Douche pré-opératoire - Alias - - Association de lutte contre les

Douche préopératoire :
le point en 2013
Dr Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
En 2007
Préparation cutanée de l’opéré
l’incontournable, le discutable, les perspectives
Docteur Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Centre hospitalier de Valence
L’opéré, un réservoir de microorganismes
• Bactéries naturellement présentes
– Peau
– Muqueuses (digestives, génitales, respiratoires et ORL)
• Portage de staphylocoque doré
–
–
–
–
Permanent dans 20% cas
Intermittent dans 60% cas
Résistant à la méticilline dans 5% cas
Parfois résistant
• Colonisation par d’autres BMR
L’infection du site opératoire
• Nécessite l’implantation de ces bactéries au niveau
de la « plaie » opératoire
• Mais aussi des facteurs favorisants
– Opéré
– Acte chirurgical
La préparation cutanée
• Mesure essentielle pour s’opposer à cette
implantation
–
–
–
–
Toilette préopératoire
Traitement des pilosités
Elimination du portage
Antisepsie du champ opératoire
• En association avec d’autres mesures préventives
Les recommandations
• Conférence de consensus « gestion préopératoire
du risque infectieux », SFHH, mars 2004
Cotation :
les niveaux de recommandation1
A
Il est fortement recommandé de faire …
B
Il est recommandé de faire …
C
Il est possible de faire ou de ne pas faire …
D
Il est recommandé de ne pas faire …
E
Il est fortement recommandé de ne pas faire …
1Kish
MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis
2001;32:851-854
Cotation :
les niveaux de preuve1
1 Au moins un essai randomisé de bonne qualité
2 Au moins un essai non randomisé ou une étude
cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au
moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées
3 Opinion d’expert, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive
ou résultats d’un consensus de professionnels
1Kish
MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis
2001;32:851-854
Question 2
En préopératoire, quelles mesures d’hygiène, de désinfection cutanéomuqueuse
et de décontamination sont efficaces vis-à-vis du risque infectieux ?
2.1 Hygiène et toilette préopératoires (y compris hygiène bucco-dentaire,
douche, shampooing. Tenue du patient)
CONFERENCE DE CONSENSUS « Gestion préopératoire du risque infectieux » (5 mars 2004)
Douche (cheveux compris)
• Toilette pré opératoire (douche ou toilette pour les
malades dépendants)
– Bénéfice non discutable en termes d’hygiène corporelle et de
soins
• Réduction de la flore microbienne
• Facilitation de l’action ultérieure de l’antiseptique utilisé pour la
désinfection du champ opératoire
• Participation à la réduction des ISO (taux d’ISO plus faible de manière
statistiquement significative 3 études sur 4)1, 2, 3, 4
1Wihlborg.
Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 1987;76(5):263-5
2Cruse. Arch Surg 1973;107:206-9.
3Branderg. Skin microbiology 1981;98-102
4Leclair. Infect Control 1988;9(1):8-12
CONFERENCE DE CONSENSUS « Gestion préopératoire du risque infectieux » (5 mars 2004)
Douche (cheveux compris)
• Pour la douche, en prenant comme critère de jugement
la diminution des ISO, difficile de mettre en évidence une
supériorité des solutions moussantes antiseptiques / aux
solutions moussantes non antiseptiques
1Van
Diemen. Ziekenhuis Hygiene en Infecktiepreventie 1985;4:123-127
J Hosp Infect 1987;10:165-172
3Leigh. J Hosp Infect 1983; 4(3):229-35
4Ayliffe. J Hosp Infect 1983;4(3):237-44
5Rotter. J Hosp Infect 1988;11(4):310-20
6Lynch. J Hosp Infect 1992 ;21:179-191
7Cohidon. HygièneS 2000;8:44-46
2Hayek.
CONFERENCE DE CONSENSUS « Gestion préopératoire du risque infectieux » (5 mars 2004)
Douche (cheveux compris)
• Pas de preuve de la supériorité de la povidone iodée
(PVPI) par rapport à la chlorhexidine
– Choix du produit utilisé pour la douche conditionné par
l’antiseptique utilisé au bloc pour le champ opératoire (fonction
des équipes opératoires)
• Diminution de la flore microbienne et du taux d’ISO
supérieure avec 2 douches / 1 douche1, 2
• Pas de bénéfice supplémentaire si 3 douches3
1Kaiser.
Ann Thorac Surg 1988;45:35-8
2Maclot. B I H H 1993;4:55-7
3Byrne. J Hosp Infect 1991;20:217-222
CONFERENCE DE CONSENSUS « Gestion préopératoire du risque infectieux » (5 mars 2004)
Recommandations
 Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une
douche préopératoire avec
antiseptique. A-1
• Cotation discutable
une
solution
CONFERENCE DE CONSENSUS « Gestion préopératoire du risque infectieux » (5 mars 2004)
moussante
Recommandation CDC 1999
• Require patients to shower or bathe with an
antiseptic agent on at least the night before the
operative day. Category IB
Les recommandations
• Conférence de consensus « gestion préopératoire
du risque infectieux », SFHH, mars 2004
• Publications récentes
« l’incontournable, le discutable, les perspectives »
Toilette préopératoire
• Quoi de neuf en 2007 (Revue de Webster et al. en
2006)
– 6 essais contrôlés, randomisés avec ISO pour critère de
jugement entre 1983 et 1992
• 2 de qualité méthodologique élevée
– 10 000 patients, chirurgie programmée de classe 1 ou 2
(avec d’importantes variations entre études)
Toilette préopératoire
• Quoi de neuf en 2007 (Revue de Webster et al. en
2006) - Conclusions
– Absence de bénéfice, en termes de réduction de
l’incidence des ISO, d’une douche ou d’un bain
préopératoire à la chlorhexidine versus d’autres produits
– Centrer les efforts pour réduire les ISO sur des mesures
aux effets démontrés
Les perspectives
• Mise en œuvre d’essais comparatifs
– Toilette préopératoire
• Placebo / différents antiseptiques (autres que la chlorhexidine)
• Méthodologie rigoureuse
–
–
–
–
Grands effectifs, puissance suffisante
Randomisation et aveugle
Intention de traiter de tous les patients
Définitions standardisées des ISO et durée suffisante de
suivi post-opératoire
Si je devais me faire opérer…(en 2007)
• Après avoir choisi une équipe opératoire qualifiée,
et dans l’état actuel des connaissances…
– Une douche préopératoire
–…
Recommandation NICE 2008
• Advise patients to shower or have a bath (or help
patients to shower, bath or bed bath) using soap,
either the day before, or on the day of, surgery.
En 2013
Publications depuis 2007
• Edmiston C. Preoperative shower revisited: can high topical antiseptic
levels be achieved on the skin surface before surgical admission? J Am Coll
Surg 2008
• Veiga D. Influence of povidone-iodine preoperative showers on kkin
colonization in elective plastic surgery procedures. Plast Reconstr Surg
2008
• Veiga D. Randomized controlled trial of the effectiveness of chlorhexidine
showers before elective plastic surgical procedures. ICHE 2009
• Bailey R. Economic value of dispensing home-based preoperative
chlorhexidine bathing cloths to prevent SSI. ICHE 2011
• Halpern C. Self-administered preoperative antiseptic wash to prevent
postoperative infection after deep brain stimulation. AJIC 2011
• Jakobsson J. Searching for evidence regarding using preoperative
disinfection showers to prevent SSI : a systematic review. WEBN 2011
Publications depuis 2007
• Johnson J. Preoperative chlorhexidine preparation and the incidence of SSI
after hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2011
• Murray M. Efficacy of preoperative home use of 2% chlorhexidine
gluconate cloth before shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg 2011
• Zywiel M. Advance pre-operative chlorhexidine reduces the incidence of
SSI in knee arthroplasty. International Orthopaedics 2011
• Chlebicki M. Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of
SSI: a meta-analysis. AJIC 2012
• Tanner J. A fresh look at preoperative body washing. JIP 2012
• Webster J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to
prevent SSI. The Cochrane Library 2012, Issue 9 (50 pages)
Analyse critique de la littérature
• [Recherche bibliographique classique]
• Cotation des recommandations selon le système
GRADE (BMJ 2004)
– Niveau de qualité de preuve
– Force de la recommandation
• Préalable indispensable
– Rédaction des questions et sous-questions
Qualité de la preuve
• Evaluation de la qualité de chaque étude
• Evaluation de la qualité de la preuve pour chaque
critère de jugement défini a priori
– PICO
• Synthèse sous la forme de tables
• Traçabilité / explication de toutes les décisions
Qualité de la preuve
• Population (catégorie de patients concernés, problème de
santé)
• Intervention ou facteur étudié ou soumis à évaluation (test,
médicament, traitement, action de santé publique,
exposition)
• Comparaison (situation de référence, par rapport à
l’intervention)
• Outcome ou critères de jugement (événement clinique,
maladie à diagnostiquer, ce que l’on veut mesurer,
améliorer)
Dia empruntée au Docteur Pierre Durieux
Qualité
des données
Type d’étude
Abaisser le niveau si
Elevée
Essai
comparatif
randomisé
Qualité de l’étude :
-1 Limitations
sérieuses
-2 Limitations très
sérieuses
Hétérogénéité résultats :
-1
Moyenne
Caractère indirect des
données (critères
intermédiaires, population
des essais particulière,
etc..) :
-1 à -2
Faible
Précision (intervalles de
confiance) :
-1
Très faible
Etude
d’observation
Autres types
Forte probabilité de biais
(reporting biais) :
-1
Augmenter le niveau si
Force de l’association :
+1 Forte, sans facteur plausible de
confusion
+2 Très forte, sans biais majeur
affectant la validité
Relation dose réponse :
+1
Facteurs plausibles de
confusion : diminueraient l’effet
+1
Niveau global de preuve
• Tenir compte du niveau de preuve de l’ensemble des critères
retenus et des critères essentiels ayant le niveau de preuve le
plus faible
• Niveau global de preuve en 4 grades
GRADE
DEFINITION
Haut
il est très improbable que des travaux de recherche futurs
changent notre assurance dans l’estimation de l’effet
Moyen
il est probable que des travaux de recherche futurs aient un
impact sur et changent l’estimation de l’effet
Bas
il est très probable que des travaux de recherche futurs aient
un impact sur et changent l’estimation de l’effet
Très bas
Toute estimation de l’effet est très incertaine
Force de la recommandation
• Il est recommandé ou non recommandé
• Il est probablement recommandé ou non
recommandé
Recommandations de la SF2H
• Réactualisation en voie de finalisation
• Publication prévue en 2013
• Merci à Serge AHO (pilote du GT Sf2h) pour les
informations bibliographiques et leur analyse
– Exemples donnés à titre informatif
Cochrane 2012
• SSI is a serious complication of surgery and is usually
associated with increased length of hospital stay for the
patient, and also higher hospital costs.
• The use of an antiseptic solution for preoperative bathing or
showering is widely practiced in the belief that it will help to
prevent SSI from developing.
• This review identified seven trials, with over 10,000 patients,
that tested skin antiseptics (chlorhexidine solution) against
normal soap or no presurgical washing.
Webster J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI. The Cochrane
Library 2012, Issue 9 (50 pages)
Cochrane 2012
• This review provides no clear evidence of benefit
for preoperative showering or bathing with
chlorhexidine over other wash products, to reduce
SSI.
• Efforts to reduce the incidence of nosocomial SSI
should focus on interventions where effect has
been demonstrated.
Webster J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI. The Cochrane
Library 2012, Issue 9 (50 pages)
Webster J. Preoperative bathing or showering
with skin antiseptics to prevent SSI.
The Cochrane Library 2012, Issue 9 (50 pages)
Webster J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI. The Cochrane
Library 2012, Issue 9 (50 pages)
Si je devais me faire opérer…(en 2013)
• Toujours, après avoir choisi une équipe opératoire
qualifiée, et dans l’état actuel des connaissances…
– Une douche préopératoire
–…
En attendant les recommandations de la SF2H