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Dernière MAJ : 20/10/2015
École de gendarmerie
de CHAUMONT
Formation initiale des élèves gendarmes adjoints volontaires (EGAV)
agents de police judiciaire adjoint (APJA)
Caserne Damrémont
1 avenue du 109° R.I.
CS 62084
52903 CHAUMONT Cedex 09
Tél : +33 (0) 3 25 30 78 78 (poste de sécurité)
Dernière MAJ : 26-04-2016
SOMMAIRE
Lisez attentivement ce guide qui facilitera votre intégration à l'école.
LA LETTRE DU COLONEL COMMANDANT L’ÉCOLE.....................................................3
VOTRE ARRIVÉE A L’ÉCOLE................................................................................................4
PRÉSENTATION DE L’ÉCOLE..............................................................................................6
VOTRE SÉJOUR A L’ÉCOLE................................................................................................11
SANTÉ / SOCIAL / ASSURANCES.......................................................................................15
FORMALITÉS ADMINISTRATIVES...................................................................................16
LISTE DES PIÈCES A FOURNIR LE JOUR DE L'INCORPORATION.............................................17
FICHE DE RENSEIGNEMENTS RH..................................................................................................18
FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR LA PRISE EN SOLDE........................................................19
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PATIENT / DOSSIER MÉDICAL...................................................21
2 / 22
LA LETTRE DU COLONEL COMMANDANT L’ÉCOLE
Je suis heureux de vous accueillir à l'école de gendarmerie de Chaumont.
Cette école a vocation à former des sous-officiers de gendarmerie et des gendarmesadjoints volontaires.
Pour ce qui vous concerne, vous allez suivre une formation de neuf semaines, à l'issue de
laquelle vous serez en mesure d'exercer les fonctions d'agent de police judiciaire adjoint au sein
d'une unité territoriale.
Vous en partagerez le quotidien et occuperez pleinement votre place au sein de cette
collectivité militaire.
Pendant les prochaines années, votre contrat de gendarme adjoint volontaire vous
permettra ainsi d'acquérir une expérience professionnelle que vous pourrez mettre à profit ensuite
dans le milieu civil. Le corps des sous-officiers de gendarmerie vous sera aussi éventuellement
accessible sur concours.
Vous faites d'ores et déjà partie des nôtres. Soyez conscient de vos obligations et fier de
porter notre uniforme.
Je vous renouvelle mes voeux de bienvenue.
« Je vous le dis : Vous n'avez le droit d'éviter un effort qu'au nom d'un autre effort car
vous devez grandir. »
Antoine de Saint-Exupéry
Colonel Éric LE CALLONNEC,
commandant l'école de gendarmerie
de Chaumont
3 / 22
VOTRE ARRIVÉE A L’ÉCOLE
Vous êtes convoqué(e) à l'école de gendarmerie de Chaumont pour y effectuer votre stage de formation
de gendarme adjoint volontaire / agent de police judiciaire adjoint d'une durée de 9 semaines.
L'école de gendarmerie de Chaumont est implantée dans la caserne Damrémont, 1 avenue du 109 ème
Régiment d'Infanterie, 52903 Chaumont.
Ecole de gendarmerie
Votre convocation précise l'heure limite de votre arrivée à 12 heures. Nous vous conseillons
cependant d'arriver avant 10 heures pour faciliter vos formalités d'incorporation.
Si votre arrivée intervient au-delà de l'heure limite précisée ci-dessus sans pouvoir justifier d'une
raison valable, vous ne serez pas incorporé(e).
Si les conditions de transport présentent des difficultés pour arriver dans les délais, vous avez la
possibilité de rejoindre l'école dès la veille.
En cas d'arrivée anticipée, il vous appartient d'en informer préalablement le poste de sécurité de l'école
au 03.25.30.78.78, qui se chargera d'en aviser le secrétariat de la compagnie afin que soient prévus en cas de
besoin l’accueil en gare et le repas.
4 / 22
Si vous rejoignez Chaumont par voie ferrée, un service de transport de l’école vous attendra en gare à
toutes les arrivées de train, jusqu'à 12 heures le jour de l'incorporation.
Si vous êtes retardé(e) en cours de route, téléphonez au poste de sécurité de l'école en précisant :
- votre nom ;
- le lieu où vous vous trouvez ;
- le motif de votre retard (en cas de retard imputable au service de transport de la SNCF, vous devez
demander un justificatif auprès du chef de gare) ;
- l'heure probable de votre arrivée.
5 / 22
PRÉSENTATION DE L’ÉCOLE
Plus ancienne école de formation de sous-officiers de gendarmerie, l'école de Chaumont met à votre
disposition des infrastructures vous permettant de suivre votre stage dans des conditions propices à votre
votre intégration dans la communauté militaire et à l'acquisition des savoirs nécessaires aux futures fonctions
des élèves.
I - Des infrastructures de vie adaptées à un cycle de formation en internat :
Vous serez logé(e) en chambre collective de 4 à 5 personnes, au sein de votre compagnie, dans l'un des
trois bâtiments d'hébergement.
Vous disposerez d'une armoire pour ranger vos affaires. Pensez à apporter deux cadenas pour la fermer.
Il est déconseillé de venir avec des objets de valeur, notamment des bijoux que vous serez contraint(e) de
ranger dans votre armoire à l'occasion de certaines activités physiques.
La mise en place et l'entretien des draps et couvertures sont assurés par l'école.
Vous prendrez vos repas au self du cercle mixte de l'école. Cet établissement abrite également un bar, un
salon de coiffure et un comptoir des ventes.
L'école dispose d'une laverie en libre service pour vos lessives.
L'antenne médicale vous accueillera pour les formalités d'incorporation et assurera votre soutien santé
pendant votre scolarité.
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II - Des équipements spécialisés adaptés à la nature du cours dispensés :
En plus d'un amphithéâtre et de salles de cours traditionnelles, certaines installations ont des vocations
particulières en étant adaptées à la nature du cours dispensé.
21 - Activités à caractère sportif et intervention professionnelle :
Gymnase et Dojo
Zone de franchissement
Parcours d'obstacles
(Programme des élèvesgendarmes)
Plate-forme d'intervention
professionnelle
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22 – Activités de service de la gendarmerie
Brigade numérique
Salle d'investigation criminelle
de proximité
(Programme des élèvesgendarmes)
Aire de sécurité routière
23 - Connaissance de l'armement et tir :
Espace connaissance et maîtrise
de l'armement
Stands de tir
Stand de tir réduit
Stand de tir léger à 25 m
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Stand de tir lourd à 200m
24 - Instruction tactique :
Simulation par ordinateur
Terrain de manœuvre
25 – Instruction maintien de l'ordre :
Centre Nationale d'Entrainement des Forces
Gendarmerie (CNEFG) à SAINT-ASTIER
Terrain de manoeuvre
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26 – Entraînement technique au franchissement :
Silo de BOLOGNE
VIADUC de CHAUMONT
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VOTRE SÉJOUR A L’ÉCOLE
Votre incorporation se fera dans l'une des sept compagnies d'instruction, elles-mêmes regroupées avec
des pelotons spécialisées au sein de la division d'instruction.
L'organigramme ci-dessous vous présente l'architecture fonctionnelle de l'école :
Votre séjour à l'école de Chaumont est votre premier pas dans l'institution gendarmerie. Vous devrez
respecter les principes de base de la vie militaire et vous munir avant votre arrivée de matériels nécessaires à
votre formation. Des commodités vous sont proposées pour faciliter vos conditions de vie en internat.
I – Règlement
Vous serez soumis(e) aux règlements militaires, dont celui de la caserne. Ces règles vous seront
précisées par votre encadrement de proximité à votre arrivée.
Emploi du temps type
- Réveil
- Petit déjeuner
- Cours ou exercices
- Déjeuner
- Cours ou exercices
- Dîner
- Etude obligatoire
- Extinction des feux
: 06 h 00
: 07 h 00
: 08 h 00 à 11 h 50
: 12 h 00
: 14 h 00 à 17 h 50
: 18 h 00
: 19 h 30 à 21 h 30
: 22 h 00
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L'instruction que vous allez suivre à l'école est dense, le rythme en est rapide et l'activité physique très
soutenue.
Vous serez bloqué(e) à l'école a minima les trois premières semaines de votre formation. Vous devez
tenir compte de ce principe pour venir avec des vêtements/sous-vêtements en nombre suffisant, ainsi qu'avec
les moyens de paiement permettant de couvrir vos divers achats.
Repas
Les repas sont obligatoirement pris au cercle mixte de l'école. Compte tenu de votre statut d'élève
gendarme adjoint volontaire, les repas ne vous seront pas facturés.
Tenue
La tenue civile que vous porterez lors de votre incorporation et à chacune des autres occasions que vous
aurez de la revêtir devra être correcte (pas de jeans troués, pas de tenue provocante).
Coiffure
Vous devez vous présenter à l'école les cheveux fraîchement coupés et courts (coupe dégradée). Pour les
élèves féminins, les cheveux doivent être courts ou mi-longs ou portés en chignon. Les coupes fantaisistes
sont proscrites.
OUI
NON
Un coiffeur civil est à votre disposition dans l'enceinte de l'école toute la semaine sauf le week-end.
Permissions – repos – quartiers libres
Le régime des permissions vous sera expliqué et commenté par vos instructeurs, à votre arrivée.
Lorsque vous ne serez pas d’astreinte en fin de semaine, vous bénéficierez d’un repos hebdomadaire du
vendredi à 16h30 au dimanche à 24h00.
En semaine, vous pourrez également bénéficier d'un quartier libre vous permettant de sortir de la
caserne entre 18h00 à 22h30. L'heure de retour est impérative.
Les droits à repos et quartier libre vous seront précisés sur votre planning de formation. Les horaires
indiqués ci-dessus sont susceptibles d'être aménagés en fonction des circonstances ou de votre comportement.
Utilisation de véhicules personnels
L'utilisation des véhicules personnels est autorisée mais ceux-ci n'ont toutefois pas accès à l'intérieur de
l'école.
Le stationnement sur la voie publique aux abords immédiats de l'école n'est pas autorisé aux élèves
venant d'incorporer. Vous pourrez garer votre véhicule sur le parking militaire attenant à l'école ; la liaison
entre ces deux sites distants d'environ 300 mètres se fait à pieds par un escalier (cf plan de la caserne). Ce
parking est fermé mais ne fait pas l'objet d'une surveillance permanente.
Le non respect des consignes de stationnement pourra entraîner des sanctions.
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Courrier
Vous pouvez faire adresser votre courrier à l'adresse ci-dessous en respectant le format de libellé ciaprès :
ÉCOLE DE GENDARMERIE
EGAV (Nom) (Prénom)
(n°) compagnie
1, avenue du 109ème R.I. CS 62084
Caserne Damrémont
52903 CHAUMONT CEDEX 09
Visite des familles
Les visites aux élèves de l'école doivent demeurer exceptionnelles.
Il vous est conseillé de donner rendez-vous à vos visiteurs, en ville pendant les heures de sortie en
quartier libre.
Téléphone
Sauf cas de force majeure (événement familial grave) ne vous faites pas appeler pendant les heures de
cours ; vous ne serez pas autorisé(e) à répondre.
II – Équipements à détenir
Effets vestimentaires
Pendant votre séjour à l'école, vous serez autorisé(e) à sortir en tenue civile, sous réserve que celle-ci
soit correcte.
Munissez-vous :
- d'effets civils sobres et discrets ;
- de chaussures de ville ;
- de cintres ;
- de linge personnel (sous-vêtements, chaussettes, mouchoirs, linge de toilette, etc.) en quantité suffisante.
(cf § Emploi du temps)
Un paquetage militaire et certains effets de sport vous seront remis à l'école. Néanmoins, des
équipements supplémentaires vous seront nécessaires pour la pratique d'exercices sportifs :
- chaussures de course à pied,
- soutien-gorge de sport.
NOTA : Si vous possédez du matériel de sports de combat (protège dents, coquille de protection...) apportezles.
Effets de toilette et d'entretien
Le nécessaire de toilette est à votre charge.
Un nécessaire à chaussures et une brosse à vêtements sont indispensables, ainsi que du fil et des
aiguilles.
Pour les stagiaires féminins portant un chignon, se munir d'épingles à cheveux, élastiques et filets noir
ou bleu marine.
Fournitures scolaires
Le comptoir des ventes des ventes de l'école vous propose la possibilité d'acheter sur place ou de
commander des fournitures scolaires. Vous devez néanmoins disposer à votre arrivée d'un minimum de
matériel (une pochette de feuilles blanches 21 x 29,7 et de stylos noirs ou bleus).
Munissez-vous d'une clé USB pour être en mesure de recueillir la documentation dématérialisée mise à
votre disposition.
13 / 22
III – Vie à la caserne
Vous pourrez bénéficier de divers services facilitant votre séjour à l'école.
Comptoir des ventes
Le cercle mixte de l'école dispose d'un comptoir des ventes dans lequel vous pourrez trouver des
matériels complétant les effets de tenue que vous allez percevoir mais aussi des vêtements de sport, et surtout
quelques articles pouvant vous dépanner dans l'urgence : produits de toilette (gel douche, dentifrice…), des
fournitures scolaires, du cirage, des cadenas ….
Borne SNCF
Une borne de distribution de tickets de train SNCF est installée dans le hall d'entrée du cercle mixte.
Culte
Des aumôniers (catholique et protestant) sont à la disposition des élèves.
Réseau Wifi
Le cercle mixte met gracieusement à la disposition des élèves un réseau Wifi dans les hébergements. Il
vous permettra de consulter le site d'enseignement à distance de l'école de Chaumont et plus généralement de
disposer des fonctionnalités d'internet. L'utilisation de ce réseau est soumis à des règles de sécurité auxquelles
vous devrez souscrire par la signature d'un engagement de responsabilité.
Dans la mesure du possible, équipez-vous d'un ordinateur portable vous permettant la connexion.
Laverie
Une laverie en libre service à prix coûtant est à votre disposition à l'intérieur de la caserne.
Le fonctionnement des machines nécessite l'utilisation de pièces de 1 ou 2 euros. Munissez-vous des
pièces nécessaires.
14 / 22
SANTÉ / SOCIAL / ASSURANCES
Service médical
Une antenne médicale est implantée au sein de l'école.
Le médecin et le personnel infirmier assurent le soutien santé des élèves tout au long de leur scolarité.
Compte tenu du volume de militaires soutenus par l'antenne médicale, il est de votre
responsabilité de ne vous porter consultant que pour des maux que vous n'êtes pas en mesure de traiter
vous-même. Munissez-vous en conséquence d'antiseptique, de pansements, de paracétamol, de
compeed, etc...
Il est conseillé de faire réaliser, préalablement à votre séjour à l'école, les soins (notamment dentaires)
dont vous pourriez avoir besoin.
Vous vous présenterez le premier jour de votre incorporation en possession de votre carnet de
santé et de votre carte de groupe sanguin.
Service social
Au début de votre séjour, des informations vous seront communiquées quant aux prestations sociales
utiles et nécessaires en gendarmerie.
Vous serez obligatoirement affiliés à la sécurité sociale militaire sous votre propre numéro. Le service
en gendarmerie présentant des risques spécifiques non couverts par les mutuelles civiles, il est fortement
conseillé de s'affilier à la mutuelle de la gendarmerie qui offre une couverture adaptée.
Une assistante sociale est à votre disposition au sein de l'école.
Informations relatives à l'affiliation « sécurité sociale » : le numéro de sécurité sociale (même si celuici n'a jamais été activé), appelé aussi numéro de français ou d'INSEE, est obligatoirement communiqué par la
caisse de sécurité sociale où était affilié l'élève à 16 ans. Apportez une copie du document le mentionnant.
Assurances
Vous avez choisi de servir dans une institution où votre vie sera exposée. Si vous n'avez pas déjà pris les
précautions consistant à souscrire des assurances couvrant ces risques, vous pourrez entreprendre les
démarches auprès des assureurs institutionnels tenant des permanences à l'école.
15 / 22
FORMALITÉS ADMINISTRATIVES
Afin de constituer votre dossier administratif, permettre d'établir votre solde et effectuer votre visite
médicale d'incorporation, vous devrez être en possession des documents énumérés dans le tableau joint à ce
livret (annexe 1) le premier jour en école.
NOTA : Votre solde sera versée mensuellement sur votre compte bancaire ou postal qui doit impérativement
être ouvert dans un établissement en métropole. Si vous ne possédez pas de compte, vous devez
obligatoirement en ouvrir un avant votre arrivée à l'école
De manière à anticiper les formalités administratives d'incorporation, vous êtes invité(e) à retourner
dûment complétées les deux fiches de renseignement RH et solde (annexes 2 et 3) quinze jours avant votre
incorporation par courriel à l'adresse suivante :
[email protected]
Vous êtes également invité(e) à compléter la fiche de renseignement patient/dossier médical (annexe 4)
et à la retourner par courriel à l'adresse suivante :
[email protected]
16 / 22
Annexe 1
LISTE DES PIÈCES A FOURNIR LE JOUR DE L'INCORPORATION
TITRES OU OBJET DES PIÈCES
A QUI VOUS LES DONNEREZ ?
BRH
Santé
Total
(nombre)
Relevé d'identité bancaire sous format A4 (impératif)
2
2
Copie de la carte nationale d'identité (recto/verso) ou du passeport sous format A4 (impératif)
2
Copie intégrale d'acte de naissance de l'élève
1
1
Copie intégrale du livret de famille des parents (avec frères et sœurs)
1
1
Copie du livret de famille de l'élève et extrait d'acte de naissance de chaque enfant
1
1
Certificat de concubinage et/ou justificatifs et/ou attestation de vie commune ou PACS
2
2
Copie acte de mariage
2
2
Justificatif concernant le divorce – séparation – garde des enfants
2
2
Copie de la carte nationale d'identité (recto/verso) ou du passeport du conjoint
2
2
Copie de la carte vitale ou une attestation de droit à la sécurité sociale du conjoint
2
2
Copie permis de conduire sous format A4 (impératif)
1
1
Copie des diplômes, brevets civils, certificat de secourisme, galop, BAFA
1
1
Copie du certificat de défense et de citoyenneté (JDC)
1
1
Copie de la carte vitale ou attestation de droit à la sécurité sociale. A défaut, copie de l'attestation de non
inscription sous format A4 (impératif)
2
1
3
1
3
1
1
Carnet de santé et de vaccination (*)
original
1
Carte de groupe sanguin avec 2 déterminations sur la même carte (*)
original
1
Présentez vos radiographies médicales et toutes pièces médicales pouvant renseigner le médecin
lors de la visite d’incorporation le jour de votre arrivée
original
Copie de la carte d'affiliation à une complémentaire santé (*)
Pour les élèves ex-militaires uniquement ( autre que gendarmerie)
Etat signalétique et des services avec date de début et fin de contrat
1
1
Certificat de cessation de paiement
1
1
Dossier médical militaire
1
(*) Si vous en êtes détenteur.
17 / 22
1
Annexe 2
ÉCOLE DE GENDARMERIE DE CHAUMONT...................................STAGE n°........
.....
compagnie
Date d'incorporation :.............................................................
FICHE DE RENSEIGNEMENTS RH
ETAT CIVIL (en majuscule)
NOM : ............................................. PRENOMS : .............................................................................
SEXE : M 
F
(indiquez tous vos prénoms)
NE(E) le : ........................................ LIEU DE NAISSANCE : ............................................................
Dépt :...........................
Originaire DOM ou TOM (préciser) : .................................................................................................................................................
Tél : ............................................... Mail :................................................................................................................................
SITUATION DE FAMILLE :
 Célibataire
 Concubinage
 Marié (e)
NOM PRÉNOM DU CONJOINT : ....................................................
ENFANT(S) : OUI 
NON 
 Pacsé (e) Divorcé (e)
 Veuf(ve)
PROFESSION ET LIEU : ....................................................
Si oui indiquer le Nbr féminin et/ou masculin : .....................................................................
RÉSIDENCE DE LA FAMILLE (si différente)
DOMICILE DE PERMISSION
ADRESSE :....................................................................... ADRESSE :....................................................................................
CODE POSTAL :....................... VILLE :................................ CODE POSTAL :................ VILLE :..........................................................
Gare SNCF (du lieu de permission) : .......................................
NOM DU PERE : ....................................................................... NOM (Nom de jeune fille) DE LA MERE : ...............................................
PRENOM DU PERE :................................................................ PRENOM DE LA MERE :.........................................................................
PROFESSION :......................................................................... PROFESSION :.......................................................................................
Nombre de frères et soeurs : .................................................................................................................................................................
PERMIS DE CONDUIRE
NON 
OUI 
Catégories :
A
B
C
D
N° de sécurité Sociale :
NUMERO IDENTIFIANT DEFENSE (Matricule JAPD ou JDC) :
VOUS ETES :
 Fonctionnaire
 Réserviste Gnd
 Militaire
 Réserviste militaire
 Civil
INDIQUEZ VOTRE NIGEND :
CIVIL précisez votre profession : .....................................................................................................................................................................................
MILITAIRE précisez l'arme (EVAT / Marine...etc.) : .......................................................................................................................
Lieu de votre dernière affectation / Région / Corps : .............................................................................................................
Date d'engagement : ...................................
Date de fin d'engagement : ..........................................................................
Avez vous eu une interruption de service :
 OUI
 NON.................................. Si oui indiquer période d'interruption :
Plus haut diplôme détenu (dernier diplôme obtenu)
..............................................................................
Régime alimentaire particulier (conviction religieuse, allergie ou
autre) préciser si oui:
..............................................................................
COORDONNÉES DE LA PERSONNE A PRÉVENIR EN CAS D'ACCIDENT
Lien de parenté : ..............................................
Nom et prénom : ...................................................................................
Adresse : ........................................................
Tél : ..........................................................................................................
Ancien militaire (autre que gendarmerie) et ADS : nous fournir un état signalétique et des services et un certificat de cessation de paiement
18 / 22
Annexe 3
N° de livret de solde :_______________________________________
Ecole de CHAUMONT
(obligatoire pour ancien GAV ou militaire)
NIGEND: ________________________________________________
Date de la signature du contrat :__________________
FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR LA PRISE EN SOLDE
DE L’ÉLÈVE DÉSIGNE CI-APRÈS
IDENTITÉ
Nom : _____________________________________________Prénoms : ______________________________________________
Date de naissance : _________________ Lieu et département de naissance : __________________________________________
N° Sécurité Sociale : ___________________________________ Clé :_________________________________________________
N° identifiant défense (NID) : _________________________________________________________________________________
ADRESSES
Familiale :
N° et rue : ____________________________________________________________________________________
Complément d'adresse : _________________________________________________________________________
Code postal :_______________Villes : _____________________________________________________________
Fiscale :
N° et rue : __________________________________________________________________________________
Complément d'adresse : _________________________________________________________________________
Code postal :_______________Villes : _____________________________________________________________
SITUATION DE FAMILLE :
□ Célibataire
□ Marié
□ Pacsé
□ Concubinage
□ Divorcé
□ Veuf
□ Autre situation (à préciser) :
Depuis le :_________________________________________
CONJOINT (E) ou CONCUBIN(E) ou PACSE (E) :
Nom : _____________________________________________
Prénoms : ________________________________________
(de jeune fille) ou (du conjoint)
Date de naissance : _________________
Lieu et département de naissance : __________________________________
N° Sécurité Sociale : _________________________________
Clé : _____
ENFANTS
Nom
Prénom
Date de
naissance
Légitime, reconnu, recueilli,
adopté, enfant du conjoint
19 / 22
Enfant handicapé
A charge au sens fiscal
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
□ oui
□ non
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT
Allocataire des prestations familiales :
□ oui
□ non
Adresse complète de la Caisse d'allocation familiale :
Salarié :
□ oui
□ non
Fonctionnaire :
□ oui
□ non
Perçoit le supplément familial de traitement
□ oui
□ non
Logé à titre gratuit par son administration
□ oui
□ non
□ oui
□ non
(si fonctionnaire, joindre une photocopie d'un bulletin de salaire mentionnant l'adresse complète de l'employeur)
Militaire :
□ oui
□ non
perçoit le supplément familial de solde
Si militaire indiquer le NID : ___________________________ NIGEND : ______________________________________________
Organisme payeur : ______________________________________________
POSITION MILITAIRE
Services militaires :
Arme et service : TERRE – AIR – MARINE – GENDARMERIE
Numéro matricule : _______________________________________________
Service national :
du ________________
au ________________
Volontariat service long :
du ________________
au ________________
J.A.P.D. :
□ oui
□ non
Volontariat :
Date du premier contrat :
du _______________
au ________________
Date du dernier contrat :
du _______________
au ________________
Engagements (militaire du rang, sous-officiers, officiers) :
- Si ancien militaire joindre une photocopie recto-verso du dernier bulletin de solde
Date du premier contrat :
du _______________
au ________________
Date du dernier contrat :
du _______________
au _________________
Dernier grade obtenu : ______________________
Date : __________________________
CTAC de rattachement : _____________________
Interruption de service : OUI/NON
Dernier indice de solde : _____________________
Echelle de solde :______________
Dernier corps d'affectation : __________________
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES :
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________.
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude de la présente déclaration et m’engage à signaler tout changement survenant dans ma situation de famille
pendant ma présence à l’école.
Fait à __________________ le __________________
Signature
20 / 22
Annexe 4
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PATIENT / DOSSIER MÉDICAL
A fournir au mieux 3 semaines avant votre incorporation à l'adresse suivante :
[email protected]
L'antenne médicale de Chaumont – Damrémont vous remercie de bien vouloir saisir
correctement orthographié et en totalité le document suivant.
Les informations fournies sont uniquement utilisées par du personnel médical habilité
et soumis à la confidentialité.
NOM
:
PRÉNOM
NOM MARITAL :
SEXE
:
:
Date de naissance :
Ville de naissance et n° de département :
N° de sécurité sociale (15 chiffres) :
N° d’identifiant défense :
(10 chiffres inscrits sur le diplôme Journée Défense Citoyenne)
Adresse personnelle :
Code postal / Ville :
N° de téléphone :
-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-
Personne à prévenir
NOM :
Prénom :
Lien de parenté :
N° de téléphone :
Adresse :
Date et signature
Enregistrez ce formulaire sur votre
configuration informatique et envoyez le à
l'adresse mail
[email protected]
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