Tuberculose diagnostic clinique et traitement

Transcription

Tuberculose
diagnostic clinique et traitement
IFMT-MS-Sémin.TB.2006
1
Diagnostic
2
TB : granulome
& BAAR
3
TB BAAR Ziehl Neelsen
4
TB 2. Diagnostiquer
Diagnostic: toujours confirmer par
bacterio des crachats ?
Résultat doit être quantitatif ?
Culture généralement non disponible
dans les PED
3 examens directs équivalent 1 culture
Pays riches: la culture permet
l’antibiogramme: quel intérêt ?
Quelles limites à l ’IDR à tuberculine
dans les PED ?
1.
7.
Quel type de lésion histologique cause
MTB ?  est elle spécifique ?
7.
8.
MTB = aérobie strict intracellulaire :
 quelles déductions pratiques ?
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
4.
5.
6.
Oui ! mais
N° de cas smear nég.non chiffrés !!!
Oui
Oui
.
Oui
Détecter MDR-TB
(qui est un problème mondial + + )
Conservation (froid), technique
difficile,
spécificité médiocre,
immunodépression,
Granulome avec nécrose caséeuse,
utile au diagnostic de TB extrapulmon (biopsie), assez spécifique
Oui, relève d’ immunité cell.,
sensibilité réduite aux AB
5
Bactériologie &
histologie TB
© Rights Reserved. For Academic
Use Only. Brown Medical School
Providence, RI 02912. USA.
6
TB BAAR Ziehl Neelsen
technique vieille de 100 ans !  quelles alternatives ?
7
Tuberculine
8
Tuberculine : lecture
9
Diagnosis of pulmonary TB

Patients with TB feel ill and seek care promptly (?)

Active case finding is unnecessary and unproductive (?)

Microscopy is appropriate technology, indicating
infectiousness, risk of death, and priority for treatment

X-ray is non-specific for TB diagnosis

Serological and amplification technologies (PCR, etc.)
currently of no proven value in TB control
10
Diagnosis of Pulmonary TB
Three specimens optimal



Spot specimen on first visit; sputum
container given to patient
Early morning collection by patient on
next day
Spot specimen during second visit
11
Three sputum smears are optimal
93%
Cumulative Positivity
100%
100%
81%
50%
0%
First
Second
Third
12
Diagnosis of Pulmonary TB
Cough 3 weeks
If 1 positive,
X-ray and
evaluation
AFB X 3
If 2/3 positive:
Anti-TB Rx
If negative:
Broad-spectrum antibiotic 10-14 days
If symptoms persist, repeat AFB smears, X-ray
If consistent with TB
Anti-TB Treatment
13
Microscopie contre Radiographie
100
98%
Inter-observer
agreement
80
70%
60
40
20
0
AFB Microscopy
X-ray
14
Microscopie : specificité > à Radio Pulmon
100
98%
Specificity
80
60
50%
40
20
0
AFB Microscopy
X-ray
15
La Radio sur-évalue le N de TB (overdiagnosis)
100
Overdiagnosis
80
60
40
20
0
Diagnosed by Xray alone
Actual cases
16
Diagnostic :
sensibilité des méthodes classiques
100 sujets avec TB active
80 - 85 ont une culture +
40 – 60 sont smear +
17
TB: outils diagnostiques
Procédure
Sensibilité
Spécificité
faible
Remarque
Clinique
faible (f.actives sans symptômes)
Radio
moyenne (TB active ≈ 8% radio N) faible
Frottis (3x)
40-50%
95%
outil n°1 ; OMS le
recommande
Culture
80-85%
100%
méth.de référence
Sondes
nucléiques
forte
90%
faux+ 2-9%
PCR
faible chez smear nég (48-53%)
95-98%
pas au point
Sérologie
faible
faible
abandonné
γ interferon
bonne
bonne
prometteur
insuffisante
18
Diagnostic clinique, bacterio, radio
les données classiques sont modifiées chez :
Enfants
•
•
•
•
•
Sujets VIH +
Plus de TB smear nég.
Plus de symptômes généraux
Plus de formes graves
Plus de TB extra-pulmonaires
Plus de radio atypiques
idem
19
Clinique
20
TB 3. Connaître la clinique
1.
2.
3.
4.
5.
TB peut elle être apyrétique, avec
auscultation normale ?
Ex clinique d’un malade suspect de
TB : quelles précautions ?
Hospitalisation: idem ?
Où hospitaliser au mieux ?
Citez les caractéristiques RX de la
TB pulmonaire commune
1.
2.
4.
Oui
(pour les 2 propositions)
Masque, position de l’examinateur
Oui, idem, isoler, service « habitué »
service de « phtisiologie »
5. Opacité hétérogène,
non systématisée,
sommets,
cavitation
Classer les différentes localisations
6. a) pulmon 80%;
de TB maladie
b) extra-pulmon 15- 20%
(sauf sida = 25-40%)
c) : toutes localis. possibles
+ graves = méningite, miliaire
localisées : gglions, séreuses, os
(Pott), abdomin, uro-génit, peau,
larynx, œil etc….
21
TB 3. Connaître la clinique (2)
6. TB miliaire:
a) donne une image RX particulière
(spécifique ?)
b) est une TB disséminée,
c) est souvent BK nég.
7. Méningite TB:
a) 30% décès
b) touche plutôt l’enfant;
c) symptômes neurol. progressifs
d) rarement seule localisation TB;
e) est une méning à liquide clair
lymphocytaire
f) prévenue à 80% / BCG
 toutes ces propositions a) – f) sont
elles exactes ?
6. oui toutes exactes
a)
non spécifique
b)
c)
7. Exact de a  f
a)
b)
c)
oui
d)
e)
f)
22
TB : formes sévères et moins sévères
Severe
Less Severe
Meningitis
Lymph nodes
Miliary
Pleural effusion (unilateral)
Pericarditis
Bone (excluding spine)
Bilateral or extensive
pleural effusion
Peripheral joint
Spinal
Intestinal
TB/HIV, A Clinical Manual, World
Health Organization 1996
23
TB : lésions
anatomo-cliniques
24
TB : retard de
diagnostic
de 6 mois
A
A,B: Images anormales des sommets,
non diagnostiquée : un cliché centré
aurait pu montrer les lésions
B
C:à
6 mois
C
25
TB miliaire
26
TB miliaire
27
TB 4. Interpréter une radio 1.
28
TB4 . interpréter une radio 2.
29
TB4. Images TB pulmonaire
30
Péricardite TB, JF 13 ans, décès
31
Mal de Pott : abcès para spinal
32
Brain tuberculoma developing while on
treatment for pulmonary TB
initial
follow up:
up = 3 mo
down = 9 mo
33
TB & HIV
34
VIH et TB
• Le VIH  transmission / dissémination de TB
• VIH & TB forment une « combinaison létale »
• Chacune aggravant / majorant l’autre
• Ratio TB maladie / TB infection est très  par VIH
• Décès : TB = cause majeure de décès chez les sujets SIDA,
 11% des décès de SIDA dans le monde
• Afrique : VIH est cause majeure de  incidence de TB
35
36
TB/VIH: CD4 et type de TB survenue
37
TB et VIH Thailande
VIH+
38
Région
total VIH +
(millions)
Co-Infectés
VIH + TB
Ratio
Afrique
8
3.7
1/3
Amériques
2.3
0.530
1/5
Méditerranée
orientale
0.1
0.02
1/5
Europe
0.5
0.05
1/10
Asie SE
<2.5
<1.2
1/ 2 ?
W Pacifique
0.05
0.02
1/ 2 ?
Total
13.5
5.6
1/ 2 à 3
TB
&
HIV
(WHO 1994)
39
Traitement anti-TB
40
TB 6. Traiter
1.
2.
Citer 6 anti-TB majeurs
Citer pour chacun d’eux l’effet secondaire
majeur
1.
2.
3.
Citer le schéma le plus utilisé
recommandé par OMS
Que veut dire DOTS ?
3.
4.
5.
6.
Durée du Tt ?
quelles situations requièrent Tt plus long
ou plus intense ?
Quelle surveillance ?
7.
Quels critères d’efficacité ?
7.
8.
Quels risques si non observance ?
8.
4.
5.
6.
H R Z E, streptomycine, thiacetazone
H : neuropathie, hépatite
R : fièvre, hépatite (majore toxicité H)
Z : goutte, hépatite ;
E: œil;
Strepto : surdité ; Th: Lyell, peau
2HRZE 4HR ou 2HRZE 6HE
Direct Observed Therapy Short course :
quotidien, ou 3 x / semaine intérêt :
observance
a) 6- 8 mois en général
b) 9 – 12 mois si extra-pulmon, miliaire,
méningite, Sida…
Clinique +++ , biologie (foie), RX 3-4 mois final, œil (?)
Clinique : apyrexie, reprise de poids,
bacterio (?), RX (tardif)
Transmission aux proches .
Émergence des résistances +++
41
TB 6. Traiter (2)
Laos schémas retenu par NTC :
1.Régime 1 : nouveaux cas BK + = 2HRZE 6HE
2.Régime 2 : retraitement :
2HRZES 1HRZE 5HREZ (3)
3.Régime 3 :
BK – ou extra-pulmon :
2SHE HE
42
TB 6. Traiter (3)
Schémas OMS
2.
3.
4.
Nouveau cas BK + :
BK- mais images RX+
Formes graves (extra-P)
2HREZ 4HR (autres options)
Rechute, échec, retraitement après interruption :
2SHREZ 1HREZ + 5HRE (3xsem)
Nouveau cas BKextra-P peu grave 2HRZ 4HR (autres options)
43
Treatment Categories
TB treatment
category
I
II
III
TB Patients
●New
smear-positive pulmonary TB
New smear-negative pulmonary TB with extensive
●
parenchymal involvement
New cases of severe forms of extra-pulmonary TB
●
●Sputum
smear-positive relapses
t
failure cases
●Sputum smear-positivereatment
Sputum smear-positive cases requiring treatment
●
after interruption
●New
smear-negative pulmonary TB
●New less severe forms of extra-pulmonary TB
44
Recommended treatment regimens
TB
Alternative treatment regimens
treatment(if smear + at end of initial phase of Cat I or Cat II,
one more month of initial phase is given)
categor
Continuation Phase
Initial phase
y
I
2 HRZE(2 HRZS)
2 H3 R3 Z3 E3 (2 H3 R3Z3S3 )
6 HE
4 HR
4 H3 R3
II
2 SHRZE/1 HRZE
(2 S3H3 R3 Z3 E3/1 H3 R3 Z3 E3 )
5 HRE
5 H3 R3 E3
III
2 HRZ
2 H3 R3Z3
6 HE
4 HR
4 H3 R3
Direct observation is recommended for all patients and is
particularly essential when intermittent regimens are
used
45
Effets secondaires fréquents des anti-TB
Drugs
Isoniazid
Adverse reactions
●Peripheral neuropathy
●Hepatitis
Gastroentestinal (anorexia, nausea,
●
Rifampicin
Pyrazinamide
Ethambutol
Streptomycin
vomiting, abdominal pain)
●Hepatitis
●Reduced effectiveness of oral
contraceptive pill and other medications
●Joint pains
●Hepatitis
●Optic neuritis
●Auditory &vestibular nerve damage
(also tofoetus)
●Renal damage
46
Traitement : résultats chez les “smear-positive”
Cure
Patient who is smear negative at
completion of treatment and on
at least one previous occasion
Treatment
Completed treatment but follow-up smear
completed
results are not available
Treatment failure Remains or becomes again smear
positive 5 months or more after starting
treatment
Died
Patient who dies for any reason during
treatment
Defaulted
(treatment
interrupted)
Transferred out
Patient whose treatment has been
interrupted for more than 2
consecutive months before the end of
treatment
Patient
who has been transferred to
another treatmentcentre and whose
treatment results are not known
47
Traitement : résultats chez les “smear-positive”
Guéri
Sujet qui est bactério négatif au moins 1 fois en cours de
traitement et à la fin du Tt
Traitement
Le sujet a terminé les 6–8 mois de Tt, mais son statut
complété
bactériol. final n’est pas connu
Échec de trait Le sujet reste ou redevient smear + plus de 5 mois après
(failure)
le début du traitt
Décès
Sujet décédé en cours de traitt quelle qu’en soit la raison
Traitement
interrompu
Transféré
Le Traitt a été interrrompu avant sa fin prévue pendant
une durée ≥ 2 mois
Sujet poursuit ailleurs le traitt ( résultats non connus)
Perdu de vue
sans nouvelles du patient
48
DOTS
49
TB Control:
The 5 components of DOTS
 Political
commitment
 Diagnosis by
microscopy
 Adequate supply of
the right drugs
 Directly observed
treatment
 Accountability
TB Register
50
DOTS triples treatment success in SE Asia
100
79%
80
60
40
23%
20
0
Non-DOTS
DOTS
51
DOT prolonge la survie des patients
TB coinfectés VIH
Survived
56.7%
Survived
85.4%
Died
43.3%
SCC without DOT
SCC with DOT
Died
14.6%
52
DOTS is succeeding in South East Asia

More than 500,000 TB patients treated with
DOTS in South-East Asia

More than 50,000 lives saved

More than 2 million TB infections prevented

More than 200,000 TB cases prevented

More than US$500 million saved
53
AFB acid fast bacilli = BAAR bac acido-alcoolo-résistants
= MTB Mycobacterium tuberculosis = BK bacille de Koch
MDRTB mutli drug resistant TB
54
Détection des contacts
Tornee et al. Thailande 2004 :
– 342 cas index de TB smear +
– enquête à domicile
– auprès de 500 enfants contacts < 15 ans
• 48% de TB dans ce groupe d’enfants contacts (prévalence)
– OR plus élevés si
• cas index a une caverne (OR 4.4),
• cas index est la mère (3.8) (père OR 2.2)
• le logement est surpeuplé (2.6)
Conclusion : la détection des contacts est rentable
55
Passage de TB infection à TB maladie :
quels sont les facteurs de risque ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Infection HIV
Corticothérapie prolongée (>15 mg/j pdt >1 mois)
Autres immunosuppresseurs
Malnutrition sévère
Infection récente par MTB
Image radio de TB pulmonaire récente (non/mal traitée)
Diabète
Insuffisance Rénale terminale Abus de drogue IV
56
DOTS** = contrôle effectif de la TB
•
DOTS = stratégie de contrôle recommandée par OMS
•
Expérience DOTS > 10 ans
– Succès (% guérison) = > 90% Chine, Pérou, Inde
** DOTS = Direct Observed Therapy Short course
57
DOTS = contrôle effectif de la TB (2)
6 éléments nécessaires pour mettre DOTS en œuvre :
1.
2.
3.
4.
5.
engagement politique de mise en place de DOTS avec
microscopie opérationnelle & disponible en permanence
fourniture de médicaments gratuits
systèmes de surveillance et de mesure
utilisation des schémas DOTS recommandés
(combinaisons de drogues, durée)
( 5 drogues utilisables : HRZE et S )
6. formation adéquate des personnels à DOTS
58
DOTS ( 3 )
• adopté / 22 pays les plus touchés ( 80% des cas TB du monde)
• jusqu’à 95% de succès, même dans pays les plus pauvres
• DOTS négative rapidement les malades cracheurs de BK (prophylaxie
secondaire) et coupe ainsi la chaîne de transmission
• DOTS prévient l’émergence de MDR TB
• DOTS n’est pas cher : coût pour 6 mois < 10 US$
59
DOTS (à retenir)
• la plus rentable (cost-effective) de toutes les interventions en
santé (selon banque mondiale) ?
• 3 objectifs OMS 2000:
– détecter 70% nouvelles infections ( ? )
– en guérir 85%
– achever le programme DOTS dans 10 pays
60
DOTS = implique un diagnostic par microscopie
61
% of population with access to DOTS in 1994
and 1997
in 6 countries in the WPR (%)
62
Couverture DOTS / pays
63
Options Traitement OMS
Catégorie de
traitement
Patients
Phase initiale
Phase entretien
new pulm TB sm+
new pulm TB smnew extra-pulm
cas sévères
2HREZ ** ou
2HRZS
4HR ou
4H(3)R(3) ou
6HE **
2HREZS + 1HREZ
8 mois
Rechutes
échecs
post interruption
5HRE ou
5H(3)R(3)E(3)
III
Cas sm - moins
sévères
2HRZ
6HE, ou 4HR, ou
4H(3)R(3)
TB chronique
restant sm+
après traitt correct
Cas particulier
Médicaments
2è ligne
idem
I
6- 8mois
II
6-8 mois
IV
(** Laos)
64
Définitions
La tuberculose (TB) due à …
Est une maladie infectieuse
(7 qualificatifs….)
–
–
–
–
–
–
–
..
..
..
..
..
..
..
Mycobacterium tuberculosis
–
–
–
–
–
–
–
Fréquente
Chronique
Hautement transmissible
Sévère
Traitable
Mal contrôlée
Largement évitable
65
TB 5. Prévenir
1.
Quel type d’isolement pour TB ?
•
le décrire en pratique
1.
•
2.
3.
4.
quelle durée ?
Décrire l’enquête autour d’un cas
•
qui ? jusqu’ou ?
•
modalités
Chimio-prophylaxie: pour qui ?
•
décrire ses modalités
BCG
•
technique
•
efficacité ?
•
inconvénients ?
2.
3.
4.
Isolement respiratoire
•
Masque (entrée, sortie, visiteurs)
•
porte fermée…
•
3 semaines
Voir tous les contacts proches (foyer)
•
faire ex clinique / crachats / RX
pour tous sujets contacts proches et
quotidiens - iunutile si TB fermée ou
smear nég.
•
6H, ou 3HR, ou 2RZ
BCG
•
Intra-dermo strict, risque bécégite,
•
Efficacité discutée (Inde ), sujets
« réfractaires »,
•
Vaccin vivant (immunodépression,
VIH…)
66
TB 7. Notifier
(case notification)
Classification pour déclaration
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nouveau cas TB pulmonaire BK+ (smear pos)
Nouveau cas TB pulmon BK- (smear neg)
Rechute de TB pulmon BK+
TB extra-pulmonaire (BK + ou -)
Traitement après interruption (TAI)
Échec
TB chronique
67
TB. 9. Récapituler : les étapes de
prise en charge globale
1.
Prophylaxie primaire :
1.
2.
3.
•
•
2.
BCG
Détection précoce des cas primaires
Traitement précoce des cas primaires
Accès au traitement DOTS : Améliorer accès et observance
Réduire les perdus de vue (« food incentives »)
Prophylaxie secondaire
•
•
•
•
Identification des contacts (contact tracing) secondaire secondaire
Prophylaxie des contacts
Détection des cas secondaire
Traitement précoce des cas secondaire
3.
Déclarer (notifier)
4.
5.
6.
Prophylaxie tertiaire : observance (résistance), test VIH…
Formation des professionnels
Évaluation du système de soin : % de cas détectés, % de smear +;
% de guéris, % de DOTS implémenté
68
TB 12. Arbre Décisionnel
1. Suspicion de TB
2. Recherche BAAR (crachats) :
a. BAAR + +
b. BAAR + / -
c. BAAR – (nég.)
3. RX et décision médicale
Oui TB
4. Antibiot non anti-TB
non amélioré
amélioré
5. Refaire BAAR
BAAR +
BAAR –
6. RX et décision médicale
Oui TB
7. TB smear+ Traitée
8. TB smear- Traitée
Non TB
9. Autre diagnostic
69
Devenir de l’infection TB dans un système de soin
•
•
•
•
•
•
Traité / Non traité
Suivi / Perdu de vue
Succès / Échec de traitement
Rechute
Décès
Et l’entourage ?
pourquoi non traité ?
pourquoi perdu de vue ?
 quelles causes d’échec ?
pourquoi rechute ?
 quelle cause de décès ?
70

Tuberculose diagnostic clinique et traitement

Transcription

Documents pareils

Développement des compétences d`enseignement en ligne (DOTS

Efficacité d`un traitement ostéopathique sur le syndrome du canal

• Perception and psychological impact of an abnormal Pap smear

Technologies et appareils ae soins minceur

Carte Soins Corps

Les symptômes du Sida

J Jacqueline Maillard Institut de beauté

Invitation pour le Congrès Suisse des Audioprothésistes

soins des mains et pieds

Carte des soins - Hôtel Le Belmont