Inscriptions SAISON 2016-2017

INSCRIPTION SAISON
2016 – 2017
DERNIERS DELAIS D’INSCRIPTION
30 JUIN 2016
(Conformément à la demande du Comité de Basket Loire Atlantique et
de la Fédération Française de Basket-Ball)
Basket Ball)
Les licences ne sont pas remboursables en cas d’arrêt de
l’activité
PIECES A FOURNIR
:
Le document de la Fédération « demande de licence » dûment complété, signé et rempli par votre
médecin. Ne pas oublier le surclassement pour les années : 2008 – 2006 - 2004 – 2002 – 2000 –
1999-1998-1997. Ne pas oublier la taille de votre enfant sur le certificat médical.
Une photo d’identité récente 2cm x 2.5cm (avec le nom, prénom et l’année de naissance au dos).
dos)
Dans le cadre du développement durable,
durable la convocation à l’assemblée générale 2017 et la
communication relative à la vie du club vous seront adressés par messagerie .
La fiche de renseignements et délégation de pouvoir complétée, datée et signée.
sign
Un chèque établi à l’ordre de ASSO BASKET OUDON du montant de la licence et de
l’assurance (rappel : Possibilité de régler la cotisation en 2, 3 ou 4 versements (Septembre –
Octobre – Novembre – Décembre.)
LES DOSSIERS
INCOMPLETS VOUS
SERONT RENVOYES
Les joueurs
eurs qui n’auront pas renouvelé leur licence ne pourront pas
intégrer
grer les séances d’entraînement.
d’entraînement
TARIF DES COTISATIONS
SAISON 2016
2016/2017
/2017
« HORS ASSURANCE »
CATEGORIES
ANNEE DE
NAISSANCE
PRIX LICENCE
(HORS ASSURANCE)
U07-U08-U09 ECOLE MINIPOUSSINS
Né en 2010 -2009 - 2008
Né(e)
95 € *
U11 POUSSINS
Né(e) en 2007 - 2006
100 € *
U13 BENJAMINS
Né(e) en 2005 – 2004
115 € *
U15 MINIMES
Né(e) en 2003 – 2002
120 € *
U17 CADETS
Né(e) en 2001 - 2000
140 € *
U20 JUNIORS
Né en 1999 – 1998 - 1997
Né(e)
155 € *
SENIORS
Né(e) avant 1997
155 € *
LOISIRS(sans championnat)
Né(e) à partir de 1991
128 € *
* ASSURANCE OBLIGATOIRE : L’assurance de la ligue n’est
n’
pas obligatoire.
Cependant, si vous avez pris la saison
saison dernière une assurance ligue,
ligue vous êtes dans
l’obligation de la renouveler.
Vous devez fournir
ir une attestation si vous ne prenez pas cette assurance.
OPTION A = 3.70 € - OPTION B = 9,50
9,5 € (recommandée pour les salariés et ouvrant droit à des
indemnités journalières en cas de perte de salaire)
N* ASSURANCE PERSONNELLE : FOURNIR IMPERATIVEMENT UNE PHOTOCOPIE.
REGLEMENT
Possibilité de régler la cotisation en 2, 3 ou 4 versements (Septembre – Octobre – Novembre – Décembre)
Le Club accepte les Pass’Sports délivrés en septembre et octobre dans les Lycées.
Pour tout renseignement complémentaire : Thierry BRANOWSKI 02.40.83.68.99
Dossier à déposer à la salle lors des permanences le 28/05/2016 de 10h30 à 12h00 au club house ou
lors de l’Assemblée Générale le 11 Juin à partir de 10H00( salle rouge)
Majoration de 10 euros pour tous les dossiers hors délai.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2016
201 – 2017
ETAT CIVIL DU JOUEUR
N° LICENCE
NOM………………………………………………………………………….
……………………………………….PRENOM……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
DATE ET LIEU DE NAISSANCE…………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………….…….
ADRESSE……………………………………………
………………………..…………………………………………………………………………………………..
………..…………………………………………………………………………………………..
C.P.……………………………………………………………….……………
…………………….……………VILLE……...………………………………………………………….
……...………………………………………………………….
TELEPHONE………………………………….………………………
………………………………….………………………TELEPHONE........................................
.......................................
Père…………………………………………
…………….TELEPHONE…………………………..
…………..
…………………….TELEPHONE………………………
.TELEPHONE…………………………
Mère…………..………….…………………
Adresse email :
……………………………………………………………………….@.................................................................
merci de valider votre adresse email en envoyant un message à :[email protected]
[email protected]
PHOTO ENFANT SITE INTERNET DU CLUB
OUI
NON
ACCEPTATION CHARTE DU CLUB
OUI
NON
ASSURANCE :
A
B
N*
N* = Assurance personnelle (fournir impérativement une photocopie de votre assurance).
Club fréquenté la saison 2015/2016…
……………………………………….……………………………………
…………………………………….…………………………………………………….
DELEGATION DE POUVOIR
Je soussigné ………………………………………autorise mon fils/ma fille………………… à pratiquer
le basket-ball
ball au Club ASSO BASKET OUDON pour la saison 2016/2017.
201
J’autorise les dirigeants et/ou entraîneurs à prendre en cas d’urgence, toutes les dispositions nécessaires
de transport et d’hospitalisation jugées indispensables et urgentes (seulement en cas d’impossibilité de me
joindre (ou mon conjoint).
A………………………… Le…………………………
Signature