docFiche de signalement obligatoire d`accident grave
download 
Plainte Transcription
Fiche de signalement obligatoire d`accident grave
PREFET DU VAR Version 2015 Fiche de signalement obligatoire d’accident grave A remplir par l’exploitant de l’établissement pour tout accident grave survenu au sein de l’établissement et à envoyer dans les 48 heures [email protected] 04.83.24.62.27 Fiche remplie le ------ / ------- / -------- Date de l’accident ------ / ------- / -------- Envoyée au Département |___|___|___| Nom de la personne effectuant le signalement ................................................................................................... Fonction dans la structure .................................................................................................................................. Téléphone -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Renseignements concernant la structure organisant l’activité (club Varois) Nom de l’établissement ..................................................................................................................................... Adresse complète ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Code postal |___|___| |___|___|___| commune : ............................................................................................... Nature juridique : T. Ind. Affiliation à une fédération : oui Ass. 1901 Société commerciale non Si oui laquelle :……………… Nom de l’exploitant ........................................................................................................................................... Adresse personnelle :………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….……………………… Téléphone ……………………Courriel : …………………………………………………..... Date de naissance :………………………………. Lieu de naissance :……………………… Renseignements concernant la structure pratiquant l’activité si différent ( Nom de l’établissement ..................................................................................................................................... Nom de l’exploitant: …………………………………………………………………………..………. Adresse personnelle :……………………………………………………………….………………… ……………………………………………………………….……………………… Département :……………………………………………………………………..………. Téléphone ……………………Courriel : …………………………………………………..... Nature juridique : T. Ind. Ass. 1901 Société. Joindre le cas échéant le contrat d’affrètement ou la convention de service DDCS CS 31209 83000 Toulon cedex Mise à jour en mars 2015 Eléments relatifs à l’accident Date de l’accident (JJ/MM/AAAA) |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| Heure (HH :MM) |___|___| : |___|___| Site de plongée de l’accident ………………………………………………………… Commune : ……………………………… Code postal |___|___| |___|___|___| Nombre de victimes(s) en cause dans l’accident : |___|___| oui La structure a-t-elle un plan de secours : non Directeur de plongee : Nom prénom : ……………………………………………………qualification Bateau support de plongee : Nom du bateau : ………………………………….Commerce Accident précédent au sein de l’établissement : oui non Date|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| Plaisance Si oui, circonstances similaires oui non Renseignement sur la victime Nom et prénom :…………………………………………………………………….. Sexe : Masculin Féminin Année de naissance |___|___|___|___| ou âge |___|___|___| ans Nationalité ........................................................................................................................................................ Niveau de plongeur : .......................................................................................................................................... Niveau d’encadrant : .......................................................................................................................................... Téléphone ……………………Courriel : ………………………………………………….. Licence sportive au moment de l’accident * : oui non Fréquence de pratique :…………………………… Certificat médical de non contre indication datant de moins d’un an * : oui non * Joindre une copie de ces documents Description des circonstances de l’accident ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ DDCS CS 31209 83000 Toulon cedex Mise à jour en mars 2015 Préciser les conditions météorologiques au moment de l’accident :…………………… Type de plongée : S’agit-il d’une plongée découverte (baptême) oui non S’agit-il d’une formation de niveau (si oui lequel) :……………… oui non Si oui de quel exercice s’agissait-il : …………………………………………………… oui non oui non oui non S’agit-il d’un pratiquant habituel de l’établissement d’APS S’agit-il d’un pratiquant individuel de passage dans l’établissement S’agit-il d’un groupe extérieur à l’établissement d’APS S’agit-il d’une plongée d’exploration encadrée oui non Nom, prénom, Qualification :……………………………… Bénévole Rémunéré Numéro de carte pro : ……………………………………………………………………… Téléphone ……………………Courriel : …………………………………………………..... S’agit-il d’une plongée en autonomie oui non S’agit-il d’une plongée successive (2éme plongée en moins de 12 heures): oui non Paramètre de la plongée : Air Nitrox Profondeur max atteinte : Trimix Héliox ………………. Temps d’immersion : ………………… Paliers effectués : ……………………………………………………………………………. Décompression Tables : oui non Décompression Ordinateur : oui non Facteurs ayant pu contribuer à l’accident (plusieurs réponses possibles) : Coup Collision Contact corps étrangers Implication d’un tiers Malaise Défaillance matériel Equipement inadapté Prise de risque Lieu de pratique Autres Etat de santé Fatigue Condition physique Conditions climatiques Précisez …………………………………. Bilan immédiat de l’accident Traumatisme Malaise Perte de connaissance Décès Noyade Autre : ……………………………… Constat des premiers symptômes précisez………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. DDCS CS 31209 83000 Toulon cedex Mise à jour en mars 2015 Secours à la victime Premiers secours effectués sur place Oui Non Inconnu Premiers secours effectués par : (DP, GP, autre pratiquants, soignant présent sur site…) :……….. ............................................................................................................................................................................ Usage d’un défibrillateur semi-automatique : Oui Non Inconnu Appel CROSS : oui non Heure (HH :MM) |___|___| : |___|___| Heure d’arrivée des secours (HH :MM) : |___|___| : |___|___| Prise en charge de l’évacuation (Pompiers, SAMU, etc) : ................................................................................. Nature des secours mobilisés: Hélicoptère VSAV Pompier Autres Etat de la victime au moment de l’arrivée des secours : Consciente Inconsciente Décédée ............................................................................................................................................................................ Evacué sur l’Hôpital de : …………………………………………………………………….. A votre connaissance : Hospitalisation oui non Caisson de décompression oui non Observations complémentaires / autres éléments ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Suites connues relatives à l’accident ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Nom du Déclarant : …………………………………... Qualité : ………………………………………………. Le. : …………………………………………………… Signature : DDCS CS 31209 83000 Toulon cedex Mise à jour en mars 2015
