Mise Au Point sur lA rythMoloGie interventionnelle troubles du

MISE AU POINT SUR LA RYTHMOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
Troubles du rythme ventriculaires
14:00  Dr J. Seitz (Massy) & Dr J. Taieb (CH du Pays d’Aix, Aix-en-Provence)
RAPPEL GENERAUX
I. M
ECANISME DES TV
Focale (ESV/TV infundibulaires, DVDA…)
Réentrée (micro ou macro réentrée). Le plus souvent sur cicatrice (IDM, DVDA…)
II. TYPE DE TV
TV sur cœur apparemment sain
Bénigne
• TV infundibulaires droites
• TV fasciculaires
Maligne • TV catécholaminergiques de l’enfant
• Syndrome de Brugada
• Syndrome du QT court
• Syndromes du QT long congénital
• Repolarisation précoce
• Fibrillation ventriculaire idiopathique
TV sur cardiopathie structurelle
•
•
•
•
Cardiopathie ischémique les plus fréquentes
Réentrée de branche à branche
DVDA
Cardiopathie congénitale opérée
ABLATION PAR RADIOFREQUENCE DES TV
TV infundibulaires droite idiopathiques
La majorité des TV infundibulaires sont traitées par ablation avec succès. La cartographie est cependant difficile
et longue en raison de l’aspect tridimensionnel complexe de la chambre de chasse droite. L’apport d’un ECG
12 dérivations en TV ou avec des extrasystoles ventriculaires (ESV) est d’une grande aide pour en réduire la
durée. Habituellement, l’ablation s’effectue durant une TV soutenue. Elle peut être tentée en rythme sinusal en
présence de fréquentes ESV similaires à la morphologie de la TV. Le foyer peut se trouver dans la région du
vasalva accessible uniquement par abord gauche.
TV fasciculaires
Elle se termine habituellement par l’injection de vérapamil. Ce type de TV peut être induit et terminé par
stimulation. Le circuit de réentrée se trouve souvent le long du septum inférieur moyen dans le ventricule gauche
où l’on enregistre un potentiel de Purkinje bien marqué précédent le QRS. L’ablation par RF est souvent efficace
à cet endroit. Des sites d’ablation peuvent être également identifiés le long du septum par des potentiels
diastoliques compatibles avec la portion proximale du circuit de réentrée.
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TV par réentrée de branche à branche
TV monomorphe qui implique un circuit de macro-réentrée utilisant les branches et le septum interventriculaire.
Habituellement, l’onde d’excitation remonte la branche gauche, descend la branche droite puis passe à travers
le septum interventriculaire pour « réentrer » dans la branche gauche. Sur l’ECG de surface, on constate un
retard droit (aspect de bloc de branche gauche). Dans de rares cas, l’onde d’excitation circule dans l’autre sens
avec à l’ECG un retard gauche (aspect de bloc de branche droit). Les TV par réentrée de branche à branche
se rencontrent habituellement lors d’anomalie cardiaque sous-jacente. L’ablation par RF de la branche droite,
technique simple, est devenue la méthode de choix, depuis sa première utilisation en 1989. Son succès peut
être confirmé par l’apparition d’un bloc de branche droit. Les complications sont rares. L’apparition d’un bloc
atrioventriculaire complet nécessitant un pacemaker se produit dans 10 à 15 % des cas. Les patients avec une
TV par réentrée de branche à branche ne sont pas à l’abri d’autres TV. L’implantation d’un défibrillateur devrait
être évaluée au cas par cas.
TV par réentrée sur cicatrice : IDM, DVDA…
Les zones de cicatrice myocardique responsable de TV contiennent des régions de fibrose dense et inexcitable,
responsable de bloc de conduction, et des régions de myocarde survivant, voie potentielle pour une réentrée.
L’arrangement géométrique approprié des voies autour et à travers les cicatrices crée la réentrée. Les isthmes
entre les cicatrices ou entre la cicatrice et un anneau valvulaire sont la cible de l’ablation dont le but est
d’abolir la conduction à travers ces « isthmes ». Les zones de cicatrices peuvent être identifiées au cours d’une
cartographie en rythme sinusal. Elles correspondent à des zones où les signaux sont de basse amplitude et
« fragmentés ». La morphologie du QRS des TV suggère souvent le quadrant de la zone de cicatrice qui contient
la sortie du circuit de réentrée. La cartographie par stimulation permet parfois de localiser le site d’activation
de la TV par comparaison de la morphologie du QRS stimulé avec la TV clinique.
Sur l’ECG de surface, on rencontre de nombreuses morphologies différentes en fonction de la localisation et de
l’étendue de la zone cicatricielle . Après ablation d’une TV cliniquement unique, la plupart des patients peuvent
avoir d’autres TV inductibles de morphologie différente. Cibler une TV unique, clinique a l’avantage de limiter
le nombre de tirs de RF et de réduire le risque de la procédure, mais expose, durant le suivi, à la survenue de
nouvelles TV correspondant à de nouveaux « circuits ». La plupart des patients ont déjà ou vont bénéficier de
l’implantation d’un défibrillateur. L’ablation permet alors une diminution importante du nombre de thérapies par
le défibrillateur.
Causes d’échecs de l’ablation par cathéter
La localisation profonde du circuit de réentrée dans le sous-endocarde est une cause majeure d’échec d’ablation
endocardique par RF. On peut recourir à une cartographie épicardique (via le sinus coronaire et les veines
cardiaques ou par voie épicardique directe) pour identifier les portions sous-endocardiques des circuits de
réentrée.
Parfois, suite à de multiples tirs, le développement d’un œdème rend la pénétration de la RF difficile dans le
myocarde profond. Une reprise après plusieurs semaines permet parfois de compléter l’ablation.
En cas de TV instables une cartographie peut être difficile à réaliser, et l’ablation beaucoup plus complexe,
l’ablation peut se faire après une cartographie en rythme sinusal qui cible la zone de cicatrice. L’équipe
Bordelaise a développé récemment une stratégie qui consiste à cibler en rythme sinusal toutes les zones de
potentiels tardifs. Cette procédure permet de traiter par ablation des TV instables ou multiples.
Notes
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