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Ministry of Training,
Ministère de la Formation
Colleges and Universities et des Collèges et Universités
MODULAR TRAINING APPLICATION
DEMANDE DE FORMATION MODULAIRE
The Ministry uses relevant personal information, including your Social Insurance Number, to administer the modular training program. This personal
information is collected by the Ministry of Training, Colleges and Universities under section 2 of the Education Act, R.S.O. 1990, chapter E.2 and the
Occupational Health and Safety Act, R.S.O. 1990, chapter O.1. If you have any questions about this collection of information, contact the Director of
Apprenticeship, Ministry of Training, Colleges and Universities, 2nd Floor, 33 Bloor St E., Toronto, ON M7A 2S3 , (416) 326-5605. .
Le Ministère se sert de renseignements personnels pertinents, y compris votre numéro d’assurance sociale, pour administrer le programme de formation
modulaire. Il recueille ces renseignements en vertu de l’article 2 de la Loi sur l’éducation, L.R.O. 1990, chap. E.2 et de la Loi sur la santé et la sécurité au
travail, L.R.O. 1990, chap. O.1. Si vous avez des questions sur cette collecte de renseignements, adressez-les au directeur de l’apprentissage, ministère
de la Formation et des Collèges et Universités, 2e étage, 33, rue Bloor, Toronto ON M7A 2S3, (416) 326-5605.
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listing. / VEUILLEZ RETOURNER LA COPIE DU DESSUS (BLANCHE) DE CE FORMULAIRE AU BUREAU LOCAL DU MINISTÈRE – voir la liste au verso.
1. PROGRAM INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME
Program Name / Nom du Programme
Program No. / N° du Programme
2. TRAINEE INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT OU LA CANDIDATE
Date of Birth / Date de Naissance
Social Insurance No. / N° d’Assurance Sociale
Day / Jour
-
Month / Mois
-
-
Gender / Sexe
Preferred Language
Langue Préférée
Male / Homme
Year / Année
-
English
Anglais
Female / Femme
Last Name / Nom de Famille
French
Français
Initial / Initiale
First Name / Prénom
Address / Adresse
Apt / App.
City / Ville
Prov
Postal Code / Code Postal
Telephone No. / N° de Téléphone
-
-
3. EMPLOYER INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYEUR
Telephone No. / N° de Téléphone
Employer I.D. No. / N° du l’Employeur
Facsimile No. / N° de Télécopieur
-
-
Employer Name / Nom de l’Entreprise
4. FORESTRY PROGRAM REQUIREMENTS / CONDITIONS D’ADMISSIONS AU PROGRAMME DE FORESTERIE
Common Core Classroom completed:
Tronc commun de cours en salle de
classe achevé :
-
Month / Mois
-
Trainer’s Number / Numéro
de l’Agent(e) de Formation
Trainer’s Name / Nom du Candidat ou
de la Candidate
Date
Day / Jour
Year / Année
Equipment Specific On-Site Orientation/Training checklist completed:
Formation ou orientation sur place relative à du matériel précis - liste de vérification compétée :
Yes / Oui
Not Applicable / Sans objet
5. AUTHORIZATION / AUTORISATION
I authorize the Ministry of Training, Colleges and Universities to collect personal information about me from my employer/former employer
and from a person who provides/provided information, training or instruction with respect to the modular training program under the
Occupational Health and Safety Act.
J’autorise le ministère de la Formation et des Collèges et Universités à obtenir des renseignements personnels à mon sujet, de mon
employeur actuel ou de mon ancien employeur et d’une personne qui fournit ou a fourni de l’information ou de la formation liée au
programme de formation modulaire conformément à la Loi sur la santé et la sécurité au travail.
Name of Applicant / Nom du Candidat ou de la Candidate
Name of Signing Authority / Nom du Signataire Autorisé
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Signature
Signature
Date
OFFICE USE/
RÉSERVÉ AU BUREAU
X
Date
X
Date
Day / Jour
-
Month / Mois
-
Office/Staff Code / Code du bureau/personnel
12-0091 (2009/03)
Year / Année
VISA /
Carte Visa
Receipt No. / Nº du reçu
Master Card /
Carte Mastercard
Revenue Report / Nº du rapport Amount received / Montant reçu Service Type / Type de service
Debit Card
Carte de débit
Cash
Espèces
Cheque
Chèque
Money Order
Mandat
©Queen’s Printer for Ontario, 2009 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
White / Blanc - MTCU / MFCU
Yellow / Jaune - TRAINEE / CANDIDAT ou CANDIDATE
Pink / Rose - EMPLOYER / EMPLOYEUR
Ministry of Training,
Ministère de la Formation
Colleges and Universities et des Collèges et Universités
MODULAR TRAINING APPLICATION
DEMANDE DE FORMATION MODULAIRE
The Ministry uses relevant personal information, including your Social Insurance Number, to administer the modular training program. This personal
information is collected by the Ministry of Training, Colleges and Universities under section 2 of the Education Act, R.S.O. 1990, chapter E.2 and the
Occupational Health and Safety Act, R.S.O. 1990, chapter O.1. If you have any questions about this collection of information, contact the Director of
Apprenticeship, Ministry of Training, Colleges and Universities, 2nd Floor, 33 Bloor St E., Toronto, ON M7A 2S3 , (416) 326-5605. .
Le Ministère se sert de renseignements personnels pertinents, y compris votre numéro d’assurance sociale, pour administrer le programme de formation
modulaire. Il recueille ces renseignements en vertu de l’article 2 de la Loi sur l’éducation, L.R.O. 1990, chap. E.2 et de la Loi sur la santé et la sécurité au
travail, L.R.O. 1990, chap. O.1. Si vous avez des questions sur cette collecte de renseignements, adressez-les au directeur de l’apprentissage, ministère
de la Formation et des Collèges et Universités, 2e étage, 33, rue Bloor, Toronto ON M7A 2S3, (416) 326-5605.
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1. PROGRAM INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME
Program Name / Nom du Programme
Program No. / N° du Programme
2. TRAINEE INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT OU LA CANDIDATE
Date of Birth / Date de Naissance
Social Insurance No. / N° d’Assurance Sociale
Day / Jour
-
Month / Mois
-
-
Gender / Sexe
Preferred Language
Langue Préférée
Male / Homme
Year / Année
-
English
Anglais
Female / Femme
Last Name / Nom de Famille
French
Français
Initial / Initiale
First Name / Prénom
Address / Adresse
Apt / App.
City / Ville
Prov
Postal Code / Code Postal
Telephone No. / N° de Téléphone
-
-
3. EMPLOYER INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYEUR
Telephone No. / N° de Téléphone
Employer I.D. No. / N° du l’Employeur
Facsimile No. / N° de Télécopieur
-
-
Employer Name / Nom de l’Entreprise
4. FORESTRY PROGRAM REQUIREMENTS / CONDITIONS D’ADMISSIONS AU PROGRAMME DE FORESTERIE
Common Core Classroom completed:
Tronc commun de cours en salle de
classe achevé :
-
Month / Mois
-
Trainer’s Number / Numéro
de l’Agent(e) de Formation
Trainer’s Name / Nom du Candidat ou
de la Candidate
Date
Day / Jour
Year / Année
Equipment Specific On-Site Orientation/Training checklist completed:
Formation ou orientation sur place relative à du matériel précis - liste de vérification compétée :
Yes / Oui
Not Applicable / Sans objet
5. AUTHORIZATION / AUTORISATION
I authorize the Ministry of Training, Colleges and Universities to collect personal information about me from my employer/former employer
and from a person who provides/provided information, training or instruction with respect to the modular training program under the
Occupational Health and Safety Act.
J’autorise le ministère de la Formation et des Collèges et Universités à obtenir des renseignements personnels à mon sujet, de mon
employeur actuel ou de mon ancien employeur et d’une personne qui fournit ou a fourni de l’information ou de la formation liée au
programme de formation modulaire conformément à la Loi sur la santé et la sécurité au travail.
Name of Applicant / Nom du Candidat ou de la Candidate
Name of Signing Authority / Nom du Signataire Autorisé
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Signature
Signature
Date
OFFICE USE/
RÉSERVÉ AU BUREAU
X
Date
X
Date
Day / Jour
-
Month / Mois
-
Office/Staff Code / Code du bureau/personnel
12-0091 (2009/03)
Year / Année
VISA /
Carte Visa
Receipt No. / Nº du reçu
Master Card /
Carte Mastercard
Revenue Report / Nº du rapport Amount received / Montant reçu Service Type / Type de service
Debit Card
Carte de débit
Cash
Espèces
Cheque
Chèque
Money Order
Mandat
©Queen’s Printer for Ontario, 2009 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
White / Blanc - MTCU / MFCU
Yellow / Jaune - TRAINEE / CANDIDAT ou CANDIDATE
Pink / Rose - EMPLOYER / EMPLOYEUR
PLEASE RETAIN: THIS IS YOUR PROOF OF REGISTRATION / N.B. : CE FORMULAIRE EST UNE PREUVE DE VOTRE INSCRIPTION
Ministry of Training,
Ministère de la Formation
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MODULAR TRAINING APPLICATION
DEMANDE DE FORMATION MODULAIRE
The Ministry uses relevant personal information, including your Social Insurance Number, to administer the modular training program. This personal
information is collected by the Ministry of Training, Colleges and Universities under section 2 of the Education Act, R.S.O. 1990, chapter E.2 and the
Occupational Health and Safety Act, R.S.O. 1990, chapter O.1. If you have any questions about this collection of information, contact the Director of
Apprenticeship, Ministry of Training, Colleges and Universities, 2nd Floor, 33 Bloor St E., Toronto, ON M7A 2S3 , (416) 326-5605. .
Le Ministère se sert de renseignements personnels pertinents, y compris votre numéro d’assurance sociale, pour administrer le programme de formation
modulaire. Il recueille ces renseignements en vertu de l’article 2 de la Loi sur l’éducation, L.R.O. 1990, chap. E.2 et de la Loi sur la santé et la sécurité au
travail, L.R.O. 1990, chap. O.1. Si vous avez des questions sur cette collecte de renseignements, adressez-les au directeur de l’apprentissage, ministère
de la Formation et des Collèges et Universités, 2e étage, 33, rue Bloor, Toronto ON M7A 2S3, (416) 326-5605.
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1. PROGRAM INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME
Program Name / Nom du Programme
Program No. / N° du Programme
2. TRAINEE INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT OU LA CANDIDATE
Date of Birth / Date de Naissance
Social Insurance No. / N° d’Assurance Sociale
Day / Jour
-
Month / Mois
-
-
Gender / Sexe
Preferred Language
Langue Préférée
Male / Homme
Year / Année
-
English
Anglais
Female / Femme
Last Name / Nom de Famille
French
Français
Initial / Initiale
First Name / Prénom
Address / Adresse
Apt / App.
City / Ville
Prov
Postal Code / Code Postal
Telephone No. / N° de Téléphone
-
-
3. EMPLOYER INFORMATION / RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYEUR
Telephone No. / N° de Téléphone
Employer I.D. No. / N° du l’Employeur
Facsimile No. / N° de Télécopieur
-
-
Employer Name / Nom de l’Entreprise
4. FORESTRY PROGRAM REQUIREMENTS / CONDITIONS D’ADMISSIONS AU PROGRAMME DE FORESTERIE
Common Core Classroom completed:
Tronc commun de cours en salle de
classe achevé :
-
Month / Mois
-
Trainer’s Number / Numéro
de l’Agent(e) de Formation
Trainer’s Name / Nom du Candidat ou
de la Candidate
Date
Day / Jour
Year / Année
Equipment Specific On-Site Orientation/Training checklist completed:
Formation ou orientation sur place relative à du matériel précis - liste de vérification compétée :
Yes / Oui
Not Applicable / Sans objet
5. AUTHORIZATION / AUTORISATION
I authorize the Ministry of Training, Colleges and Universities to collect personal information about me from my employer/former employer
and from a person who provides/provided information, training or instruction with respect to the modular training program under the
Occupational Health and Safety Act.
J’autorise le ministère de la Formation et des Collèges et Universités à obtenir des renseignements personnels à mon sujet, de mon
employeur actuel ou de mon ancien employeur et d’une personne qui fournit ou a fourni de l’information ou de la formation liée au
programme de formation modulaire conformément à la Loi sur la santé et la sécurité au travail.
Name of Applicant / Nom du Candidat ou de la Candidate
Name of Signing Authority / Nom du Signataire Autorisé
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Please print name / Veuillez écrire en lettres moulées
Signature
Signature
Date
OFFICE USE/
RÉSERVÉ AU BUREAU
X
Date
X
Date
Day / Jour
-
Month / Mois
-
Office/Staff Code / Code du bureau/personnel
12-0091 (2009/03)
Year / Année
VISA /
Carte Visa
Receipt No. / Nº du reçu
Master Card /
Carte Mastercard
Revenue Report / Nº du rapport Amount received / Montant reçu Service Type / Type de service
Debit Card
Carte de débit
Cash
Espèces
Cheque
Chèque
Money Order
Mandat
©Queen’s Printer for Ontario, 2009 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
White / Blanc - MTCU / MFCU
Yellow / Jaune - TRAINEE / CANDIDAT ou CANDIDATE
Pink / Rose - EMPLOYER / EMPLOYEUR
PLEASE RETAIN: COMPANY RECORD / VEUILLEZ CONSERVER : DOSSIERS DE L’ENTREPRISE
Local Offices of the Ministry of Training, Colleges and Universities
Bureaux locaux du ministère de la Formation et des Collèges et Universités
Barrie Area Office
Bureau du secteur de Barrie
Tel/Tél. : 705 737-1431 or/ou
1-800-560-3821
Belleville Area Office
Bureau du secteur de Belleville
Tel/Tél. : 613 968-5558 or/ou
1-800-953-6885
Brantford Area Office
Bureau du secteur de Brantford
Tel/Tél. : 519 756-5197
Brockville Area Office
Bureau du secteur de Brockville
Tel/Tél. : 613 342-5481 or/ou
1-877-417-9333
Chatham Area Office
Bureau du secteur de Chatham
Tel/Tél. : 519 354-2766 or/ou
1-800-214-8284
Cornwall Area Office
Bureau du secteur de Cornwall
Tel/Tél. : 613 938-9702 or/ou
1-877-668-6604
Hamilton District Office
Bureau du district de Hamilton
Tel/Tél. : 905 521-7764 or/ou
1-800-668-4479
Kenora Area Office
Bureau du secteur de Kenora
Tel/Tél. : 807 468-2879 or/ou
1-800-734-9572
Kingston Area Office
Bureau du secteur de Kingston
Tel/Tél. : 613 545-4338 or/ou
1-877-220-2721
Kitchener Area Office
Bureau du secteur de Kitchener
Tel/Tél. : 519-653-5758 or/ou
1-866-877-0099
London Area Office
Bureau du secteur de London
Tel/Tél. : 519 675-7788 or/ou
1-800-265-1050
Mississauga Area Office
Bureau du secteur de Mississauga
Tel/Tél. : 905 279-7333 or/ou
1-800-736-5520
North Bay Area Office
Bureau du secteur de North Bay
Tel/Tél. : 705 495-8515 or/ou
1-800-236-0744
Ottawa District Office
Bureau du district Ottawa
Tel/Tél. :613 731-7100 or/ou
1-877-221-1220
Owen Sound Area Office
Bureau du secteur d’Owen Sound
Tel/Tél. : 519 376-5790 or/ou
1-800-838-9468
Pembroke Area Office
Bureau du secteur de Pembroke
Tel/Tél. : 613 735-3911 or/ou
1-800-807-0227
Peterborough Area Office
Bureau du secteur de Peterborough
Tel/Tél. : 705 745-1918 or/ou
1-877-433-6555
Pickering Area Office
Bureau du secteur de Pickering
Tel/Tél. : 905 837-7721 or/ou
1-800-461-4608
Sarnia Area Office
Bureau du secteur de Sarnia
Tel/Tél. : 519 542-7705 or/ou
1-800-363-8453
Sault Ste. Marie Area Office
Bureau du secteur de Sault Ste. Marie
Tel/Tél. : 705 945-6815 or/ou
1-800-236-8817
St. Catharines Area Office
Bureau du secteur de St. Catharines
Tel/Tél. : 905 704-2991 or/ou
1-800-263-4475
Sudbury Area Office
Bureau du secteur de Sudbury
Tel/Tél. : 705 564-3030 or/ou
1-800-603-5999
Timmins Area Office
Bureau du secteur de Timmins
Tel/Tél. : 705 235-1950 or/ou
1-877-275-5139
Thunder Bay District Office
Bureau du district de Thunder Bay
Tel/Tél. : 807 345-8888 or/ou
1-800-439-5493
Toronto District Office
Bureau du district de Toronto
General inquiries / Renseignements :
416 326-5800
Front desk / Réception : 416 326-5775
Windsor Area Office
Bureau du secteur de Windsor
Tel/Tél. : 519 973-1441 or/ou
1-800-663-5609
12-0091 (2009/03)