l’accès légal
à l’avortement, diminuer le nombre d’avortements et améliorer la
qualité des services d’avortement.
Les actions collectives visant à s’opposer aux tentatives de
criminaliser l’avortement en Lituanie en sont un bon exemple.
Préoccupé par les conséquences de l’adoption de lois restrictives
en matière d’avortement, le directoire de la société lituanienne de
gynécologie/obstétrique (LSOG) a adressé une déclaration spéciale
au Seimas (le parlement de la république de Lituanie). La LSOG a
participé à une conférence sur l’avortement au sein du parlement
lituanien, organisée par l’association pour la planification familiale
et la santé sexuelle de Lituanie et un groupe parlementaire sur
le développement, la santé reproductive et les droits, qui visait
à aider les hommes politiques et les décideurs à comprendre la
nécessité de maintenir la législation en l’état [9]. Un autre exemple
de collaboration concerne l’ARYM, où 7 ONG nationales ont mis
en place une coalition pour la santé reproductive des femmes et
uni leurs efforts pour s’opposer aux campagnes anti-avortement
lancées dans les médias par les mouvements pro-vie et à l’intention
du gouvernement d’adopter des réglementations plus restrictives
sur l’avortement. La législation en matière d’avortement n’a pas été
modifiée dans ces pays.
Plusieurs coalitions d’ONG ont été créées dans le domaine de
la santé et des droits sexuels et reproductifs (SDSR) et travaillent
efficacement au niveau régional, comme par exemple le réseau des
femmes d’Europe Centrale et de l’Est pour la santé et les droits
sexuels et reproductifs (ASTRA). Ce réseau d’ONG soutient les droits
des femmes à un choix libre et éclairé et à l’accès à l’avortement,
à une contraception moderne, à l’information, à des programmes
éducatifs et à des services de SDSR. ASTRA fait des mises au
point régulières à l’intention du public et des prestataires au
travers de bulletins électroniques mensuels portant sur les derniers
développements en matière de SDSR aux niveaux international,
national et régional.
En 2008, des représentants d’organisations et d’institutions de
11 pays d’Europe de l’Est et d’Asie Centrale (anciennes républiques
de l’Union soviétique), avec le soutien du Consortium international
pour l’avortement médical (ICMA), ont créé l’Alliance européenne
pour le choix en matière de reproduction. Le but de l’Alliance
est de protéger les droits reproductifs des femmes au travers
de l’amélioration de l’accès à des services intégrés d’avortement,
par l’analyse de la situation de l’avortement en Europe de l’Est
et en Asie Centrale, l’élaboration de programmes d’information
et d’éducation et l’organisation de campagnes de plaidoyer sur
l’avortement médical dans les pays membres.
Pour engager la mise en œuvre du concept de soins intégrés,
centrés sur la patiente, en matière d’avortement, les ministères de la
santé et un large éventail d’acteurs nationaux d’un certain nombre
de pays d’Europe Centrale et de l’Est, soutenus par l’OMS, l’Ipas
et d’autres organisations internationales, ont appliqué l’Approche
stratégique de l’OMS pour le renforcement des politiques et des
programmes de santé sexuelle et génésique [11]. La première étape
de cette approche était une évaluation exhaustive des services
d’avortement et de planification familiale. Les équipes d’évaluation
composées de représentants d’institutions gouvernementales et
universitaires, d’ONG et d’autorités locales ont interrogé un grand
S. Hodorogea, R. Comendant / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S34–S37 (Traduction)
nombre de décideurs, de prestataires de soins et de femmes,
identifié les principales carences dans la qualité des soins en
matière d’avortement et d’accès aux services d’avortement et de
planification familiale et proposé des actions prioritaires pour
surmonter les problèmes existants. Des évaluations stratégiques ont
été effectuées en Roumanie (2001) [12], Moldova (2005), ARYM
(2008), Ukraine (2008) et dans la Fédération de Russie (2009). Cette
approche à l’amélioration des services d’avortement et de santé
reproductive est également envisagée par d’autres pays [6].
Les sociétés nationales de gynécologie/obstétrique de 7 pays
d’Europe Centrale et de l’Est et d’Asie Centrale ont rejoint l’initiative
de la FIGO sur la prévention des avortements à risque et de leurs
conséquences et effectué une analyse de situation de l’avortement
à risque dans leurs pays respectifs. Sur la base de cette analyse,
6 associations professionnelles, leurs ministères de la santé, les
organisations internationales et les ONG nationales travaillant dans
ce domaine ont élaboré des plans d’action nationaux afin de
réduire le nombre d’avortements à risque et leurs complications.
Malheureusement, confirmant la prédominance des partisans antiavortement dans les gouvernements de certains pays, deux plans
d’action intégrés, ceux de Slovaquie et de Lituanie, n’ont pas été
adoptés par leurs ministères de la santé respectifs. Dans 4 autres
pays (Géorgie, ARYM, Moldova et Kirghizstan), les plans d’action
ont été adoptés et un effort collaborateur efficace a été mis en
œuvre avec les organisations partenaires.
En Géorgie, par exemple, l’association de gynécologie/obstétrique (GOGA) et l’association HERA XXI (membre de l’IPPF) sont
intervenues avec l’Ipas dans 6 villes de l’Ouest de la Géorgie pour
mettre en place la technique d’aspiration manuelle intra-utérine
par le vide et avec le Gynuity Health Projects dans deux autres régions pour mettre en place l’avortement médical. En 2009, Gynuity
Health Projects a tenu une conférence à Tbilissi sur “L’avortement
médical dans les pays de l’ex-Union Soviétique : défis et promesses”
avec la participation d’environ 80 experts, décideurs politiques et
représentants d’organisations non gouvernementales internationales et locales de 15 pays d’Europe de l’Est et de l’Ouest, d’Asie
Centrale et des Etats-Unis. Gynuity travaille dans nombre des pays
de ces régions (Arménie, Azerbaïdjan, Moldova, Russie et Ukraine),
conduisant des recherches cliniques et des études introductives sur
l’avortement médical dans l’objectif d’augmenter l’acceptabilité de
cette méthode.
En Moldova, l’ONG Centre de formation en santé génésique
(RHTC), a pris la tête d’un mouvement visant à améliorer la qualité
des services d’avortement. Initialement soutenu par la Fédération
nationale de l’avortement, basée aux Etats-Unis, le RHTC a travaillé
sur l’institutionnalisation de la technique d’aspiration manuelle
intra-utérine par le vide au sein de son propre établissement
et à l’échelle nationale [13]. Plus tard, en collaboration avec le
personnel hospitalier, le RHTC a conduit plusieurs projets sur
des soins en matière d’avortement qui soient centrés sur les
femmes. Le RHTC met actuellement en œuvre le concept de
soins intégrés d’avortement (CAC) à l’échelle nationale au travers
d’un partenariat collaborateur impliquant le ministère de la santé,
le Centre national de santé de la reproduction et de génétique
médicale, l’OMS, Gynuity, l’UNFPA et l’Ipas. Les partenaires offrent
un soutien technique et financier pour l’élaboration et l’introduction
de normes et lignes directrices nationales pour des CAC, la révision
du programme national de formation à l’avortement sur la base des
nouvelles lignes directrices et l’introduction et l’évaluation des CAC
dans deux cliniques modèles.
Le processus d’élaboration de lignes directrices nationales pour
l’avortement sans risque a également débuté en Macédoine (ARYM).
Le premier atelier national a été organisé par l’OMS en 2009, avec
la participation de gynécologues, de représentants du ministère de
la santé et de professionnels de la santé publique, afin d’élaborer
ces documents. La Fondation Concept travaille avec l’association
23
macédonienne de gynécologie/obstétrique et des distributeurs locaux pour obtenir l’enregistrement de “Medabon” (association de
mifépristone/misoprostol) et la mise en place de l’avortement médical a débuté. Il est important de mentionner que l’activité a été
planifiée lors de l’atelier de suivi de la FIGO sur la prévention
des avortements à risque en Europe Centrale et de l’Est, tenu en
juillet 2009 à Istanbul, avec la participation active d’autres agences
internationales collaboratrices.
Le seul pays de la région Asie Centrale à rejoindre l’initiative
de la FIGO, le Kirghizstan, a également tiré les bénéfices de la
participation au projet de la FIGO. L’Association des obstétriciens,
des gynécologues et des néonatalogistes, le ministère de la santé,
l’Alliance pour la santé reproductive (associée de l’IPPF) et d’autres
organisations partenaires (OMS, UNFPA, USAID) organisent des
rencontres régulières pour coordonner les activités de prévention
des grossesses non désirées et améliorer la qualité des services
d’avortement dans ce pays.
4. Conclusion
Des difficultés importantes pour parvenir à des avortements
sans risque et de qualité persistent dans certains pays d’Europe
Centrale et de l’Est et d’Asie Centrale. Des efforts plus concertés
de la part des gouvernements, des associations professionnelles
et de donateurs internationaux sont nécessaires pour augmenter
la prévalence d’utilisation de méthodes contraceptives modernes,
réduire le nombre d’avortements provoqués, maintenir l’accès légal
à l’avortement et améliorer la qualité et diminuer les conséquences
de l’avortement. L’initiative de la FIGO sur la prévention des
avortements à risque et de leurs conséquences est une bonne
occasion de rationnaliser ces activités collaboratrices.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] World Health Organization (WHO). Unsafe Abortion: Global and Regional
Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in
2003, 5th ed. Geneva: WHO, 2007.
[2] Singh S, Wulf D, Hussain R, Bankole A, Sedgh G. Abortion Worldwide: A
Decade of Uneven Progress. New York: Guttmacher Institute, 2009.
[3] Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Åhman E, Shah IH. Induced abortion: rates and
trends worldwide. Lancet 2007;370:1338–45.
[4] European Health for All database (HFA-DB). Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 2009. Available at: http://www.euro.who.int/hfadb. Accessed
February 12, 2009.
[5] Sullivan JM, Serbanescu F, Goldberg H. Abortion. In: Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) and ORC Macro, Reproductive, Maternal and
Child Health in Eastern Europe and Eurasia: A Comparative Report, Atlanta,
GA: CDC; and Calverton, MD, USA: ORC Macro; 2003:35–50.
[6] Lazdane G. Abortion in Europe: ten years after Cairo. Antre Nous 2005;59:4–6.
[7] Zhirova IA, Frolova OG, Astakhova TM, Ketting E. Abortion-related maternal
mortality in the Russian Federation. Stud Fam Plann 2004;35:178–88.
[8] Wilkowska-Landowska A. Is Lithuania about to Adopt an Abortion Ban? RH
Reality Check, Eastern Europe. Available at: http://www.rhrealitycheck.org/
blog/2008/08/19/is-lithuania-about-adopt-abortion-ban. Accessed February 12,
2009.
[9] CEE Bulletin on Sexual and Reproductive Rights, 2008; 7 (63). Available at:
http://www.iiav.nl/ezines//email/CEEbulletin/2008/No7.pdf. Accessed February
12, 2009.
[10] Ipas. Achieving ICPD commitments for abortion care in Eastern and Central
Europe: The unfinished agenda. Chapel Hill, NC: Ipas, 2003. p. 13.
[11] World Health Organization. The Strategic Approach to Improving Reproductive
Health Policies and Programmes: A summary of experiences, Department of
Reproductive Health and Research. Geneva: WHO, 2002.
[12] Johnson BR, Horga M, Fajans P. A strategic assessment of abortion and
contraception in Romania. Reprod Health Matters 2004;12(Suppl 24):184–94.
[13] Baird TL, Falk S, Shehu E. Comprehensive abortion care in Central and Eastern
Europe. Antre Nous 2005;59:13–6.
24
International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S38–S42 (Traduction)
Prévention des avortements à risque : analyse de la situation actuelle et tâche à venir
Anibal Faúndes a, *, Shahida Zaidi b
a
b
Centre de recherche en santé reproductive de Campinas (CEMICAMP), Campinas, SP, Brésil
Institut d’échographie et clinique d’échographie, Karachi, Pakistan
I N F O S
A R T I C L E
Mots clés :
Obstacles
Facteurs facilitants
Plans d’action
Prévention
Avortement à risque
R E S U M E
Une évaluation de la situation actuelle relative à la mise en œuvre des plans d’action pour la prévention
des avortements à risque montre que plus de la moitié des pays sélectionnés pour l’initiative avaient progressé comme prévu ou avaient dépassé les attentes. Les obstacles majeurs à un progrès plus rapide ont été
l’insuffisance des ressources ou des infrastructures et la sensibilité de la question, ainsi que l’absence d’un
engagement plus actif des sociétés de gynécologie/obstétrique et de leurs membres. Les facteurs facilitants
les plus souvent mentionnés ont été la force du projet/le leadership de la FIGO, l’engagement des agences
collaboratrices et l’intégration des activités des plans d’action dans le programme du ministère de la santé.
L’engagement des sociétés de gynécologie/obstétrique et de bonnes relations entre ces sociétés et leur ministère de la santé ont également été mentionnés comme étant des facteurs facilitants importants. Sur le
plan opérationnel, les visites de monitorage et les ateliers régionaux ont été considérés comme facilitants par
respectivement les trois quarts et les deux tiers des pays. La FIGO s’est engagée à poursuivre le soutien technique et politique aux sociétés impliquées dans cette initiative, en favorisant des stratégies pour surmonter
les obstacles tout en tirant pleinement avantage des facteurs facilitants.
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd.
1. Introduction
D’autres articles de ce Supplément ont brossé un tableau
exhaustif du travail réalisé à ce jour dans le cadre de l’initiative de
la FIGO pour la prévention des avortements à risque [1,1–4]. A la fin
2009, les 43 pays participant à l’initiative étaient en phase de mise
en œuvre de leurs plans d’action. Le rythme auquel ces plans ont
été mis en œuvre a varié d’un pays à l’autre, de même que le degré
d’engagement des gouvernements respectifs et l’ampleur de la
contribution apportée par les diverses organisations internationales
et nationales.
Une analyse des progrès réalisés dans la mise en œuvre des
plans d’action a été réalisée. De plus, les principaux obstacles et
facteurs facilitants affectant le rythme auquel les plans ont été mis
en œuvre et le degré de réussite obtenu ont été identifiés par les
points de contact et les coordinateurs régionaux. Les résultats de
cette analyse, avec le succès ou l’échec relatif de l’initiative à attirer
la collaboration d’agences internationales collaboratrices, donne un
aperçu de ce que l’initiative a réalisé de bien et des domaines dans
lesquels les performances pourraient être améliorées.
L’objectif du présent article est de décrire cette analyse et de
proposer les principales actions nécessaires pour mener à bien les
tâches restant à accomplir dans le but de réduire de manière significative les avortements à risque et leurs conséquences, contribuant
* Auteur correspondant: Dr. Anibal Faúndes, Investigador Senior, Center of Research on Reproductive Health of Campinas (CEMICAMP), P.O. Box 6181, 13.083-970 Campinas, SP, Brésil. Tél. : +55 19 3289 2856 ; fax : +55 19 3289 2440.
Adresse e-mail: [email protected], [email protected] (A. Faúndes).
dès lors à réduire la morbidité et la mortalité maternelle élevée
toujours présente dans nombre des pays participants.
2. Evaluation du niveau de mise en œuvre des plans d’action en
septembre–novembre 2009
Comme l’ont décrit Leke et coll. [2], chaque point de contact, en
collaboration avec le ministère de la santé correspondant et d’autres
alliés, a présenté une évaluation des progrès réalisés dans la mise
en œuvre des plans d’action lors d’une série d’ateliers régionaux
tenus entre juillet et août 2009. Cette évaluation a été actualisée
au cours des mois suivants en préparation du congrès mondial de
la FIGO, où la plupart des données incluses dans cet article ont été
présentées lors d’une séance spéciale consacrée à cette initiative de
la FIGO. De plus, certains ajustements ont été apportés au cours des
mois qui ont suivi le congrès.
Sur la base de ces informations et des résultats des visites
de monitorage dans les divers pays, les coordinateurs régionaux
ont effectué une évaluation qualitative du niveau de mise en
œuvre des plans d’action, en tenant compte des différentes dates
auxquelles chaque activité avait été engagée et du délai d’exécution
proposé.
Comme le montre le tableau 1, une forte proportion de pays
(44 %) n’avait pas réussi à mettre en œuvre le plan d’action
conformément au calendrier, tandis que la moitié environ avait
progressé comme prévu (47 %) et 4 (9 %) avaient dépassé les
objectifs initiaux. Si l’on considère que certains des plans étaient
plutôt ambitieux et que leur mise en route a souvent été retardée
par des facteurs extérieurs, tels que la proximité d’élections dans
© 2010 Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. Publié par Elsevier Ireland Ltd. Tous droits réservés.
25
A. Faúndes, S. Zaidi / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S38–S42 (Traduction)
Tableau 1
Niveau de mise en œuvre des plans d’action en fonction de la région
Région
Progrès dans la mise en œuvre du plan d’action
En dessous des attentes
AS
AC&C
AOC
AECS
ANEM
ASSE
EEC
Total
6
1
2
4
3
2
1
19 (44)
Comme prévu
2
6
2
2
2
4
2
20 (47)
Tableau 2
Principaux obstacles à la mise en œuvre des plans d’action dans les 43 pays, tels
que perçus par les points de contact et les coordinateurs régionaux
Au-dessus des attentes
Obstacles
0
1
1
1
0
0
1
4 (9)
Gouvernements/ministère de la santé (MS)
Insuffisance des ressources et des infrastructures
Manque d’engagement/de politique de santé reproductive du MS
Inertie dans les sphères de la santé et les sphères politiques
Changements dans le personnel/l’administration du MS
Faible motivation du personnel du MS
Culturels/nationaux
Sensibilité de la question (avortement)
Opposition de groupes conservateurs
Situation politique/proximité d’élections
Migration des professionnels de santé
Société GO
Manque d’engagement de la société GO
Faible motivation des membres de la société GO ou manque de
temps
Points de contact ayant des priorités concurrentielles
Opérationnels
Plans trop ambitieux
Enregistrement inadéquat et manque de données sur l’avortement
Diffusion insuffisante de l’information
Manque de coordination avec le MS
Manque de coordination avec ou entre les ONG
Manque d’incitations/faible motivation
Abréviations : Amérique du Sud ; Amérique Centrale et Caraïbes ; Afrique de l’Ouest
et centrale ; Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ; Afrique du Nord et Est de la
Méditerranée ; Asie du Sud/Sud-est ; Europe de l’Est et Centrale.
plusieurs pays, ces résultats, bien qu’ils ne soient pas idéaux, ne
sont pas malgré tout décourageants.
Certaines régions ont fait mieux que d’autres qui ont obtenu de
mauvais résultats, comme en Amérique du Sud, où 6 des 8 pays
ont fait moins bien que ce qu’ils avaient prévu et où aucun n’a
dépassé les attentes (tableau 1). L’Afrique de l’Est, du Centre-Est et
du Sud et l’Afrique du Nord et l’Est de la Méditerranée ont été les
2 autres régions dans lesquelles le nombre de pays ayant obtenu
de mauvais résultats a dépassé le nombre de pays ayant obtenu
de bons résultats. Dans les 4 autres régions, Amérique Centrale
et Caraïbes ; Afrique de l’Ouest et centrale ; Asie du Sud/Sud-est ;
et Europe de l’Est et Centrale, le nombre de pays ayant progressé
comme prévu ou ayant accompli plus que prévu a dépassé le
nombre de pays dans lesquels les résultats étaient en dessous des
attentes (tableau 1). Des informations détaillées, pays par pays, sont
présentées à l’Annexe A.
3. Obstacles à la mise en œuvre des plans d’action
Les difficultés éprouvées par certains pays pour mener à bien
leurs plans ont été liées aux obstacles rencontrés dans le processus
de mise en œuvre. L’identification de ces obstacles ainsi que des
facteurs ayant contribué à faciliter la mise en œuvre des plans a été
une étape nécessaire pour surmonter ces obstacles.
Bien que chaque point de contact et chaque coordinateur régional aient décrit les obstacles séparément et en termes différents, il
a été possible d’identifier 18 idées différentes pouvant être classées
en 4 catégories : les obstacles dépendant du gouvernement du pays
ou du ministère de la santé ; les obstacles de nature culturelle ou
dépendant de circonstances spécifiques dans un pays donné ; les
obstacles liés aux gynécologues-obstétriciens et à leurs associations
nationales ou internationales ; et les obstacles attribués à la façon
dont l’initiative de la FIGO a été planifiée et mise en œuvre dans
chaque pays, obstacles classés comme “opérationnels”.
L’obstacle le plus fréquent a été l’insuffisance des ressources
ou des infrastructures, mentionnée par les deux tiers des pays.
L’absence d’engagement des ministères de la santé ou l’absence
d’une politique de santé reproductive, l’inertie dans les sphères
politiques et les changements dans le personnel/l’administration du
ministère de la santé ont été considérés comme des obstacles par
un cinquième à un quart des pays (tableau 2).
La sensibilité de la question a été considérée comme un obstacle
par près de 60 % des pays et l’opposition de groupes conservateurs
par un tiers. La situation politique, y compris la proximité d’une
élection, a représenté un obstacle pour 30 % des pays ; et, d’une manière générale, elle a constitué un obstacle extrêmement important.
Et enfin, le problème de la migration des professionnels de santé a
été perçu comme un obstacle par deux pays seulement d’une même
région (tableau 2).
La faible motivation des membres des sociétés de gynécologie/obstétrique (GO) ou leur manque de temps ainsi que le manque
Nb. (%)
29
10
8
11
3
(67)
(23)
(19)
(26)
(7)
25
14
13
2
(58)
(33)
(30)
(5)
19 (44)
20 (47)
13 (30)
11
10
14
12
8
3
(26)
(23)
(33)
(38)
(19)
(7)
d’engagement de la société GO nationale ont été perçus comme des
obstacles par près de la moitié des pays. Les points de contact ayant
des priorités concurrentielles ont également été perçus comme un
obstacle par 30 % des pays (tableau 2).
Un plan d’action excessivement ambitieux a constitué un obstacle pour à peine plus d’un quart des pays. Un enregistrement
inadéquat et un manque de données sur l’avortement ainsi qu’une
diffusion insuffisante de l’information sur la question ont été mentionnés comme des obstacles par respectivement près d’un quart et
un tiers des pays. Le manque de coordination entre la société GO
et le ministère de la santé a représenté un obstacle pour près des
deux cinquièmes des pays, tandis que le manque de coordination
avec les ONG locales ou entre ONG a été mentionné par près d’un
quart des pays. Et enfin, le manque d’incitations/faible motivation
des personnes responsables de la mise en œuvre du plan a été
mentionné comme un obstacle par 4 pays seulement (tableau 2).
Les obstacles mentionnés comme gênant la mise en œuvre des
plans d’action ont varié d’une région à l’autre et d’un pays à l’autre
au sein d’une même région. L’insuffisance des ressources a été
mentionnée comme un obstacle par tous les pays d’Afrique de
l’Ouest et centrale et d’Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud,
contre un seul pays d’Asie du Sud/Sud-est. Le manque d’engagement
du ministère de la santé et l’inertie dans les sphères politiques n’ont
pas été mentionnés comme des obstacles en Amérique du Sud et en
Amérique Centrale et dans les Caraïbes ou en Asie du Sud/Sud-est,
alors que ces problèmes ont été cités comme des obstacles dans la
plupart des pays d’Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud (tableau
3).
La sensibilité de la question de l’avortement et l’opposition de
groupes conservateurs ont été considérées comme des problèmes
dans de nombreux pays d’Amérique du Sud, dans les deux régions
d’Afrique subsaharienne et en Europe de l’Est et Centrale ; elles
n’ont toutefois pas été mentionnées comme des obstacles dans la
région Afrique du Nord et Est de la Méditerranée. La migration
des professionnels de santé a été considérée comme un obstacle
uniquement en Europe de l’Est et Centrale (tableau 3).
Le manque d’engagement des sociétés GO et la faible motivation
de leurs membres ou leur manque de temps ont été considérés
comme des obstacles dans tous les pays d’Afrique de l’Est, du
Centre-Est et du Sud et, dans une moindre mesure, dans les autres
régions, bien que la faible motivation des membres de la société
26
A. Faúndes, S. Zaidi / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S38–S42 (Traduction)
Tableau 3
Nombre de pays dans lesquels des obstacles sélectionnés ont été mentionnés, en fonction de la région
Obstacles
Gouvernements/ministère de la santé (MS)
Insuffisance des ressources et des infrastructures
Manque d’engagement/de politique de santé reproductive du MS
Inertie dans les sphères de la santé et les sphères politiques
Changements dans le personnel/l’administration du MS
Faible motivation du personnel du MS
Nationaux/culturels
Sensibilité de la question (avortement)
Opposition de groupes conservateurs
Situation politique/proximité d’élections
Migration des professionnels de santé
Société GO
Faible engagement de la société GO
Faible motivation des membres de la société GO ou manque de temps
Points de contact ayant des priorités concurrentielles
Opérationnels
Plans trop ambitieux
Enregistrement inadéquat et manque de données sur l’avortement
Diffusion insuffisante de l’information
Manque de coordination avec le MS
Manque de coordination avec ou entre les ONG
Manque d’incitations/faible motivation
AS
AC&C
AOC
AECS
ANEM
ASSE
EEC
Total
6/8
0/8
0/8
2/8
0/8
4/8
0/8
0/8
2/8
0/8
5/5
2/5
3/5
1/5
1/5
7/7
5/7
4/7
3/7
1/7
3/5
1/5
1/5
1/5
2/5
1/6
0/6
0/6
0/6
0/6
3/4
2/4
0/4
2/4
0/4
29/43
10/43
8/43
11/43
4/43
5/8
3/8
6/8
0/8
3/8
1/8
2/8
0/8
5/5
4/5
1/5
0/5
6/7
3/7
3/7
0/7
0/5
0/5
0/5
0/5
3/6
1/6
0/6
0/6
3/4
2/4
1/4
2/4
25/43
14/43
13/43
2/43
1/8
6/8
2/8
3/8
4/8
3/8
3/5
2/5
2/5
7/7
7/7
3/7
1/5
1/5
1/5
2/6
0/6
4/6
2/4
0/4
0/4
19/43
20/43
14/43
0/8
4/8
1/8
1/8
1/8
0/8
0/8
3/8
2/8
2/8
2/8
0/8
5/5
0/5
5/5
1/5
3/5
2/5
0/7
0/7
3/7
6/7
0/7
1/7
3/5
3/5
1/5
2/5
1/5
0/5
3/6
0/6
2/6
0/6
0/6
0/6
0/4
0/4
0/4
0/4
1/4
0/4
11/43
10/43
14/43
12/43
8/43
3/43
Abréviations : Amérique du Sud ; Amérique Centrale et Caraïbes ; Afrique de l’Ouest et centrale ; Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ; Afrique du Nord et Est de la
Méditerranée ; Asie du Sud/Sud-est ; Europe de l’Est et Centrale.
GO ou leur manque de temps ait également été perçu comme un
obstacle par les trois quarts des pays d’Amérique du Sud (tableau 3).
Des plans d’action trop ambitieux ont été considérés comme
un obstacle dans tous les pays d’Afrique de l’Ouest et centrale
mais dans aucun des pays des deux régions d’Amérique du Sud,
de l’Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ou de l’Europe de
l’Est et Centrale. Un enregistrement inadéquat et un manque de
données sur l’avortement ont été considérés comme des obstacles
uniquement dans les pays d’Amérique du Sud et dans la région
Afrique du Nord et Est de la Méditerranée ; ce problème n’a
toutefois été mentionné comme un obstacle dans aucune des autres
régions. Une diffusion insuffisante de l’information a été considérée
comme un obstacle dans tous les pays d’Afrique de l’Ouest et
centrale, mais dans moins de la moitié des pays des autres régions.
Le manque de coordination entre la société GO et le ministère de
la santé a été mentionné comme un obstacle dans tous les pays
d’Afrique de l’Est, du Centre et du Sud sauf un, mais dans très peu de
pays des autres régions. Le manque de coordination avec ou entre
les ONG a été vu comme un obstacle par plus de la moitié des pays
d’Afrique de l’Ouest et centrale uniquement, tandis que le manque
d’incitations/la faible motivation des personnes responsables de la
mise en œuvre des plans a également été mentionné dans cette
seule région ainsi que par un pays d’Afrique de l’Est, du Centre-Est
et du Sud (tableau 3).
4. Facteurs facilitants
Dix facteurs ont été identifiés comme ayant facilité la mise en
œuvre des plans d’action. Ces facteurs ont été classés dans les 4
mêmes catégories que les obstacles.
Un facteur mentionné par la grande majorité des pays (81 %) a
été l’avantage que le plan d’action soit intégré au programme du
ministère de la santé (tableau 4).
Un pourcentage encore plus grand de pays a mentionné le
leadership de la FIGO et la force du projet comme représentant un
facteur facilitant important. De bonnes relations entre les sociétés
GO et le ministère de la santé et l’engagement des sociétés dans
l’initiative de la FIGO ont été mentionnés par respectivement près
des deux tiers et plus de la moitié des pays (tableau 4).
L’engagement des agences collaboratrices a été l’autre facteur
facilitant mentionné par près de 85 % des pays, tandis qu’une bonne
Tableau 4
Principaux facteurs ayant facilité la mise en œuvre des plans d’action dans les 43
pays, tels que perçus par les points de contact et les coordinateurs régionaux
Facteurs facilitants
Gouvernements/ministère de la santé (MoH)
Plans d’action intégrés dans le programme du MS
Société GO
Leadership de la FIGO/force du projet
Bonnes relations/coordination entre la société GO et le MS
Engagement de la société GO
Agences collaboratrices
Engagement des agences collaboratrices
Leadership, bonne coordination, dialogue avec les ONG locales
Opérationnels
Les visites de monitorage améliorent la coordination
interinstitutionnelle
Ateliers régionaux/occasion de rencontrer les agences collaboratrice
Persistance du coordinateur régional
Soutien et encouragement du coordinateur général
Nb. (%)
35 (81)
36 (84)
27 (63)
24 (56)
36 (84)
27 (63)
32
29
26
15
(74)
(67)
(60)
(35)
coordination et dialogue entre la société GO et les ONG locales a
été perçu comme un facteur positif par près des deux tiers des pays
(tableau 4).
Près des trois quarts des points de contact ont perçu les visites
de monitorage comme un facteur ayant facilité la coordination
interinstitutionnelle dans le pays. Deux tiers ont convenu que les
ateliers régionaux avaient contribué à faciliter la mise en œuvre
des plans en fournissant l’occasion d’une interaction et la possibilité
d’identifier les opportunités de collaboration avec les organisations
et agences internationales. Dans 60 % des pays, la persistance des
coordinateurs régionaux a été perçue comme un facteur ayant
facilité la mise en œuvre des plans, tandis qu’un peu plus d’un
tiers des pays a mentionné le soutien et l’encouragement du
coordinateur général (tableau 4).
Il y a eu quelques différences régionales dans les facteurs
facilitants ; ces différences n’ont toutefois pas été aussi importantes
que les différences interrégionales retrouvées pour les obstacles.
5. La tâche à venir
L’initiative de la FIGO a réussi à élever les attentes des collègues
de nombreux pays du monde concernant leur capacité à contribuer
à réduire la lourde charge des grossesses non planifiées et des
A. Faúndes, S. Zaidi / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S38–S42 (Traduction)
avortements à risque dans leurs communautés. L’initiative de la
FIGO est une occasion en or de contribuer à limiter la douleur des
avortements à risque subie par les femmes les plus marginalisées
de nombreuses sociétés.
Les gynécologues-obstétriciens sont les témoins de la terrible
situation à laquelle sont confrontées les femmes qui sont incapables
d’éviter une grossesse qu’elles n’ont pas planifiée à un moment où
elles sentent qu’elles ne peuvent pas avoir d’enfant (ou un autre
enfant), en particulier dans les pays où les lois sur l’avortement
sont restrictives. Il est donc naturel que ces médecins aient été
impatients de collaborer à une initiative visant à résoudre ce
problème, en particulier une initiative lancée par l’organisation qui
dirige leur profession à l’échelle mondiale.
La FIGO ne peut pas élever ces attentes, puis laisser les sociétés
GO nationales sans leur accorder son soutien technique et scientifique. La FIGO s’est donc engagée à continuer à aider les sociétés
participant à cette initiative. Cette aide soit se baser sur les leçons
apprises au cours de la période initiale de mise en œuvre, résumées dans la liste des obstacles et des facteurs facilitants décrits
ci-dessus.
L’initiative de la FIGO n’a peu ou pas le pouvoir de surmonter le
manque de ressources et d’infrastructures dans les pays concernés ;
elle est toutefois capable d’apporter une aide pour résoudre des
besoins très spécifiques, qui ne sont peut-être pas coûteux mais
qui pourraient représenter un obstacle insurmontable dans une
situation dans laquelle les ressources sont extrêmement rares. Un
exemple du type d’aide qui pourrait être accordée concerne l’achat
des médicaments, instruments ou petit matériel nécessaires ou le
financement d’une formation locale peu coûteuse des prestataires
de soins à l’utilisation efficace de ce matériel.
Le manque d’engagement des ministères de la santé peut être
lié à d’autres obstacles souvent mentionnés, comme la sensibilité
de la question et l’opposition de groupes spécifiques. Ces deux
obstacles peuvent aussi être un facteur impliqué dans le manque
de motivation des gynécologues-obstétriciens dans certains pays
et l’engagement insuffisant de certaines sociétés nationales. Nous
pensons que cela reflète notre incapacité à décrire les objectifs de
l’initiative de la FIGO de manière suffisamment claire, car il est
difficile de croire que quelqu’un puisse s’opposer à la réduction du
nombre de grossesses non désirées et d’avortements provoqués ou
du nombre de décès et de complications résultant des avortements
à risque. Cette observation souligne la nécessité d’engager des
efforts plus concertés et plus efficaces pour décrire la signification
réelle de l’initiative de la FIGO, d’abord à nos collègues puis aux
média et au public général. L’inclusion de séances expliquant le
programme et décrivant les plans d’action dans les congrès de GO
tenus dans les pays impliqués dans cette initiative et la publication
et la diffusion de la série d’articles inclus dans ce Supplément sont
certaines des stratégies déjà mises en œuvre.
L’enregistrement inadéquat des données sur l’avortement, le
manque même de ces données et la diffusion inefficace des informations disponibles ont été cités comme étant des obstacles et
pourraient au moins en partie expliquer le désintérêt des ministères
de la santé et des sociétés GO pour cette question. C’est un bon indicateur du fait que l’initiative de la FIGO devrait stimuler les activités
visant à améliorer l’enregistrement des données et à obtenir des
données de qualité sur l’avortement, ainsi qu’à diffuser les informations de manière plus efficace. De plus, un enregistrement adéquat
des avortements est nécessaire pour déterminer la modification
éventuelle du nombre d’avortements provoqués et à risque.
Le rôle important des ONG locales et des organisations et
agences internationales a été mentionné à la fois comme un
obstacle lorsqu’il était inadéquat et comme un facteur facilitant
fondamental lorsqu’il était présent. L’encouragement continu à la
collaboration mutuelle et à l’inclusion de nouvelles organisations
est une tâche essentielle à la poursuite de cette initiative [4].
27
Un effort plus grand reste nécessaire pour attirer ces organisations dans les régions où elles sont moins actives, comme les pays
francophones d’Afrique de l’Ouest et centrale, ainsi qu’en Europe
de l’Est et en Asie Centrale. Si les problèmes sont aigus et les
besoins aussi urgents que dans d’autres régions, les organisations
internationales semblent être moins bien informées des problèmes
dans ces régions et moins intéressées.
L’idée selon laquelle l’élaboration de plans d’action trop ambitieux représente un obstacle à leur mise en œuvre signifie qu’il
est nécessaire d’adapter ces plans aux possibilités disponibles pour
leur mise en œuvre. Cela pourrait vouloir dire qu’il faut abandonner
certaines activités et en ajouter d’autres qui soient des moyens plus
coût-efficaces d’atteindre les objectifs de prévention des grossesses
non planifiées, des avortements à risque et de leurs conséquences.
A titre d’exemple, on peut citer l’amélioration des soins après
avortement, avec l’inclusion nécessaire de conseils en matière de
contraception et la fourniture de services de planification familiale
avant la sortie de l’hôpital.
L’efficacité des visites de monitorage, qui ont contribué à
améliorer la coordination entre les sociétés et les ministères
de la santé, a également favorisé la participation des agences
collaboratrices aux plans d’action. Les ateliers régionaux jouent
un rôle similaire. Les visites de monitorage seront intensifiées et
les ateliers seront rendus de plus en plus efficaces en créant une
atmosphère de saine concurrence entre pays et en favorisant le
dialogue entre les délégués du pays et les agences collaboratrices.
En conclusion, l’évaluation continue des progrès réalisés dans la
mise en œuvre des plans d’action et l’identification des obstacles
et des facteurs facilitants nous fournissent la boussole dont nous
avons besoin pour guider nos actions dans l’avenir immédiat.
Il nous faudra encore un certain temps avant de savoir quelle
a été l’efficacité de l’implication des gynécologues-obstétriciens
dans la promotion des plans de prévention des avortements à
risque par la réduction du nombre des grossesses non désirées
et des avortements. Nous saurons cependant, si la question reçoit
l’attention qu’elle mérite de la part des gouvernements, si les
professionnels de santé ont été formés et si des services sont
fournis et, ce qui est encore plus important, nous saurons si des
nombres significativement plus importants de femmes reçoivent
des soins appropriés dans les pays participant à cette initiative.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier pour leur collaboration les
coordinateurs régionaux de l’initiative de la FIGO sur la prévention
des avortements à risque, les Dr Robert Leke (Afrique de l’Ouest
et centrale), Florence Mirembe et Joseph Karanja (Afrique de l’Est,
du Centre-Est et du Sud), Ezzeldin Osman Hassan (Afrique du Nord
et Est de la Méditerranée), Stelian Hodorogea (Europe de l’Est et
Centrale), Luis Tavara (Amérique du Sud) et Marina Padilla de Gil
(Amérique Centrale et Caraïbes), qui ont fourni les informations sur
leurs régions respectives incluses dans cet article.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.
Références
[1] Shaw D. The FIGO initiative for the prevention of unsafe abortion. Int J Gynecol
Obstet 2010;110(Suppl 1):S17–9.
[2] Leke RJ: The tragedy of induced abortion Sub-Saharan Africa. In: Boniface T,
editor. Contemporary issues in maternal health care in Africa. Luxemberg:
Harwood Academic Publishers; 1994. p. 281–92.
[3] Mirembe F, Karanja J, Hassan EO, Faúndes, A. Goals and activities proposed by
countries in seven regions of the world toward prevention of unsafe abortion.
Int J Gynecol Obstet 2010;110(Suppl 1):S25–9
28
A. Faúndes, S. Zaidi / International Journal of Gynecology and Obstetrics 110S (2010) S38–S42 (Traduction)
[4] Zaidi S, Hassan EO, Hodorogea S, Leke R, Tavara L, Gil M. International
organizations and NGOs: An example of international collaboration to improve women’s health by preventing unsafe abortion. Int J Gynecol Obstet
2010;110(Suppl 1):S30–3.
Tableau 4
Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud
Pays
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
En dessous
des attentes
Annexe A. Evaluation du niveau de mise en œuvre des plans
d’action dans chaque pays, septembre–novembre 2009
Tableau 1
Amérique du Sud
Pays
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
En dessous
des attentes
Argentine
Bolivie
Brésil
Colombie
Chili
Pérou
Uruguay
Venezuela
Total
Comme prévu
Au-dessus
des attentes
X
X
Guatemala
Salvador
Honduras
Nicaragua
Costa Rica
Panama
Cuba
République dominicaine
Total
2
0
Comme prévu
Au-dessus
des attentes
X
X
X
X
X
X
X
6
1
Tableau 3
Afrique de l’Ouest et centrale
Pays
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
En dessous
des attentes
Benin Togo
Cameroun
Côte d’Ivoire
Gabon
Nigeria
Total
X
4
Comme prévu
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
Egypte
Soudan
Syrie
Tunisie
Turquie
Total
Au-dessus
des attentes
X
X
X
X
2
Comme prévu
1
Au-dessus
des attentes
X
X
X
X
X
2
3
0
Tableau 6
Asie du Sud/Sud-est
Pays
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
Pakistan
Sri Lanka
Inde
Népal
Bangladesh
Thaïlande
Total
Comme prévu
Au-dessus
des attentes
X
X
X
X
X
X
2
4
0
Tableau 7
Europe de l’Est et Centrale
Pays
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
En dessous
des attentes
X
2
X
1
2
En dessous
des attentes
X
1
X
X
En dessous
des attentes
Niveau de mise en œuvre du plan d’action
En dessous
des attentes
X
X
X
Pays
Tableau 2
Amérique Centrale et Caraïbes
Pays
Au-dessus
des attentes
Tableau 5
Afrique du Nord et Est de la Méditerranée
X
X
X
X
X
X
6
Ethiopie
Kenya
Mozambique
Afrique du Sud
Tanzanie
Ouganda
Zambie
Total
Comme prévu
Géorgie
Macédoine (ARYM)
Moldova
Kirghizstan
Total
Comme prévu
Au-dessus
des attentes
X
X
X
X
2
1
1
Tableau 8
Nombre de pays, en fonction de la région, dans lesquels certains facteurs facilitants ont été identifiés
Facteurs facilitants
Gouvernements/ministère de la santé (MS)
Les plans d’action faisaient partie du programme du MS
Société GO
Leadership de la FIGO/force du projet
Bonnes relations entre la société GO et le MS/bonne coordination avec le MS
Engagement de la société GO
Agences collaboratrices
Engagement des agences collaboratrices
Leadership, bonne coordination, dialogue avec les ONG locales
Opérationnels
Les visites de monitorage améliorent la coordination interinstitutionnelle
Ateliers régionaux, activités/occasion de rencontrer les agences collaboratrices
Persistance du coordinateur régional
Soutien et encouragement du coordinateur général
AS
AC&C
AOC
AECS
ANEM
ASSE
EEC
Total
6/8
6/8
4/5
7/7
4/5
5/6
3/4
35/43
7/8
6/8
0/8
8/8
5/8
4/8
5/5
4/5
5/5
7/7
0/7
7/7
2/5
3/5
4/5
5/6
6/6
4/6
2/4
3/4
0/4
36/43
27/43
24/43
8/8
1/8
4/8
6/8
5/5
2/5
7/7
7/7
4/5
3/5
5/6
5/6
3/4
3/4
36/43
27/43
5/8
6/8
8/8
1/8
7/8
7/8
4/8
8/8
5/5
5/5
4/5
3/5
7/7
0/7
0/7
0/7
4/5
2/5
3/5
1/5
3/6
6/6
5/6
1/6
1/4
3/4
2/4
1/4
32/43
29/43
26/43
15/43
Abréviations : Amérique du Sud ; Amérique Centrale et Caraïbes ; Afrique de l’Ouest et centrale ; Afrique de l’Est, du Centre-Est et du Sud ; Afrique du Nord et Est de la
Méditerranée ; Asie du Sud/Sud-est ; Europe de l’Est et Centrale.