Formulaire Familles d`accueil version papier

FORMULAIRE DE DEMANDE DE
FAMILLE D’ACCUEIL
Membre de la Fédération
Internationale des écoles
de chiens-guides (IGDF)
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
1ER responsable
Prénom :
Nom :
Téléphone
Résidentiel :
Cellulaire :
Occupation et lieu de travail :
Temps plein ☐
Temps partiel ☐
2e responsable
Prénom :
Nom :
Téléphone
Résidentiel :
Cellulaire :
Occupation et lieu de travail :
Temps plein ☐
Temps partiel ☐
Adresse : __________________________________________ Province : _____________
Ville : ______________________________________________
Code postal : ____________________
Adresse courriel : ___________________________________________
Si vous êtes étudiant, inscrire le no. de téléphone d’un ou des parents ainsi que le
nom de l’institution scolaire.
Téléphone premier parent : ____________________________
Téléphone deuxième parent : _____________________________
Nom de l’institution scolaire : _______________________________________________
SITUATION FAMILIALE
Avez-vous des enfants?
Si oui, combien et quel âge ont-ils?
Nombre d’enfants :
Oui
☐
Non ☐
Âge(s) :
Avez-vous déjà eu un chien?
Oui ☐
Non ☐
Avez-vous des animaux à la maison?
Oui ☐
Non ☐
Espèce(s) : _________________________ âge : _____ sexe : _____
Oui Non
stérilisé : ☐ ☐
Espèce(s) : _________________________ âge : _____ sexe : _____
stérilisé :
☐
☐
Espèce(s) : _________________________ âge : _____ sexe : _____
stérilisé :
☐
☐
ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
Les informations suivantes nous permettront de connaître l’environnement dans lequel le chiot
se développera.
Milieu de résidence : ville ☐
banlieue ☐
Type de résidence :
unifamiliale ☐
duplex ☐
Êtes-vous :
propriétaire ☐
village ☐
campagne ☐
logement ☐
autre ☐
locataire ☐
***Si vous êtes locataire, veuillez faire compléter le formulaire d’autorisation par votre propriétaire s.v.p. Il se
trouve à la fin de ce document.
Le terrain est-il clôturé?
Niveau de circulation : Élevé ☐
Oui ☐
Moyen ☐
Non ☐
Faible ☐
Vitesse moyenne de la circulation :
30 km/h et moins ☐
30-50 km/h ☐
50-70 km/h ☐
70 km/h et plus ☐
Fréquence de la circulation lourde :
Élevée ☐
Moyenne ☐
Faible ☐
VOTRE IMPLICATION
Pour être famille d’accueil, vous aurez à participer à :
•
•
•
•
3 séances comportementales (4, 7 et 10 mois)
Une visite à la santé pour les vaccins du chien
Pour le vaccin de 13 semaines, le département de la santé est ouvert les lundis avantmidi ou les mercredis en après-midi.
Une visite vétérinaire à 6 mois
Évaluation du chien à 1 an (séjour du chien : une semaine)
Pourrez-vous vous déplacer à la Fondation Mira à Ste-Madeleine les jours de semaine?
Oui ☐
Non ☐
***Répondez aux prochaines questions de manière claire et brève s.v.p.
De quelle façon avez-vous entendu parler de Mira?
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Quelles sont les raisons qui vous motivent à devenir famille d’accueil?
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Quelles sont vos attentes?
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De quelle façon pourrez-vous assurer une présence permanente au chiot (le chien ne peut
pas être seul plus de 4 heures par jour)?
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Pourrez-vous socialiser régulièrement le chiot dans différents types d’environnements (centres
d’achats, restaurants, milieux urbains, etc.)?
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Décrivez une journée type selon votre mode de vie.
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Si le chien vous accompagne au travail, décrivez l’environnement dans lequel il évoluera.
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J’ai pris connaissance des conditions exigées par la Fondation Mira pour devenir famille
d’accueil et j’atteste que les informations fournies sont exactes.
Signature du premier responsable : ________________________________________
Signature du deuxième responsable : ______________________________________
Date de la demande : ___________________________________
FAMILLE D’ACCUEIL
Fondation Mira inc.
1820, rang Nord-Ouest
Sainte-Madeleine Québec J0H 1S0
Téléphone : 450.795.3725 poste 264
Télécopieur : 450. 795.3789
Courriel : [email protected]
Site internet : www.mira.ca
FORMULAIRE D’AUTORISATION DU PROPRIÉTAIRE
Monsieur, Madame,
La présente est pour vous informer que votre locataire a fait une demande pour
devenir famille d’accueil d’un chiot de la Fondation Mira.
Comme vous savez, nos chiots sont placés temporairement dans des familles
d’accueil bénévoles. Ces dernières ont comme mission de socialiser le chiot afin
de le préparer à un entraînement de chien-guide ou de chien d’assistance. Le
travail effectué par ces familles d’accueil demeure essentiel pour nous.
Votre accord, en tant que propriétaire du lieu d’habitation, est indispensable pour
la réalisation de ce projet. C’est pourquoi nous vous demandons de compléter ce
formulaire. N’hésitez pas à nous contacter pour de plus amples informations.
Merci de votre compréhension.
Fondation MIRA
Je suis d’accord avec ce projet
☐
Je ne suis pas d’accord avec ce projet pour les raisons suivantes :
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Nom : _______________________________________________
No. Téléphone : __________________________
Signature du propriétaire ou de son représentant : _______________________________