la FMC - Amejjay

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du généraliste
n°
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Les méno-métrorragies
GARO/PHANIE
c a h i e r
d é ta c h a b l e
Du corps étranger
intravaginal chez la fillette
au cancer de la femme âgée,
les méno-métrorragies
relèvent de multiples causes.
Médecin de famille,
le généraliste est bien placé
pour prendre rapidement
en charge cette pathologie
fréquente.
Petit guide pratique.
D R MARC KREUTER, sous la
direction scientifique du P R PASCAL
GAUC H ERAN D, gynéco-obstétricien
(hôpital Édouard-Herriot, Lyon)
objectifs
> Savoir
prendre en
charge les
ménorragies
et les
métrorragies
suivant
les différentes
étapes de
la vie génitale
de la femme.
HISTOIRE NATURELLE DES MENSTRUATIONS
> Les règles, qui débutent à la puberté et cessent
à la ménopause, représentent la chute de la muqueuse endo-utérine (endomètre). Les saignements
sont issus des vaisseaux sous-muqueux dilatés.
Elles surviennent tous les 25 à 31 jours, en
moyenne tous les 28 jours, et durent habituellement de 3 à 6 jours. Au moment de la menstruation, la muqueuse est très fine et à peine visible
dans les pertes éventuelles. Sous l’influence des
estrogènes, sécrétés par les follicules ovariens, la
muqueuse s’épaissit dans la première partie du
cycle féminin. Au moment de l’ovulation, le follicule rompu libère l’ovule et se transforme en corps
jaune sécrétant la progestérone. Celle-ci inhibe
la production et l’activité des estrogènes. La
muqueuse cesse de proliférer. Sa transformation
se poursuit, du 15 e au 23e jour du cycle, pour
préparer la nidation éventuelle. En son absence,
l’endomètre se réduit entre le 24e et le 28e jour
et est éliminé lors des règles.
> Dans cette période de fécondité, un assez grand
nombre de ménorragies et de métrorragies sont d’origine fonctionnelle, liées à un déséquilibre entre les
sécrétions d’estrogènes et de progestérone ou encore
à des troubles (souvent des absences) d’ovulation.
Si ces troubles fonctionnels sont souvent simples
à traiter médicalement, il ne faut pas oublier qu’il
s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination. On doit
avant tout chercher des saignements liés à une grossesse normale ou pathologique et à des lésions organiques, en particulier tumorales ou infectieuses.
PÉRIODE PRÉPUBÈRE
Les petites filles de moins de 8 jours
Des métrorragies sont possibles, correspondant
dans ces cas rares à une réponse de l’endomètre aux estrogènes maternels résiduels. 2253-fmc-001-007
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Étiologies les plus fréquentes
des méno-métrorragies suivant l’âge
Iatrogènes
Corps étrangers Puberté précoce
Grossesse Fonctionnelles* Infectieuses
< 6 ans
+ (estrogènes)
++
6 à 12 ans
+ (estrogènes)
+
12 à 18 ans
++ (contraceptif)
+
18 à 30 ans
+ (contraceptif)
+
30 à 40 ans
++
++
+
++
40 à 50 ans
++
++
+
++
50 à 70 ans
+ (THS)
> 70 ans
+ (THS)
Cancers
+++
++
+
+
++
+++
+++ (et atrophie
muqueuse)
* Fonctionnelles = trouble de la balance hormonale estroprogestative + fibromes + adénomyoses.
La biogenèse vaginale va se développer et
tout guérit spontanément en huit jours. Il importe
de ne rien faire dans ce délai de huit jours.
Les petites filles de moins de 6 ans
Le taux d’estrogènes est normalement insuffisant
pour influencer l’endomètre à cette période.
> Il faut vérifier que la mère de cette petite fille
n’ait pas pris d’estrogènes (diéthylstilbestrol)
pendant sa grossesse et qu’elle-même n’ait pas pris
d’estrogènes accidentellement ou par jeu (crème
aux estrogènes de sa mère ou de sa grand-mère
ou absorption d’une ou plusieurs pilules contraceptives de sa mère).
> On cherche par l’interrogatoire (existence de
leucorrhées, de brûlures mictionnelles) et par l’examen avec un spéculum adapté, une vulvo-vaginite,
cause la plus fréquente de saignement génital à
cet âge. Les germes sont souvent banals.
Un corps étranger est souvent le responsable.
Le généraliste bien équipé, sinon le pédiatre ou le
gynécologue, peut faire cet examen et retirer le corps
étranger éventuellement en cause. Celui-ci éliminé,
un traitement local de désinfection vulvaire est
souvent suffisant. Un antibiotique par voie générale
peut se discuter suivant l’antibiogramme.
> Mais on ne doit pas oublier la possibilité, certes
rare, d’une tumeur vaginale bénigne ou maligne,
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qu’il faut particulièrement redouter dans le cas où
la mère a pris des estrogènes pendant sa grossesse.
Les examens complémentaires (échographie abdominale) peuvent révéler une tumeur pelvienne, en
particulier ovarienne.
Les filles jusqu’à 12 ans
Les premières hypothèses à soulever sont la puberté
et la puberté précoce. En l’absence de signes pubertaires à l’examen clinique, on évoque les causes
ci-dessus.
AU MOMENT DE LA PUBERTÉ
Métrorragies fonctionnelles,
le plus souvent
> Les premières règles, dans le cadre d’une puberté
normale survenant à un âge normal, sont parfois
hémorragiques. Parfois l’hémorragie peut être très
importante, justifiant une hospitalisation.
Dans le cas banal de règles un peu irrégulières,
trop abondantes et douloureuses, on conseille
une pilule pour tenter de régulariser les cycles :
une pilule classique, estroprogestative peu dosée
(< 0,04 mg d’éthinyl-estradiol) monophasique.
> S’il s’agit de ménorragies se répétant à chaque
cycle, on peut demander à cette jeune fille de dresser une courbe de température. Une courbe plate,
témoin d’une anovulation explique ces symptômes.
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L’imprégnation estrogénique est alors continue,
non contrebalancée par une sécrétion en progestérone inexistante. La muqueuse est hypertrophique
et peut saigner. En pratique, on peut se passer de
la courbe ménothermique et demander d’emblée
une échographie. Celle-ci permet de confirmer l’hypertrophie et aussi d’éliminer les autres pathologies. À cet âge, l’échographie se fait par voie abdominale. On mesure l’épaisseur de l’endomètre (voir
encadré page 6)
On prescrit une pilule contraceptive microprogestative pendant un ou deux mois pour entraîner
une atrophie de l’endomètre.
Attention aux métrorragies iatrogènes
Il faut bien rechercher la prise d’estrogènes, comme
chez les filles plus jeunes, et la prise « sauvage » de
contraceptifs hormonaux.
Grossesse arrêtée, échographie.
Quelques pathologies organiques
bénignes
L’examen clinique avec examen au spéculum est
indispensable, associé à un frottis de dépistage.
On peut d’emblée découvrir une exocervicite,
parfois la présence d’un corps étranger, ou un
traumatisme vulvaire.
Et à la grossesse
Ne pas oublier de chercher une grossesse. L’interrogatoire risque de ne pas être fiable. Un dosage des
ß-hCG élimine cette possibilité.
Exceptionnels : troubles de la coagulation
Une pathologie congénitale de la crase sanguine peut
se révéler seulement à l’occasion des premières
règles. Un bilan de la coagulation est nécessaire :
NFS, plaquettes, temps de céphaline avec activateur
(TCA), taux de prothrombine (TP).
ENTRE LA PUBERTÉ ET LA MÉNOPAUSE
Avant d’envisager le cas le plus simple et le plus fréquent des hémorragies fonctionnelles, il faut envisager une grossesse, une pathologie organique.
Terminologie
Les ménorragies sont des saignements
menstruels anormalement prolongés,
les métrorragies des saignements en dehors
des règles.
L’hyperménorrhée correspond à des règles
trop abondantes, l’hypoménorrhée à
des règles trop pauvres, la polyménorrhée
à des règles trop fréquentes et la spanioménorrhée
à des règles trop rares.
Avant tout, s’agit-il d’une grossesse ?
> L’interrogatoire fait préciser la date des dernières
règles, la qualité des cycles habituels, la présence
de signes sympathiques de la grossesse, les douleurs
abdomino-pelviennes éventuelles, l’état général et
la présence de malaises.
> Au spéculum, on peut d’emblée noter un aspect
saignant du col. Quel que soit son aspect, on fait
systématiquement un frottis. On peut aussi noter la
présence de sang et de débris noirâtres dans l’endocol, évoquant une fausse couche.
> Si au toucher vaginal (TV) on sent un utérus
augmenté de volume, il s’agit probablement d’une
grossesse intra-utérine en cours d’interruption.
Au contraire, une masse latéro-utérine douloureuse
au TV, avec un utérus de taille normale, fait évoquer
une grossesse extra-utérine (GEU).
> L’échographie est le premier examen à demander. L’échographie abdominale montre un sac
vitellin visible dès la sixième semaine d’aménorrhée
(en pratique, lorsque le taux de ß-hCG atteint
1 000 UI/mL). Une échographie endovaginale donne
un résultat fiable dès la cinquième semaine (ß-hCG
à 2 000 UI/mL).
> Seule une augmentation du taux de ß-hCG à
deux jours d’intervalle témoigne d’une grossesse
encore active (le taux double toutes les quarantehuit heures).
> Lorsque le résultat de l’échographie ne permet
pas de faire un diagnostic, ou si certains signes
cliniques orientent vers une GEU, on refait une échographie et un dosage des ß-hCG tous les jours ou
tous les deux jours. Si le diagnostic de GEU est fait
ou est très fortement suspecté, on peut discuter des
traitements non chirurgicaux (abstention ou numéro 22 53 vendredi 2 0 juin 2 0 03
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Le cancer du col utérin : la hantise
Schéma de la conduite à tenir
devant une métrorragie
Les traitements symptomatiques
Lorsque l’hémorragie est importante,
il peut être nécessaire de la calmer par
un traitement hémostatique général
(étamsylate : Dicynone®) ou
fibrinolytique (acide tranexamique :
Exacyl®, Spotof®).
Stratégie des examens
complémentaires
L’échographie est l’examen fondamental.
L’échographie avec contraste liquidien
se développe : on injecte un peu d’eau
dans la cavité utérine au cours de
l’échographie, ce qui permet de donner
des images de la cavité utérine (mais pas
des trompes), en plus de celles du
myomètre, des ovaires, etc. Cette
technique a pratiquement fait disparaître
les indications de l’hystérographie dans
ce cadre. On l’utilise volontiers dans les
suspicions de fibromes (pour en préciser
la situation sous-muqueuse ou en plein
myomètre), de polypes intracavitaires,
d’hyperplasie de l’endomètre.
L’hystérographie n’a presque plus
d’indications.
La biologie a peu d’intérêt.
méthotrexate intramusculaire). Les indications de traitement cœlioscopique de la GEU restent
cependant la règle.
> Un cas particulier : la grossesse molaire qui s’accompagne de signes sympathiques de grossesse
excessifs. Le taux de ß-hCG anormalement élevé
et l’échographie permettent de poser le diagnostic. Le traitement repose sur le curetage sous échographie, suivi de la surveillance rigoureuse de l’évolution du taux d’hCG jusqu’à négativation. Une
grossesse est déconseillée dans l’année qui suit ; une
contraception est donc discutée.
Une infection génitale haute :
souvent une leucorrhée
> En cas d’infection, les saignements s’accompagnent
souvent de leucorrhées et de douleurs pelviennes
ou abdominales. La température peut être élevée. Un
petit bilan biologique perturbé (NFS : hyperneutrophilie, accélération de la VS, augmentation de la CRP)
renforce l’hypothèse. Au stade aigu de l’infection, il
est rare que l’échographie donne des images valables.
À un stade chronique, peuvent se dessiner des images
de pyosalpinx, d’hydrosalpinx, de trompes franchement pathologiques. Et surtout, le passage de la sonde
d’échographie dans la région des trompes déclenche
une douleur extrêmement violente, permettant d’affirmer le diagnostic. Actuellement, on recourt rarement à la cœlioscopie, si ce n’est en cas de doute
diagnostique ou d’échec du traitement.
>Le traitement, souvent débuté en hospitalisation,
exige un repos strict et une antibiothérapie par voie
intraveineuse la première semaine, puis per os les
deux semaines suivantes. On associe en général un
aminoside, une amoxicilline et du métronidazole.
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Le cancer du col est toujours possible. L’examen au
spéculum montre parfois une lésion évidente. Le
généraliste peut faire un frottis, un TV pour évaluer
l’extension du cancer et un examen général à la
recherche de ganglions régionaux et de métastases
(hépatiques).
> Les laboratoires d’anatomopathologie sont à
présent suffisamment performants pour répondre
avec une grande fiabilité s’il s’agit d’un frottis
normal ou pathologique et au sein de la pathologie,
pour affirmer la présence d’un papillomavirus
humain (HPV) ou d’une dysplasie.
> S’il s’agit du HPV simple, sans dysplasie, le
généraliste peut prescrire un traitement désinfectant local (type Colposeptine®) pendant un mois,
puis refaire un frottis deux mois après la fin de
ce traitement. Parallèlement, le partenaire est
adressé à l’urologue ou au dermatologue pour
dépistage et traitement. Les rapports sont protégés par préservatifs tant que les deux partenaires
ne sont pas guéris.
> Si le frottis s’avère pathologique, avec dysplasie,
on confie la malade au gynécologue pour faire des
biopsies de la lésion et pour décider du traitement.
> Mais il ne faut pas renoncer à l’hypothèse d’un
cancer du col, même si aucune lésion n’est visible
et si le frottis, pour diverses raisons, est faussement
normal. En l’absence d’autres diagnostics certains,
il ne faut pas hésiter à revoir cette femme et à refaire
un frottis quelques mois plus tard.
Les pathologies organiques
du corps utérin
> Au spéculum, on peut voir un polype filant dans
le col. S’il est très mobile, on peut aisément le retirer par simple bistournage avec une pince. On
l’adresse systématiquement à l’anatomopathologiste. Mais il peut signaler la présence d’autres
polypes intra-utérins à chercher par échographie,
éventuellement avec contraste liquidien. Si celle-ci
révèle de nombreux polypes, le gynécologue fera
une hystéroscopie-curetage.
> Au TV, on peut percevoir un gros utérus bosselé.
C’est probablement un fibrome ou une adénomyose (voir encadré page 5). L’échographie permet de faire le diagnostic. Mais les fibromes
saignant le plus facilement sont en position sousmuqueuse, pas toujours très gros et donc assez
souvent inaccessibles au TV.
> Une échographie est demandée si le TV et l’examen au spéculum sont normaux.
> Si l’on a le moindre doute pour un adénocarcinome de l’endomètre (aspect d’hyperplasie irrégulier,
âge avancé de la femme, hypervascularisation de
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Classement
des métrorragies
Hémorragies basses
Col :
– ectropion (éversion de la muqueuse du col utérin) ;
– ectopie (colonisation de l’exocol par des cellules de l’endocol).
Vagin :
– corps étranger ;
– traumatismes ;
– vaginite.
Fibrome utérin, échographie.
Hémorragies gravidiques
Premier trimestre :
– môle hydatiforme ;
– fausse couche ;
– grossesse extra-utérine (GEU) ;
– certaines grossesses qui ont démarré sous
contraceptifs.
Môle hydatiforme.
Deuxième et troisième trimestres :
– placenta praevia ;
– décollement précoce du placenta normalement inséré (DPPNI).
La cause la plus fréquente est la menace d’accouchement prématuré
dont on est averti par la clinique (contractions et toucher vaginal). En
cas de doute, on demande une mesure du col à l’échographie vaginale et
éventuellement une recherche de la fibronectine fœtale, test très fiable.
Dans le service du Pr Gaucherand, si une femme a des contractions, un
col d’une longueur supérieure à 30 mm à l’échographie et une recherche
de la fibronectine négative, elle peut être rassurée et rentrer chez elle.
Hémorragies des cancers
– Cancer du col : rare, surtout depuis le dépistage des cancers du col
par frottis systématiques.
– Cancer de la trompe, également rare ; il donne plutôt un écoulement
d’eau (hydrorrhée), rarement de sang.
– Cancer de l’ovaire : rarement hémorragique.
– Cancer de l’endomètre : saigne souvent.
– Cancer du vagin : très rare. C’est une pathologie de la femme très âgée.
– Hémopathies : rarissimes.
Les salpingites
La métrorragie est rarement au premier plan, elle est irrégulière et de faible
abondance. Les douleurs et les leucorrhées sont les signes les plus nets.
Fibrome utérin, hystérographie.
cette lésion détectée par le doppler, etc.), on fait une
hystéroscopie-curetage. Celle-ci est généralement
faite sous courte anesthésie générale, en ambulatoire ; la malade entre le matin et ressort le soir
même, accompagnée.
Mais des techniques de microhystéroscopie se
développent, avec de tout petits hystéroscopes souples permettant de franchir le col sans anesthésie
particulière et de faire des biopsies.
Les hémorragies fonctionnelles
Ce n’est qu’après avoir éliminé toutes les situations
précédentes que l’on peut s’orienter vers les ménorragies ou métrorragies fonctionnelles.
> L’interrogatoire doit d’abord bien en préciser
la chronologie.
Les hémorragies fonctionnelles
– Fibromes.
– Adénomyose : c’est l’endométriose interne, c’est-à-dire une
colonisation du myomètre par l’endomètre ; il se forme des cryptes
à l’intérieur du muscle utérin, colonisées par l’endomètre.
Cela explique que ces malades ne saignent jamais en dehors
des règles, mais seulement et en très grande abondance au moment
des règles. L’adénomyose résulte probablement d’un déséquilibre
entre l’estrogène et la progestérone.
Dans l’adénomyose, on essaie des progestatifs atrophiants
(donc ni progestérone naturelle ou assimilés) assez fortement dosés.
En cas d’échec, le traitement est chirurgical (hystérectomie).
– Troubles de la balance entre les estrogènes et les progestatifs.
Métrorragies iatrogènes
– Consommation d’estrogènes.
– Progestatifs.
– Anticoagulants.
– Anti-inflammatoires à fortes doses.
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Mesure de l’épaisseur
de l’endomètre
Le chiffre donné par l’échographiste correspond au double de l’épaisseur
de l’endomètre, puisque l’onde ultrasonore traverse les deux feuillets de
l’endomètre ; mais c’est bien ce chiffre que l’on retient dans les mesures.
Chez la jeune fille et la femme en période d’activité génitale :
– en dessous de 5 à 6 mm, on parle d’atrophie de l’endomètre ;
– au-delà de 15 à 20 mm, on discute une hypertrophie.
Chez la femme ménopausée :
– en dessous de 5 à 6 mm, on parle d’atrophie de l’endomètre ;
– au-delà de 10 mm, il faut penser au cancer.
La majorité des métrorragies sont en fin
de cycle, précédant les règles ; les pertes sanguines
sont souvent brunâtres. Elles sont liées à une insuffisance relative de progestérone par rapport
aux estrogènes.
On les traite par des progestatifs dérivés de la
17-OH-progestérone, de la 17-méthyl-progestérone
ou de la 19-nor-progestérone du 15e au 25e jour du
cycle. Si cette femme souhaite une contraception,
on lui propose un traitement par ces progestatifs à
la même posologie, mais du 5e au 25e jour du cycle.
> Les saignements capricieux, survenant n’importe
quand dans le cycle, correspondent le plus souvent
à des anovulations. Les périodes proches de la
puberté et de la ménopause sont les plus exposées.
L’échographie apporte souvent le diagnostic. Si l’on
a le moindre doute sur autre chose qu’une hypertrophie de l’endomètre, on fait une hystéroscopie.
La biopsie d’endomètre confirmerait le diagnostic
d’hypertrophie de l’endomètre (voir encadré cidessus). Les indications de biopsie d’endomètre
dépendent des habitudes des gynécologues. Pour
certains, au moindre doute échographique, la biopsie à la canule ou au microhystéroscope est envisagée. Actuellement, grâce à de toutes petites canules,
on peut faire de telles biopsies assez facilement
sans anesthésie, au cours d’une simple consultation.
> Les progestatifs du 15e au 25e jour corrigent les
saignements. Si cette femme souhaite une contraception, autour de la quarantaine, on choisit une
contraception macroprogestative. On peut également conseiller des pilules estroprogestatives à
climat progestatif (avec les anciens progestatifs, plus
atrophiants que les nouveaux).
Méno-métrorragies iatrogènes
> Les contraceptifs hormonaux peuvent être en
cause dans les méno ou les métrorragies. Dans ce
cas, il s’agit souvent de petits saignements espacés,
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capricieux, tachant le protège-slip : les spottings.
Le contraceptif en cours est souvent insuffisamment
dosé en estrogènes.
On peut poursuivre la contraception avec une
pilule contenant plus de produit : estroprogestatif
monophasique dans lequel le dosage est un peu
supérieur (si elle est à 15 gamma, passer à 30).
Si, malgré le changement de pilule, les saignements persistent, il s’agit probablement d’une
atrophie de l’endomètre ; la prise d’une pilule
séquentielle pendant deux cycles va permettre la
repousse normale de l’endomètre. On peut aussi
attendre deux cycles sans traitement, sans pilule,
en conseillant d’autres moyens contraceptifs. Puis,
on prescrira une pilule monophasique normodosée
à 30 gamma.
> Les oublis de pilule sont souvent la cause de
métrorragies, de même que la prise contemporaine
de médicaments diminuant leur efficacité. L’interrogatoire doit permettre de les débusquer. Dans ces
cas, il faut également évoquer une grossesse débutante ou en voie d’interruption.
> Les DIU provoquent assez souvent des ménorragies, voire des métrorragies. Après avoir éliminé
d’autres causes (examen clinique, échographie), on
retire ou on change le DIU. Les DIU à la progestérone (Mirena®) sont remarquablement efficaces sur
ce symptôme de métrorragie sous DIU.
À LA PÉRIMÉNOPAUSE
Tout est possible à cette période : une grossesse, des
cycles anovulatoires, un cancer du col, etc. Le bilan
très complet comporte une hystéroscopie et un curetage biopsique.
APRÈS LA MÉNOPAUSE
Par définition, on dit qu’il s’agit d’un saignement
de la ménopause s’il survient au moins un an après
les dernières règles.
> Le bilan est très complet : frottis du col et
surtout de l’endomètre, échographies, microbiopsies, hystéroscopie « facile », éventuellement curetage biopsique ; il permet de trouver des lésions
très diverses.
Atrophie de l’endomètre
Une atrophie de l’endomètre permet de rassurer
cette femme. Il n’y a jamais de cancer de l’endomètre lorsque l’épaisseur de celui-ci est inférieure
ou égale à 5 mm. Si elle est très gênée par ses
saignements, qui généralement sont assez faibles,
on peut discuter un traitement hormonal substitutif (THS) – estrogène, associé à un progestatif
dans la seconde moitié du cycle. Sinon, on ne
donne rien.
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PHOTOS PR PASCAL GAUCHERAND
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Rarement une hypertrophie
de l’endomètre
Une hypertrophie de l’endomètre est rarissime
après la ménopause, sauf chez les femmes sous
THS. Elle doit faire suspecter un cancer de l’endomètre. Elle impose une exploration (frottis de
l’endomètre + microbiopsies ou microhystéroscopie ou hystéroscopie-curetage).
> Le traitement chirurgical est indiqué en raison
du risque majoré de cancer de l’endomètre sur
ce terrain.
> Ce n’est qu’après avoir éliminé un cancer de
l’endomètre qu’un traitement progestatif peut être
prescrit pour réduire ou supprimer les saignements.
Mais une surveillance très rapprochée s’impose.
Toujours traquer le cancer ; découvrir
d’autres pathologies organiques
> Le cancer de l’endomètre est une indication
chirurgicale.
> Le cancer du col est plus rare, mais souvent difficile à dépister, car la jonction est haute dans l’endocol à cette période de la vie et peut échapper
au frottis.
> Les polypes et fibromyomes sont rares, car
estrogénodépendants. Mais ils sont à risque accru
de dégénérescence.
> Des tumeurs ovariennes, parfois notées au TV
et confirmées à l’échographie, relèvent également
de l’exérèse chirurgicale.
Cancer de l’endomètre :
myomètre envahi sur les 2/3 et col atteint.
> Un banal prolapsus érodé peut saigner du
fait de l’atrophie muqueuse vaginale, soit parce
qu’elle est extériorisée, soit par arrêt complet
de l’imprégnation estrogénique. On le voit au
spéculum.
ce qu’il faut retenir
> À la puberté, toutes les métrorragies
sont fonctionnelles ou iatrogènes.
> Avant la quarantaine, toutes les
métrorragies sont obstétricales,
iatrogènes ou infectieuses.
> Après 40 ans,
toutes les métrorragies sont
obstétricales, iatrogènes,
infectieuses ou cancéreuses.
> Après la ménopause, toutes doivent
faire évoquer le cancer de l’endomètre.
> Les troubles fonctionnels doivent
représenter un diagnostic d’élimination.
pour en savoir plus
> Traitement des métrorragies,
A. Lethaby et al., Human Reproduction,
2002 ; 17 : 2795.
> « Les méno-métrorragies
hors les ménopauses », Gynobs,
n° 397, 15 décembre 1998 :
un article de synthèse
> Reproduction humaine
et hormones, 1998, vol. 11,
p. 131-180 :
un volume qui fait le point sur
les troubles de la menstruation et
les hémorragies fonctionnelles.
> Genesis, février 2003 :
un numéro spécial sur
la prise en charge
des troubles hémorragiques
fonctionnels du cycle.
numéro 22 53 vendredi 2 0 juin 2 0 03
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