KPT l`autorisation de débit DébitDirect
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KPT l`autorisation de débit DébitDirect
KPT/CPT, Case postale, CH-3001 Berne www.kpt.ch Information Système de recouvrement Débit Direct - Débit des factures de votre compte postal Avec l’autorisation de débit, vous nous permettez de débiter des factures arrivant à échéance directement de votre compte postal. Ce système vous offre l’avantage de ne plus devoir se soucier du paiement des factures. Et cette méthode de paiement rationnelle nous aide à économiser des coûts et du papier. Vous apportez ainsi aussi une contribution à la protection de notre environnement. Le débit des primes sera effectué au moment que vous choisissez pour le paiement (mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel). Les débits complémentaires ou bonifications éventuelles (p. ex. suite à des modifications d’assurance, à l’admission de nouveaux membres de la famille, etc.) seront automatiquement pris en compte lors du prochain débit. S’agissant de prestations, le débit apparaît sur le décompte qui vous parvient par courrier séparé avant le débit. Pour profiter de cette prestation de services, il vous suffit de signer l’autorisation de débit cijointe et de l’envoyer dûment remplie à la CPT. Vous voudrez bien indiquer sur l’autorisation si vous désirez débiter directement les primes, les prestations ou les deux. Dès que l’autorisation nous sera parvenue directement, nous l’enregistrerons et débiterons les factures de votre compte postale. Il se pourrait qu’un bulletin de versement vous soit encore adressé peu de temps après l’envoi de l’autorisation. Dans ce cas, nous vous prions de bien vouloir payer la facture au moyen du bulletin de versement. L’autorisation de débit peut être révoquée à tout moment. Aussi, vous pouvez vous opposer par écrit à un débit, et ce dans les 30 jours, auprès de Postfinance. Si vous avez payé vos primes par le passé par le biais d’un ordre permanent, vous voudrez bien l’annuler à temps. Vous évitez ainsi un double débit. En cas de difficultés, votre conseillère clients personnelle ou votre conseiller clients personnel vous offrira volontiers son aide. KPT Krankenkasse AG, KPT Versicherungen AG und Genossenschaften KPT/CPT KPT/CPT, Case postale, CH-3001 Berne www.kpt.ch Autorisation de débit Prière de remplir si vous désirez que les factures soient débitées par LSV+ ou Debit Direct directement de votre compte bancaire ou postal. Preneur d’assurance Titulaire du compte (ne remplir que s’il est différent du preneur d’assurance) Prénom Prénom Nom Nom Complément d’adresse Complément d’adresse Rue Rue NPA/Localité NPA/Localité Veuillez cocher si vous désirez débiter directement les primes, les prestations ou les deux. Primes Prestations Relation de compte PostFinance: Debit Direct Par ma signature, j’autorise la CPT, sous réserve de révocation, à débiter les factures arrivant à échéance directement de mon compte postal. No de compte Si mon compte ne présente pas la couverture suffisante, il n’existe pour PostFinance aucune obligation de débit. Le montant débité me sera remboursé si je retourne l’avis de débit dûment signé dans les 30 jours à PostFinance. Veuillez envoyer l’autorisation de débit remplie et signée à la CPT. Banque: recouvrement direct LSV+ Par ma signature, j’autorise la CPT, sous réserve de révocation, à débiter les factures arrivant à échéance directement de mon compte bancaire. Nom de la banque No IBAN NPA/Localité C H Si mon compte ne présente pas la couverture suffisante, il n’existe pour ma banque aucune obligation de débit. Le montant débité me sera rem-boursé si je retourne l’avis de débit dûment signé dans les 30 jours à ma banque. Veuillez envoyer l’autorisation de débit remplie et signée directement à votre banque. Lieu et date Signature Laisser vide, à remplir par la banque. Identification LSV: KPT1W Rectification No IBAN Date C H Timbre et visa de la banque