La prise en charge du pied bot varus équin

Prise en charge du Pied
bot
par la technique de Ponseti :
Evolution ou révolution ?
8 ans d’expérience et 350 pieds traités
J. BERARD, F. CHOTEL,
R. PAROT, E. GARNIER,V.
CUNIN
Hôpital Debrousse - LYON
Mardi Lyonnais de pédiatrie le 13 Janv. 07
Plus de 100 000 nouveaux-nés par ans dans le
monde
80% dans pays en voie de
développement
Grand nombre de PBVE non ou mal
traités
Handicap majeur
Incidence :
physique
psychique
sociale
financière
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Pays développés
Recours à une correction chirurgicale
++
Chirurgie extensive ++
Bons résultats à court terme
MAIS
Quid à long terme et à l’âge adulte ?
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Prise en charge
Correction chirurgicale à l’origine de nombreuses
complications à moyen et long terme :
récidive, hypercorrection, raideur et douleur
Dobbs JBJS 2006
Besse RCO 2006
Regain d’intérêt pour prise en charge « non chirurgicale » :
•
Méthode fonctionnelle / « French Technique »
•
Méthode de Ponseti
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Triple démarche diagnostique
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité :
"Des pieds bots"
• Diagnostic étiologique
Idiopathique ?
Examen des hanches
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Adduction
Supination
Varus
Terminologie
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Équin
Diagnostic de gravité
Classification de Diméglio et
Bensahel
• Score de Réductibilité
-20°
0°
20°
0
1
2
EQUINUS
0
1
2
ROTATION BCP
0
1
2
3
4
ADDUCTION
0
1
2
3
4
3

4
4


• Critères de sévérité :
Score / 20
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
45°
VARUS
Sur 16 Pts
3

-
Pli Postérieur
Pli interne
cavus
Hypertonie
Sur 4 Pts
Diagnostic de gravité
Score Diméglio Init / 20
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Principes de TT
Le plus tôt possible
Basé sur la non-chirurgie
Doser les forces
Difficile, astreignant
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TT Fonctionnel
Correction globale
TT selon Ponseti
Correction séquentielle
Corriger progressivement
Corriger le plus vite possible
Ténotomie d’achille +
tardive et selon besoins
Ténotomie d’Achille +++
précoce et quasi systématique
Kinésithérapie +++
5/ sem.
Pas de kiné
la première année
Allongement musculaire TA
Transfert TA
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Evolution à Debrousse
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TT
Manipulations
passives
fonctionnel
manuelles
Électives pour chacune des articulations
Décoaptation des surfaces
"rodage articulaire "
Corriger tous les défauts dès le début
Kinésithérapie active
Renforcer les muscles éverseurs
Strapping sur
plaquettes
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TT
fonctionnel
Inconvénients
•
Reproductibilité dépend de la
Compétence des kinés / réseau
•
TT « à plein temps » pour les parents
•
Réfection quotidienne de la contention
•
Surcoût ++
•
Synthèse collagène ?
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TT Orthopédique/ Plâtres
Plâtres « standards » - KITE
Correction de la déformation apparente
Plâtres selon PONSETI
Stratégie de correction spécifique
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Ponseti = Correction rapide de
la déformation : Pourquoi ?
• Le pied à la naissance est cartilagineux à 75%,
il est très modelable
• Le gain sur l’équin par la ténotomie
d’Achille est d’autant meilleur qu’il est fait tôt
Corriger vite !
C’est éviter la “structuralisation”
des défauts anatomiques
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Effet de la correction selon
Ponseti
Pirani and al.
Journal of pediatric Orthopaedics 2001
• Remodelage rapide des structures cartilagineuses
• Changement d’orientation des surfaces articulaires
sous l’effet des plâtres
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Ponseti = Correction rapide :
comment ?
Rôle du plâtre
Etirement myotendineux régulier
et mise au repos des muscles hyperactifs
Effet sur collagène des noeuds fibreux
diminution de la résistance à l’allongement
Woo Biorheology 1982
Binkley Clin Orthop 1986
Rôle de la technique de correction
Plâtre traditionnel versus Ponseti :
= 94% chirurgie extensive versus 3%
Herzenberg
JPO 2002
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1) D’abord
Correction
de l’adduction
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Correction
du Cavus
Plus la déformation est sévère…
plus la supination portée
est importante !
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Jamais de
pronation
ni d’éversion
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2)
Puis corriger l’équin
- Progressivement
en protégeant la voûte
plantaire (pouce) contre la
cassure du medio-pied
-Ténotomie Achille
percutanée après 5ème plâtre
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Trois étapes essentielles
• Phase de réduction : 2 mois
• Phase de "consolidation " :
4 mois
• Phase de maintien du
résultat
et gestion de la récidive : 3
ans
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Pas de
kinésithérapie
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Correction séquentielle par plâtres hebdomadaires
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Critères de Réductibilité
4
Ténotomie
d’Achille
3,5
3
Adduction
Rotation BCP
Équin
Varus
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1
2
3
4
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5
6
7
8
Radiological results at 2 months
Talocalcaneal divergence on AP view : 20°
Talocalcaneal divergence on LL view : 30,7°
Tibial-calcaneal angle : 21,9°
(x-ray in maximum dorsal flexion)
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Attelle de dérotation
Réglage
Abduction 60-70 °
FD 10 °
Sans pronation
« Assurance anti-récidive »
TT de nuit jusqu’à 3ans
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Récurrence et compliance à
l’appareillage (n=76)
Compliance
Reprise/plâtre Chirurgie
Pas de Pb appareillage (n=22)
0
0
Arrêt temporaire de l’appareillage (n=33)
4
1
Arrêt définitif et prématuré (n=21)
10
6
Rq : Les 7 opérés ont un score initial > 14 /20
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432 pieds idiopath avec recul moyen de 4 ans
> 90 % Bons résultats sans chirurgie
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Timothée
Juin 02
Juillet 07
Pas de chir
mais
Reprise
par plâtres
en 2006
Mardi
Lyonnais
de pédiatrieinit
le 1315/20
Janv. 07
Score
Diméglio
Score Ghanem “corrigé” 94%
Résultats radiologique
au dernier recul
20 to 40°
Divergence Talo-calcanéenne
de face : 29°
Divergence Talo-calcanéenne
de profil : 24,5°
Angle Tibio-calcanéen :
(X-ray en FDM)
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14°
20 to 40°
MAIS…
10 à 15% des PBVE dits idiopathiques
présentent un déséquilibre de la balance
musculaire inverseurs-éverseurs
Transfert tendineux
du jambier ou tibialis
antérieur
Post-op
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TT fonctionnel versus
Ponseti
Chotel f, Wicart Ph.
Controverse Sofcot 2007
p<0.00001
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Résultats globaux
selon Ghanem
p<0.00001
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Répartition des mauvais
résultats selon le grade
p = 0.01
p = 0.001
p = 0 ,84
Pas de différence pour les grades 2
Plus
de mauvais
Mardi
Lyonnais
de pédiatrie lerésultats
13 Janv. 07 avec TT fonctionnel pour les grades 3 et 4
Facture
Méthode fonctionnelle = 4 X Ponseti
Méthode fonctionnelle Méthode de Ponseti
Kiné
Appareillage
Ténotomie
D’achille
Chirurgie
1ère année
4300 €
400 €
0€
480 €
400 €
400 ou 700 €
(1 cas / 3)
(94%)
3500 à 5000 €
700 à 2100 €
(20%)
(13%)
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Inconvénients TT initial
par plâtres ?
Pb organisationnel / Chronophage
Brûlures cutanées par scie lors de l’ablation
MAIS :
- Pas d’aggravation de l’amyotrophie du PBVE
- Pas de troubles de la proprioception
- Pas de décalage des acquisitions
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Difficultés de la méthode
Observance à l’appareillage
= Clé de voûte de la méthode
= Premier facteur de succès
• Parfaite 50%
• Légèrement perturbée 20%
• Abandon prématuré 30%
Facteurs de mauvaise observance :
• Origine ethnique
• Faible niveau social des parents
• Sexe male
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Récidive =
21%
Reprise par divers temps de Plâtre
Plâtres de 10 jours
Renforcés résine
Evite chirurgie une fois sur 2
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Mais….
Quelque soit la qualité du résultat final
Le PBVE ne sera jamais un pied normal !
ILMI
Pointure
Atrophie mollet ++
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Fossette
Dominique MOREL,
Catherine MULLIER,
Nathalie PUECH,
Marie Jo VILLA,
Jocelyne BAGNARD
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Dr Roger PAROT
& Dr Emmanuelle GARNIER
• Mise en place dans le service
• Consultation spécifique
Jeudi matin
• Site internet
www.ifrance.com/piedbot
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Conclusion
• Extension de la méthode de Ponseti ++
Mais contre-courant de la culture française
• Excellent pronostic fonctionnel
mais le PBVE n’est jamais un pied normal
• Rôle fondamental des postures
• L’épreuve du temps est impitoyable
• Place de la chirurgie limitée ++
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Second cours de formation
à la technique de Ponseti
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