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mise au point
Utilité du 18F-FDG-PET/CT dans le
diagnostic des vasculites des grands
vaisseaux
La tomographie par émissions de positrons au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) permet de localiser des foyers pathologiques exprimant un métabolisme élevé. Initialement indiqué
dans le bilan de néoplasie, cet examen est de plus en plus utilisé comme un nouvel outil dans l’investigation de syndromes
inflammatoires. Les vasculites des grands vaisseaux, c’est-àdire la maladie de Horton ou de Takayasu, sont deux pathologies inflammatoires granulomateuses qui affectent les grands
vaisseaux. Elles se manifestent souvent par des symptômes et
des signes aspécifiques évoluant à bas bruit. Le diagnostic est
difficile et souvent retardé en raison de l’absence de marqueur.
A partir d’un cas clinique et d’une revue de la littérature, le
18F-FDG-PET/CT est montré comme une aide au diagnostic
lorsque les examens traditionnels restent infructueux.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 786-90
A. Stettler
C. Fumeaux
E. M. Kamel
P.-A. Petignat
introduction
La tomographie par émissions de positrons (PET en anglais et
TEP en français) au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) permet
de localiser des foyers pathologiques exprimant un métabolisme élevé. Le traceur, constitué d’un analogue synthétique
du glucose associé à un radionucléide, s’accumule dans les
cellules présentant une activité glycolytique élevée. Actuellement, les pathologies oncologiques constituent la majorité des
indications au PET/CT.1 Le 18F-FDG s’accumulant également
dans les cellules de l’inflammation, d’autres perspectives sont
évaluées. Depuis peu, des études ont mis en évidence son
utilité dans d’autres types de pathologies, notamment dans le
cadre des investigations des vasculites.2 Cet article présente
un cas clinique où le PET/CT a contribué à poser le diagnostic
final d’une maladie de Horton.
Drs Aline Stettler,
Christophe Fumeaux
et Pierre-Auguste Petignat
Service de médecine interne
Département de médecine
Dr Ehab Mohamed Kamel
Département d’imagerie diagnostique
CHCVs, 1951 Sion
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Usefulness of 18F-FDG-PET/CT for diagnosis of large-vessel vasculitis
Positron emission tomography with 18F-fluorodesoxyglucose allows to locate pathological
foci expressing a high metabolism. Originally
shown in the investigation of neoplasia, this
procedure is increasingly used as a new tool
to search for inflammatory syndromes. Systemic vasculitis is a complex disorder, often manifested by non specific symptoms. Diagnosis
at early stages allows early treatment, which
may prevent progression to later complications. Through a case report and a review of
the literature, this article describes the important role of PET/CT for the diagnosis when
traditional tests remain unsuccessful.
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cas clinique
Il s’agit d’un patient de 74 ans, connu pour un diabète de type 1, qui présente,
depuis quelques semaines, une asthénie associée à une perte pondérale
d’environ 7 kg en quatre mois, sans état fébrile. Il n’a ni plainte ostéo-articulaire, ni trouble visuel. L’examen clinique révèle une cachexie sans autre anomalie. Un syndrome inflammatoire majeur (VS (vitesse de sédimentation) à
100 mm/h et CRP (protéine C réactive) 93,5 mg/l) est retrouvé au bilan biologique.
Devant ce tableau clinique aspécifique, un bilan exhaustif est pratiqué. Un CT
thoraco-abdominal, une gastroscopie et une coloscopie s’avèrent sans particularité. Les hémocultures restent stériles et les sérologies sont négatives pour le
VIH et la syphilis. La recherche d’une étiologie auto-immune est non concluante : les dosages du facteur antinucléaire (FAN), des anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA) et du facteur rhumatoïde (FR)
sont dans la norme. Il n’y a pas de consommation du complément.
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En résumé, ce patient présente un état inflammatoire
responsable d’un catabolisme provoquant une cachexie
rapidement progressive. On pratique alors un PET/CT
(figure 1) à la recherche de la source de cet hypermétabolisme : le 18F-FDG est capté avidement par les artères
carotides externes, sous-clavières, le tronc brachiocéphalique, et l’aorte ascendante et descendante. Le diagnostic de vasculites des grands vaisseaux est confirmé
par la biopsie de l’artère temporale montrant des cellules giganto-cellulaires (figure 2). L’examen ophtalmique
n’a relevé aucun signe relatif à la maladie.
18f-fdg-pet/ct généralités
Actuellement, les pathologies oncologiques constituent
la majorité des indications au PET/CT.1 Il s’agit d’un examen
isotopique, non invasif, fondé sur l’utilisation d’un analogue
synthétique du glucose marqué par un radionucléide, émetteur de positrons, le 18F-FDG, qui s’accumule dans les cel-
Figure 1. PET/CT de M. F, 74 ans
PET/CT du cas clinique. Plusieurs sites d’hyperfixation : la flèche fine
montre les artères carotides communes, la flèche épaisse : les artères
sous-clavières, et la tête de flèche : l’aorte ascendante.
Figure 2. Histologie avec cellules giganto-cellulaires
Image histologique de l’artère temporale. En haut, en rouge, la fibrose
intimale ; au milieu en jaune : la media ; entre les deux couches (flèche) :
les cellules multinuclées ; en dessous en rouge l’adventice ; à noter l’absence de couche élastique interne.
Avec l’aimable collaboration de Samir Myit, ICHV, Institut d’histocytopathologie, Sion (aggrandissement 40 x, coloration Van Bieson Elastine).
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lules inflammatoires et cancéreuses où les transporteurs du
glucose et les enzymes glycolytiques sont surexprimés. Ce
traceur reste bloqué dans la cellule car, contrairement au
glucose, cette molécule ne peut être scindée par la voie
glycolytique. Le 18F-FDG émet alors des positrons qui sont
captés par la tomographie transformant le signal sous forme
d’une image par hyperfixation de ce traceur.
Le 18F-FDG-PET produit donc une image qui reflète le
métabolisme d’une région du corps. Cette image métabolique est fusionnée avec l’image anatomique produite par le
PET couplé au CT-scan, donnant ainsi des informations d’ordre
fonctionnel et des détails métaboliques corrélés avec des
données d’ordres anatomique et morphologique.3,4 Cet
examen est donc potentiellement utile à la recherche de
néoplasie, d’inflammation ou d’infection.1,2,5,6
Le PET/CT présente toutefois un inconvénient notable :
certains organes tels que le cerveau et le myocarde possèdent une activité métabolique élevée et vont capturer le
18F-FDG en grande quantité. Il en va de même pour les organes excréteurs du traceur tels que les reins et la vessie.
L’hyperfixation de ces organes ne pourra pas être interprétée.
De plus, une hyperglycémie (glycémie L 8,5 mmol/l),
notamment dans le cadre d’un diabète décompensé, peut
altérer la capture du 18F-FDG par les cellules ayant une
glycolyse élevée. Zhao et coll.7 ont noté une diminution de
la capture, liée à l’hyperglycémie, plus marquée dans les
lésions infectieuses et inflammatoires que dans les lésions
tumorales.
Le PET/CT demeure un examen onéreux, disponible uniquement dans certains centres, remboursé par l’assurance
obligatoire des soins principalement pour des indications
oncologiques (tableau 1).
les vasculites des grands vaisseaux
Les vasculites sont classifiées selon la taille des vaisseaux
atteints.8 Les deux vasculites des grands vaisseaux (VGV)
primaires sont la maladie de Horton (MH) et la maladie de
Takayasu (MT). Elles sont définies comme une inflammation
avec nécrose et infiltration par des leucocytes de la paroi du
vaisseau. Les symptômes et signes cliniques peuvent être
aspécifiques tels qu’un état fébrile ou une perte de poids.
Il n’existe pas de marqueur spécifique au contraire des vasculites des petits et moyens vaisseaux (dosage du FAN, des
ANCA et des anticorps antiphospholipides). Des critères
diagnostiques résumés dans le tableau 2 9 sont énumérés
par l’American College of Rheumatology à la fois pour la
MT et pour la MH. Bien que ces deux pathologies soient
rares, elles sont pourtant la cause de 17% des fièvres d’origine indéterminée.10
Le diagnostic de vasculites reste un challenge pour le
praticien. Avec une mortalité et une morbidité importantes,
ces maladies de système doivent être diagnostiquées le
plus tôt possible pour instaurer le traitement adéquat.11
investigations radiologiques
des vasculites
Concernant la MT, les vaisseaux atteints étant le plus
souvent intrathoraciques, la biopsie n’est pas envisageable.
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Tableau 1. Résumé des indications au 18F-FDGPET/CT avec prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins
Pathologies
Indications au
18F-FDG-PET/CT
Obligatoirement
pris en charge
par l’assurance
maladie de base
Inflammation/infection
• Recherche du foyer
d’infection ou de
processus
inflammatoire
• Fièvre d’origine
indéterminée
Examen en seconde instance
Il s’agit d’investigations qui
s’inscrivent dans le suivi des
réponses à donner aux
questions spécifiques posées
Il est recommandé de
recourir aux échanges
interdisciplinaires
Non
Oncologie
• Lymphome
• Mélanome
• Poumon
• Colorectal
• Pancréas
• Tumeur des cellules
germinales
• Cancer du sein
• Tumeur de la
sphère ORL
• Tumeurs
œsophagiennes
Examen en première instance
Pour staging, recherche de
métastases, de tumeur
résiduelle ou de récidives
Oui
Tableau 2. Comparaison des principales caractéristiques de la maladie de Horton et de Takayasu
(Adapté de réf.9).
Caractéristiques
Horton
Takayasu
Ratio femme :
homme
3:2
7:1
Age de survenue
L 50 ans
l 40 ans
Ethnie
Caucasienne
Asiatique
Symptômes et
signes
•
•
•
•
Céphalée
• Claudication
Claudication de la mâchoire membres supérieurs
Amaurose
L inférieurs
Artère temporale
• HTA
douloureuse
• Insuffisance aortique
• Souffles vasculaires
• Asymétrie des pouls
• Différence de TA
entre les 2 bras
Histopathologie
Inflammation granulomateuse
Vaisseaux
impliqués
Branches de la carotide
externe
Aorte et ses branches
Hypertension
rénovasculaire
Rare
Fréquente
Association HLA
HLA-DR4
HLA-Bw52
Evolution
Limitée à chronique
Chronique
Le remboursement est fixé par l’Ordonnance sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Des remboursements
supplémentaires sont possibles au cas par cas, nécessitant l’aval préalable
du médecin-conseil de la caisse maladie du patient (www.admin.ch/ch/f/
rs/8/832.112.31.fr.pdf).
Réponse aux
corticostéroïdes
Les indications sont disponibles sur le site internet de la Société suisse
de médecine nucléaire (www.ssmn.ch).
HLA : antigènes des leucocytes humains ; HTA : hypertension artérielle ;
TA : tension artérielle.
L’angiographie, examen invasif, est considérée comme le gold
standard, mais elle est actuellement réservée principalement aux gestes interventionnels. Elle permet de visualiser la lumière du vaisseau et notamment de mettre en évidence des sténoses ou, plus rarement, des anévrismes.
Contrairement à l’angio-CT, elle ne permet pas de voir
l’épaisseur de la paroi et la prise de contraste qui apparaît
bien plus tôt que les sténoses et les anévrismes. L’angiographie peut donc être normale au début de la maladie.
L’angio-IRM, en mettant en évidence un œdème, un
épaississement avec ou sans prise de contraste mural de
la paroi du vaisseau, permet aussi une détection précoce
de la MT.5
L’US-Doppler, utile pour l’étude des artères carotides
communes et vertébrales, est plus sensible que l’angioIRM, mais l’étude des artères thoraciques est difficile et de
moins bonne qualité qu’avec les autres méthodes.10
Dans la MH, les examens radiologiques vasculaires sont
nettement moins utilisés que dans la MT. L’US-Doppler de
l’artère temporale ne remplace pas la biopsie de l’artère
temporale. Dans une méta-analyse parue en 2005, la sensibilité et la spécificité de l’US-Doppler restent faibles.12
Enfin, bien que le PET/CT soit surtout utilisé en oncologie,1 depuis quelques années, son indication dans le bilan
des maladies infectieuses et inflammatoires est de plus en
plus discutée.5,6,13-15
Traitement
chirurgical
Excellente
Rare
Fréquent
18f-fdg-pet/ct et vasculites
En 1999, Blockmans et coll.16 ont montré l’utilité du 18FFDG-PET pour diagnostiquer la MH. Cet examen évoque la
présence de vasculites chez 4/5 patients avec polymyalgia
rhumatica et 4/6 patients avec maladie de Horton. Le même
auteur publie, en 2006,17 une série prospective utilisant 35
patients avec MH (confirmée par biopsie de l’artère temporale pour 33 patients). Il conclut que le 18F-FDG-PET est
un examen avec une haute sensibilité (83%) pour le diagnostic de vasculites des artères de grande taille.17 Une métaanalyse récente, publiée dans Clinical Rheumatology,2 a identifié 32 études incluant 604 patients avec une VGV et confirmé l’utilité du PET/CT pour le diagnostic initial et l’extension
de la maladie. Il faut toutefois noter la divergence des critères diagnostiques et l’absence de protocoles d’imagerie
standardisés.2
Tout récemment, une série cas témoins, incluant 30 patients avec VGV et 31 témoins, montre que le 18F-FDG-PET
a une sensibilité de 73% et une spécificité de 84%.18 Outre
la contribution au diagnostic, le 18F-FDG-PET pourrait également être utile pour le suivi évolutif des VGV.19 En effet,
des études ont montré que la diminution drastique de la
capture du 18F-FDG est corrélée avec une amélioration clinique et une normalisation de l’inflammation suggérant que
le 18F-FDG est un marqueur de l’activité de la maladie.20,21
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conclusion
Le 18F-FDG-PET/CT a l’intérêt d’être un examen non invasif qui permet de poser un diagnostic précoce dans le
développement des vasculites des grands vaisseaux et
ainsi de traiter le patient plus rapidement. Son indication
n’étant pas encore reconnue par l’assurance obligatoire des
soins en Suisse, cet examen n’est utilisé que lorsque les
procédures usuelles ont été épuisées. Il pourrait également
contribuer au suivi de la maladie. Avant cela, des études
supplémentaires sont nécessaires afin de mieux standardiser les critères diagnostiques et les protocoles d’imagerie.
Implications pratiques
> Le diagnostic précoce est nécessaire pour une prise en
charge optimale des vasculites
> L’absence de clinique ou de marqueur biologique spécifiques
rend le diagnostic précoce souvent difficile
> Le 18F-FDG-PET/CT (18F-fluorodésoxyglucose) montre des
anomalies précoces alors que les autres examens radiologiques non invasifs sont encore dans la norme
18F-FDG-PET/CT doit être discutée au cas
par cas avec un médecin radiologue spécialisé en médecine
nucléaire
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