Centre Montpellier 13

SFR - CIRTACI
OBSERVATOIRE DES REACTIONS
AUX PRODUITS DE CONTRASTE
Version téléchargeable sur le site web : www.sfrnet.org Rubrique : Groupe de travail CIRTACI
Nous vous suggérons de disposer ce document sur le chariot d’urgence dans une pochette plastique
avec le kit de prélèvement (tube sec et tube EDTA, garrot, aiguille)
DOSSIER PATIENT
A COMPLETER
Composition : Présentation, Cahier du déclarant, Fiches laboratoires (N°1, 2, 3)
Coordonnées des référents disponibles (annuaire) sur le site de la SFR (rubrique CIRTACI)
Cachet
Médecin Déclarant
CRPV
(Centre Régional de
Pharmacovigilance)
Référents Régionaux
Pr J-P. BLAYAC
Centre de Pharmacovigilance
Hôpital Lapeyronie
371 Avenue du Doyen G. Giraud
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Pr Patrice TAOUREL
Service de Radiologie A
CHU de Montpellier
Hôpital Lapeyronie
371 Av du Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Dr Eric DECOUX
Service de Radiologie
Hôpital Lapeyronie
371 Avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Allergologue Régional
Coordinateur National
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
Pr Pascal DEMOLY
Service d’Allergologie
CHU de Montpellier
Hôpital Arnaud de Villeneuve
371 Av Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER Cedex 5
Pr Olivier CLEMENT
Service de Radiologie
Hôpital Européen Georges Pompidou
20 rue Leblanc
75015 PARIS
Tél : 04 67 33 67 57
Fax : 04 67 33 67 51
Email :
[email protected]
Tél : 04 67 33 86 01
Fax : 04 67 33 89 49
Email : [email protected]
Tel : 04 67 33 86 20
Fax : 04 67 33 89 49
Email : [email protected]
Tél : 04 67 33 61 12 (61 27)
Fax : 04.67.04.27.08
Email :
[email protected]
Tél : 01 56 09 38 51
Fax : 01 56 09 38 50
Email : [email protected]
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ORGANISATION PRATIQUE
EN CAS DE SURVENUE D’UNE REACTION
FICHE RECAPITULATIVE
Rappel des objectifs :
Récemment, des travaux ont montré qu’un véritable mécanisme d’anaphylaxie (IgE dépendant) pouvait
être en cause en cas de réaction sévère, en particulier chez des patients multiexposés à des injections de
produits de contraste, et que la prémédication de ces patients était inopérante.
Il faut donc explorer tous les patients ayant présenté une réaction allergique de grade I à IV
(cf. Classification de Ring et Messmer page 3) après injection de produit de contraste iodé ou gadoliné.
L’exploration est basée sur le dosage de l’histamine et de la tryptase immédiatement après la réaction et sur
des tests cutanés réalisés par un allergologue 6 semaines à 6 mois après la réaction.
Le diagnostic final différentiel entre histamino-libération non spécifique et anaphylaxie est basé sur :
Description clinique de la réaction
Taux d’histamine, de tryptase, (d’IgE)
Positivité des tests cutanés
L’Observatoire des réactions aux produits de contraste a été mis en place dans le cadre du Programme
Hospitalier de Recherche Clinique 2003, avec 31 centres sur le territoire français comprenant des équipes
de radiologues, allergologues, anesthésistes et biologistes.
Aujourd’hui un de vos patients a présenté une réaction de type allergique.
Pour que votre patient puisse être inclus dans l’étude CIRTACI, il faut réaliser
les 5 étapes suivantes :
Procédure pour le médecin déclarant:
1
2
MEDECIN
DECLARANT
3
4
5
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
Effectuer un prélèvement sanguin (1 tube EDTA et 1 tube sec) 7 ml
Tout de suite après la réaction
2 heures après la réaction
24 heures après la réaction (si hospitalisation)
Effectuer une prescription pour un prélèvement sanguin (idem)
Uniquement en cas de transfert du patient dans un autre
établissement (pour le prélèvement prévu 24 heures après la réaction)
Remplir les fiches pour le laboratoire de Biochimie (cf pages 7 à 9)
Prélèvement effectué tout de suite après la réaction
Prélèvement effectué 2 heures après la réaction
Prélèvement effectué 24 heures après la réaction
(si hospitalisation)
Transmettre au médecin prenant en charge le patient la
prescription et la fiche pour le laboratoire de Biochimie
Uniquement en cas de transfert du patient dans un autre
établissement (pour le prélèvement prévu 24 heures après la réaction)
Envoyer chaque prélèvement le jour même au laboratoire de
Immunologie du Pr Jacques CLOT.
accompagné de la fiche laboratoire correspondante
Contacter un référent régional (liste disponible sur le site de la
SFR, rubrique CIRTACI)
Remplir le cahier et envoyer (cf pages 3 à 6)
Une photocopie au CRPV (Centre Régional de Pharmacovigilance).
Le CRPV donnera un numéro d’anonymat (N°BNPV)
Une photocopie au radiologue régional
Une photocopie à l’allergologue référent régional
2/9
CAHIER
A REMPLIR PAR LE MEDECIN DECLARANT
IDENTITE DU PATIENT :
Nom:
Sexe :
F
M
Date de naissance : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Adresse :
Prénom :
Téléphone :
N° BNPV (Numéro Base Nationale PharmacoVigilance):
Sera fourni par la pharmacovigilance à réception de ce document. A reporter ultérieurement par le déclarant
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I (Initiales du CRPV / Année / 5 chiffres)
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
DATE DE LA REACTION
TYPE D’EXAMEN (scanner, artério…)
VOIE D’INJECTION (intraveineuse,
intraartérielle, intrathécale …)
PRODUIT DE CONTRASTE INJECTE
A.1
Grade
I
II
DESCRIPTION CLINIQUE DE LA REACTION ANAPHYLACTOÏDE SELON
LA CLASSIFICATION DE RING ET MESSMER
Peau-Muqueuses
Erythème généralisé
Urticaire étendue
Œdème de la face
Œdème muqueuses
Idem
Gastro-Intestinal
Respiratoire
Cardiovasculaire
Aucun
Aucun
Aucun
Toux
Dyspnée
Tachycardie > 30 %
Hypotension
(chute systolique > 30 %)
Nausées
importantes
à distance de
l’injection
III
Idem
Vomissements
et/ou diarrhée
IV
Idem
Idem
Bronchospasme
Cyanose
Arrêt respiratoire
FC habituelle
FC pendant :
PA habituelle :
PA pendant :
Choc (PA syst<80
et FC >100
en l’absence de beta
bloquant)
Arrêt circulatoire
Entourer les signes cliniques ou préciser dans le cadre ci-dessous:
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
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Nom du Patient :
A.2
Prénom :
GRAVITE et EVOLUTION
GRAVITE :
Non grave
Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
Invalidité ou incapacité importante ou durable
Mise en jeu du pronostic
Décès
A.3
EVOLUTION :
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelles
Sujet non encore rétabli
Décès
Inconnue
TRAITEMENT DE LA REACTION
Médicament(s) :
Dose :
Voie d’administration :
Posologie :
Durée :
En cas d’administration d’Adrénaline préciser le schéma d’injection :
A.4
L’ACTE RADIOLOGIQUE
OUI
NON
Médicament (s) :
1- Prémédication
Voie :
Posologie :
Heure d’administration : I__I__I H I__I__I
Durée :
•
Produit de contraste utilisé (PDC) :
•
N° de lot : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
•
Concentration : I__I__I__I mg / ml (Pour les produits iodés uniquement)
•
Volume injecté : I__I__I__I ml
•
Voie :
2- Acte Radiologique
veineuse
artérielle
autre (à préciser) :
•
Heure de l’injection du PDC : I__I__I H I__I__I
•
Heure d’apparition des signes cliniques : I__I__I H I__I__I
•
Désinfectant cutané (Préciser) :
AUTRES PRODUITS ADMINISTRES :
(préciser antibiotiques, substituts du plasma, antalgiques, Beta bloquants, etc)
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
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Nom du Patient :
A.5
Prénom :
ANTECEDENTS RADIOLOGIQUES
Le patient a-t-il déjà REÇU un produit de contraste iodé ou gadoliné ?
OUI NON
Si oui, préciser :
Le patient a-t-il PRESENTÉ UNE REACTION lors d’une de ces injections ?
OUI NON
TYPE
D’EXAMEN
LIEU DE L’EXAMEN
UIV, Scanner,
Artério, IRM
DATE
NOM DU PRODUIT
DOSE
SIGNES CLINIQUES
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
oui non
Nom :
si oui, préciser :
Dose :
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
5/9
Nom du Patient :
A.6
Prénom :
TRAITEMENT MEDICAL EN COURS
OUI
NON
(noter tous les médicaments, y compris ceux administrés par voie locale)
Indiquer la voie d’administration, le dosage, la durée d’administration.
Traitement médical actuel
A.7
PRELEVEMENTS SANGUINS
Voir les fiches laboratoire pour les précisions techniques
Faire 2 prélèvements de 2 tubes à 2 heures d’intervalle (N°1 = tout de suite après la réaction et N°2
= 2 heures après la réaction)
Si la réaction nécessite l’hospitalisation du patient pendant 24 heures, refaire également une prise de
sang le lendemain (N°3)
Premier prélèvement
(N°1)
TOUT DE SUITE APRES
LA REACTION
Non
Réalisé
Deuxième prélèvement
(N°2)
2 HEURES APRES
LA REACTION
Oui
Non
Oui
Troisième prélèvement
(N°3)
24 HEURES APRES
LA REACTION
Non
Oui
Date
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
(jj/mm/aaaa)
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
(jj/mm/aaaa)
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I
(jj/mm/aaaa)
Heure
I__I__I H I__I__I
I__I__I H I__I__I
I__I__I H I__I__I
Remarques
éventuelles
A.8
COORDONNEES DU MEDECIN DECLARANT
Nom et adresse du Médecin déclarant (Cachet):
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
signature :
6/9
OBSERVATOIRE DES REACTIONS AUX PRODUITS DE CONTRASTE
Etude CIRTACI
FICHE N°1 POUR LE LABORATOIRE
PRELEVEMENT REALISE
TOUT DE SUITE APRES LA REACTION (N°1)
UNE FICHE PAR PRELEVEMENT
BIEN ETIQUETER LES TUBES (Nom/Prénom/Date/Heure)
Identité du patient :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
REACTION ANAPHYLACTIQUE :
Nom du produit de contraste utilisé :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Procédure pour le prélèvement :
Heure : I__I__I H I__I__I
Deux grands tubes de sang (1 tube sec et 1 tube EDTA) de 7 ml
sont prélevés sur le bras controlatéral à l’injection du produit de contraste :
PRELEVEMENT :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Heure : I__I__I H I__I__I
Ils sont identifiés (nom, prénom, date, heure), à préciser également dans le cadre ci dessus.
Transmettre les tubes rapidement au laboratoire de Biochimie avec cette fiche. S’il est fermé, les stocker en bas du
réfrigérateur (+ 4°C)maximum une nuit
Transmission des Résultats au :
Médecin déclarant
Cachet
Mention obligatoire
Procédure pour le laboratoire de Biochimie :
Centrifuger pendant 10 min, si possible entre 6 et 15 °C.
Aspirer doucement le plasma (tube EDTA) et le sérum (tube sec) à distance de la couche globulaire.
Identifier 2 tubes avec le nom, le prénom du patient la date et l’heure de la prise de sang,
et les remplir du plus grand volume possible en précisant plasma ou sérum sur le tube.
Placer ces tubes à – 20 °C et les remettre au coursier du laboratoire Mérieux : tél. : 04 72 80 10 01 (Service
logistique), qui devra les acheminer à - 20°C (demander un transport congelé), accompagnés de cette fiche.
Le service logistique du laboratoire Mérieux répond du lundi au vendredi (9 h - 18 h30). Il faut téléphoner la veille
pour un passage le lendemain, en sachant qu'il n'y a pas de collecte les samedi et dimanche.
Procédure pour le laboratoire Mérieux :
Ne pas enregistrer la demande au niveau du service du tri des analyses
Transférer directement les tubes au Dr Laurence Guilloux, Unité d’Immuno-allergologie, pour aliquotage,
accompagnés de cette fiche.
Adresse utile : Dr Laurence Guilloux, Laboratoire Mérieux, avenue Tony Garnier, 69007 Lyon. Tél. 04-72-80-73-10, Fax : 04-72-80-10-24.
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
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OBSERVATOIRE DES REACTIONS AUX PRODUITS DE CONTRASTE
Etude CIRTACI
FICHE N°2 POUR LE LABORATOIRE
PRELEVEMENT REALISE
2 HEURES APRES LA REACTION (N°2)
UNE FICHE PAR PRELEVEMENT
BIEN ETIQUETER LES TUBES (Nom/Prénom/Date/Heure)
Identité du patient :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
REACTION ALLERGIQUE :
Nom du produit de contraste utilisé :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Procédure pour le prélèvement :
Heure : I__I__I H I__I__I
Deux grands tubes de sang (1 tube sec et 1 tube EDTA) de 7 ml
sont prélevés sur le bras controlatéral à l’injection du produit de contraste :
PRELEVEMENT :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Heure : I__I__I H I__I__I
Ils sont identifiés (nom, prénom, date, heure), à préciser également dans le cadre ci dessus.
Transmettre les tubes rapidement au laboratoire de Biochimie avec cette fiche. S’il est fermé, les stocker en bas du
réfrigérateur (+ 4°C) maximum une nuit
Transmission des Résultats au :
Médecin déclarant
Cachet
Mention obligatoire
Procédure pour le laboratoire de Biochimie:
Centrifuger pendant 10 min, si possible entre 6 et 15 °C.
Aspirer doucement le plasma (tube EDTA) et le sérum (tube sec) à distance de la couche globulaire.
Identifier 2 tubes avec le nom, le prénom du patient la date et l’heure de la prise de sang,
et les remplir du plus grand volume possible en précisant plasma ou sérum sur le tube.
Placer ces tubes à – 20 °C et les remettre au coursier du laboratoire Mérieux : tél. : 04 72 80 10 01 (Service
logistique), qui devra les acheminer à - 20°C (demander un transport congelé), accompagnés de cette fiche.
Le service logistique du laboratoire Mérieux répond du lundi au vendredi (9 h - 18 h30).Il faut téléphoner la veille
pour un passage le lendemain, en sachant qu'il n'y a pas de collecte les samedi et dimanche.
Procédure pour le laboratoire Mérieux :
Ne pas enregistrer la demande au niveau du service du tri des analyses
Transférer directement les tubes au Dr Laurence Guilloux, Unité d’Immuno-allergologie, pour aliquotage,
accompagnés de cette fiche.
Adresse utile : Dr Laurence Guilloux, Laboratoire Mérieux, avenue Tony Garnier, 69007 Lyon. Tél. 04-72-80-73-10, Fax : 04-72-80-10-24.
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
8/9
OBSERVATOIRE DES REACTIONS AUX PRODUITS DE CONTRASTE
Etude CIRTACI
FICHE N°3 POUR LE LABORATOIRE
PRELEVEMENT REALISE
24 HEURES APRES LA REACTION (N°3) si Hospitalisation
UNE FICHE PAR PRELEVEMENT
BIEN ETIQUETER LES TUBES (Nom/Prénom/Date/Heure)
Identité du patient :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
REACTION ALLERGIQUE :
Nom du produit de contraste utilisé :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Heure : I__I__I H I__I__I
Procédure pour le prélèvement :
Deux grands tubes de sang (1 tube sec et 1 tube EDTA) de 7 ml
sont prélevés sur le bras controlatéral à l’injection du produit de contraste :
PRELEVEMENT :
Date : I__I__I I__I__I I__I__I__I__I (jj/mm/aaaa)
Heure : I__I__I H I__I__I
Ils sont identifiés (nom, prénom, date, heure), à préciser également dans le cadre ci dessus.
Transmettre les tubes rapidement au laboratoire de Biochimie avec cette fiche. S’il est fermé, les stocker en bas du
réfrigérateur (+ 4°C) maximum une nuit
Transmission des Résultats au :
Médecin déclarant
Cachet
Mention obligatoire
Procédure pour le laboratoire de Biochimie :
Centrifuger pendant 10 min, si possible entre 6 et 15 °C.
Aspirer doucement le plasma (tube EDTA) et le sérum (tube sec) à distance de la couche globulaire.
Identifier 2 tubes avec le nom, le prénom du patient la date et l’heure de la prise de sang,
et les remplir du plus grand volume possible en précisant plasma ou sérum sur le tube.
Placer ces tubes à – 20 °C et les remettre au coursier du laboratoire Mérieux : tél. : 04 72 80 10 01 (Service
logistique), qui devra les acheminer à - 20°C (demander un transport congelé), accompagnés de cette fiche.
Le service logistique du laboratoire Mérieux répond du lundi au vendredi (9 h - 18 h30). Il faut téléphoner la veille
pour un passage le lendemain, en sachant qu'il n'y a pas de collecte les samedi et dimanche.
Procédure pour le laboratoire Mérieux :
Ne pas enregistrer la demande au niveau du service du tri des analyses
Transférer directement les tubes au Dr Laurence Guilloux, Unité d’Immuno-allergologie, pour aliquotage,
accompagnés de cette fiche.
Adresse utile : Dr Laurence Guilloux, Laboratoire Mérieux, avenue Tony Garnier, 69007 Lyon. Tél. 04-72-80-73-10, Fax : 04-72-80-10-24.
Observatoire SFR-CIRTACI Version 16
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