Amicale des 5HP Citroën

Amicale des 5hp Citroën
35 avenue des Châtaigniers
45640 SANDILLON
Téléphone 06 78 13 22 68
e-mail : [email protected]
site : amicale5hp.free.fr
Président
: Jean-Pierre
ROLAND
Membre de l’Amicale
Citroën&DS
France
BULLETIN d’ADHESION 2017
Pour adhérer vous devez posséder une 5HP CITROËN
NOM………………………………………............ PRENOM………………………………….…..
ADRESSE………………………………………...............................................................................
CODE POSTAL…………………………………..VILLE……………………………………….....
TELEPHONE……………………………………PORTABLE…………………………………….
ADRESSE MAIL………………………………................................................................................
VEHICULE 5HP : TORPEDO CABRIOLET TREFLE
Année :
Type:
C2
3 PLACES DECALEES
VL
C3
Mise à jour du carnet d’adresse et autorisation du droit à l’image
Je soussigné Mme et Mr……………………………………….... autorise L’AMICALE 5HP CITROËN,
représentée par son Président Jean Pierre ROLAND, à établir et transmettre la liste des noms, adresses et
téléphones aux seuls membres adhérents de l’Amicale , et donne droit à utiliser l’image de ma personne
sur le site Internet ou dans la presse à des fins non commerciales.
Sur simple demande écrite de ma part , je pourrais annuler cette autorisation chaque année le jour de
l’Assemblée Générale.
Apposer la mention (lu et approuvé)
FAIT A SANDILLON, LE ……………………. 2017
Signature
COTISATION 5HP 2017:
Individuel : 15 Euros
Couple : 22 Euros
REGLEMENT PAR CHEQUE.. Banque ……………………………….n°…………………….….
à l’ordre de: AMICALE 5HP SANDILLON SVP nouvelle adresse 35 avenue des Châtaigniers à
SANDILLON