C3 - Société de Toxicologie Clinique

30/03/2016
Myocardite et Cannabis :
Une Association Inhabituelle
Juliana TOURNEBIZEa, Valérie GIBAJAa, Emmanuel PUSKARCZYKb,
Batric POPOVICc, Jean-Pierre KAHNa,d,e
a. Centre d'Evaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance - Addictovigilance (CEIP-A),
CHU NANCY, FRANCE
b. Centre Anti-Poison et de Toxicovigilance (CAP-TV) de Nancy, CHU NANCY, FRANCE
c. Service de Cardiologie, CHU NANCY, FRANCE,
d. Centre Psychothérapique de Nancy (CPN), LAXOU, FRANCE
e. Université de Lorraine, FRANCE
STC
Mercredi 30 mars 2016
Cannabis : Système Endocannabinoïde
Système endocannabinoïde :
Localisés préférentiellement au
niveau du système nerveux central
Effets et complications neurologiques et
psychiatriques
Autres localisations :
Système cardiovasculaire
Poumon, rein, système digestif
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Effets cardiologiques : données de la littérature
Décrits depuis le début des années 1970 et sont aujourd’hui bien
connus : (Aronow et al., 1975, Benowitz et al., 1975, Graham et al., 1978)
En aigu (Bachs et al., 2001) :
↑ de la fréquence et du débit cardiaque
Vasodilatation périphérique
En chronique (Jones et al., 2002):
↓ de la fréquence et du débit cardiaque
Vasoconstriction
Infarctus du myocarde
En 1979, premier cas rapporté d’infarctus du myocarde (H, 25 ans) (Charles et al., 1979)
Depuis, plusieurs cas ont été publiés (> 10)
Mortalité supérieure chez les consommateurs de cannabis après infarctus (Mittleman et
al., 2001)
Usage du cannabis dans la liste des facteurs de risque possibles d’infarctus du
myocarde (Nawrot et al., 2011)
Myocardite (2 cas seulement)
H, 16 ans (Leontiadis et al., 2008)
H, 29 ans (Rodriguez-Castro et al., 2014)
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Cas clinique
Sujet jeune (15 ans) sans antécédents cardiovasculaires
Douleur thoracique intense et caractéristique
Pas d’autres symptômes associés (fièvre, toux, transpiration,
difficulté à respirer, nausée, vomissement)
Facteur de risque cardiovasculaire : usage de cannabis
depuis 8 mois
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Cas clinique
Signes d’inflammation : ↑ PCR (20 mg/l) (VN : < 5 mg/ml)
Signes de souffrance cardiaque : ↑ troponine (6 ng/ml)
(VN : < 0,04 ng/ml)
Examens sérologiques : négatifs
Electrocardiogramme : évocateur d’une myocardite
Echocardiographie transthoracique, coroscanner : normaux
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Cas clinique
IRM : Aspect typique d’une myocardite
Zones de rétention tardive sous-épicardique en inféro-basale
Figure. Imagerie par Résonance Magnétique : A) image typique d’une zone inféro-basal sous-épicardique après injection de
gadolinium, B) image 2D mettant en évidence la présence d’un rehaussement myocardique tardif localisé en région inférobasale sous-épicardique du ventricule gauche 7 min après l’injection de gadolinium
J+8
Sortie d’hospitalisation
J+3 IRM contrôle : persistance zones de rétention tardive sous-épicardique
mois en inféro-basale, séquellaire de la principale zone inflammatoire
Hypothèse retenue :
Myocardite induite par la prise de cannabis
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Myocardite : étiologies
Etiologies
1.
Exemples (* plus fréquentes)
Infections
1.1 Virus*
Parvovirus B19*, herpèsvirus humain type 6*, adénovirus, entérovirus et coxsackie B*, virus de l’hépatite C*,
VIH*, virus herpès simplex, virus varicelle-zona, virus influenza A+ B, cytomégalovirus*, virus Epstein-Barr, virus
des oreillons, virus de la rubéole, virus de la dengue, virus de la fièvre jaune, virus de la rage, virus de la
poliomyélite
1.2 Bactéries
Pneumocoques, méningocoques, gonocoques, staphylocoques et streptocoques, haemophilus, légionnelles,
Chlamydia, mycoplasmes, salmonelles, Clostridia, syphilis, diphtérie, borrelia burgdorferi
1.3 Champignons
Candida, aspergillus
1.4 Protozoaires
Leishmania, toxoplasmose, amibes, trypanosomes, paludisme
1.5 Helminthes
Strongyloïdes, filarioidea, ascaris, trichinose, echinococcus
2. Maladies
systémiques
Sarcoïdose, maladie de Wegener, lupus érythémateux, syndrome de Churg-Strauss, artérite à cellules géantes,
hémochromatose, amyloïdose, maladie inflammatoire intestinale, maladie cœliaque, hyperéosinophilie
3. Substances
nocives
Médicaments – par ex. antibiotiques (pénicilline, ampicilline, sulfonamides, tétracyclines), neuroleptiques
(clozapine), anticonvulsivant (phénytoïne), antinéoplasiques (anthracyclines*, fluorouracil, cyclophosphamide,
transtuzumab) –, drogues (cocaïne*), alcool*, métaux (cuivre, fer, plomb), arsenic
(Kindermann et al., 2012)
Seulement 2 cas dans la littérature :
H, 16 ans (Leontiadis et al., 2008)
H, 29 ans (Rodriguez-Castro et al., 2014)
CANNABIS ?
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Mécanisme physiopathologique en jeu
Système cardiovasculaire
Activation
CB1
Production EROs* ↑
(mitochondrie, expression AT rec,
activation NADPH oxidase
Réponse inflammatoire ↑
(VCAM-A, MPC-1, etc.)
Mort cellulaire ↑
(activation MAPKs (egp38)
* EROs : Espèces Réactives de l’Oxygène
Zubrzycki et al., 2014
Activation
CB2
Activation endothéliale
EROs* ↓ (VCAM-1, MCP-1)
Inflammation ↓
(interleukines, TNF)
Chimioattraction ↓
Adhésion ↓
Prolifération ↓
Remodelage tissulaire ↓
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D’autres hypothèses
D’autres produits ? Les produits de coupe
du cannabis …
Pesticides ?
phosphure d’aluminium (Siddaiah et al., 2009)
Métaux ? (Kindermann et al., 2012)
Cuivre
Fer
Plomb
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Conclusion
Devant une complication cardiovasculaire chez un sujet
jeune ….
Penser au cannabis (ou à un cannabinoïde de
synthèse !)
Documenter le cas +++:
Signes cliniques précis, anamnèse des consommations
récentes (type de substances, analyses toxicologiques,
discussion avec pharmaco-toxicologue)
Récupérer des échantillons
Déclarer le cas au CAP-TV ([email protected]) et au
CEIP-A ([email protected]) de votre région !!!
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Merci de votre attention
([email protected])
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Cas clinique
Case
report
Case
report
Case
report
J1
ECG : évocateur d’une myocardite
Bilan biologique :
Pic de troponine : 1,4 ng/mL (VN : < 0,04 ng/mL)
Protéine C réactive : 6 mg/L (VN : < 5 mg/L)
Traitement anti-inflammatoire par Aspirine (1g, 3 fois par jour) et anti-hypertenseur
par perindopril et repos
J+2
Récidive de la douleur thoracique
Transfert vers l’Unité de service de Cardiologie (CHRU Nancy)
Examen clinique au service de cardiologie :
Pression artérielle : 100/50 mmHg
Fréquence cardiaque : 74 battements/min
Température : 37 °C
Saturation en air ambiant : 99%
Bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d’insuffisance
cardiaque gauche ou droite
Bilan biologique :
Pic de troponine : 6 ng/mL ↑ (VN : < 0,04 ng/mL)
Protéine C réactive : 20 mg/L ↑ (VN : < 5 mg/L)
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Cas clinique
Case
report
Examens sérologiques :
VIH, VHB, VHC : négatifs
Cryptococcose : négatif
CMV : négatif
Parvovirus B19 : négatif
Mycoplasme : positive (infection ancienne ; IgM négatif)
Epstein Barr : positif (infection ancienne ; IgM négatif)
Electrocardiogramme
Rythme sinusal à 60/min avec QRS fin, minime sus décalage du segment ST diffus
sans signe en miroir
Echocardiographie transthoracique
FEVG : 55 % (VN : > 55%)
VG : taille normale
Pas de valvulopathie mitro-aortique
Ventricule droit normokinétique non dilaté
Péricarde sec
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