L`audit des pratiques professionnelles sur le tri des déchets au CR

L’AUDIT
DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES SUR LE TRI
DES DECHETS AU CENTRE DE
READAPTATION DE MULHOUSE ET
LA DYNAMIQUE D’AMÉLIORATION
Martine HELL - Jean-Claude SCHREPFER
2ème rencontre RMS Strasbourg 25-26 mai 2010
1
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
2
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
3
Présentation générale du CRM
Service Réadaptation
Fonctionnelle
Hospitalisation
complète
75 lits et place
Hospitalisation de jour
52 lits et places
Relais HANDIDOM
42 places en soins + 5
places Équipe Mobile
Service Orientation
et Formation Professionnelle
Activités
Sportives
Adaptées
Loisirs
Kinésithérapie
Ergothérapie
Orthophonie
Diététique
Centre de
Pré-Orientation
(CPO) 20 places
Centre de
Ressources
UEROS 20 places
Psychologues
Centre de
Rééducation
Professionnelle
(CRP)
Assistantes
sociales
376 places
Conseillers
Insertion-Emploi
Médecins
Infirmières
Structures Supports
Service Technique & Hôtelier, Ressources Humaines, Gestion, Informatique, Qualité
4
Des métiers variés
Formateurs
techniques
Formateurs
d ’orientation
Médecins SSR
Infirmières
Assistantes sociales
Formateurs de
domaines généraux
Psychologues
cliniciens
Ergonomes
Documentaliste
Administration des
stagiaires
Neuropsychologue
Psychologues du
travail
Conseillers insertion
Secrétaires
Psychiatre
Orthophonistes
Kinésithérapeutes
Ergothérapeutes
Professeurs en
éducation physique
adaptée
Coordinateur Loisirs
Diététicienne
5
la Réadaptation Fonctionnelle :
quelques chiffres
75 lits en
127lits
hospitalisati
on complète
52 lits
d’hospitalisatio
n de jour
Pathologies neurologiques
(médullaires et
cérébrales) et de
l’appareil locomoteur
Pathologies neurologiques
(médullaires et
cérébrales), de l’appareil
locomoteur (filière SOS
main) et cardiaques
Effectifs :
119,5
équivalents temps plein
6
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
7
Les démarches qualité des
différents
secteurs
Secteur Sanitaire
Secteur Médico-social
OFP (Orientation et Formation
Professionnelle)
RF (Réadaptation Fonctionnelle)
Obligatoire
1) Volontaire
ISO 9001 version 2008
Certification AFNOR normes CRP/CPO
Certification V2010
Évaluation externe
Tous les ans
Evaluation interne + externe
Tous les 4 ans (Mai 2010)
2) Obligatoire
Stagiaire
Loi 2.01.2002
U.E.R.O.S
Evaluation interne + externe
Tous les 5 ans
Obligatoire
Référentiel UNASSI
Evaluation interne + externe
En attente des décrets d’application
Label EQUASS
Volontaire
Tous les 3ans
Label européen
Services communs
Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique,
Service Technique & Hôtelier, Achats
Loi du 2.01.2002
RELAIS
HANDIDOM
Plan de
Maîtrise
Sanitaire
H.A.C.C.P.
Obligatoire
Sécurité alimentaire8
Les démarches qualité des
différents
secteurs
Secteur Sanitaire
Secteur Médico-social
OFP (Orientation et Formation
Professionnelle)
RF (Réadaptation Fonctionnelle)
Obligatoire
1) Volontaire
ISO 9001 version 2008
Certification AFNOR normes CRP/CPO
Certification V.2010
Évaluation externe
Tous les ans
Evaluation interne + externe
Tous les 4 ans (Mai 2010)
2) Obligatoire
Stagiaire
Loi 2.01.2002
U.E.R.O.S
Evaluation interne + externe
Tous les 5 ans
En attente des décrets d’application
EQUASS
Obligatoire
Référentiel UNASSI
Evaluation interne + externe
Volontaire
Tous les 3ans
Label européen
Services communs
Direction, RH, Comptabilité, Qualité, Informatique,
Service Technique & Hôtelier, Achats
Loi du 2.01.2002
RELAIS
HANDIDOM
Plan de
Maîtrise
Sanitaire
H.A.C.C.P.
Obligatoire
Sécurité alimentaire9
Cartographie des risques
Risques au Centre de Réadaptation de Mulhouse
Risques liés à la prise en
charge du patient
Risques liés à
l’environnement, aux produits
et dispositifs de santé
Droits et
place
Des
patients
Gestion des
médicaments
Gestion des
dispositifs
données
médicaux
Risques liés à la
formation
professionnelle
Vie hospitalière
Processus communs
Risque concernant
les personnes
Gestion des
Énergie
Gestion
des
déchets
Incendie
Travaux
Risque
social
Gestion du risque
Système
infectieux
d’information
Risques
naturels
Risque
Alimentaire
Gestion
de l’eau
Transport
du patients
Parcours
du
patient
Pec secteurs
de soins et
Gestion des
fluides
médicaux
Risques
professionnels
(document unique)
plateau
technique
Examens
externalisés
Gestion
documentaire
Continuité
des soins
Malveillance
Lingerie
Autres
Locaux
10
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
11
Organisation
du circuit des déchets
Déchet
Prestataire
enlèvement
DAOM
DASRI
Vidor
EDC
1 à 2/mois
2/sem.
VALORISABLES
*Papier, carton,
verres, plastique,
cartouche encre,
D. verts,
Papivore
2/sem.
*Huiles
Ecogras
À la
demande
Volume Volume
2008
2009
115 t
296 C
95 t
330 C
12
Organisation du circuit des
déchets



Convention avec des prestataires
Du personnel spécifique affecté
Des équipements pour faciliter le tri des
déchets
13
Des outils d’information



Guide sur le tri des déchets validé en
2003, revu en 2009
Plaquette d’information pour les
services
Plaquette d’information pour les
patients
14
Extrait du guide du circuit des
déchets 2009 (version C)
CLASSIFICATION DES DECHETS
TYPE DE DECHET
EMBALLAGE - TRI SELECTIF
Agrafes médicales (ou de suture)
Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Aiguilles, aiguilles de suture
Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Alèse de patient en isolement
septique
Alèse
Ampoule: médicament
Autopiqueurs : stylos
Bain détergent-désinfectant
Barquettes alimentaires
Batteries
Blister de médicaments ou sachets
Boîtes de recueil de piquantcoupant
OBSERVATIONS
Sac jaune
Sac noir
Récupérateur objet tranchant - Sac jaune
Récupérateur objet tranchant – Sac jaune
Evacuation réseau d'H2O
Sac noir
Récupération électricien
Sac noir
Sac jaune
Boîtes métalliques : conserves,
En cuisine, stockage local réfrigéré. Dans
boisson, briques de lait, jus de fruits les autres services : déchet ménager. Sac
noir
Elimination déchetterie
A débarrasser des
plateaux repas
Veillez à la bonne
fermeture du dispositif
15
Plaquette d’information des patients
16
LES BONS GESTES POUR TRIER !
CONTENANTS
Déchets d’activités de
soins à risque
infectieux (DASRI)
Collecteur d’aiguilles
et objets coupants/tranchants
Plaquette
d’information
à l’usage des
professionnels
Déchets assimilés aux
ordures ménagères
NATURES
DES
DECHETS
CONSEILS
SPECIFIQUES
Vider les poches à urine
vidangeables
Déposer uniquement les
couches infectées de patient.
Mettre un double emballage
si risque de contagion
Identifier les sacs
(date, service)
Ne pas remplir au-delà de la
limite maximale.
Le collecteur rempli est à
jeter dans les DASRI.
Utiliser les encoches pour
désadapter les aiguilles des
seringues
Respecter la
limite de
remplissage
Egoutter les déchets
alimentaires
Déposer toute couche non
infectée
Bien fermer le sac
Détruire le papier
confidentiel au préalable
Avant de jeter, réutiliser le
verso comme brouillon
Papiers, petits
cartons légers, revues
CONSEILS
GENERAUX
Trier les sacs par
couleur dans les
conteneurs
Enlever les reliures au
préalable
Vider au préalable
Plastique
Déplier les cartons complètement et les descendre au local
poubelle
Cartons usagés
Enlever les bouchons, capsules
C
R
M
1
6
9
Ne pas mettre de porcelaine, ni de cristal, ni d’ampoules
0
Collecteur piles : à l’accueil
7
Collecteur de cartouches d’encres usagées : au moment/ de
0
la distribution des fournitures
5
Vider les bouteilles
Verres
ménager et médical
Piles / Cartouches
17
Groupe circuit des déchets 1/3


Constitution : un groupe pluri-professionnels
(Directrice des soins, coordonnateur qualité et
gestion des risques, responsable du service
technique, responsable des agents de service et
de la blanchisserie, Infirmière hygiéniste,
Infirmier, employé chargé de l'évacuation des
déchets)
2 réunions /an
18
Groupe circuit des déchets 2/3
Les missions :





Analyser les résultats des audits internes et
externes
Définir les objectifs d'amélioration dans la
gestion des déchets
Transmettre les observations faites par les
professionnels
Faire remonter à la Direction les remarques
des professionnels et des usagers
Élaborer et suivre le plan d'actions.
19
Groupe circuit des déchets 3/3

Des objectifs intégrés dans le Programme
qualité et gestion des risques :


des objectifs d'amélioration définis, un suivi des
points sensibles/ non-conformes au vu des
risques identifiés à priori ou faisant suite à des
audits internes ou des évènements
indésirables.
Des indicateurs déterminés pour chaque
objectif
20
Objectifs 2010
du groupe circuit déchets 1/2
Deux priorités :

Mettre en place des collecteurs d’aiguilles plus
adaptés
 Risques traités :



Risques inhérents à la manipulation des déchets
Prévention du risque de piqûre et de projection
Améliorer le circuit des déchets entre les
unités de soins et le local central de stockage
des déchets
 Risques traités :


Risques liés à la manutention
Risques infectieux
21
Objectifs 2010
du groupe circuit déchets 2/2
Deux actions reconduites :
 La
mise en œuvre d’ateliers de
formation professionnelles (APP)
 La réalisation d’un audit sur le circuit
des déchets
22
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
23
Concept de l'audit en hygiène
hospitalière
Examen méthodique et indépendant
Permet d'évaluer la qualité d’un processus
de soins et l’application des bonnes
pratiques en hygiène hospitalière selon les
objectifs prédéterminés par rapport à un
référentiel.
Participe à une démarche d’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins
24
L’audit interne / l’évaluation en
hygiène / l’audit clinique ciblé
Décideur /
demandeur
Réalise l’audit et
rend compte
L’auditeur
Réalise des actions
correctives / préventives
L’audité
25
Le processus général d’un audit
PLANIFICATION
PREPARATION
REALISATION
FORMALISATION
SUIVI
 Planning d’audit
 Prise de rendez-vous
 Plan d’audit
 Notification
 Étude documentaire
 Réunion d’ouverture
 Entretiens sur le terrain
 Réunion de clôture
 Rapport d’audit
 Suivi des actions et mesure
de leur efficacité
26
Facteurs déclenchant d’un
audit
L’audit peut être déclenché
après identification de certains facteurs :
–
–
–
–
–
–
–
Prévention des risques (ex: plan blanc, plan canicule)
Problèmes à répétition (ex. application de protocoles)
Gravité d’une situation (ex. application du Plan de
Maîtrise Sanitaire)
Changement d’orientation économique (ex.
changement de savons)
Amélioration de la qualité des soins (ex. nettoyage
chambre du patient, circuit du linge)
Projet d’établissement ou de service (ex. mise en place de
la coordination des vigilances)
…/…
27
Facteurs de réussite d’un audit
Implication


Accord et soutien du directeur de l’établissement
Instrument majeur d'aide à la décision permettant de réduire
l'incertitude des connaissances, à un moment donné. Il doit
répondre à un besoin réel.
Organisation



Réflexion des différents acteurs motivés
Préparation rigoureuse et stratégique
Étapes préparatoires organisées, planifiées, gérées et financées.
Communication



Entre tous les acteurs (décideurs, demandeurs, auditeurs et
audités)
Qualités relationnelles et professionnelles des auditeurs
Document écrit : méthodologie rigoureuse de l ’audit
28
Objectifs de l’audit du circuit
des déchets







principaux
Mesurer l’observance de l’application de bonnes
pratiques
Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des
soins
Prévenir et gérer les risques infectieux
Participer à la lutte contre les infections
nosocomiales
 secondaires
Sensibiliser le personnel
Valoriser l’activité des professionnels de soins
29
Audit annuel des pratiques du
circuit dans le cadre de l’EPP
Méthodologie
 Audit réalisé par observation et interview des
professionnels
 Grille d’audit (idem 2009) : 10 critères sur le respect
des tris, respect du conditionnement

Ajout de 5 critères sur le respect des normes des
conditionnement, Respect de la norme NFX 30-510 pour
les sacs DASRI de l’élimination des médicaments et de la
propreté des locaux, l’élimination des stimulateurs
cardiaques en cas de décès
30
Champ d’audit

Les 3 unités d'hospitalisation complète (2
Chambres de patients par unité, office de
soins, lieu de stockage)






l'hôpital de jour
le plateau technique (piscine, kiné, ergo)
les ateliers de maintenance
la pharmacie
la lingerie, la cuisine
les locaux centraux de déchets
31
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
32
Résultats des 2 tours
TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
OUI 1er Tour
Critères : intitulés courts
0%
25%
50%
OUI 2ème Tour
75%
100%
LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS
MENAGERS RESPECTEE 4/5
IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI
FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES
INVIOLABLE
LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR
RESPECTEE 2/3
TRI DAOM RESPECTE
TRI DASRI RESPECTE
TRI PAPIER CARTON RESPECTE
TRI VERRE RESPECTE
TRI PLASTIQUE RESPECTE
TRI PILES RESPECTE
33
Résultats des 2 tours
TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
OUI 1er Tour
Critères : intitulés courts
0%
25%
50%
OUI 2ème Tour
75%
100%
LIMITE DE REMPLISSAGE DES SACS
MENAGERS RESPECTEE 4/5
IDENTIFICATION CONTENEUR DASRI
FERMETURE COLLECTEUR AIGUILLES
INVIOLABLE
LIMITE DE REMPLISSAGE COLLECTEUR
RESPECTEE 2/3
TRI DAOM RESPECTE
TRI DASRI RESPECTE
TRI PAPIER CARTON RESPECTE
TRI VERRE RESPECTE
TRI PLASTIQUE RESPECTE
TRI PILES RESPECTE
34
Résultats des critères
complémentaires

4 critères conformes (norme, nettoyage
des locaux, élimination des
médicaments périmés)

1 point sensible concernant la
connaissance d’élimination des
stimulateurs cardiaques
35
Restitution des résultats de
l’audit




À l'équipe d'encadrement
Au groupe déchets
Aux experts visiteurs dans le cadre de l’EPP
Au CLIN, à la cellule qualité et gestion des
risques
36
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
37
Extrait du plan d’actions
Constats de l'évaluation
PROCESSUS
Le local déchets RF n’est pas
conforme
Circuit des
déchets
Les conteneurs DASRI ne sont
pas conformes à la norme
(absence de logo DASRI et de
couvercle jaune)
Circuit des
déchets
Collecteurs de piquants trop
remplis, non fermés et
emplacements non sécurisés
Circuit des
déchets
MOYENS
Réfléchir sur une réorganisation
des locaux. Récupération possible
du local plan blanc pour agrandir
le local déchets. Eude en cours
Prendre contact avec le
prestataire pour faire respecter les
normes en vigueur
Prendre contact avec le
fournisseur des supports pour les
collecteurs d'aiguille.
Donner une information aux
équipes
PERSONNES
CONCERNÉE DÉLAIS FAIT
S
REMARQUES
JCT
sept-07
100%
Réfection du plafond qui est
lavable. Remplacement des
luminaires. Aménagement de
l'ancien local plan blanc pour les
déchets divers. Travaux réalisés
en juillet
Reste l'identification à améliorer
et digicode à rajouter.
JCT
déc-07
100%
les bacs actuels sont conformes.
A contrôler.
FR + FK
déc-07
100%
Nouveaux supports installés
sur les chariots de soins en
novembre 2007
38
Une dynamique d’amélioration
Comment ?
 La formation des professionnels à travers des
Ateliers de Pratiques Professionnelles :


2004, 2008, 2009, 2010
L’achat de poubelles, d’équipement trieurs,
de containeurs adaptés pour l’organisation des tris
sélectifs pour les professionnels et à disposition de
usagers

L’organisation de collectes modulables en
fonction des flux
39
Plan
1/ Présentation du CRM
2/ Présentation des démarches Qualité
3/ Organisation du circuit des déchets
4/ Présentation de l’audit des pratiques
dans le cadre de l’EPP
5/ Résultats
6/ Dynamique d’amélioration
7/ Indicateurs
40
Les indicateurs

Quantité de conteneurs DASRI


Quantité de déchets ménagers (DAOM)



2008 : 115 tonnes / 2009 : 90 tonnes
Ratio entre le nombre de journées
d’isolement septique / volume de D.A.S.R.I.


2008 : 296 / 2009 : 330 (nbre de conteneurs)
2008 : 2526 / 285 = 8,5 - 2009 : 2995 / 330 = 9,0
Nombre d’AES : 4 en 2008 et 5 en 2009
Nombre d’événement indésirable lié aux
circuits des déchets : 0/163 en 2008 et 2/119 en 2009
41
CONCLUSION





Une dynamique bien lancée
Mais des dérapages possibles (erreur de
tri, défaut )
La nécessité de stimuler, d’encourager
de manière régulière, de valoriser
Finaliser certains tris
Faire le lien entre le tri des déchets et
le développement durable
42