Corporate Management System INFORMATIONS GENERALES ET

Costa
Croisières
Code
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0
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INFORMATION SUR LES BESOINS
SPECIAUX
Date
15/09/11
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INFORMATIONS GENERALES ET DONNEES PERSONNELLES
Form A1
Nom _________________________________________ Prénom _______________________________________
Age ____________Nationalité________________________________ N° de dossier _______________________
N° de cabine.____________ Bateau ___________________________ Date de départ ____________________
A LIRE ATTENTIVEMENT :
Costa Croisières essaie, dans la mesure du possible, de satisfaire les besoins de tous les passagers afin qu'ils
puissent profiter au mieux de nos bateaux. Dans le cas où une personne handicapée ne serait pas en mesure
de satisfaire certains critères de sécurité, même si elle est pourvue d'aides auxiliaires appropriées, nous nous
réservons le droit de ne pas autoriser cette personne à voyager. Nous sollicitons les informations suivantes
afin d’être pleinement avisés de toute demande médicale, physique ou autre que vous pourriez avoir. Ces
informations doivent être collectées au moment de la réservation.
Avez-vous acheté votre transport aérien chez Costa Croisières ?
OUI
NON
Avez-vous acheté un séjour avant ou après la croisière ?
OUI
NON
Veuillez noter :
Vous devez fournir à Costa Croisières une lettre de votre médecin vous autorisant à voyager.
Nous vous demandons d’emporter avec vous un exemplaire de votre dossier médical (par ex.
électrocardiogramme, liste de médicaments, allergies, etc.), au cas où vous auriez besoin de soins pendant
votre voyage.
N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour
toute la durée de la croisière.
Si votre traitement inclut l’injection de certains médicaments, demandez à votre steward de cabine un
bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles.
IMPORTANT : Les infirmeries à bord de nos bateaux offrent des possibilités de services très limitées. Si
vous suivez actuellement un traitement médical ou si vous êtes malade, ce qui peut nécessiter des soins à
bord, veuillez fournir préalablement des informations aussi détaillées que possible à Costa Croisières afin que
nous ayons le temps d’étudier et de traiter votre cas. Les informations ci-dessus, recueillies par le Service
Réservation, seront adressées à notre Service Médical et seront traitées de façon entièrement confidentielle.
Complétez et retournez ce formulaire à Costa Croisières, Service Réservation, par fax au 0039 010 999
7007 ou par émail à: [email protected]. Le département des services spéciaux doit recevoir ces
informations au plus tard 14 jours avant la date du départ.
Par la présente, j’autorise Costa Croisières à délivrer ces informations à tous les tiers qui pourraient en
avoir besoin pour répondre à mes besoins spéciaux.
________________________________________
Signature du passager
______________________
Date
1 Veuillez vous reporter aux conditions générales énoncées dans notre brochure annuelle.
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TRAITEMENT MEDICAL DURANT LA CROISIERE – Form A2
Nom du Passager ______________________ N° Dossier_________________ Navire___________________
Date de départ______________________
N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour toute
la durée de la croisière si possible avec la prescription médicale.
Etat de Santé Général :
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Traitement que vous avez l’intention d’amener à bord :
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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DECLARATION DU MEDECIN TRAITANT – Form A3
Nom du Passager ______________________ N° Dossier_________________ Navire___________________
Date de départ______________________
A compléter par votre médecin
Les informations suivantes pourront être utilisées pour déterminer la capacité à voyager du
passager susnommé en fonction de son état de santé, considérant les limitations des installations
médicales à bord.
Diagnostic détaillé (et déclaration de la capacité du passager à voyager):_________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Liste de tous les traitements médicaux:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Problèmes ou complications qui risquent de se présenter durant la croisière :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Est-ce que le passager utilise une prothèse ? (Si c'est le cas, veuillez en indiquer le type)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
A RETOURNER A :
COSTA Croisières
Service Réservation
Email : [email protected]
Fax : 0039 010 999 7007
COORDONNEES DU MEDECIN
Nom:
Adresse:
Téléphone :
Fax:
Signature:
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POUR LE TRANSPORT AERIEN – Form A4
Uniquement pour les vols réservés avec Costa Croisières et pour les clients qui ont besoin d'assistance à
l'aéroport.
Merci d’indiquer votre choix parmi les options suivantes :
WCH R => Transport jusqu'à la passerelle – le passager peut marcher sur une courte distance,
monter et descendre des marches, et rejoindre son siège dans l’avion
WCH S => Transport jusqu'aux escaliers – le passager ne peut pas monter et descendre les
escaliers et accéder à l’appareil, mais peut rejoindre son siège sans aide
WCH C => Transport total – le passagers ne peut se déplacer de façon autonome et a besoin d’être
conduit jusqu'à son siège
NOTES : les passagers qui choisissent la dernière option, doivent être accompagnés pour des vols de plus
d’une durée de plus de 3 heures.
Si vous avez un traitement incluant l’injection de certains médicaments, demandez à votre steward de
cabine un bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles.
Combien de seringues prendrez-vous?________________et/ou stylos injecteurs_______________
Longueur de la seringue _______________________________________________________________
Combien d’aiguilles prendrez-vous ?_______________________________________________________
Longueur de l’aiguille _________________________________________________________________
Milligramme par seringue/stylos injecteurs_____________________Millilitre_____________________
Type de médicament (marque)___________________________________________________________
Emmènerez-vous une glacière (ou un sac isotherme) ?
OUI
NON
Si c'est le cas, utilisez-vous de l'eau froide, ou de la glace, poids de la glace indépendamment du sac
(obligatoire pour les vols) ?
______________________________________________________________________________________
Veuillez indiquer les dimensions (largeur, longueur, hauteur) ________________________________
Et le poids total du sac (avec le nécessaire) ________________________________________________
Avez-vous besoin d'une injection pendant le vol?
OUI
NON
Veuillez noter que vous devez avoir un certificat en anglais quand vous emportez des seringues dans votre
sac de voyage, qui certifie que vous nécessitez d’apporter avec vous ces seringues / médicaments, la quantité,
le dosage et la voie d’administration des soins.
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POUR LES PERSONNES EN FAUTEUIL ROULANT – Form A5
IMPORTANT: Nous vous rappelons que le bateau possède un nombre limité de cabines pour personnes
handicapées, et certains endroits ne sont pas accessibles par les personnes handicapées et/ou ne sont pas en
mesure d'accueillir les personnes handicapées.
En conséquence, les réservations des personnes handicapées seront acceptées dans la limite des
disponibilités, et si nécessaire, nous pouvons demander que ces passagers soient accompagnés d'une
personne qui pourra leur offrir l'assistance dont ils ont besoin.
L'organisateur n'a pas la responsabilité d'établir un programme spécifique à bord du navire ou à terre pour
les personnes handicapées et n'est pas responsable des obstacles ou difficultés rencontrées lors de la pratique
des activités incluses dans le voyage.
Pour les transferts et les excursions organisés par Costa Croisières, spécifier si le passager peut accéder à
l'autocar seul ou avec l'aide d'une personne qui voyage avec lui. Dans le cas où le passager ne peut pas
accéder seul à l'autocar, veuillez demander la réservation d'un véhicule spécialisé pour les transfert et les
excursions à terre ; veuillez noter que ce service comporte un coût supplémentaire.
Pour les excursions durant la croisière, veuillez demander à l'agence de voyages de toujours vérifier avec les
passagers tous les services dont ils pourraient avoir besoin. Ceci est dû au fait que les excursions Costa ne
sont pas toutes accessibles aux passagers à mobilité réduite. De plus, il est important de noter quels sont les
itinéraires qui incluent des ports où le débarquement en chaloupe est prévu car cela peut empécher le
débarquement.
En cas de besoins particuliers, adressez votre demande à votre agence de voyage et au bureau des
réservations Costa afin d'en d'étudier la faisabilité et le coût.
Avez-vous besoin d'un fauteuil roulant ?
Toujours
Occasionnellement
Rarement
Pouvez-vous monter à bord d'un autocar seul ou à l’aide d’une personne vous accompagnant ?
Non
(Si ce n'est pas le cas, vous devrez recourir à un transfert spécial avec un coût différent) Oui
Quel type de fauteuil roulant comptez-vous emporter avec vous ?
Pliable
Motorisé
Electrique
Avez-vous besoin d'aide lors des embarquements et débarquements ? ___________________
Veuillez préciser les dimensions du fauteuil déplié: largeur, longueur et hauteur :________________
Veuillez préciser les dimensions du fauteuil plié, largeur, longueur et hauteur : __________________
Veuillez préciser le poids :___________Y aura-t-il un chargeur de batterie ?: Oui
Quel est le type de batterie utilisée ? _________________________Combien en faut-il ?___________
Non
Les possibilités d’accès des fauteuils motorisés/électriques varient selon les bateaux. Pour les fauteuils
motorisés électriques, nous exigeons des batteries gel. Veuillez noter qu'il n'est pas permis d'embarquer avec
des fauteuils qui utilisent des carburants inflammables.
Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil
électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 220V et fréquence 60Hz, en accord avec le système
électrique du navire.
Signature du passager pour accord des conditions établies ci-dessus: _________________________________
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POUR LES PASSAGERS MAL VOYANTS ACCOMPAGNES D'UN
ANIMAL
Form A6
Remarque importante: : Les propriétaires de chiens doivent être munis de touts les certificats en règle :
Les certificats de vaccinations courantes ainsi que le passeport de l’animal doivent être fournis à notre
bureau des réservations avant le départ. De plus, les passagers doivent être en possession des certificats
originaux de vaccination durant toute la durée de leur voyage.
Certains ports d’escale n’autorisent pas le débarquement des chiens en raison de lois de quarantaine.
Veuillez apporter suffisamment de nourriture pour les besoins de votre chien (et son traitement
médical le cas échéant) pour la durée de la croisière. Costa ne peut pas vous fournir de nourriture pour chien
ni de traitement vétérinaire.
La conduite à bord de votre chien relève de votre responsabilité. Costa Croisières, le bateau à bord
duquel vous voyagez, son équipage et son personnel ne sont pas responsables de la santé, des soins ou du
bien-être de votre chien.
Les propriétaires de chiens sont responsables des dégâts que pourrait causer l'animal, et sont
tenus de délimiter et nettoyer la zone utilisée comme "toilettes" de l'animal de compagnie.
Dans le cas où votre chien présente un comportement agressif, qui aux yeux de l'équipage représente
une menace pour les autres voyageurs, il sera confiné à votre cabine voire même débarqué du navire.
Costa Croisières exige que votre chien soit tenu en laisse dans les lieux publics du navire. Dans le cas où
votre chien ne serait pas tenu en laisse, il est obligé de rester à l'intérieur de votre cabine.
Informations complémentaires :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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POUR LES PASSAGERS DIABETIQUES – Form A7
N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour toute
la durée de la croisière.
Comment contrôlez-vous votre diabète ?
Régime alimentaire
Si vous utilisez un traitement médical, doit-il être réfrigéré ?
Avez-vous besoin d'injections ?
Médicaments
OUI
OUI
NON
NON
Nombre de seringues/stylos injecteurs :_______________Nombre d’aiguilles :__________________________
Si vos médicaments doivent être maintenus au frais, vous pouvez utiliser les services de l'infirmerie. Dans
ce cas, veuillez indiquer le nombre de fois où vous y aurez accès : toutes les _______heures. De plus, les
cabines sont équipées de mini bars où vous pourrez conserver vos médicaments.
Informations complémentaires (type de diabète par exemple type 1) : ____________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Si votre traitement inclut l’injection de certains médicaments, demandez à votre steward de cabine un
bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles.
Important: Merci de vous rapprocher du Maître d’hôtel une fois à bord, afin de l’informer des
spécificités de votre régime alimentaire.
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POUR LES PASSAGERS SOUFFRANT D'INTOLERANCE– Forme A8
Etes vous intolérant à certains produits ?
OUI
NON
Veuillez énumérer ci-dessous les aliments auxquels vous êtes intolérant :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Est-ce une intolérance par contact ou par ingestion d'un aliment ? ___________________________
TRES IMPORTANT : Veuillez contacter le maître d'hôtel le jour de l'embarquement afin de planifier
votre régime alimentaire.
POUR LES PASSAGERS ALLERGIQUES– Forme A9
(veuillez fournir un certificat médical ou formulaire A3)
Etes vous allergique à certains produits ?
OUI
NON
Est-ce que cette allergie peut mettre votre vie en danger? OUI
NON
Veuillez indiquer s'il s'agit d'une allergie par contact ou ingestion____________________________________
Veuillez énumérer ci-dessous les produits auxquels vous êtes allergique :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Veuillez emporter avec vous les traitements qui vous soulagent d'un éventuel accident dû au contact ou à
l'ingestion du produit ainsi qu’un certificat médical signé du médecin.
Veuillez contacter le Maître d'hôtel le jour de l'embarquement afin de planifier votre régime alimentaire à
bord du navire.
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POUR LES PASSAGERS AYANT BESOIN D'OXYGENE A BORD –
Form A10 (à joindre impérativement à la déclaration du médecin du formulaire A3)
L'infirmerie est équipée d'oxygène UNIQUEMENT en cas d'urgences médicales. Si vous avez besoin
d'oxygène durant votre croisière, vous devez commander une dose adéquate et la faire livrer à bord le jour du
départ.
IMPORTANT: POUR DES RAISONS DE SECURITE, VOUS NE POUVEZ CONSERVER DANS VOTRE
CABINE QUE LES BOUTEILLES DE TYPE COMPAGNON (MAX 3,1 LITRES). LES BOUTEILLES PLUS
IMPORTANTES SERONT CONSERVEES A L'INFIRMERIE OU LE PASSAGER POURRA LES
RECHARGER. LA QUANTITE MAXIMALE D’OXYGENE AUTORISEE A EMBARQUER EST DE 80 Litres.
Le passager est responsable et doit mettre en œuvre le débarquement de son matériel en fin de
croisière
Quel
type
d'oxygène
sera
livré
(seul
l’oxygène
sous
forme
liquide
est
autorisé)
_________________________________________________________
Marque (ex : companion, freelox, penox…) ________________________________________________
Combien de bouteilles apporterez-vous ? __________________________________________________
Quelle est la capacité des bouteilles que vous emmènerez à bord ?
• Bouteille « mère » :
Dimension : _______hauteur / _______largeur/_________diamètre / ___________litres et ___________kg
• Bouteille portable en cabine « compagnon » ( max 3.1 litre) :
Dimension : ________hauteur/ _______largeur/__________diamètre / ___________litres et ___________kg
IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de vos bouteilles, veuillez adresser à
l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser l'embarquement
et/ou le débarquement du matériel à bord :
1. Une facture Pro forma (détaillant la valeur marchande du matériel) ainsi que le bordereau de livraison
de matériel qui sera livré à bord
2.
la photocopie de la fiche technique de chaque bouteille
3. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi
que la photocopie de la carte d'identité du conducteur (au plus tard 2 jours avant le départ).
4. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l’embarquement, avec les informations
suivantes: Nom du navire et date de départ de la croisière / Nom, prénom et numéro de cabine du passager
Nom d e l’entreprise de location et/ou de livraison :________________________________________________
Téléphone :______________________Fax :_______________________Mail : ____________________________
Contact :___________________________
Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous
communiquera le montant des frais de manutention et de douane.
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TRES IMPORTANT : TOUTES LES BOUTEILLES DOIVENT ETRE ACCOMPAGNEES D'UN DOCUMENT
ATTESTANT LEUR BON ETAT, LA DATE DU DERNIER REMPLISSAGE ET DU DERNIER TEST DE
PRESSURISATION EFFECTUE PAR LA SOCIETE AFFERANTE.
Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus : ______________________
POUR LES PASSAGERS DIALYSES – Forme A11
(à joindre impérativement à la déclaration du médecin du formulaire A3)
Les passager sous DP (dialyse péritonéale) doivent pouvoir exécuter eux-mêmes toutes les
procédures.
Les passagers qui nécessitent un appareil pour chauffer le matériel de dialyse, doivent faire effectuer cette
opération à l’infirmerie, car ne sont pas autorisés en cabine les appareils chauffants ou avec une forte
absorption pour raisons de sécurité.
MERCI D’INDIQUER COMBIEN DE FOIS PAR JOUR LE PASSAGER DOIT FAIRE LA DIALYSE
PERITONEALE : _____________________ PAR JOUR _____________ PAR HEURE .
IMPORTANT: Veuillez noter qu'à bord de tous les navires Costa, les prises de courant des cabines ont un
courant alternatif de
220-110 Volts/60 Hz, veuillez vérifier que ce voltage permet à votre matériel de
fonctionner correctement.
Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil
électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 220V et fréquence 60Hz, en accord avec le système
électrique du navire.
Tous les passagers sous DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) doivent organiser la livraison
des solutions et fournitures..
IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de vos bouteilles, veuillez adresser à
l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser l'embarquement
et/ou le débarquement du matériel à bord :
1. Une facture Pro forma (détaillant la valeur marchande du matériel) ainsi que le bordereau de livraison
de matériel qui sera livré à bord
2. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi
que la photocopie de la carte d'identité du conducteur.
3. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l’embarquement, avec les informations
indiquées ci-dessous :
Nom d e l’entreprise de location et/ou de livraison :________________________________________________
Téléphone : ________________________Fax : __________________Mail : ______________________________
Contact :____________________________________________________________________________________
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Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous
communiquera le montant des frais de manutention et de douane.
Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus : _____________________
POUR LES PASSAGERS AYANT BESOIN D'UN APPAREIL
ELECTRIQUE et/ou RESPIRATOIRE Form A12
(Si transport aérien, merci de fournir une fiche technique de l’appareil)
IMPORTANT: Veuillez noter qu'à bord de tous les navires Costa, les prises de courant des cabines ont un
courant alternatif de
220-110 Volts/60 Hz, veuillez vérifier que ce voltage permet à votre matériel de
fonctionner correctement. Par ailleurs, ne sont pas autorisés en cabine les appareils chauffants ou avec forte
absorption (max 800 watt)
Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil
électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 220V et fréquence 60Hz, en accord avec le système
électrique du navire.
Quel type d'appareil apporterez-vous (marque) ?__________________________________________
________________________________________________________________________________________
Capacité (litres par minute) ____________________________________________________________
Dimensions (LxlxH)____________________________________Poids___________________________
Merci d’indiquer pour quelle raison médicale il vous est nécessaire d’embarquer le matériel respiratoire à
bord : _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de votre appareil respiratoire, veuillez
adresser à l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser
l'embarquement et/ou le débarquement du matériel à bord :
1.
Une facture Pro forma ainsi que le bordereau de livraison de matériel qui sera livré à bord
2. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi
que la photocopie de la carte d'identité du conducteur (au plus tard 2 jours avant le départ).
3. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l’embarquement, avec les informations
indiquées ci-dessous :
Nom d e l’entreprise de location et/ou de livraison :________________________________________________
Téléphone : ________________________Fax : __________________Mail : ______________________________
Contact :____________________________________________________________________________________
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Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous
communiquera le montant des frais de manutention et de douane.
Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus : _____________________