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Formulaire de demande d`abonnement 1 Mo - Saint
Le Conseil général à vos côtés Demande d’abonnement annuel FORFAIT AMETHYSTE ANCIENS COMBATTANTS ET VEUVES DE GUERRE 1ère demande dans le Val d’Oise NAVI Renouvellement du Forfait Améthyste expirant le : ................................................................ N° de passe navigo : NAVI Attention : les noms et prénom doivent correspondre à votre carte nationale d’identité ou titre de séjour Nom :............................................................................................................................................... Prénom :......................................................................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................................................ Adresse :......................................................................................................................................... Code Postal :........................................ Commune : ...................................................................... Téléphone :.......................................... Courriel :.......................................................................... DEMANDEUR > cocher la case correspondante à votre situation Ancien combattant âgé de plus de 65 ans Veuve de guerre âgée de plus de 65 ans ZONAGE > cocher la case correspondante à votre demande Zone 4-5 pour les anciens combattants et les veuves de guerre gratuit Zone 3-5 pour les anciens combattants et les veuves de guerre 35 € / an Zone 1- 5 pour les anciens combattants et les veuves de guerre 233 € / an Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour information, le forfait améthyste sur passe navigo est dézonné le week-end et les jours fériés, ainsi que pendant les vacances scolaires et de mi-juillet à mi-août, c’est-à-dire que vous pourrez voyager dans toute l’Ile-de-France. Signature du demandeur A ................................................., le ......... / ......... Le droit d’accès et de rectification s’exerce auprès du Conseil général du Val d’Oise (loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Toute déclaration mensongère est passible de sanctions prévues par la loi. TSVP Ü PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 photocopie du passe navigo NAVI 1 photocopie recto-verso de la carte d’identité ou une photocopie du titre de séjour en cours de validité 1 justificatif de domicile attestant que vous résidez dans le Val d’Oise de 3 mois (tout document autre qu’une attestation sur l’honneur) uniquement dans le cadre de la première demande 1 photocopie de la carte du combattant délivrée par l’Office national des anciens combattants (ONAC) 1 photocopie du brevet d’inscription NAVI 1 chèque ou un mandat cash (correspondant au montant indiqué au niveau du zonage) à l’ordre de la régie de recettes améthyste A retourner deux mois avant la date de fin de validité de votre forfait au : Conseil général du Val d’Oise Direction des transports - Service aux usagers des transports 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX 5 ZONES TARIFAIRES EN ILE-DE-FRANCE Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour connaitre les 5 zones tarifaires d’Ile-de-France et visualiser le plan du réseau, vous pouvez : consulter les sites internets suivants : www.vianavigo.com/fr/itineraire-plan-de-quartier www.ratp.fr/plan-interactif www.transilien.com/static/plans-reseau/plan-reseau ou vous rendre dans la gare la plus proche pour vous procurer un plan du réseau. Accueil du public : Conseil général du Val d’Oise - 2 avenue du Parc - CERGY Direction des transports - Bâtiment D Les lundi, mardi, jeudi et vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h Fermé le mercredi Accueil téléphonique : 01 34 25 36 48 ou 01 34 25 36 18 >Tous les jours de 9h à 12h Conseil général du Val d’Oise 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX tél. : 01 34 25 30 30 fax : 01 34 25 33 00 [email protected] www.valdoise.fr Conseil général du Val d’Oise - Mars 2014 - Direction de la communication - Impression Conseil général du Val d’Oise Le Conseil général à vos côtés Demande d’abonnement annuel FORFAIT AMETHYSTE PERSONNES ÂGÉES ET ADULTES HANDICAPÉS 1ère demande dans le Val d’Oise NAVI Renouvellement du Forfait Améthyste expirant le : ................................................................ N° de passe navigo : NAVI Attention : les noms et prénom doivent correspondre à votre carte nationale d’identité ou titre de séjour Nom :............................................................................................................................................... Prénom :......................................................................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................................................ Adresse :......................................................................................................................................... Code Postal :........................................ Commune : ...................................................................... Téléphone :.......................................... Courriel :.......................................................................... DEMANDEUR > cocher la case correspondante à votre situation personne âgée née avant le 1er janvier 1953 et non assujettie à l’impôt sur le revenu des personnes physiques adulte handicapé ZONAGE > cocher la case correspondante à votre demande Zone 4-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 30 € / an Zone 3-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 65 € / an Zone 1-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 263 € / an Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour information, le forfait améthyste sur passe navigo est dézonné le week-end et les jours fériés, ainsi que pendant les vacances scolaires et de mi-juillet à mi-août, c’est-à-dire que vous pourrez voyager dans toute l’Ile-de-France. Signature du demandeur A ................................................., le ......... / ......... Le droit d’accès et de rectification s’exerce auprès du Conseil général du Val d’Oise (loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Toute déclaration mensongère est passible de sanctions prévues par la loi. TSVP Ü PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 photocopie du passe navigo NAVI 1 photocopie recto-verso de la carte d’identité ou une photocopie du titre de séjour en cours de validité 1 justificatif de domicile attestant que vous résidez dans le Val d’Oise de 3 mois (tout document autre qu’une attestation sur l’honneur) uniquement dans le cadre de la première demande dernier avis d’imposition dans sa totalité recto-verso (précisant que vous êtes non imposable) 1 chèque ou un mandat cash (correspondant au montant indiqué au niveau du zonage) à l’ordre de la régie de recettes améthyste VI 1 photocopie de la dernière attestation de versement de la pension d’invalidité valant reconnaissance de l’inaptitude au travail par le régime de protection sociale OU photocopie de la dernière attestation de paiement de l’allocation adulte handicapé versée par la caisse d’allocations familiales A retourner deux mois avant la date de fin de validité de votre forfait au : Conseil général du Val d’Oise Direction des transports - Service aux usagers des transports 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX 5 ZONES TARIFAIRES EN ILE-DE-FRANCE Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour connaitre les 5 zones tarifaires d’Ile-de-France et visualiser le plan du réseau, vous pouvez : consulter les sites internets suivants : www.vianavigo.com/fr/itineraire-plan-de-quartier www.ratp.fr/plan-interactif www.transilien.com/static/plans-reseau/plan-reseau ou vous rendre dans la gare la plus proche pour vous procurer un plan du réseau. Accueil du public : Conseil général du Val d’Oise - 2 avenue du Parc - CERGY Direction des transports - Bâtiment D Les lundi, mardi, jeudi et vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h Fermé le mercredi Accueil téléphonique : 01 34 25 36 48 ou 01 34 25 36 18 >Tous les jours de 9h à 12h Conseil général du Val d’Oise 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX tél. : 01 34 25 30 30 fax : 01 34 25 33 00 [email protected] www.valdoise.fr Conseil général du Val d’Oise - Mars 2014 - Direction de la communication - Impression Conseil général du Val d’Oise NA
