1a - DOSSIER d`inscription VALSONNE 2015

Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2015
A remplir en majuscules au stylo noir et à renvoyer au siège :
GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, CP 307 69337 LYON cedex 09
! du samedi 18 au vendredi 31 JUILLET
SEJOUR SOUHAITE
: ou
! du lundi 3 au sam edi 15 AOUT
NOM :………………………………………….PRENOM : ……………………………..
DATE DE NAISSANCE : ..........................................................................M ! F !
ADRESSE DU JEUNE : ! parents
! foyer
! autre
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
PORTABLE DU JEUNE : ………………………………………..MAIL DU JEUNE : ………………..
Mesure de protection : tutelle ou curatelle :
! oui
! non
Nom et adresse des parents ou du tuteur curateur : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
TEL FAMILLE :……………………. PORT FAMILLE :…………………….. E-mail : ……………………………..
Nom de l'Institution, du Centre ou de l’Ecole fréquenté:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................
Tél. :…………………………………… NOM ASSISTANTE SOCIALE : Madame ……………………….
Etes vous porteur d’une CARTE d’INVALIDITE ? :
! oui
! non
Si Oui, joindre OBLIGATOIREMENT une photocopie recto-verso lisible
A compléter par la mention «Lu et Approuvé » et à signer par les parents ou le représentant
légal :
1.
2.
3.
«J’atteste sur l’honneur avoir fourni l’intégralité des renseignements demandés sur
ce dossier et leur exactitude »
« Je m’engage à signaler à l’Association toute modification, concernant les
renseignements administratifs et médicaux, qui interviendrait avant le début du
séjour dans le centre. Dans le cas contraire les frais de rapatriement éventuel
resteraient à ma charge»
« J’autorise toute intervention médicale d’urgence reconnue indispensable par un
médecin pendant le convoi ou pendant le séjour à l’Association Grillons et Cigales»
Signature : précédée de la mention « Lu et approuvé »
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
1 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
Personne(s) à contacter pendant le séjour : (seules les personnes figurant si dessous seront
contactées en cas de nécessité)
NOM et PRENOM :
………………………………………………………………………………
ADRESSE :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
TELEPHONE : ........................................ PORTABLE : …………………………….
Lien de parenté : ................................. Famille d'accueil :
! oui
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT l'ASSURE et la SECURITE SOCIALE :
(Valables pendant toute la durée du séjour)
NOM de l’ASSURE :……………………… ………….
ADRESSE ASSURE :
PRENOM : ………………..
…………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………….
N° de SECURITE SOCIALE de l’ASSURE : (15 chiffres) : ……………………………………
NOM de la CPAM
:
ADRESSE COMPLETE :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Ou de la MUTUELLE: ...............................................................................................
...............................................................................................................................
TELEPHONE : …………………………….
Joint l’Attestation CPAM (expire le :
)
Demande une Attestation à jour et vous l’envoie
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
2 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
VOYAGE
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
! Arrive par ses propres moyens à l’Etablissement de VALSONNE
! Arrive à l’accueil de la gare de :
" ! LYON PART- DIEU
" ! TARARE
Une navette sera présente sur place.
A confirmer 8 jours avant le début du séjour
FRAIS DE SEJOUR : 630 €
REGLEMENT A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER
! 1 chèque au nom de GRILLONS ET CIGALES qui sera encaissé en avril-mai 2015
! 3 chèques sans frais (qui seront encaissés en avril-mai-juin 2015) au nom de
GRILLONS ET CIGALES
! Virement bancaire sur le compte CREDIT MUTUEL N° 10278 07312 00020398101 82
en date du : ……………..………………. (à faire avant le séjour)
! Facture demandée au nom de : …...……………………………………………………………
AGRAPHER VOS CHEQUES ICI (pour éviter toute perte). MERCI
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
3 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES
(A REMPLIR PAR LE JEUNE ADULTE OU LE REPRESENTANT LEGAL)
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
L’établissement de Valsonne est équipé de matériels photos et vidéo, et les équipes
d'animation souhaitent réaliser des journaux, expositions, vidéo afin de présenter les activités
réalisées par les jeunes.
Afin de mener à bien ces projets, nous vous demandons de bien vouloir compléter le
document ci-dessous.
Je soussigné(e) ………………………………………………………..……………………………….
- autorise
- n’autorise pas
!
!
L’Association GRILLONS ET CIGALES à disposer des images qui seront faites dans le cadre
de la communication sur les séjours (journal, plaquette, films, CD …)
Fait à .......................................................... le ................................ 20……..
SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé)
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
4 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
FICHE DE CONNAISSANCE
Pour nous permettre, de mieux vous connaitre :
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
- VISION :
ŒIL DROIT : ........................................................ ŒIL GAUCHE :............................................
Port de LUNETTES :
OUI !
NON !
Port de LENTILLES :
OUI !
NON !
Port de PROTHESES :
OUI !
NON !
OUI !
NON !
OUI !
NON !
OUI !
NON !
OUI !
OUI !
NON !
NON !
AVEC AIDE !
- Toilette seul :
OUI !
NON !
AVEC AIDE !
- Habillage seul :
OUI !
NON !
AVEC AIDE !
-Avez-vous un sommeil régulier :
OUI !
NON !
- AUDITION : Entendez vous normalement :
Etes vous appareillé :
- LANGAGE : compréhensible ? :
- AUTONOMIE :
- Repas : seul :
mouliné :
- AVEZ-VOUS
IMPORTANTES :
DES
HABITUDES
AU
LEVER-COUCHER-REPAS
+
INFORMATIONS
- QUELS SONT VOS LOISIRS ET VOS SPORTS PRATIQUES :
- QUELS TYPES D’ACTIVITES SOUHAITEZ-VOUS FAIRE PENDANT VOTRE SEJOUR ?
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
5 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
8 : AUTORISATION D’HOSPITALISATION
Je soussigné(e) : ………………………………………………………………………
Domicilié(e) : ……………………………………………………………………………
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
Né(e) le : ………………………………………………………………………………..
Autorise la Direction de l’Association GRILLONS ET CIGALES
Située à VALSONNE
A faire appliquer pendant la durée du séjour :
- les traitements médicaux, paramédicaux jugés nécessaires,
- à procéder aux hospitalisations nécessaires, y compris en mon
absence,
- à faire pratiquer les interventions chirurgicales urgentes et non
urgentes et les anesthésies nécessaires aux soins chirurgicaux,
- à effectuer la sortie de l’hôpital de mon enfant après son séjour
hospitalier.
Fait à …………………………………………………,
le …………………………………..201…..
Signature obligatoire
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
6 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
FICHE MEDICALE
(A faire remplir par le MEDECIN TRAITANT)
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
ANTECEDENTS:
1 - MALADIES CONTRACTEES (date et nature), et séquelles éventuelles :
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
2 - INTERVENTIONS CHIRURGICALES (date et nature) et séquelles éventuelles :
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
3 – SUIVI PSYCHOLOGIQUE et/ou PSYCHIATRIQUE : oui
non
Si oui : nom et numéro de téléphone du psychologue/pédopsychiatre :
....................................................................................................................................................................
4- Hospitalisation durant l’année écoulée ? si oui pourquoi ?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5 - REGIME ALIMENTAIRE
! Médicalement justifié : joindre obligatoire l’ordonnance
! Pour convenance personnelle
6 - ALLERGIES :
- médicamenteuses : ..................................................................................................................................
- autres : .....................................................................................................................................................
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
7 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
7 - VACCINATIONS : doit être à jour pour être inscrit au centre :
DT POLIO :
ROR :
Hépatite B :
Test tuberculinique
AUTRES :
IV - Traitement
Chacun devra arriver avec la quantité suffisante de médicaments
pour l’ensemble du séjour et des ordonnances valables de ces traitements.
1-Traitement quotidien (préciser nom – dose – fréquence)
Oral :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oculaire:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Injectable : (en cas de stylo auto injectable un mode d’emploi devra être impérativement fourni)
....................................................................................................................................................................
Autre :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2- Traitement occasionnel
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V - ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE
Votre état de santé impose t-il des restrictions ?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
8 sur 9
Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
ATTESTATION MEDICALE
A faire remplir par l'OPHTALMOLOGUE ou le MEDECIN TRAITANT
Je soussigné, Docteur……………………………………téléphone…….……………………..
domicilié : ……………………………………………………………………………………………
certifie que :
NOM :………………………………….. PRENOM : ……………………………..
né(e) le : ……………………………………………………………………………………………….
1) est atteint de déficience visuelle (merci de préciser le degré) :………………………
………………………………………………………………………………………………………
2) certifie avoir fourni l’intégralité des renseignements sur ce dossier et leur
exactitude
3) certifie que son état de santé est compatible avec son accueil dans un centre de
vacances, la vie en collectivité, et qu’il ne présente aucune pathologie aiguë ou
non stabilisée.
Autres précisions utiles pour l’équipe qui accueillera l’adulte:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
" Joindre une ordonnance pour le traitement en cours.
Si nécessaire, merci de faire parvenir des informations confidentielles à notre
Médecin : Docteur De CHABANOLLE à l’adresse de l’Association.
Fait à …………………………………………. le ………………………………20……..
SIGNATURE et CACHET obligatoires
Grillons et Cigales – VALSONNE 2015
D
DO
OC
CU
UM
ME
EN
NTTS
SA
AR
RE
EN
NV
VO
OY
YE
ER
R
9 sur 9