FICHE D`INSCRIPTION - Syndicat Intercommunal de transport

Aucune déduction ne sera consentie.
Le tarif annuel sera du en totalité que la fréquentation de l’élève soit régulière ou
non. Les stages ne donnent pas droit à réduction.
Pour un désistement, seuls les cas de force majeure seront pris en compte
(déménagement, changement d’école, maladie grave…) sous réserve d’en faire part au
SITS par écrit avec justification et restitution de la carte. En l’absence de justificatifs
les 150 euros seront acquis ou dus.
Nos transports scolaires sont également ouverts aux personnes munies d’un titre de
transport Fil Vert dans la limite des places disponibles.
Fait, à …………………, le……………………..
Signature
SYNDICAT INTERCOMMUNAL DE
TRANSPORT SCOLAIRE
Mairie de Monts – 37260 MONTS www.sits-monts.fr
Tél. 02-47-34-11-52 E-mail : [email protected]
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Ne pas oublier de joindre un relevé d’identité bancaire ou postal
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à
prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous
les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre.
En cas de litige sur ce prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte et je réglerai le
différend directement avec le créancier
SYNDICAT INTERCOMMUNAL
DE TRANSPORT SCOLAIRE
TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
VOTRE ETABLISSEMENT BANCAIRE
Mairie de Monts – 37260 MONTS
N° national d’émetteur : 500393
Nom, Prénom : ………………………………..
Banque……………………………………………
Adresse ……………………………………….
Adresse……………………………………….….
Code Postal…………. Ville…………………..
Code Postal………….Ville……………………..
Date et Signature
Permanences du S.I.T.S. (sauf petites vacances
Scolaires et période du 16 juillet au 15 août)
Lundi  Jeudi : 14h à 17h
Mardi, Mercredi  Vendredi : 8h30 à 11h30
Fiche à retourner ou à déposer au S.I.T.S. avant le 10 juillet 2016 accompagnée
d’une photo d’identité et d’une enveloppe grand format A4 libellée à votre
adresse, affranchie au tarif +100gr (à compléter avec le plus grand soin)
L’inscription n’est possible que si toutes les factures sont réglées.
IDENTITE DES PARENTS
IDENTITES DU (ou des) ENFANTS
ER
PERE
1
ENFANT
 Première demande
 Renouvellement
Nom – Prénom : …………………………………………………………..
Nom – Prénom : ……………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………….
Ets SCOLAIRE 2016/2017 : …………………………………………………………
Code Postal : ……………….. Commune : ………………………………
Classe 2016/2017 : ……………………………………………………………………
Tél. : …………………………….Portable : …………………………….
Date de naissance : ………………………………..……………Sexe : M 
F
Adresse e-mail : ........................................................................................
Point d’arrêt : ……………………………………………………………………
Employeur : - Nom : …………………………………………………
Carte Multipass Fil Vert * :  Première demande
 Renouvellement
Tél. : …………………………………………………
2EME ENFANT
MERE
Nom – Prénom : ………………………………………………………….
 Première demande
 Renouvellement
Nom – Prénom : ……………………………………………………………
Ets SCOLAIRE 2016/2017 : ………………………………………………… ……
Adresse : ………………………………………………………………….
Classe 2016/2017 : ……………………………………………………………………
Code Postal : ……………….. Commune : ………………………………
Date de naissance : ………………………………..……………Sexe : M 
F
Tél. : …………………………….Portable : …………………………….
Point d’arrêt : ………………………………………………………………………….
Adresse e-mail : ………………………………………………………….
Carte Multipass Fil Vert * :  Première demande
 Renouvellement
Employeur : - Nom : …………………………………………………….
3EME ENFANT
 Première demande
 Renouvellement
Tél. : ……………………………………………………..
Nom – Prénom …………………………………………………………………..
TARIF ET MODE DE PAIEMENT
Ets SCOLAIRE 2016/2017 : ……………………………………………………
Tarif unique 2016/2017 : 150,00€ /ans et par enfant
Classe 2016/2017 : ……………………………………………………………………
Mode de règlement :
 en 1 fois à réception de facture (échéance au 15/11)
Date de naissance : ………………………………..……………Sexe : M 
 par prélèvement mensuel automatique sur 10 mois 1ère échéance
le 15/10, dernière échéance le 15/07 (compléter la demande d’autorisation
de prélèvement et joindre un RIB)
F
Point d’arrêt : ………………………………………………………………………….
Carte Multipass Fil Vert * :  Première demande
 Renouvellement
* Moyennant 3€, pour la 1ère inscription, les élèves inscrits au SITS peuvent bénéficier de la carte Multipass sur tout le
réseau Fil Vert
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