Fiche d`Inscription - Bruz - Athlétisme

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B
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BRUZ - ATHLETISME
Siège social : 17 rue Lamartine 35310 CHAVAGNE
A
E
PRESIDENT : LEON Jean - Claude
Tel : 02 99 05 99 90 ou 06 70 30 54 55
SECRETAIRE : LEON-HUGUET Sabrina Tel : 06 16 36 60 26
Tel : 02 99 92 20 39
TRESORIERE : SOUQUET Isabelle
Mail : [email protected]
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HL
M
É T IS
Fiche d’inscription
Saison 2010-1011
Création
Type de licence:
Athlé Découverte
Photo
Renouvellement
-
Athlé Compétition -
Athlé Encadrement
Athlé Découverte : C’est la licence exclusivement réservée aux EA et PO. Elle nécessite un certificat médical de
non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme.
Athlé Compétition : Donne la possibilité de participer à toutes compétitions. Elle concerne les catégories BE à VE et nécessite un
certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition.
Athlé Encadrement : Elle s’adresse aux Dirigeants, Entraîneurs et Officiels qui ne pratiqueront pas (ni entraînement, ni
compétition). Elle ne nécessite pas de certificat médical.
Fiche d’inscription : A compléter pour toutes les demandes d’adhésion (nouveaux, renouvellements Athlètes et Encadrement,
Dirigeants, Entraîneurs et Officiels,…). Aucune licence ne sera avalisée sans cette fiche d’inscription complétée et accompagnée
de la cotisation et du certificat médical.
Règlement : Les coupons sport sont acceptés, possibilité de régler la cotisation en plusieurs fois. Il vous suffit de nous donner
les chèques correspondant que nous retirerons chaque mois à partir du dépôt. Merci de noter au dos de vos chèques, les dates à
encaisser.
NOM :…………………………………………………………
Prénom :……………………………………………………..
Date de naissance :………………………………….
Lieu de naissance : ……………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………………
Ville :……………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………..
Portable : …………………………………………… …………………………………………………….
(Pour les jeunes, merci d’indiquer les numéros des 2 parents)
Mèl :………………………………………………………………………..
Profession des Parents ou Tuteurs : Père : ……………………………………
Mère : …………………………….
ou Profession personnelle : …………………………………………………………………………….
COORDONNEES DU CLUB
NOM DU CLUB : BRUZ-ATHLETISME
Adresse : 17 rue Lamartine 35310 CHAVAGNE
Mail : [email protected] Site Internet : bruzathletisme.free.fr
Autorisation parentale
Je soussigné ………………………………………………………………………,
Représentant légal de l’enfant …………………………………………………………………….
Autorise :
-
mon enfant à pratiquer l’athlétisme au sein du Club : …BRUZ-ATHLETISME…
-
les responsables du Club (Entraîneurs, Dirigeants) à déplacer mon enfant en voiture, bus ou tout autre
moyen de locomotion, lors des compétitions et sorties sportives.
-
les responsables du Club à prendre toutes décisions médicales en cas de nécessité lors des déplacements
(stages, compétitions,…)
Je m’engage s’il y a lieu à rembourser le montant des frais médicaux engagés par l’association pour mon
enfant.
-
-
la diffusion de l’image de notre enfant (prise lors de nos manifestations) pour les divers supports de
communication du club.
-
Rappel : La responsabilité de l’association n’est engagée que durant leurs heures d’entrainements et les
compétitions. Les athlètes accompagnés de leurs parents doivent s’assurer de la présence d’un entraineur
avant de laisser leur enfant au stade d’athlétisme. Les déplacements sur les compétitions scolaires ne sont
pas sous la responsabilité du club sauf en cas de convention avec l’établissement scolaire.
Fait à …………………………………………………, le……………………………………
Signature :
Catégories :
Catégories
Eveil Athlétic
Poussins
Benjamins
Minimes
Cadets
Juniors
Espoirs / Seniors / Vétérans
Année de
naissance
02-03
Tarifs
00-01
98-99
96-97
94-95
80€
80€
90€
90€
92-93
91 et avant
90€
90€
80€
Jours d’entraînement
Principaux
Samedi
Samedi
Samedi
Samedi
Lundi – Mercredi
samedi
Lundi - Mercredi
Lundi - Mercredi
Horaires
10 h 00 – 11 h 30
10 h 00 – 12
10 h 00 – 12
10 h 00 – 12
18 h 30 – 20
10h – 12h
18 h 30 – 20
18 h 30 – 20
Maillots du Club: Eveils athlétics à Benjamins une caution de 10€ vous sera demandée.
Pour les benjamins qui passent dans la catégorie minime et les nouveaux adhérents prévoir 20€.
Pour les jeunes nés en 1993-1994-1995 vous avez droit au chèque sport de 15€.
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