Contraception de base

Contraception de base
Guylaine Proulx, MD
Avril 2011
Objectifs
Développer
l’habileté à conseiller les
patientes sur les différents moyens de
contraception offerts;
Élaborer des conduites thérapeutiques
sécuritaires en terme de contraception
chez des femmes présentant des
problèmes de santé particuliers;
Objectifs (suite)
Appliquer
les modifications thérapeutiques
nécessaires pour contrer les principaux
effets secondaires reliés à la
contraception;
Discuter des controverses et mythes en
matière de contraception;
Discuter des nouveautés et tendances en
contraception.
Indications
http://www.youtube.com/watch?v=no
jWJ6-XmeQ
Indications
Prévenir
les grossesses non
planifiées;
Espacer les grossesses planifiées;
Traiter ou prévenir certains
problèmes de santé;
Contraceptifs hormonaux oraux
Monophasiques:
Alesse, Cyclen,
Diane-35, Marvelon, Yasmine, Yaz,
etc.
Phasiques: Ortho 7-7-7, Tri-Cyclen,
Triquilar, etc.
Contraceptifs hormonaux
autres
Intra-musculaire:
Depo-Provera
Intra-utérin: Mirena, Nova-T, Flexi-T
Intra-vaginal: Nuva-Ring
Transdermique: Evra patch
Contre-indications à la
contraception hormonale
Contre-indications absolues
AVC ou MCV (Ins. Coronarienne ou IM);
Cardiopathie vasculaire compliquée;
Cardiopathie ischémique;
Adénome hépato-cellulaire;
Hépatite aiguë, cirrhose sévère ou
hépatome;
ATCD personnels de maladie thromboembolique sans facteur déclenchant;
TV / EP sous anticoagulothérapie;
Cancer du sein connu ou suspecté;
Contre-indications absolues
(suite)
Diabète
avec rétinopathie / néphropathie /
neuropathie;
HTA (systo > 160 ou diasto > 100);
Migraines accompagnées de sx neuros en
foyer;
Lupus érythémateux avec AC
antiphospholipides positifs ou inconnus;
Fumeuse > 35 ans fumant > 15 cigarettes /
jour.
Contre-indications relatives
Fumeuse
> 35 ans fumant < 15 cigarettes /
jour;
ATCD de cholestase sous COC;
Maladie hépatique active;
Cirrhose légère à modérée;
Maladie vésiculaire en phase sympto;
HTA (systo 140-159 ou diasto 90-99);
Migraines > 35 ans;
Médicaments pouvant entraver le
métabolisme des COC.
Évaluation préalable
Histoire
pour évaluer les C.I.
Examens selon l’histoire
Prise de T/A
Examen gynéco et Pap non
obligatoires
Rappel recommandations
Pap test
Début
Âge
à 21 ans sauf si:
précoce des premières relations
sexuelles (débuter dans les 3 années
suivantes)
Abus sexuel
Immunosuppression / VIH
Rappel recommandations
Pap test (suite)
Après
2 cytologies normales, on peut
espacer q 3 ans;
Si cytologie anormale, suivre
recommandations ASCCP;
Cesser dépistage à 69 ans si au moins
une cytologie normale dans les dix
années précédentes.
Marie, 16 ans…
Vient
vous voir parce qu’elle veut un
traitement pour ses crampes menstruelles…
Après 5 minutes, elle admet se présenter
pour obtenir une prescription pour la même
pilule contraceptive que son amie…
Sexualité et les ados…
50%
des jeunes de 15 à 19 ans ont
déjà eu au moins une relation
sexuelle;
Le taux de grossesse chez les
adolescentes se situe autour de 30%,
en diminution depuis 10 ans;
Pourquoi pas de contraception?
Rapports sexuels non prévus
Peur du test Pap
Peur de l’absence de confidentialité
Mythes sur la contraception (cancers,
de poids…)
Peur des effets secondaires
Pensée magique!!!
prise
Message-clé
Il
faut en parler, ça encourage le
sens des responsabilités!
Parler de “reporter” une grossesse,
plutôt que de “prévenir”, comme si
c’était quelque chose de mal…
Et la compliance?
47%
des femmes oublient 1 co ou plus
par cycle;
22% oublient 2 co ou plus par cycle
Au cours de la première année, le
taux d’échec associé à la prise typique
d’un CO se situe autour de 7,3% à
8,5%!
Pour augmenter l’observance…
Parlez
des différentes méthodes,
laissez-les choisir!
Démystifiez!
Les référer à Info-Santé en cas
d’oubli (directives venant avec CO
sont compliquées!!)
L’alarme, ou le chum qui fait un
rappel!
Pour augmenter l’observance
(suite)…
Utiliser
des méthodes qui demandent
moins de manipulations:
Evra
q 1 sem
Nuva-Ring q 1 mois
Depo-Provera q 3 mois
Stérilet q 5 ans
Josée, 38 ans…
Veut
reprendre des CO;
A des migraines avec perte de vision
1-2 fois par mois depuis l’adolescence,
bien soulagées avec Tryptans…
Que lui conseillez-vous?
CO et migraines
Migraines
sans aura = n’importe quel
CO;
Si migraines apparaissent ou
augmentent sous CO:
Diminuer
la dose d’Oe;
Progestatifs seuls;
CO et migraines (suite)
Migraines
avec aura:
Ne
devraient peut-être pas utiliser CO
combinés
OK si aura simple < d’1 heure (choisir
faible dose d’Oe)
Pas de COC si:
Apparition
d’aura simple sous COC
Aura inhabituelle ou prolongée
CO et migraines (suite)
Migraines
durant la “semaine verte”…
Dues
à diminution Oe;
Prendre en continu!
+ CO + tabac = ↑ 45 x
risque AVC!
Migraines
Brigitte, 19 ans…
Vient
vous voir pour une prescription
de CO;
Sa mère a déjà fait une TEV
profonde sous CO;
Qu’est-ce qu’on fait?
TEV et CO
Qui
dépister?
ATCD
fam 1ier degré < 45 ans;
ATCD personnels TEV
Thrombophilies
Déficit
en antithrombine, protéine C,
protéine S
Résistance à la protéine C activée
(facteur V Leiden)
Mutation de la prothrombine
Etc…
Tests de dépistage
INR
Temps
de céphaline activée (PTT)
Dosage protéines C, S, antithrombine
Fibrinogène, temps thrombine
Facteur V Leiden
Mutation de la prothrombine
Tests de dépistage (suite)
Si
histoire personnelle, ajouter:
FSC
Anticoagulant
lupique
Anticorps anticardiolipides (↑)
Homocystéine plasmatique (↑)
Conduite
Si
thrombophilie = éviter COC
Si facteur acquis (ex. Immobilisation)
= OK après 3-6 mois si bilan négatif
Risque de base de TEV
Femmes
non-utilisatrices de CO:
4-5/10 000 femmes par année;
Femmes utilisatrices de CO:
9-10/10 000 femmes par année;
Grossesse: 29/10 000
Post-partum immédiat:
300-400/10 000
Messages-clé
Le
risque de TEV est similaire à travers
TOUS les CO et demeure toujours moins
élevé qu’en cas de grossesse!
Panique
médiatique récente concernant les CO
avec drospirénone non fondée vu biais dans les
études initiales.
Le
risque de TEV est pire dans les
premiers mois d’utilisation puis rediminue.
Lilianne, 26 ans…
Vient
vous voir en panique pour de la
contraception d’urgence;
Qu’est-ce qu’on lui suggère?
Contraception d’urgence
Quelques
Plan
choix:
B
Stérilet de cuivre
Ovral et autres COC
Contraception d’urgence (suite)
Plan
B:
Doit
être utilisé dans les 72 hres de la
relation non protégée, quoiqu’il peut être
efficace jusqu’à 5 jours:
24h:
95%
24-48h: 85%
49-72h: 58%
Contraception d’urgence (suite)
Plan
B (suite):
Retarde
ou annule l’ovulation
Levonorgestrel 750 mcg 2 co x 1 dose
Contraception d’urgence (suite)
Stérilet
de cuivre:
Ad
7 jours après relation
Mirena pas indiqué
Ovral:
2 co q 12 h x 2
Alesse: 5 co
Minovral, Triphasil, Triquilar: 4 co
Contraception d’urgence (suite)
Test
grossesse 3 semaines après
contraception d’urgence
Reprendre la contraception régulière
le jour même si Dépo-Provera, et le
lendemain avec CO, Nuva-Ring…
Justine, 17 ans…
Vient
vous voir car elle est TANNÉE
de sa pilulle, elle saigne tout croche
et n’importe quand…
Quelles peuvent être les causes de
spotting? (saignement de percée)
Solutions?
Spotting - causes
Compliance!!!
Infection
Condition
médicale (interaction,
malabsorption, etc.)
CO à faible dose
Spotting - traitements
Premiers
3 mois: réassurer!
Faire au besoin: examen Pap, ITSS, BHCG
+/- echo;
Si plus de 3 mois:
AINS
Oe
supplémentaire
Changer CO pour un contenant plus d’Oe, ratio
différent Oe:Pg ou un autre progestatif.
Virginie, 17 ans…
Est
très inquiète car elle a pris de l’Amoxil
pour une sinusite, et craint que ça ait
diminué l’efficacité de sa pilule… Est-ce le
cas?
Quels antibios interagissent avec les COC?
Connaissez-vous d’autres médicaments
pouvant interagir avec les COC?
Interactions et COC
Anticonvulsivants:
Tegretol, Dilantin,
Phenobarbital, Trileptal, Primidone,
Topamax;
Antibios: Rifampicine, Griséofulvine;
Produits naturels: Millepertuis;
Interactions et COC (suite)
Inhibiteurs
de la protéase:
Amprénavir, Atazanavir, Lopinavir,
Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir
Inhibiteurs non nucléosiques de la
transcriptase inverse: Efavirenz,
Nevirapine.
Anticonvulsivants et COC
Pas
d’interactions: Depakene, Epival,
Keppra, Lamictal, Lyrica, Neurontin,
Sabril, Zarontin
Attention, CO ↓ taux sériques de
Lamictal jusqu’à 50%, donc raccourcir
période d’arrêt à 3 jours sinon risque
apparition symptômes surdosage!
Quelques sujets en bref…
HTA et contraception
des études: ↑ non
significative de 3-5 mmHg de T/A
sous COC;
COC et HTA non traitée ↑ beaucoup
risques AVC et IM;
Plupart
Contraception post-partum
COC
peuvent être débutés 3
semaines post-partum, attendre 6
sem si allaitement;
Micronor et Depo-Provera peuvent
être débutés rapidement en postpartum;
Stérilet: attendre 4 sem post-partum.
COC et acné
Diane-35
est le gold-standard
Aussi indiqués pour le traitement de
l’acné modéré:
Alesse
Tri-Cyclen
Yasmine
Yaz
Chirurgie et COC
Cesser
COC 1 mois avant:
Majeure
Abdominale
Membres
inférieurs
Recommencer
dès la mobilisation
Mythes et contraception
Ça
fait prendre du poids! = FAUX
Le stérilet et contre-indiqué chez les
nullipares = FAUX
Mythes et contraception (suite)
Ça
augmente le risque de cancer du
sein = FAUX
Le
risque clinique de cancer du sein
reste idem, sauf si BRAC-2 dans la
famille:
Counselling
génétique
Mammo dépistage 5 ans avant âge mère
Mythes et contraception (suite)
Le
Depo-Provera est dangereux pour les os
= FAUX
Plusieurs
études dans les dernières années;
↓ DMO dans les 2 premières années
d’utilisation 2aire à hypoOe;
2.5-3 ans après arrêt, DMO > ou = à celle des
non-utilisatrices;
Mythes et contraception (suite)
Depo-Provera
L’âge
(suite):
à l’initiation et la durée
d’utilisation ne changent pas l’outcome
sur DMO;
Pas de recommandations sur la
supplémentation en Ca ou vit. D;
Pas d’ODM sauf si facteur risque
fracture: fracture de fragilisation,
corticos…
Mythes et contraception (suite)
Evra
est plus à risque que les autres
de causer une TEV = FAUX
Alerte
aux USA à ce sujet, mais leur
timbre contient 750 mcg d’EE, et le
nôtre 600 mcg;
Santé Canada recommande la prudence
chez les ptes plus à risque de TEV,
notamment les ptes obèses.
Mythes et contraception (suite)
Nuva-Ring
perd de son efficacité en
présence de traitement antifongique
intra-vaginal = FAUX
Nouveautés
Yaz:
schéma 24/4;
Seasonale: schéma 84/7 = idem
Minovral en continu avec 7 placebos
aux 3 mois;
À venir…
Lo-seasonique:
schéma 84/7 = idem
Alesse en continu, avec 10mcg d’EE à
la place des 7 placebos aux 3 mois;
Lybrel: continu sur 365 jours =
90mcg de levonorgestrel + 20mcg
d’EE;
Implanon NXT: 1 bâtonnet 68mcg
d’étonogestrel s/c, durée 3 ans.
Questions?
Commentaires?