Télécharger - Anciens Combattants Canada

Veterans Affairs
Canada
Anciens Combattants
Canada
Protected when completed.
Protégés une fois rempli.
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) - Behaviour
Évaluation de l'agitation Cohen-Mansfield (CMAI) - Comportement
Veterans given name(s)
Prenom(s) de l'ancien combattant
Veterans family name
Nom de famille de l'ancien combattant
I would like to ask you about certain specific
behaviours sometimes seen in older persons.
Some are verbal. Some are physical. Some are
quiet behaviours and others are disruptive.
I do not expect that all of these behaviours apply
to your relative (client).
Physical, Aggressive
Agitation physique agressive
Never
Jamais
< 1 time/wk
< 1 fois par
semaine
File No. - Nº de dossier
Date of assessment
Date de l'évaluation
Je voudrais vous demander des questions sur certains
comportements remarqués chez les personnes plus
âgées. Certains sont verbaux. Certains sont physiques.
Certains comportements sont silencieux alors que
d'autres sont perturbateurs. Je ne m'attends pas à ce
que tous ces comportements s'appliquent à votre
parent (client).
1-2 times/wk
1 ou 2 fois par
semaine
few times/wk
Quelques fois
par semaine
1-2 times/day
1 ou 2 fois
par jour
few times/day
Quelques fois
par jour
few times/hr
Quelques fois
par heure
Hitting self/others
Frapper les autres/se frapper
Kicking
Donner des coups de pied
Grabbing onto people
S'agripper aux autres
Pushing
Bousculer
Throwing things
Lancer des objets
Biting
Mordre
Scratching
Griffer
Spitting
Cracher
Hurt self/others
Se blesser/blesser les autres
Tearing things/destroying property
Déchirer des objets/détruire des biens
Making physical sexual advances
Faire des avances sexuelles physiques
Total
VAC 599 (2006-09)
Page 1 of/de 2
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) - Behaviour (continued)
Évaluation de l'agitation Cohen-Mansfield (CMAI) - Comportement (suite)
Physical, Non-aggressive
Agitation physique non agressive
Never
Jamais
< 1 time/wk
< 1 fois par
semaine
1-2 times/wk
1 ou 2 fois par
semaine
few times/wk
Quelques fois
par semaine
1-2 times/day
1 ou 2 fois
par jour
few times/day
Quelques fois
par jour
few times/hr
Quelques fois
par heure
Never
Jamais
< 1 time/wk
< 1 fois par
semaine
1-2 times/wk
1 ou 2 fois par
semaine
few times/wk
Quelques fois
par semaine
1-2 times/day
1 ou 2 fois
par jour
few times/day
Quelques fois
par jour
few times/hr
Quelques fois
par heure
Never
Jamais
< 1 time/wk
< 1 fois par
semaine
1-2 times/wk
1 ou 2 fois par
semaine
few times/wk
Quelques fois
par semaine
1-2 times/day
1 ou 2 fois
par jour
few times/day
Quelques fois
par jour
few times/hr
Quelques fois
par heure
Pace, aimless wandering
Déambuler
Inappropriate dress/disrobing
S'habiller de façon inappropriée/se déshabiller
Trying to get to a different place
Essayer d'aller ailleurs
Intentional falling
Tomber volontairement
Eating/drinking inappropriate substances
Manger/boire des produits non comestibles
Handling things inappropriately
Manipuler des objets de façon non conforme
Hiding things
Cacher des objets
Hoarding things
Amasser des objets
Performing repetitive mannerisms
Avoir des tics
General restlessness
Être dans un état d'agitation générale
Total
Verbal, Aggressive
Agitation verbale agressive
Screaming
Pousser des hurlements
Making verbal sexual advances
Faire des avances sexuelles verbales
Cursing or verbal aggression
Proférer des jurons et agresser verbalement
Total
Verbal non-aggressive
Agitation verbale non agressive
Repetitive sentences or questions
Répéter des phrases ou des questions
Strange noises (weird laughter/crying)
Émettre des bruits bizarres (pleurs/rires
étranges)
Complaining
Râler
Negativism
Négativisme
Constant unwarranted request for
attention/help
Recherche constante d'attention/aide
injustifiée
Total
Complete total
Total complété
Signature
VAC 599 (2006-09)
Designation - Désignation
Date
Page 2 of/de 2