Réflexion sur la place des bilans en cabinet libéral

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INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Réflexion sur la place des bilans
en cabinet libéral :
Application à la paralysie cérébrale
Clémence LEPINAY
Année scolaire 2010-2011
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
Réflexion sur la place des bilans
en cabinet libéral :
Application à la paralysie cérébrale
Travail personnel présenté par
Clémence LEPINAY
en vue de l'obtention du Diplôme d'État
de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2010-2011
SOMMAIRE
INTRODUCTION
I. METHODOLOGIE
A) La stratégie de recherche documentaire
B) Analyse de la littérature
a. Présentation du patient et anamnèse
b. Evaluation des restrictions de participation
c. Evaluation des limitations d’activités
1. Evaluation des activités de locomotion
2. Evaluation des activités du membre supérieur
d. Evaluation des déficiences de fonctions
1. Bilans qui peuvent être partagés par d’autres professionnels
1.1 Les fonctions sensorielles
1.2 Les fonctions supérieures
1.3 Les fonctions algiques
1.4 Les fonctions articulaire et orthopédique
2. Bilans neuromoteur réalisé en kinésithérapie
2.1 Motricité de repos et spontanée
2.2 Motricité lors d’activités provoquées
2.3 Examen neuromoteur analytique
2.3.1
La sélectivité et la force musculaire
2.3.2
Le mouvement intentionnel (praxies)
2.3.3
La sensibilité
2.3.4
Le « parasitage » de la motricité
II. DISCUSSION
A) Remise en cause de l’étude
B) Choix des outils
a. Les critères de sélection
b. Présentation du patient et anamnèse
c. Evaluation des restrictions de participation
d. Evaluation des limitations d’activités
e. Evaluation des déficiences de fonctions
2.3.1
2.3.2
Le mouvement intentionnel (praxies)
2.3.3
La sensibilité
2.3.4
C) PROPOSITION DE FICHE BILAN
RESUME
L’étude qui va être proposée par l’intermédiaire ce travail a pour but de rendre plus accessible
certains bilans à la pratique libérale. L’origine de ce sujet est un questionnement pratique,
résultant de constatations faites au cours de différents stages. Le questionnement à été
appliqué à un domaines très intéressant mais aussi complexe de la kinésithérapie : la
neuropédiatrie. Ainsi, ce travail s’articule en deux grandes parties. D’une part, l’étude de
différents bilans existant au sujet de la paralysie cérébrale sera réalisée par l’intermédiaire
d’une revue de littérature. D’autre part, une sélection de différents outils sera proposée au
cours de la discussion. Le résultat escompté est la mise en place d’une fiche bilan, utilisable
en cabinet, qui tente de respecter les contraintes impliquées par ce type d’exercice.
Mots-clés : bilan, kinésithérapeute libéral, paralysie cérébrale, validité, Classification
internationale du fonctionnement (CIF)
Key words: assessment, liberal physiotherapist, cerebral palsy, reliability, ICF
INTRODUCTION
L’étude qui va être réalisée à travers ce mémoire de fin d’études se base sur un
questionnement concernant la réalisation de bilan dans la pratique libérale. En effet, des
différences ont pu être observées au cours des stages réalisés pendant le cursus de formation,
avec la constatation objective de la réalisation de bilan souvent précis en centre de
rééducation et la moindre utilisation de tels outils en libéral concernant des pathologies
chroniques notamment. Ainsi,
au vu d’un futur exercice libéral et dans une volonté
d’harmonisation des pratiques, il semble intéressant de se focaliser sur l’importance des
bilans. Il s’agit plus particulièrement d’étudier différents tests existants, de les organiser, de
les croiser, et ce pour obtenir un bilan clair et précis des déficiences du patient.
Il semble nécessaire de rappeler que certains critères devront nécessairement être pris en
compte. Ainsi, il faut être conscient que la réalisation de bilans au sein de cabinets libéraux
n’est pas aisée, notamment du fait du manque de temps dont dispose le kinésithérapeute ; les
tests qui seront choisis s’appliqueront à être les plus faciles possibles à mettre en place, tant au
niveau du temps de passation que du matériel nécessaire à leur mise en place.
Par ailleurs, dans une démarche visant à se rapprocher du concept de l’Evidence Base
Medecine, il semble indispensable de mettre en relation des tests qui aient été l’objet d’études
faisant objectivement preuve de bonnes qualités métrologiques, concernant principalement les
notions de reproductibilité, de sensibilité et de spécificité ou encore de fiabilité.
La réflexion consistera donc à établir, suite au recensement et à l’étude de nombreux tests, un
bilan destiné aux masseurs-kinésithérapeutes libéraux, qui soit inclus dans une démarche
diagnostique. Tout ceci dans l’objectif de mettre en place une prise en charge par des moyens
rééducatifs de kinésithérapie les plus cohérents et adaptés possibles. En effet, il ne faut pas
négliger la notion de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles ainsi que la nécessité
grandissante de justification des actes réalisés, qui doivent être appropriés et ciblés le plus
justement possible.
La réalisation de bilan concerne l’ensemble des domaines au sein desquels une prise en
charge kinésithérapique est envisageable. Il a alors été nécessaire de poser un premier choix
quant au domaine auquel se rattacherait la construction de ce bilan. Le travail a donc été ciblé
sur la pédiatrie, et plus particulièrement sur les tests et l’évaluation des enfants atteints de
paralysie cérébrale. « L’examen clinique est plus que jamais indispensable » [1], puisqu’il
permet de suivre l’évolution naturelle des enfants et des adultes, de prévoir et donc de
prévenir les complications, mais également d’apprécier l’efficacité des différentes
thérapeutiques mises en œuvre. C’est en effet seulement après que l’examen clinique
approfondi ait été réalisé qu’ « un traitement adapté [pourra] être choisi parmi l’éventail
thérapeutique. »
« La Paralysie cérébrale (CP) est définie […] comme un ensemble de troubles du mouvement
et/ou de la posture et de la fonction motrice, ces troubles étant permanents mais pouvant avoir
une expression clinique changeante dans le temps et étant dus à un désordre, une lésion ou
une anomalie non progressive d’un cerveau en développement ou immature » [2]. En résumé,
le terme de paralysie cérébrale concerne tous les enfants et adultes ayant une atteinte motrice
en lien avec une atteinte cérébrale non évolutive, quelques soient leurs capacités
intellectuelles et l’étiologie de l’atteinte cérébrale. Cette définition de la paralysie cérébrale
est partagée par certains auteurs comme Rosenbaum, qui l’élargit en 2007 en incluant aux
troubles moteurs l’existence fréquente de troubles associés, qui ne sont par ailleurs pas
propres à la paralysie cérébrale [3].
D’après les données recueillies par l’intermédiaire de l’Inserm, la prévalence de la paralysie
cérébrale en France est de 2 enfants pour 1000, et compte tenu des 750 000 naissances chaque
année, il y a environ 1500 nouveaux cas par an dans notre pays. Cette prévalence reste stable
depuis 1990 [4].
Les principales étiologies concernant la paralysie cérébrale sont la prématurité, à savoir la
naissance avant 37SA et la très grande prématurité, naissance avant 32SA (elle est en effet
relevée chez 45% des enfants atteints) ; le faible poids de naissance (≤ 2500g) et le retard de
croissance utérin. Les autres étiologies sont très variées et sont le plus souvent classées en
trois grandes parties, correspondant respectivement aux causes prénatales (malformations
cérébrales, accident vasculaire cérébral ou séquelles graves d’infections fœto-maternelles),
périnatales (asphyxie aigüe intra-partum, encéphalopathie ischémique anoxique, séquelles
d’ictère nucléaire, d’infections néonatales ou d’hémorragie intra-ventriculaire) et postnatales
(atteinte cérébrale suite à des séquelles d’infections notamment, au cours d’une chute ou d’un
accident de voiture) dans un délai de 2 ans après la naissance [5] [1].
Un second choix a dû ensuite être posé, concernant l’âge des enfants pour lesquels le bilan
réalisé pourra s’appliquer. Deux raisons ont particulièrement motivés le fait de cibler un âge
pour cette étude. Tout d’abord, il faut être conscient que les bilans doivent évoluer au cours de
la prise en charge, puisqu’il s’agit la plupart du temps de prise en charge au long-cours, et que
l’évaluation ne pourra être la même qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adolescent. En effet,
l’apparition d’éventuelles complications et les différences entre le mode de vie d’un enfant et
d’un adolescent sont la preuve que le bilan doit évoluer avec l’enfant. Ensuite, d’un point de
vue plus pratique, l’existence d’un grand nombre de tests, d’échelles pour l’évaluation de la
paralysie cérébrale implique de cibler un âge, cela permettant ainsi d’établir un premier
« tri ». Ainsi, l’âge de 4 ans semble propice à cette étude (en prenant en compte divers
critères) ; cet âge correspond en effet à une période importante du point de vue des
apprentissages par exemple au niveau de la compréhension et du langage, cela permet de
mettre en place d’éventuels questionnaires d’auto-évaluation, cela rend également possible
l’utilisation d’échelles pour lesquelles le niveau de compréhension requis est plus avancé. La
motivation principale, associée aux éléments précédemment expliqués, est de considérer que
la réalisation d’une évaluation précoce, ciblant les déficiences et permettant une prise en
charge adaptée, sera susceptible de limiter l’apparition de complications et sera globalement
plus efficiente pour l’enfant, et donc indispensable. Le choix de cet âge réunit deux facteurs
importants : la précocité et un niveau de compréhension nécessaire.
Finalement, un troisième et dernier choix semble nécessaire quant à la forme que va prendre
le bilan (qui va être proposé), suite à l’analyse et la mise en relation de la documentation
disponible. L’organisation qui semble la plus propice à cette étude est celle proposée par la
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIH-2),
« soumise aux organes directeurs de l'Organisation Mondiale de la Santé qui doivent décider
de son utilisation à l'échelle internationale » [6].
Ainsi, d’après le professeur Alain Yelnik « […] on évalue le plus souvent les déficiences ou
symptômes pour lesquels il existe de nombreuses échelles spécifiques [qui] mesurent un
symptôme, un trouble, mais pas son retentissement. L'évaluation des incapacités et des
handicaps est pourtant indispensable. »
Il semble par ailleurs intéressant d’apporter les définitions suivantes, issues de la CIH-2 :
« - Les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques
(y compris les fonctions psychologiques).
- Les limitations d'activités désignent les difficultés que rencontre une personne dans
l'exécution de certaines activités.
- Activité désigne l'exécution d'une tâche par une personne.
- Les restrictions de participation désignent les problèmes qu'une personne peut rencontrer en
s'impliquant dans une situation de vie réelle. »
L’un des objectifs est donc, par l’utilisation de cette organisation proposée par l’OMS,
l’harmonisation des pratiques par des bilans dont la forme est commune et compréhensible
par tous les acteurs de santé.
Le bilan s’attachera donc à établir les restrictions de participation, les limitations d’activités et
les déficiences de fonctions (tant au niveau moteur globalement qu’au niveau des troubles
associés) concernant les enfants atteints de paralysie cérébrale et âgés de quatre ans.
Ainsi, la reflexion et le questionnement initiaux conduisent à se demander dans quelle mesure
un support de bilan destiné à l’exercice libéral, utilisant des tests validés et orientés chez les
enfants paralysés cérébraux de quatre ans, peut être mis en place afin d’assurer une prise en
charge ciblée des déficiences mises en évidence.
Il s’agit donc d’une problématique de terrain, qui sera étudiée dans un premier temps par une
revue de littérature, et discutée ensuite afin d’établir des choix. La revue de littérature
proposée n’est pas exhaustive ; en effet, d’autres tests existent mais il a fallu faire des choix
parmi les documents recueillis, et certains oublis ont pu être commis.
I. METHODOLOGIE
C) La stratégie de recherche documentaire
La revue de littérature qui va être proposée se base sur un certain nombre de documents, issus
de différentes ressources documentaires disponibles pour effectuer de telles recherches. Les
sources utilisées ont été les suivantes :
- le centre de documentation de l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
ainsi que celui du Centre Hospitalier Universitaire de Pontchaillou
- les bases de données médicales et paramédicales accessibles sur internet, que sont EMConsulte concernant principalement les articles de périodiques en français, ou Pubmed et
Pedro, pour les articles en anglais
- l’afrek, site internet français dont le but est de « promouvoir la recherche et l’évaluation en
kinésithérapie » en rendant disponibles certains bilans et leur critères de validité
- les différents stages réalisés au cours du second cycle de formation ainsi que les cours de
troisième année concernant la paralysie cérébrale notamment
Les documents précédemment évoqués sont essentiellement des articles de périodiques, mais
également des ouvrages, ou encore des éléments de « littérature grise » que constituent des
thèses, des compte-rendus de conférence, ou le protocole utilisé lors du bilan neuropédiatrique
du Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle de Kerpape, de Ploemeur.
D) Analyse de la littérature
a. Présentation du patient et anamnèse
Il existe, dans la littérature, peu de sources abordant la question de l’interrogatoire du patient
atteint de paralysie cérébrale, de l’importance de la présence de ses parents et du rôle qu’ils
peuvent avoir à jouer lors du bilan initial.
Dans son article à propos du « bilan et [du] suivi neuropédatrique d’un enfant
polyhandicapé », M. MAYER [7] invite le soignant à interroger les parents sur les antécédents
familiaux, le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, certaines données néonatales
probablement indiquées dans le dossier (périmètre crânien, déroulement des premiers jours de
vie). Il indique ensuite qu’il faut questionner les parents à propos du développement
psychomoteur de leur enfant, à savoir « le développement des acquisitions d’éveil et de
communication d’une part, et motrices d’autre part. », et également sur d’éventuelles
affections « intercurrentes ».
Il est rejoint sur l’ensemble de ces différents points par l’ouvrage [1], qui le complète
cependant par divers éléments. Ainsi, il semble important de se renseigner sur le moment et la
cause des premières inquiétudes concernant l’état de santé de l’enfant, mais également sur les
résultats d’éventuels bilans étiologiques réalisés. L’auteur insiste par ailleurs sur les questions
à poser aux parents et relatives aux capacités posturales (maintien de tête, en position assise)
et aux déplacements (au sol, les transferts, la marche et les éventuelles chutes, l’appareillage
nécessaire, les activités physiques).
Pour finir, l’interrogatoire des parents renseigne sur les antécédents d’éventuels traitements
chirurgicaux, orthopédiques ou par injection de toxine botulique, sur le suivi d’un traitement
médicamenteux et les troubles associés (état général, sommeil, épisodes d’épilepsie,
antécédents d’infection).
b. Evaluation des restrictions de participation
La documentation est relativement riche concernant ce premier volet de l’évaluation des
enfants paralysés cérébraux. La notion de participation semble intimement liée, d’une part, à
la notion de qualité de vie et d’automonie des enfants, avec l’idée de leur implication dans les
situations de la vie réelle, définie par la Classification internationale du fonctionnement.
D’autre part, elle renvoie également aux concepts de capacité et de performance, décrits
également par cette classification. La capacité décrit l'aptitude qu'a un individu à effectuer une
tâche ou à mener une action dans un environnement idéal, et la performance ce qu’il peut faire
dans son cadre de vie réel [6].
Globalement, l’objectif du bilan de la participation au regard de la qualité de vie est
« d’évaluer les changements au cours du temps, soit du fait de l’évolution naturelle de l’état
de santé des sujets, soit liés à la mise en place de prises en charge thérapeutiques » [8]. Les
résultats obtenus peuvent en effet être comparés au profil général des réponses mais surtout
comparés à eux-mêmes après un certain nombre de séances de rééducation.
Différents éléments sont importants à considérer afin de cibler les recherches, compte tenu du
grand nombre d’outils mis à disposition.
Tout d’abord, il semble important d’insister sur les qualités métrologiques de ces différents
outils, qui devront être « standardisés et validés » [8]. En effet, concernant l’évaluation de la
qualité de vie, un paradoxe est rapidement visible, entre, d’un côté, le nombre relativement
important de questionnaires ou échelles qui existent, et de l’autre le fait que « les propriétés
métrologiques des questionnaires disponibles restent inégalement documentées » [8].
L’ insuffisance sur le plan métrologique touche notamment « les questionnaires validés en
français et s’adressant à la paralysie cérébrale » [8]. La transposition d’un questionnaire
validé en anglais semble insatisfaisante du fait des « variations socioculturelles,
particulièrement marquées en ce qui concerne la prise en charge des patients handicapés et les
problèmes d’adaptation ou de réinsertion sociale de ces patients qui rendent difficilement
transposables ces outils » [8]. Il faudra ainsi s’attacher à la recherche d’outils validés en
français.
Enfin, il faut avoir à l’esprit la notion d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation (par un tiers,
que ce soit un parent ou un soignant) qu’abordent les documents [9], [10] et [8]. Ainsi, pour
[9], « l’évaluation ne peut, sur un plan théorique, être réalisée par le sujet lui-même, étant
donné le caractère subjectif de cette mesure [considérant également les] caractéristiques
propres de l’enfant, à savoir les limites de son développement cognitif » ; cela sous-entend
donc que l’auto-évaluation n’est pas suffisante. Le document [8] précise qu’il faut privilégier
l’utilisation de l’auto-évaluation mais que l’hétéro-évaluation pourrait être préférée en cas de
« patients paralysés cérébraux jeunes ou atteints de troubles cognitifs sévères ». Le document
[10] expose les risques liés à l’utilisation de l’hétéroévaluation, à savoir l’assimilation
d’ « une bonne qualité de vie à l’absence de symptômes » d’une part et la non-prise en compte
d’éléments « qui sont pertinents pour l’enfant mais sous-estimés par son entourage » d’autre
part.
Les questionnaires et échelles qui ont été retenus dans un premier temps, à la suite de la revue
de littérature peuvent être classés de la même façon que le présente le document [8].
Un premier groupe réunit les instruments génériques pouvant être utilisés chez l’enfant
paralysé cérébral, au sein duquel se retrouve l’AUto QUestionnaire de l’Enfant Imagé
(AUQUEI) [10] [15] [8], l’indice de Barthel [16] [17], le Child Health Questionnaire (CHQ)
[8] [13] [14], la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) Mômes [11] [12] , et le
KIDSCREEN [8] [14].
Un second groupe associe les instruments comportant des items spécifiques à la paralysie
cérébrale, à savoir le DISABKIDS [8] [18] [19] [20] [21] et le Cerebral Palsy Quality of life
(CP QOL) [8] [14]
L’étude des différents documents [8] permet déjà d’établir une première sélection de ces
outils, en vue de mieux cerner les éléments précédemment évoqués. Ainsi, le CHQ et le
KIDSCREEN ne conviennent pas du fait de l’âge concerné, supérieur à 4 ans (âge fixé pour
cette étude). Par ailleurs, la CP QOL n’a pas été validé en français ce qui en limite
l’utilisation.
L’AUQUEI [10] [15] [8] est un auto-questionnaire validé en français et concernant les
enfants âgés de 4 à 12 ans. La validité de structure interne et de construction en a été établie.
Il comprend une question ouverte de départ, puis 26 questions fermées pour les enfants en
classe de maternelle. Il y a quatre niveaux de cotations représentés « de façon imagée, à l’aide
de visages exprimant des états émotionnels différents » [10]. La question ouverte permet à
l’enfant un apprentissage de la cotation et un étalonnage du questionnaire par rapport à sa
propre expérience ; elle permet également à l’évaluateur de vérifier la compréhension de
l’enfant. Les questions fermées explorent les domaines des relations familiales, sociales, des
activités (jeu, scolarité, loisirs), de la santé mais aussi du sommeil, de l’alimentation et de la
séparation.
L’indice de Barthel [16] [17] est un outil d’hétéro-évaluation fiable, reproductible inter- et
intra-examinateur, et présentant une bonne sensibilité aux petits écarts. Il comporte 10 items,
qui sont l’alimentation, le contrôle sphinctérien, le contrôle anorectal, l’usage de WC, les
soins personnels, le bain, l’habillage, les transferts du lit au fauteuil, les déplacements, et les
escaliers. Chacun est coté 0, 5, 10, ou 15 (pour deux de ces items). La cotation 0 correspond à
une activité impossible. Le score final correspond à la somme des résultats obtenus pour
chaque item. Le score de 100 équivaut à une indépendance complète. Cet index a été au
départ très largement utilisé « pour évaluer l’état fonctionnel des patients de tous les
diagnostics chroniques. Aujourd’hui, il est utilisé plus volontiers pour les cas neurologiques
[…] »
La MIF Mômes [11] [12] est un hétéro-questionnaire basé sur l’observation de l’enfant et
l’interrogatoire des parents. C’est un « instrument d’évaluation clinimétrique de l’autonomie
chez l’enfant ». Elle a été développée à partir de 1988 aux Etats-Unis sur le modèle de la MIF
Adultes et validée en 1990 en anglais. Traduite en français en 1992, elle est validée en 1996
avec une bonne reproductibilité inter- et intra-examinateurs (y compris lors des enquêtes par
téléphone) ainsi que dans le temps. La MIF Mômes concerne les enfants âgés de 6 mois à 7
ans. Elle comporte 18 rubriques dont les 13 premières évaluent la motricité globale, avec 4
sous-groupes qui sont les soins personnels, le contrôle des sphincters, la mobilité et la
locomotion. Les 5 dernières évaluent les activités cognitives, avec 2 sous-groupes qui sont la
communication et la conscience du monde extérieur. Le score total obtenu varie de 18 à 126
avec une cotation à 7 niveaux pour chaque rubrique, 1 signifiant une assistance totale et 7 une
indépendance totale ; la cotation reflétant « qualitativement et quantitativement l’aide
nécessaire au sujet pour réaliser la tâche » demandée.
Le DISABKIDS [8] [18] [19] [20] [21] comprend une échelle d’auto-évaluation pour les
enfants ainsi qu’une échelle d’hétéro-évaluation sous la forme d’un questionnaire destiné aux
parents. Cet outil est décliné en fonction des besoins pour l’évaluation.
Pour l’auto-évaluation, un DISABKIDS-Smileys a été developpé pour les enfants de 4 à 7
ans ; par ailleurs, il existe deux questionnaires, le DCGM-37 (version longue) et le DCGM-12
(version courte) pour les enfants et adolescents de 8 à 16 ans.
L’hétéro-évaluation concerne les parents de l’ensemble des enfants de 4 à 16 ans.
Les différents items sont l’indépendance, l’émotion, l’intégration sociale, l’exclusion sociale,
les limitations physiques et le traitement. Cet outil présente des propriétés métrologiques
intéressantes avec une validité de structure interne et externe, une validité transculturelle, une
fidélité test-retest et une validité clinique, et une validité de la version française.
c. Evaluation des limitations d’activités
La paralysie cérébrale est la cause de fréquentes limitations d’activités, terme précédemment
défini grâce à la CIF [6]. En effet, [22] [23] l’attestent dès le début des articles respectifs,
évoquant également cette classification.
De la même façon que dans la partie précédente, considérant la densité des résultats de la
recherche documentaire en rapport avec l’évaluation des limitations d’activités, certains
critères vont occuper une place prépondérante. Par exemple, les qualités psychométriques
vont être largement prises en considération [22] [24] [23].
La majorité de la documentation qui a pu être rassemblée concernant les limitations
d’activités cible le membre inférieur, avec plus particulièrement la marche, la course, la
montée des escaliers, l’équilibre dans différentes situations [22]. Néanmoins, il semble
indispensable d’obtenir des informations quant à l’évaluation des membres supérieurs et
notamment l’orientation dans l’espace de captage ou la préhension dans sa globalité (les
différentes prises, l’écriture), essentielles à de nombreuses activités de la vie quotidienne [25]
[26] [27].
Dans chacune des deux parties suivantes, la majorité des tests proposés repose en partie sur
l’hétéro-évaluation des capacités de l’enfant par ses parents. Il a donc été nécessaire de
chercher des informations concernant l’étude de la stabilité des réponses des parents dans la
réponse aux divers questionnaires. Les articles [28] [29] [23] se sont ainsi attachés à l’étude
de ce paramètre. Les différents protocoles mis en place révèlent donc globalement que
l’information apportée par les parents est stable dans le temps, ce qui est important afin
d’obtenir des informations sur lesquelles les soignants peuvent réellement s’appuyer au cours
du suivi de l’enfant.
1. Evaluation des activités de locomotion
Ainsi, la revue de littérature a permis de dégager un certain nombre d’éléments permettant
l’évaluation de l’activité des enfants paralysés cérébraux. La majorité de ces outils sont
destinés à l’évaluation de la marche et des capacités de locomotion, comme c’est le cas pour
la Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [1] [30] [31], l’Echelle de
Mobilité Fonctionnelle ou Functional Mobility Scale (FMS) [1] [22] [23] [32], le score de
marche de Gillette [1] [22] [24] [33] l’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) [1] [24]
[34] ou encore les tests de marche de 1 minute [35] [36] [37] de 6 minutes [38] [37], de 10
mètres [38], et le Mobques [39] [40].
Une évaluation plus globale est également proposée dans différents articles, aux moyens de
l’Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG ou GMFM en anglais) [1] [22] [24]
[41] [42] [43] [44].
Concernant l’évaluation de l’équilibre, [45] propose l’étude du Functional Reach test (FRT),
de l’échelle de Berg (BBS) et du Timed up and go (TUG). Globalement, cette partie du
bilan est peu documentée et les échelles présentées ci-dessus sont basées sur des populations
d’enfants plus âgés. Elles ne seront donc pas étudiées plus en détail par la suite.
Les tests d’une minute de marche, de 6 minutes de marche et de 10 mètres ne seront pas
non plus abordés dans la suite de l’étude, au regard de la quantité relativement faible
d’informations obtenues par les recherches, de l’existence de certaines contradictions entre les
différents articles, et considérant le fait que ces tests ne concernent pas la paralysie cérébrale
dans leur origine, leur utilisation n’étant alors que le résultat d’une transposition.
La Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [1] [30] [31] est une
classification reposant sur l’hétéro-évaluation « des capacités de posture et de déplacement »
de l’enfant, par un professionnel de santé ou par les parents eux-mêmes. Vraisemblablement,
il s’agit de la classification la plus utilisée dans les communications scientifiques, selon [1],
[22], ce qui en fait un « outil de référence ». Bien que le degré de validité inter-examinateur
puisse être quelque peu discuté [31] il a été établi la validité inter- et intra-examinateur de ce
bilan [30]. Cette échelle s’adresse aux enfants de 0 à 12 ans. Elle décrit 5 stades de sévérité
des capacités de l’enfant selon quatre classes d’âge (0-2 ans, 2-4 ans, 4-6 ans, 6-12 ans). La
détermination d’un niveau est basée sur les performances réalisées par l’enfant à la maison, à
l’école et dans ses lieux de vie habituels. Il est précisé qu’il s’agit des performances
quotidiennes de l’enfant et non des meilleures performances.
L’Echelle de Mobilité Fonctionnelle ou Functional Mobility Scale (FMS) [1] [22] [23]
[32] est une hétéro-évaluation par laquelle les parents ou l’enfant renseignent le soignant sur
la mobilité dans trois types de situations et d’environnement : 5 mètres parcourus à la maison
ou dans un cadre familier, 50 mètres à l’école (entre deux classes, dans la cour) et 500 mètres
dans un environnement moins protégé (dans la rue, un centre commercial). Cette échelle est
validée en inter-examinateur et sensible, mais nécessite des études complémentaires [22]. En
effet, les résultats sont comparables entre l’observation directe des enfants par un soignant et
les renseignements fournis par ses parents, y compris par téléphone [23]. Tout ceci en fait
donc a priori un outil intéressant, développé pour une tranche d’âge comprise entre 4 et 18
ans.
Ainsi, à chacune des trois distances est attribuée une cotation entre 1 (Utilisation d’un fauteuil
roulant) et 6 (Indépendant sur tout terrain), avec des stades intermédiaires décrivant la
nécessité de l’aide d’une tierce personne, l’utilisation de cannes, de béquilles. La cotation C
est attribuée si l’enfant « marche à 4 pattes » (pour les 5 mètres) et N si l’item est « non
applicable ».
Le score de marche de Gillette [1] [22] [24] [33] est l’un des tests du Gillette Functionnal
Assessment Questionnaire (FAQ). Il s’agit une nouvelle fois d’une hétéro-évaluation à
laquelle sont soumis les parents. L’âge ne semble pas concerné mais l’étude du document [33]
concernant cette échelle inclut des enfants à partir de 4 ans. Bien que nécessitant des études
supplémentaires [22], ce score semble présenter une validité inter-examinateur ainsi qu’une
validité test-retest. Ce questionnaire décrit 10 items de capacité de marche de l’enfant, en
intérieur et en extérieur, sans tenir compte par ailleurs de l’utilisation d’éventuelles aides
techniques. Les différents critères d’évaluation concernent le degré d’utilisation de la marche
quotidiennement, la distance parcourue, le degré d’aide reçu par une tierce personne, et pour
les scores les plus élevés, la marche sur terrain plat ou irrégulier, les possibilités de saut, de
course, de monter les escaliers. Le degré 1 correspond à une absence totale de marche et le
degré 10 à la marche, la course, sur terrains plats et irréguliers, sans difficulté ni aide.
L’Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) [1] [24] [34] « permet une acquisition
informatique tri-dimensionnelle de la marche d’un individu, généralement couplée avec un
enregistrement EMG musculaire et une vidéo synchrone de la marche enregistrée ». Elle est
réalisable à partir de 4 ans, chez des enfants susceptibles de pouvoir « marcher en ligne droite,
si possible sans attelle ni aide technique sur une distance d’environ 50 mètres ». C’est une
technique d’évaluation qui a montré son intérêt notamment dans la prise de décision
chirurgicale. Le matériel nécessaire rassemble une « salle d’enregistrement » d’au-moins 11
mètres de long et 6 mètres de large, un couloir de marche dans lequel sont intégrés des
plateformes d’enregistrement, des caméras infrarouges, un système EMG portatif, un logiciel
et deux caméras notamment. Elle permet d’obtenir, grâce au matériel mis en place, quatre
types de données : des données spatio-temporelles (vitesse de marche, cadence moyenne,
longueur
du
pas,
pourcentage
d’appui
monopodal),
cinématiques,
cinétiques
et
éléctromyographiques, ainsi qu’une vidéo fonctionnelle de la marche, qui peut ensuite être
évaluée par l’intermédiaire d’une échelle (comme l’Edinburgh visual gait score, par exemple).
L’Évaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG ou GMFM en anglais) [1] [22] [24]
[41] [42] [43] [44] est une échelle d’hétéro-évaluation, administrée par des professionnels
ayant une bonne connaissance de cet outil [1]. Il existe en réalité deux échelles, l’EMFG-88
initiale et l’EMFG-66, plus récente et construite sur la base de la précédente. Elle a été
largement validée dans la mesure où elle est sensible, valide en test-retest, en interexaminateur, et sa construction est également validée. Elle peut être utilisée de 0 à 18 ans
puisque la sélection des domaines évalués est possible. L’EMFG-88 comprend donc 88 items
regroupés en 5 domaines d’évaluation qui sont : A (couché et retournements), B (position
assise), C (quatre pattes et à genoux), D (station debout) et E (marche, course, saut). A chaque
item correspond une cotation de 0 (n’ébauche pas), 1 (ébauche la tâche ≤ 10 %), 2 (réalise
partiellement la tâche demandée entre 10 % et 99 %) ou 3 (réalise totalement la tâche
demandée) [44]. Le score final est exprimé en pourcentage pour chaque domaine et un
pourcentage global, pour lequel 100% correspondent aux capacités motrices d’un enfant de 5
ans valide [1]. L’EMFG-66 comporte 22 items de moins (appartenant aux domaines A, B et C
du précédent) et les items sont classés par difficulté permettant « d’obtenir un score
impérativement calculé à l’aide d’un logiciel, ceci afin de respecter la cohérence des liens
indispensables entre les différents items » [43]. Le score calculé est alors fiable, même si
l’ensemble des items n’a pas été évalué, ce qui n’est pas le cas pour l’EMFG-88.
2. Evaluation des activités du membre supérieur
En ce qui concerne l’évaluation de l’utilisation des membres supérieurs dans les activités de la
vie quotidienne, différents éléments sont disponibles. Ainsi, les recherches ont conduit aux
outils suivants : Assisting Hand Assessment (AHA) [46],
the Manual Ability
Classification System (MACS) [28] [47] [48], the House Functional Classification (HFC)
[46] [47] [49], the Modified House Functional Classification (MHFC) [47] [49], le score
de Melbourne [25], les types de préhension de Le Métayer [27].
Une première sélèction peut-être effectuée, au vue des différents critères à respecter. Ainsi, la
HFC concerne des enfants ayant subi une chirurgie [47] et le score de Melbourne a été
développé pour les enfants de 5 à 15 ans [25], ce qui exclut leur utilisation.
Le Assisting Hand Assessment (AHA) [46] est une échelle d’hétéro évaluation validée, en
intra- et inter-examinateur, concernant les enfants atteints de paralysie cérébrale unilatérale
âgés de 18 mois à 12 ans. Une vidéo est enregistrée et permet de répondre aux 22 items de
l’échelle associée, les cotations pouvant varier de 1 à 4 en fonction de la qualité des prises.
The Manual Ability Classification System (MACS) [28] [47] [48]est une hétéro-évaluation
qui évalue l’habileté manuelle dans les activités quotidiennes [47]. Elle est validée en interexaminateur, peut être utilisée chez les enfants de 4 à 18 ans et comporte 5 niveaux d’habileté.
The Modified House Functional Classification (MHFC) [47] [49] est également basée sur
l’hétéro-évaluation des enfants âgés de 3 à 18 ans, et concerne l’utilisation fonctionnelle de
leur membre supérieur [47]. Elle comporte 9 niveaux de cotation, cotés de 0 à 8, et des
descriptions complémentaires à l’intérieur de chaque niveau. Cette classification est validée
en intra- et inter-examinateur [49].
Le Métayer [27 ]propose d’évaluer les types de préhension par l’observation de celles-ci et
de la rapidité d’exécution. Il est demandé au patient de saisir, dans un premier temps, un cube,
une pastille, une petite pièce, une allumette puis une boîte ou une balle de tennis. Il faut alors
ensuite observer les possibilités de prise de force ou finesse, en proposant au sujet une feuille
de papier, un marteau, d’ « utiliser » un tournevis, par exemple.
d. Evaluation des déficiences de fonctions
Dans cette séquence du bilan, le dossier de l’enfant et la communication entre professionnels
de santé va jouer un rôle important. Ainsi, la prise en charge des enfants paralysés cérébraux
implique une collaboration pluridisciplinaire
(médecin,
ergothérapeute, orthoptiste,
orthophoniste, kinésithérapeute, psychologue…). De ce fait, certaines fonctions, paraissant
plus éloignées de la prise en charge en kinésithérapie, ne seront probablement pas à évaluer.
Néanmoins, il semble tout de même primordial de se renseigner quant à ces différentes
fonctions, qui doivent (le plus souvent), être prises en compte pour l’adaptation des moyens
proposés lors des séances de kinésithérapie.
Les informations principales à recueillir, d’après le bilan réalisé au centre de Kerpape et les
docs [50] [51] [52], sont les suivantes :
- au niveau bucco-facial, le risque éventuel de fausses routes aux liquides, aux solides, le type
d’alimentation, la possibilité ou non d’utiliser la cuillère ou de mastiquer, la présence d’un
bavage.
- au niveau visuel pourront être précisés au sein du bilan l’acuité visuelle, la présence d’un
nystagmus, d’un strabisme, d’une hémianopsie, d’un champ visuel inférieur atteint, mais
également le type de vision, les possibilités de poursuite oculaire verticale et horizontale ou
encore le passage de l’axe médian. L’examen de l’héminégligence peut également avoir été
réalisé, les résultats seront alors indiqués.
- la qualité auditive de chaque oreille pourra également être mentionnée si le dossier contient
les informations requises.
La notion de fonctions supérieures sous-entend une orientation de la recherche de documents
dans le domaine de la neuropsychologie. Le très grand nombre de tests mais aussi
l’importante hétérogénéité qui s’en dégage caractérisent cette partie du bilan. En effet, peu de
données sont vraiment consensuelles, il est difficile d’obtenir des valeurs psychométriques,
les âges auxquels s’appliquent les différents tests sont rarement précisés, et aucun de ces tests
n’est spécifique pour l’évaluation des fonctions supérieures chez les patients atteints de
paralysie cérébrale. Les recherches ont donc dû être élargies à d’autres pathologies,
notamment le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH), ou le traumatisme
crânien. Les fonctions supérieures regroupent les capacités de communication, les capacités
attentionnelles et la mémoire, les fonctions exécutives et enfin la notion de comportement, à
l’intérieur de laquelle l’impulsivité semble occuper une place importante.
Les échelles qui se sont démarquées au cours de recherches sont le Test of Everyday
Attention for Children (TEA Ch) [53] [54], le Wechsler Intelligence Scale for Children
(WISC-III) et notamment le Verbal Comprehension Index (VCI) [53] [55] qui en est un
des éléments, le Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) [53] [59], la
figure de Rey [55] [56] [57], la tour de Londres [57] [58], le test de Stroop [57] [60] et les
tests de fluence verbale [57] [58].
Il faut noter, en premier lieu, que le TEA CH et le WISC sont des batteries complètes
d’examen, susceptibles d’être réalisées par des professionnels spécialisés. Elles ne seront donc
pas prises en compte dans cette étude, mais si de telles informations sont disponibles dans le
dossier de l’enfant, elles pourront être précisées sur le bilan kinésithérapique. Par ailleurs, le
manque d’informations concernant l’âge et les normes de réalisation et de résultat du test de
fluence verbale explique sa mise à l’écart. De plus, dans les différents documents étudiés, le
test de Stroop est utilisé chez des enfants plus âgés que 4 ans (à partir de 8 ans dans dans le
document [57] et de 6 à 18 ans dans le document [60]).
Le BRIEF est un questionnaire destiné aux parents ou à l’enseignant de l’enfant, et qui étudie
les différents comportements rattachés aux fonctions exécutives. Il comporte 86 items répartis
en sous-domaines qui sont l’inhibition, le changement, le contrôle des émotions, l’initiation,
la mémoire de travail, la planification et l’organisation, l’organisation du matériel et la
surveillance. Il est validé pour les lésions cérébrales traumatiques et le faible poids de
naissance [59]. Son principal avantage réside dans le fait que l’enfant est observé dans son
environnement habituel à l’école ou à la maison.
La figure de Rey est une épreuve qui consiste pour l’enfant, après lui avoir donné un modèle
de cette figure, à la recopier dans un premier temps, puis à la redessiner sans le modèle trois
minutes plus tard. Il existe deux figures, à savoir une complexe et une simplifiée, adaptée
pour les enfants de 4 à 8 ans [55]. Cette épreuve explore différents aspects du développement
intellectuel (analyse perceptive, mémorisation), instrumental (organisation spatiale, graphomotricité), ainsi que l’organisation de l’attention au cours de ce test.
La tour de Londres consiste à présenter à l’enfant deux plaques, une de « départ » et une
d’ « arrivée », comprenant chacune trois tiges et trois boules. L’enfant doit reproduire la
disposition des boules de la plaque d’ « arrivée » sur la plaque de « départ » en un minimum
de déplacement. Cette épreuve évalue les processus de planification. Il existe 12 modèles, les
moins complexes résolus avec 2 déplacements et les plus complexes avec 5 déplacements.
Elles auront probablement été évaluées au cours d’une consultation médicale, il semble par
ailleurs intéressant de s’y attarder, du fait de l’importance des répercussions que peuvent avoir
ces douleurs sur la qualité de vie des enfants paralysés cérébraux.
La douleur est en effet une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un
dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrite en termes d’un tel dommage » [61].
Les pré-requis à l’évaluation de la douleur, qui sont développés dans le [61], exposent la
nécessité d’une part, de s’adapter au développement cognitif de l’enfant, à travers le discours
et les explications apportés, afin que tout soit compris par l’enfant. D’autre part, il faut établir
une relation de confiance avec l’enfant, dans le sens où l’attitude des parents ou des soignants
peut avoir de l’influence sur l’intensité de ses plaintes douloureuses.
Il existe deux types d’évaluation de la douleur, à savoir des échelles d’auto-évaluation et des
échelles d’hétéro-évaluation. D’après le [61], l’auto-évaluation est globalement considérée
comme fiable à l’âge de 6 ans. Néanmoins, certains outils sont développés pour des enfants
dès 4 ans. La proposition est donc faite, pour ces enfants, d’associer une auto- et une hétéroévaluation.
Parmi les ressources documentaires, les échelles d’auto-évaluation disponibles sont les
suivantes : Pieces of Hurt (aussi appelé Poker Chips Tool) [62], l’Echelle Visuelle
Analogique et l’Echelle Numérique [62] [61], les Faces Pain Scale et Faces Pain ScaleRevised [62], la Wong–Baker FACES Pain Scale [62], et enfin l’Oucher numerical rating
[62]. La localisation sur un « bonhomme » peut aussi être proposée à l’enfant.
Les échelles Pieces of Hurt [62], ne seront pas étudiées par la suite car, bien que développées
pour les 3 à 18 ans, la validité concernant les 3-4 ans ne semble pas totalement établie. De la
même façon, l’Echelle Visuelle Analogique et l’Echelle Numérique [62] [61] ne seront pas
proposées, car fiable à partir de 6 ans. L’Oucher numerical rating [62], dont la seconde
partie consiste en une échelle numérique verticale, semble également difficilement utilisable
avant 6 ans.
La Faces Pain Scale est une échelle d’auto-évaluation, utilisable à partir de 4 ans, et qui
présente sept visages dont l’expression est neutre pour la première, correspondant à la
cotation 0, jusqu’à la cotation 6 correspondant au maximum de douleur imaginable.
La Faces Pain Scale-Revised est calquée sur l’échelle précédente, mais il n’y a que six
niveaux de cotation possible entre 0 et 5, le but étant d’augmenter la compatibilité avec
d’autres échelles dont les cotations sont le plus souvent situées entre 0 et 5 ou 0 et 10.
Ces deux échelles sont validées, présentant une validité test-retest, une validité de
construction et de structure interne.
La Wong–Baker FACES Pain Scale [62] est une échelle d’auto-évaluation applicable de 3 à
18 ans, et représentant six dessins de visages dont l’expression passe du rire aux pleurs,
correspondant respectivement aux cotations de 0 à 5. Elle présente une validité test-retest, une
validité de construction et de structure interne. Cependant, il semblerait que les enfants de 4 et
5 ans soient plus « attirés » par les cotations extrêmes de cette échelle, et que les visages
souriants expriment plus les affects consécutifs à la douleur que l’intensité de la douleur. Une
expression neutre au départ serait alors plus appropriée.
L’hétéro-évaluation regroupe différentes échelles utilisables à l’âge de 4 ans, telles que la
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) [63] [64] [61], la Children’s Hospital
Of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) [1] [63] [61], la Parents’ Post-operative Pain
Measure (PPPM) (au domicile) [61] ou encore la grille Douleur Enfant de San Salvadour
(EDSS) [1] [61].
Les trois premières ne seront pas détaillées, car leur utilisation se justifie en post-opératoire, et
elles ne sont donc pas assez « générales ».
La grille Douleur Enfant de San Salvadour (EDSS) [1] [61] peut, quant à elle, être utilisée
chez les enfants polyhandicapés, y compris lorque les capacités de communication sont
altérées. Elle compare le patient à son état habituel, et se décompose donc en deux parties.
Elle est validée, reproductible et très sensible.
La première partie constitue « le dossier de base », qui caractérise l’enfant en dehors de tout
phénomène douloureux ; elle pourra être mise en place en équipe (en lien avec le médecin, les
parents et autres professionnels qui suivent l’enfant). Elle indique le plus précisément
possible, les modes de communication, de réaction, les potentialités cognitives, mais aussi
motrices du patient.
La seconde partie sera remplie dans le cas où un phénomène douloureux est suspecté, ou s’il
existe une modification du comportement habituel. Elle comporte des items organisés en 3
groupes : les signes d’appel de la douleur, les signes moteurs et les signes de régression
psychique. La cotation de chaque item s’effectue en 5 niveaux qui vont de 0 : manifestation
habituelle à 4 : modification extrême. Le score total est obtenu sur 40, avec un doute sur la
présence d’une douleur à partir du score 2 et une certitude à partir de 6. Cette seconde partie
prend en compte les huit heures précédentes.
La revue de littérature concernant cette partie du bilan ne sera pas exposée de la même
manière que précédemment. En effet, s’agissant du bilan articulaire, la recherche
documentaire n’a pas mis en lumière des tests bien définis, mais plutôt des éléments à ne pas
omettre ou encore des techniques nécessaires à la mise en pratique de l’examen. Il en est de
même pour le bilan orthopédique. Ainsi, il ne s’agira pas de la présentation et de la
comparaison de différents tests, mais de l’étude des divers éléments évoqués dans les articles
issus des recherches.

Des membres
Dans un premier temps, il faudra prendre en compte la possibilité que l’enfant pour lequel est
réalisée l’évaluation soit marchant, déambulant ou non marchant. Ainsi, l’importance du bilan
articulaire et les objectifs définis à son issue ne seront pas identiques selon ce premier critère.
Le bilan articulaire chez un enfant non marchant « est probablement l’examen essentiel », qui
permet de suivre les évolutions, notamment au niveau de la hanche, et donc de décider des
gestes préventifs ou des gestes de correction architecturale. Chez l’enfant paralysé cérébral
marchant ou déambulant, « le seul bilan articulaire est très insuffisant pour comprendre les
anomalies observées au cours du cycle de marche », et les objectifs seront davantage
l’amélioration fonctionnelle et esthétique, au delà de la statique [65].
Le bilan articulaire, même avec une technique de réalisation standardisée, pose question sur sa
validité, car sa reproductibilité est qualifiée de « médiocre ». Dans [66] qui propose un « bilan
articulaire commun des membres inférieurs », les choix ont été établis sur la faisabilité ainsi
que la reproductibilité des mesures. Les contraintes qu’implique l’obtention de résultats
fiables sont la proposition d’un protocole strict, la disposition d’un temps suffisant,
l’entraînement de l’examinateur, et l’utilisation d’un goniomètre, qui peut obliger la présence
de deux examinateurs. Malgré ces conditions, la force appliquée par l’examinateur ou la
variabilité du tonus de l’enfant entraîne une inconstance et une reproductibilité « médiocre »
des mesures. Ainsi, avec l’adoption d’une méthodologie stricte, des variations globalement
supérieures à 15° sont retenues comme étant significatives d’un changement entre deux
mesures.
Par ailleurs, un certain nombre de pré-requis au bilan articulaire semblent importants à
détailler [66] [1]. L’enfant doit être détendu, mis en confiance, dans une pièce calme et sur
une table d’examen large, confortable et à hauteur variable dans la mesure du possible. Sa
spasticité doit être préalablement inhibée, et les déplacements des segments osseux doivent
être lents pour éviter de déclencher des réponses spastiques. Les mesures sont faites en
étirement maximal, à l’aide d’un goniomètre, et sont organisées de telle sorte que l’enfant
n’ait à se retourner qu’une seule fois du décubitus au procubitus. D’un point de vue pratique,
il semble opportun d’avoir une fiche pré-imprimée et de la remplir au fur et à mesure. Enfin,
par convention, le bilan articulaire commence par le côté droit.
Le bilan articulaire du membre inférieur est proposé par [66] [1]. Dans un premier temps, en
décubitus dorsal, sont mesurées : au niveau de la hanche, le flexum, l’abduction (rétraction
des adducteurs), et l’extension. Au niveau du genou, la présence d’un recurvatum ou d’un
flexum, la hauteur de la patella, la flexion du genou, les angles poplités unilatéral et bilatéral,
l’angle mort. Ensuite, la flexion de cheville en dissociant l’étirement du soléaire seul ou avec
les gastrocnémiens, l’hallux valgus et enfin le dorsal bunion. Dans un second temps, l’enfant
est placé en procubitus et sont mesurés l’extension (liée à la rétraction du psoas), l’adduction
(en bout de table), les rotations interne et externe de la hanche ainsi que l’antéversion
fémorale. Concernant le pied, peuvent être évalués la torsion du squelette jambier, les varus et
valgus de l’arrière-pied, l’abduction et l’adduction du médio-pied ainsi que la supination de
l’avant-pied et également la présence d’une griffe des orteils. L’article [67] émet la
proposition d’établir un diagramme au niveau de la hanche, « afin d’évaluer l’importance de
l’excentration de la tête fémorale ».
Concernant le membre supérieur, les mesures articulaires montreune bonne validité test-retest
de l’extension de coude, de poignet et de pouce et de supination. En revanche, l’abduction
d’épaule et les flexion et extension radiale de poignet indiquent de faible validité test-retest.
[68]

Du rachis
La scoliose est une déformation tridimensionnelle d’un ou plusieurs segments du rachis. Elle
est d’origine multifactorielle. L’évolutivité d’une scoliose passe par trois phases, à savoir les
phases pré-pubertaires, pubertaire (qui débute avec l’apparition des premiers poils pubiens et
se termine avec la fin de la croissance marquée) au cours de laquelle s’accélère la croissance
du tronc, et l’âge adulte [69] [70]. Il faut rappeler que « tout ce qui est vrai pour les scolioses
idiopathiques [en terme d’évolutivité,] est vrai pour les scolioses dans la paralysie cérébrale »
d’après Mme Duval Beaupère [70] [69]. Il faudra donc être attentif aux signes de maturation
pubertaire et de maturation osseuse.
Concernant les enfants paralysés cérébraux, la déformation est d’autant plus importante que
l’atteinte neuromotrice est sévère, du fait de l’insuffisance posturale, des contractions
pathologiques asymétriques mais également des troubles cognitifs [70]. Les scolioses
d’origine neurologiques « apparaissent plus tôt que les scolioses idiopathiques, […] sont plus
étendues et continuent d’évoluer après la maturation osseuse » [1].
Il est important de distinguer les attitudes réductibles des déformations structurales fixées
[69]. Ainsi, si la gibbosité est un signe pathognomonique de scoliose chez l’enfant sain, « les
contractions pathologiques incontrôlées [chez les sujets paralysés cérébraux] sont capable de
provoquer une rotation vertébrale localisée avec gibbosité en l’absence de toute déformation
vertébrale ». Dans la paralysie cérébrale, apparaît en premier lieu une attitude scoliotique liée
à une insuffisance posturale, une faiblesse et une asymétrie musculaire, qui se structure
ensuite pour devenir une véritable scoliose au cours de la croissance.
Différents types de déformations peuvent être retrouvés [1] [72]. Ainsi, les scolioses peuvent
être associées à des déformations dans le plan sagittal : au niveau lombaire avec une
hyperlordose et une antéversion du bassin augmentée ou au contraire une cyphose thoracolombaire et une rétroversion de bassin ; au niveau thoracique avec une hypercyphose ou au
contraire une tendance au dos plat.
Un point important, évoqué dans les docs 3 et 5, concerne la précocité de l’évaluation. Bien
que peu de déformations soient susceptibles d’être mises en évidence dès l’âge de 4 ans, la
mise en place d’un suivi régulier et précoce permet « à l’éducation thérapeutique de
commencer sensiblement plus tôt » et aussi de « reconnaître plus précocement les conditions
conduisant avec une forte probabilité à des troubles orthopédiques en comprenant leurs
interactions » [71].
De façon générale, l’initiation de la puberté peut être tantôt précoce, normale ou tardive dans
la paralysie cérébrale [70], ce qui peut rendre appropriée l’utilisation d’une courbe de
croissance, qui sous-entend la mesure de la taille totale mais également de la taille du tronc.
Le début de la puberté étant marqué par une forte croissance du tronc, la taille assise en
constituera donc un bon indice.
De plus, à un stade très précoce, comme cela peut-être le cas pour un enfant de 4 ans, la
surveillance d’une éventuelle asymétrie de l’inflexion latérale passive peut être un indicateur
de développement futur d’une scoliose [69].
Le bilan sera différent qu’il s’agisse d’un enfant marchant ou non, d’après l’ouvrage [1], mais
l’étude de l’ensemble des documents met en évidence différents éléments à considérer, à
savoir le bilan radiologique, l’examen du rachis et enfin celui du bassin.
Le suivi radiologique s’établit en fonction du stade pubertaire, qui conditionne l’évolutivité de
la scoliose [70]; d’après le [69], « la situation standard concernant les mesures radiologiques
est le décubitus dorsal et non la station debout comme on le pratique chez les personnes
valides ». Il faut noter que même cette position de décubitus ne correspond pas, dans la
paralysie cérébrale, à une position de détente en raison des contractions basales, ce qui traduit
des mesures qui peuvent être faussées. La radio comprend l’ensemble du rachis de face, les
hanches doivent également être visibles. Les pré-requis à la prise des clichés sont, entre autre,
des manœuvres de relaxation préalables, le positionnement des hanches pour réduire
l’obliquité du bassin, une légère traction manuelle de la tête [70].
Chez les enfants marchants, le bilan se réalise en position debout, avec une vérification
préalable de l’horizontalité du bassin par l’intermédiaire des EIAS. En effet, en cas d’inégalité
de longueurs des membres inférieurs, une plaquette placée sous le pied sera nécessaire pour
compenser cette inégalité. L’ouvrage [1] ainsi que dans le [72] se rejoignent sur un certain
nombre de mesures qui semblent nécessaires à l’établissement du bilan rachidien.
Dans un premier temps, l’équilibre global du tronc est évalué à l’aide d’un fil à plomb placé
selon l’axe occipital. En cas de déséquilibre, une mesure peut être établie entre le fil à plomb
et le pli inter-fessier.
La mesure suivante concerne les flèches sagittales, réalisée également à l’aide du fil à plomb.
Physiologiquement, les sommets sont situés en T1, T7, L3 et S1 avec respectivement les
valeurs suivantes : 4cm, 0cm, 4cm, 0cm. La mesure des gîtes sagittale et frontale peut y être
associée.
Dans le cas où la présence d’une scoliose est suspectée, l’enfant « s’enroule » vers l’avant,
afin de mettre en évidence une éventuelle gibbosité, qui traduit la rotation vertébrale. Deux
mesures doivent apparaître dans le bilan concernant la gibbosité, à savoir la distance par
rapport aux épineuses ainsi que la hauteur de cette gibbosité, plus marquée lorsqu’il s’agit
d’une courbure thoracique.
Le doc 4 propose une technique afin d’établir la mesure clinique de la scoliose par repérage
cutané des épineuses, l’enfant étant positionné en bord de table et en procubitus. La mesure
consiste à tracer les épineuses sur la peau ainsi que les deux tangentes au maximum de
courbure. Cette méthode semble, en revanche, applicable à condition que la gibbosité
n’excède pas 1 cm de hauteur.
Enfin, l’évaluation de la réductibilité de la courbure doit également faire partie du bilan,
d’après les documents, et permet l’évaluation de l’efficacité potentielle d’un traitement
orthopédique ou chirurgical. Différentes techniques peuvent être utilisées dans ce but, comme
l’inclinaison latérale, la position procubitus, en bout de table ou décubitus à laquelle est
associée une flexion des hanches ou une rétroversion de bassin (si les rétractions des membres
inférieurs sont trop importantes), ou encore la mise en suspension [1] [72].
Dans l’hypothèse de l’examen clinique d’un enfant non marchant, les mesures réalisées
doivent être les mêmes que celles abordées précédemment (avec une importance particulière
accordée à la réductibilité), cependant, « l’appréciation [est souvent] difficile et [les mesures]
moins reproductibles ». La position préférentielle sera alors assis en bord de table, sans
appareillage.
Ainsi, cette partie du bilan peut être conclue par le fait que la majorité des scolioses des
enfants paralysés cérébraux reste modérée avant la puberté, la « flambée » évolutive étant
marquée au début de la puberté, de façon plus importante chez le garçon [69]. Il semble tout
de même nécessaire d’établir un suivi régulier dès le plus jeune âge, afin de repérer les
déformations qui peuvent tout de même se mettre en place.
4. Bilan neuromoteur réalisé en kinésithérapie
Le bilan neuromoteur peut être scindé en trois grandes parties, à savoir l’évaluation de
l’enfant dans la position de repos dans un premier temps, puis au cours des activités motrices.
Pour finir, il semble intéressant d’étudier de façon plus analytique les différentes composantes
du mouvement, présentes dans la paralysie cérébrale, mais pas spécifique à celle-ci.
D’après les documents étudiés, il existe différentes façons, pouvant être conjuguées, qui
permettent l’évaluation de la motricité de repos de l’enfant.
Le [1] [3]se rejoignent et se complètent sur les moyens d’observation de l’enfant. Ainsi, M.
Le Métayer rappelle que la majorité des paralysés cérébraux présentent des contractions
irrépressibles, y compris en situation de repos. Cette position de repos est donc nécessaire
pour évaluer ces contractions, c’est-à dire que le patient est en « position de décubitus, pour
éviter toutes réponses automatiques antigravitaires et sans interférences de mouvements
volontaires » [3]. Les contractions décrites sont plus ou moins intenses, inégalement ou
uniformément réparties, et « organisées en schèmes sans intervention de la composante
antigravitaire ». Ce sont des contractions basales, organisées en postures, que Tardieu appelle
facteur B (Basal). Il est recommandé d’observer ce facteur B dans un premier temps, puis
d’évaluer la capacité du sujet à modifier volontairement ces postures. Elles sont alors dites
obligatoires si le sujet ne peut les corriger et préférentielles dans le cas inverse [3] [26].
Les contractions basales peuvent être sensiblement augmentées par un certain nombre de
facteurs parmi lesquels prédominent l’état d’anxiété, l’émotivité, l’effort intellectuel (stimuli
internes) ou le facteur E (stimuli externes). Il semble important d’évaluer ce facteur E
(Extérieur et non Emotion), qui se manifeste par des « réactions excessives et prolongées aux
sollicitations extérieures » [3], ces contractions pouvant être localisées à un segment corporel
ou généralisées [1] [26]. Ce facteur E peut être observé dans différentes situations telles que
les bruits soudains, les contacts cutanés ou les déplacements rapides d’objets dans le champ
visuel de l’enfant. Le [1] précise qu’il n’existe pas de corrélation entre les facteurs B et E.
Par ailleurs, le [1] propose de s’intéresser globalement au positionnement de la tête, aux
éventuelles attitudes préférentielles des membres supérieurs (chandelier, escrimeur), des
membres inférieurs (coup de vent, batracien, croisés, alignés...) et du pied (varus/valgus,
équin, griffe des orteils).
Différents outils existent donc dans le but d’évaluer les éléments abordés, parmi lesquels la
photographie, la vidéo de la motricité spontanée, la schématisation des attitudes du membre
inférieur de Hodgkinson ou encore la description des attitudes des membres supérieurs et du
cou. C’est un élément à ne pas omettre, d’après Le Métayer, les contractions basales au
niveau du cou et des épaules pouvant entraîner une posture dite « en cervidé, [qui] ne doit pas
échapper à l’examinateur. »
2.3.1 Pré-requis
Il paraît approprié, à la lecture du [1] et du bilan neuropédiatrique de Kerpape, de débuter
l’évaluation de la motricité active par une analyse des réponses automatiques de l’enfant. Pour
ce faire, il existe diverses possibilités ; celles qui s’en dégagent sont les manœuvres de
suspension latérales, vers l’avant ou l’arrière, au cours desquelles le thérapeute évalue
respectivement les capacités d’adaptation posturale latérale, en extension et en flexion.
2.3.2 Observation au cours des NEM
La documentation disponible [1] [3] fait part, concernant l’examen moteur de l’enfant
paralysé cérébral, de l’importance de la réalisation des différents Niveaux d’Evolution
Motrice (NEM). Ainsi, ces NEM peuvent être utilisés « à la fois comme outil d’évaluation et
de rééducation ». Ils ont été décrits par Le Métayer comme « une succession de
redressements, de maintiens, d’enchaînements et de déplacements qui vont des positions de
décubitus à la station debout et à la marche ». De ce fait, les NEM permettent une
appréciation analytique et qualitative des différents niveaux. Leur évaluation, d’après le [1],
s’attache à trois critères, à savoir la qualité du maintien de la position de départ, l’exécution
du transfert d’appui et l’adaptation posturale, et enfin le maintien de la position finale. Les
différents NEM, abordés sur le support de bilan de Kerpape, sont les suivants : décubitus
ventral, sphinx, phoque, retournement ventre/dos, retournement dos/ventre, ramper, petit
lapin, quadrupédie, genoux dressés, chevalier servant.
2.3.3 Réactions parachutes et épreuves de maintien antigravitaire
D’après le document [1], les réactions parachutes, développées à partir de 8-9 mois, sont
« acquises par expérience motrice et apprentissage, et elles s’organisent en fonction des
chutes ; elles témoignent des automatismes d’équilibration et de la qualité de protection ; elles
permettent de repérer des petites asymétries, des insuffisances de coordination…Elles doivent
être symétriques ». Ces réactions parachutes peuvent être testées en position assise ou debout,
et sont déclenchées par des poussées latérales, vers l’avant et l’arrière, nécessaires à
l’observation des automatismes mis en place pour éviter la chute. Les réactions parachutes
sont observables dans l’adaptation des membres inférieurs et des membres supérieurs.
De la même façon, les épreuves de maintien antigravitaire concernent autant les membres
inférieurs que supérieurs. Les manœuvres utilisées au cours des pré-requis de cette partie du
bilan sont également liées à cette notion de maintien antigravitaire.
M. Le Métayer propose [26] une série de six épreuves visant à évaluer les capacités de
maintien du membre supérieur. Ces épreuves sont les suivantes : le serment, l’épreuve de
Garcin, le mendiant, la main horizontale devant la bouche, les lunettes (anneau formé avec le
pouce et l’index et placé devant les yeux), et le plateau (membres supérieurs tendus à
l’horizontale et la main en supination. L’évaluation est établie par une cotation comprise entre
1 et 5 qui a été établie par Tardieu et donc reprise par Le Métayer, avec de 1 à 4 une
augmentation des troubles des mouvements demandés et une impossibilité de mouvement en
5.
2.3.1 La sélectivité et la force musculaire
L’évaluation de la fonction musculaire se décline nécessairement en deux phases : l’examen
qualitatif et l’examen quantitatif. Ainsi, il semble important d’évaluer la force des différents
muscles ou groupes musculaires, mais cela implique que l’enfant ait la capacité de commande
sélective de ces muscles. De ce fait, l’évaluation du contrôle moteur sélectif est réalisée avant
la cotation de la force musculaire en elle-même.
Dans un premier temps, suite à la lecture des différents documents, il paraît important de
rappeler la définition du contrôle moteur sélectif (CMS), disponible en anglais, qui est la
suivante : « Selective volontary motor control (SVMC) [is] the ability to isolate the activation
of muscles in a selected pattern in response to demands of a volontary movement or posture »
[73] [74]. Le [75] souligne le caractère peu connu et probablement multifactoriel de
l’étiologie du déficit de CMS. Ainsi, d’après le [76], la diminution de ce dernier se
manifesterait cliniquement par des contractions synergiques, responsable de réponses
motrices stéréotypées, en triple flexion ou triple extension, par exemple. De surcroît, il précise
que l’examen de cette sélectivité est très utile au cours de l’enfance des paralysés cérébraux
(en particulier au niveau des membres inférieurs). Enfin, il est abordé la question de la validité
des tests, dans le sens où leur objectif est d’évaluer le CMS, mais bien d’autres éléments sont
à prendre en considération, tels que les limitations articulaires ou les troubles cognitifs. C’est
pourquoi les [76] [74] se rejoignent sur le fait que l’examen du CMS est plus difficile, voire
impossible lorsque l’enfant paralysé cérébral présente des troubles neuromoteurs et cognitifs
très importants.
Les tests mis en évidence à travers la revue de littérature sont les suivants : le Boyd and
Graham Selective Motor Control (SMC) test [76] [74] [1], le Trost SMC test et le
Modified Trost SMC test [76], le Selective Control Assessment of the Lower Extremity
(SCALE) [73] [75] [74]et enfin l’épreuve de Rey au niveau des doigts, proposés par M.Le
Métayer [26].
Le Boyd and Graham Selective Motor Control (SMC) test [76] [74] [1] évalue la
sélectivité de la flexion de la cheville. Elle présente 5 cotations de 0 (aucun mouvement à la
demande de la dorsiflexion active de pied) à 4 (dorsiflexion isolée, complète, sans flexion de
hanche ni de genou). Dans le protocole décrit, l’enfant est assis, les hanches fléchies et les
genoux tendus, de façon à pouvoir voir ses pieds. Cet outil présente une validité modérée en
inter-examinateur, et a été utilisée chez des enfants de 5 à 7 ans dans l’étude du [76].
Le Trost SMC test [76] est une échelle d’évaluation mise en place pour l’étude des
mouvements du membre inférieur considérés comme les plus importants dans la marche, à
savoir la flexion de cheville, l’extension de genou, la flexion et l’extension de hanche. Elle
présente 3 cotations de 0 (pas de mouvement sélectif) à 2 (complète sélectivité).
Le Modified Trost SMC test [76] est calqué sur le précédent, avec l’ajout d’une cotation
préalable indiquant que l’enfant est inapte à exécuter l’item concerné. Il existe un protocole
explicatif pour la mise en pratique de ce bilan. Il semble présenter une validité interexaminateur modérée pour l’abduction de hanche et bonne pour la flexion de cheville,
l’extension de genou et la flexion de hanche, et a également été utilisé chez des enfants de 5 à
7 ans dans l’étude du [76].
Le Selective Control Assessment of the Lower Extremity (SCALE) [73] [75] et [74]
développé plus récemment que les précédents, évalue le contrôle de différents mouvements.
L’examinateur montre une première fois les mouvements de façon passive à l’enfant. Il s’agit
de la flexion/extension de hanche réalisée en latérocubitus, des flexion/extension de genou, de
cheville, d’orteils et de l’inversion/éversion de la subtalaire, l’ensemble réalisé en position
assise. Les cotations en anglais sont 2 : normal, 1 : impaired, 0 : unable, le score maximum
pour un hémicorps étant donc de 10. Les données initiales semblent indiquer que ce test
présente une validité inter-examinateur, des validités de structure et de construction interne. Il
est précisé dans le [74] que le test ne sera pas utilisé avant l’âge de 4 ans.
L’épreuve de Rey au niveau des doigts [26], est décrite par Le Métayer qui explique que
l’enfant place ses mains à plat (poignet et paume de main en appui) devant lui et doit soulever
alternativement chacun de ses doigts.
A partir du moment où l’examen de la commande motrice sélective est effectué, il est
pertinent d’évaluer la force musculaire avec des outils quantitatifs. L’objectif décrit est de
« coter la force du muscle afin de pouvoir juger de l’évolution d’une affection et de prévoir
certains déséquilibres musculaires et rétractions » [76]. L’étude documentaire a mis en
lumière très peu d’outils ayant fait l’objet d’une analyse au sujet d’une possible utilisation
chez les enfants paralysés. Ainsi, la validité des instruments disponibles concerne peu ces
enfants.
L’étude [73] est la seule, parmi celles sélectionnées, qui présente une spécificité en rapport
avec la paralysie cérébrale. Ainsi, les outils proposés sont le testing musculaire manuel
(TMM) [73] [76] [1], la cotation de Held et Pierrot-Desseilligny [76], l’évaluation avec
l’utilisation d’instruments isométriques [73] [76] [75], à savoir des dynamomètres fixés ou
manuels, ou isocinétiques [76].
Une notion qui semble importante à préciser au niveau du bilan est celle d’angle mort du
muscle [1] [76].
Ainsi, les différents éléments pris en compte ont été sélectionnés du fait qu’ils peuvent être
utilisés chez l’adulte, et le [76] précise que ce sont des échelles qu’ « il ne [faudrait] pas
craindre [d’] utiliser en neurologie centrale ».
Le testing musculaire manuel (TMM) [73] [76] [1] est une échelle de 6 cotations, établie
par le Research Medical Council. Certaines adaptations, incluant des + ou des – à chaque
cotation, sont dites plus précises. Cependant, l’existence d’un plus grand nombre de cotations
implique des variations inter-examinateurs plus importantes. Le TMM peut être utilisé de
manière analytique ou fonctionnelle (évaluation par fonction) [76]. En outre, le [1] indique
que les muscles du membre inférieur à prioriser sont les fessiers, les extenseurs de genou et
les releveurs du pied dans la paralysie cérébrale. Le TMM permet une évaluation « fine et
[…] fiable après formation de l’examinateur » [76], cependant, elle est peu reproductible en
inter-examinateur et peu sensible aux faibles écarts. L’étude plus approfondie des validités
inter-examinateurs et test-retest au niveau du membre supérieur, décrite dans le [73], montre
une hétérogénéité des validités en fonction des articulations.
La cotation de Held et Pierrot-Desseilligny [76] est construite sur le modèle du TMM,
excluant cependant la notion de pesanteur et ne tenant pas compte de l’amplitude parcourue.
Elle présente donc 6 niveaux de cotation. Les muscles peuvent également être testés
individuellement ou par fonction. Il est précisé que « les cotations 3, 4 et 5 ne permettent pas
une bonne reproductibilité inter-évaluateurs ». Par ailleurs, il semblerait que cette échelle
n’est pas fait l’objet d’analyses psychométriques plus approfondies, et qu’elle soit
d’utilisation française exclusivement.
L’examen isométrique [73] [76] [75] implique l’utilisation de dynamomètres « fixés ou
manuels ». Il objective la contraction volontaire isométrique maximale. L’étude du doc 3
conclut en effet que les dynamomètres manuels présentent une validité « acceptable »
concernant la flexion et l’extension de hanche, de genou, et la flexion de cheville. Il précise
également que certaines conditions sont nécessaires à mettre en place pour effectuer les
mesures. Par ailleurs, la force de préhension peut être objectivée par le dynamomètre de
Jamar [76], dont l’étude révèle qu’il s’agit d’un outil présentant une validité test-retest et
inter-examinateur.
L’évaluation isocinétique [76] permet l’enregistrement des « mouvements actifs réalisés par
le sujet, avec une appréciation quantifiable du déficit moteur ». Le mouvement est effectué à
vitesse constante, et de nombreux paramètres, tels que « la plage angulaire » peuvent être
définis. Il s’agit d’un système d’évaluation reproductible, sensible et fiable, nécessitant en
revanche un équipement très coûteux dont peu de professionnels bénéficient.
Pour finir, l’angle mort d’une articulation [76] [1] correspond à l’angle représentant la
différence entre l’amplitude passive et active de l’articulation. C’est une précision qui peut
être apportée au niveau du bilan musculaire, indiquant alors « l’amplitude active parcourue ».
2.3.2 Le mouvement intentionnel (praxies)
La dyspraxie est décrite comme un trouble du geste, qui peut être observé cliniquement chez
des populations comme les enfants paralysés cérébraux. Le début des investigations en lien
avec cette dyspraxie remonte aux années 1980, précise le [77]. Les praxies présentent des
composantes multiples, comme la sensorimotrité ou le visuospatial par exemple.
Un très grand nombre d’outils d’évaluation sont évoqués dans la littérature, parmi lesquels
certains ont été sélectionnés, dans le but de réaliser la présente étude. Il a en effet été
nécessaire de se focaliser sur un nombre restreint d’outils au vu de la quantité proposée. Nous
nous attacherons donc au test de compétence motrice de Bruininks-Oseretsky [78], le test
des bâtonnets [78], au test de l’acquisition motrice de l’intégration visuo-motrice de
Beery-VMI [78], au test de Purdue pegboard [78] [77], à l’échelle de coordination
motrice de Charlop-Atwell [79] [78] [55], à l’échelle de Brunet-Lézine [79] [55], à la
batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant M-ABC [78] [55], au test d’évaluation
de la motricité gnosopraxique distale (EMG) [78] [55] et enfin à la batterie d’évaluation
NEPSY [77]et [55].
Les quatre premières méthodes d’évaluation ne sont pas retenues, du fait de l’âge concerné
supérieur à 4 ans pour le test de compétence motrice de Bruininks-Oseretsky, le test des
bâtonnets et le test de Purdue pegboard et de l’absence d’étalonnage en français du test de
l’acquisition motrice de l’intégration visuo-motrice de Beery-VMI.
L’échelle de coordination motrice de Charlop-Atwell [79] [78] [55] a pour objectif
d’apprécier les capacités de coordination globales. Elle présente la caractéristique d’un double
système d’analyse, basé sur une évaluation objective en lien avec la performance en ellemême d’une part, et l’analyse subjective de la qualité de réalisation du mouvement (avec des
critères d’harmonie, précision et souplesse) d’autre part. Elle est utilisable chez des enfants de
3 ans et demi à 6 ans. Cette échelle est validée en test-retest, en inter-examinateur et présente
une consistance interne élevée. L’examen dure 15 minutes, au cours desquelles l’enfant doit
réaliser 6 items, répartis en 4 catégories : coordination entre membres supérieurs et inférieurs,
coordination de deux actions simultanées, équilibre dynamique et équilibre statique. Le score
objectif maximum attribué est de 6, 4 ou 10 points pour respectivement 4, 1 et 1 items et le
score subjectif est de deux points maximum, selon les critères évoqués précédemment.
L’échelle de Brunet-Lézine [79] [55] évoquée ici correspond en fait à la troisième édition,
applicable chez les enfants de 24 mois à 6 ans, d’âge supérieur à l’échelle initiale. Elle
présente 4 items répartis selon les tranches d’âge qui sont la posture, la coordination, le
langage et le développement social, permettant ainsi d’établir un quotient de développement.
Elle est réalisable en 20 à 30 minutes, et les données sur ses qualités psychométriques
semblent difficilement disponibles. Le [79] indique que cette échelle, dont le nombre d’items
est réduit, a « une portée et un intérêt limité »
La batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant M-ABC [78] [55] évalue également
les capacités psychomotrices des enfants âgés de 4 à 12 ans. Son but est en fait d’établir la
distinction entre les enfants présentant des capacités « normales » des enfants ayant un déficit.
Sa mise en place nécessite 25 à 40 minutes. Elle présente une validité test-retest, de contenu et
de construction. C’est une batterie qui comprend 3 catégories qui sont la dextérité manuelle,
la maîtrise de balle et l’équilibre, aussi bien statique que dynamique. L’ensemble de ces 3
catégories rassemble 8 items. De la même façon que dans l’épreuve de Charlop-Atwell,
l’évaluation est d’une part quantitative, mais également qualitative (contrôle du corps,
posture, adaptation) pour chacun des 8 items. Cette évaluation est complétée d’un
questionnaire adressé aux parents ou à l’enseignant de l’enfant ; 60 questions, cotées sur 3
pour certaines et sur 2 pour d’autres, étudient les interactions de l’enfant avec
l’environnement et les problèmes comportementaux de l’enfant en lien avec les déficiences
motrices.
Le test d’évaluation de la motricité gnosopraxique distale (EMG) [78] [55] est un test
d’imitation de gestes, qui a été établi par Mme Vaivre-Douret en 1997. Elle instaure une
passation réduite de l’épreuve semblable décrite par Bergès et Lézine en 1963 ; la
simplification de ce test s’est ainsi traduite par une suppression des items concernant les
mouvements de bras, le test final « regroupant des mouvements de mains et des doigts ». La
finalité est donc d’évaluer les capacités idéomotrices, la réalisation de gestes et la capacité
d’adaptation. Il a été vérifié les validités inter-examinateur, test-retest et de construction de ce
test, applicable aux enfants de 4 à 8 ans. Le temps de passation est de 10 minutes, chacun des
12 items proposés étant coté 0 ou 1, avec l’attribution de demi-points supplémentaires pour
les réussites « pièce à pièce », « qui permettrait de différencier deux niveaux de planification
du geste ».
La batterie d’évaluation NEPSY [77] [55] étudie 5 domaines, au sein desquels plusieurs tests
sont réalisés. Parmi ces 5 domaines, deux peuvent être pris en compte concernant cette partie
du bilan ; il s’agit de l’évaluation des fonctions sensori-motrices d’une part et des traitements
visuo-spatiaux d’autre part. Cette batterie concerne les enfants de 3 à 12 ans, et les deux
domaines évoqués précédemment peuvent être administrés en 50 minutes. Ils présentent par
ailleurs une validité inter-examinateur, test-retest, et de construction. De façon plus
développée, le domaine relatif aux fonctions sensori-motrices peut être évalué à travers les
tests de dextérité digitale, d’imitation de position des mains, ou encore de « précision
visuomotrice ». Enfin, le domaine des traitements visuo-spatiaux est décliné par
l’intermédiaire de tests de copie de figures, d’orientation de flèches ou de construction en 3D
à partir de schéma en 2D.
2.3.3 La sensibilité
D’après l’ouvrage [1], il existe une certaine difficulté dans la mise en évidence de troubles
sensitifs chez les enfants paralysés cérébraux, surtout chez les enfants présentant une atteinte
sévère à laquelle différents troubles peuvent être associés, comme la communication par
exemple. En l’absence de ces troubles, il semble donc important d’évaluer les différents types
de sensibilité, à savoir la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.
La revue de littérature relative à la sensibilité montre qu’assez peu de protocoles d’évaluation
de la sensibilité sont mis en place au sein du bilan de la paralysie cérébrale, et que l’existence
de tests standardisés semble limitée. Il est néanmoins important de rappeler que les déficits
sensitifs, tant superficiels que profonds, sont à même de « participer à des défauts de marche »
[1].
Dans un premier temps, différents éléments ont été mis en évidence pour l’évaluation de la
sensibilité superficielle. Ainsi, les différentes composantes à évaluer sont la sensibilité
extéroceptive, thermoalgique et les stéréognosies.
L’exteroception peut être évaluée par le test de discrimination des deux points, appelé twopoint discrimination test (TPD) en anglais ou encore à l’aide du toucher-pression. Ces deux
premiers moyens d’examen sont qualifiés par le [62] de « suffisamment validés ». Ce même
article propose que la sensibilité extéroceptive au niveau du membre supérieur soit testée sur
la pulpe de l’index et soit objectivée par les cotations « sensibilité intacte », « déficitaire » ou
« absente ». Le protocole d’examen relatif au TPD indique que l’examinateur débute le test
avec un écart de 4mm entre les deux points, et peut augmenter ou diminuer cette distance
respectivement entre 10 et 2mm. La distance qui sera définitive pour le sujet sera celle pour
laquelle les deux points sont distingués cinq fois consécutives.
La thermoalgie correspond à l’étude « de ce qui est froid et de ce qui est tiède, ce qui est peu
chaud ou très chaud » d’après le doc [27]. Peu de données sont disponibles quant à la mise en
pratique de ce bilan.
L’évaluation des stéréognosies est plus largement abordée [27] [62]. Il semble nécessaire de
rappeler que « la gnosie est un ensemble organisé de perceptions qui prend une identité ».
Plusieurs types de tests peuvent alors être mis en place ; tout d’abord, le « test des objets
usuels », avec 5 objets à reconnaître (un cube de 2cm d’arête, un crayon, une bille, une boîte
d’allumette, une bobine). Il est précisé qu’au vu des objets présents, le test peut être réalisé à
partir de 2,5 ans. Le [62] présente une variante de ce test, plus complexe, nécessitant des
paires d’objets semblables. Cependant, cette variante a été appliquée chez des enfants à partir
de 5 ans. Par ailleurs, un second test, dit « test des formes géométriques » peut également
être entrepris : une forme géométrique est placée et tournée dans la main de l’enfant par
l’examinateur, après que l’ensemble des 12 formes lui a été montré, sa main étant placée
derrière un petit rideau ; l’enfant redécouvre alors les 12 formes et doit désigner celle avec
laquelle il était en contact. Le nombre de formes reconnues à 4 ans est de 4 ou 5 sur 12.
Il faut ensuite se pencher sur l’objectivation de la sensibilité profonde, qui peut être établie à
l’aide d’épreuves actives réalisées les yeux fermés ou sans contrôle visuel. Les membres
inférieurs et supérieurs sont soumis à ces épreuves. M. Le Métayer [27] parle ainsi du sens
musculaire comme du « sixième sens ». La sensibilité profonde étudie donc le « sens de
position [et de mouvement] des articulations [dans l’espace] et la sensibilité osseuse à la
vibration du diapason » [1]. En ce qui concerne le sens du mouvement, le doc [62] propose la
mobilisation de l’index de façon passive, les yeux de l’enfant étant fermés. Les cotations sont
semblables à celles préalablement proposées dans cette étude, à savoir « sensibilité intacte »,
« déficitaire » ou « absente ». Le Métayer, à travers les articles [27], propose respectivement
un « test de gnosies proprioceptives et practognosiques » et une « évaluation du sens de la
position de l’axe du corps et des membres supérieurs par l’épreuve « doigt-nez » ». La
première peut être réalisée chez des enfants de 3 à 5 ans et consiste à pointer une cible de 1cm
de diamètre avec contrôle visuel, puis sans, et enfin sans contrôle visuel et après mobilisation
du membre supérieur dans toutes les directions par l’examinateur et sans déplacement du
tronc. Une mesure est alors faite de la distance entre le doigt et la cible, ce qui objective le
test. La seconde a pour double objectif de connaître la marge d’erreur possible avant de parler
d’anomalie concernant la sensibilité profonde, en l’étudiant chez des personnes « valides » et
également de mettre au point des épreuves simples et motivantes nécessitant peu de temps au
cours d’un examen clinique. Dans cette étude, le référentiel axial occupe une place
prépondérante, permettant à l’individu d’être informé de l’ajustement de sa position érigée. Le
test est réalisé selon un protocole rendu ludique, par l’utilisation d’un dessin de tête de lapin,
avec un nez en relief qui constitue la cible à atteindre. Autour de cette cible sont tracés des
cercles tous les centimètres. L’épreuve peut être scindée en quatre parties, la visée directe
avec le nez, la visée avec le nez après « brouillage », la visée directe avec le doigt, et la
visée avec le doigt après « brouillage ». Ainsi, « Le sujet contracte plus ou moins ses
muscles en se référant à sa mémoire practognosique imprimée pendant l’exécution des
premières visées et des ajustements accomplis avec le concours de la vue ». Elle peut être
utilisée chez les enfants dès 3 ans.
2.3.4 Le « parasitage » de la motricité

Atteinte pyramidale : la spasticité et les syncinésies
La spasticité est un des symptômes constituant le syndrome pyramidal [1], dont la définition
établie par Lance en 1980 et rappelée par un certain nombre d’articles [80] [81] [82], évoque
qu’il s’agit d’un « motordisorder characterized by a velocity-dependant increase in tonic
strtch reflex (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of
the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome ». Si parfois la
question semble être posée de l’intérêt de l’évaluation de la spasticité, J.M. Graciès défend cet
examen [34].
Le [1] explique ainsi que la spasticité s’inscrit dans 80% des tableaux cliniques de paralysie
cérébrale, et qu’elle est la cause d’effets qualifiés de « délétères sur la croissance et la
locomotion ». Ainsi, elle entraîne notamment une augmentation de la consommation
énergétique, un parasitage de l’expression du mouvement (manque de fluidité de certaines
séquences de la marche), une inhibition de la croissance musculaire (liée à l’étirement
insuffisant des muscles), et enfin une modification des forces présentes autour de l’os, en
conséquence de quoi peuvent s’installer des limitations articulaires et des déformations
osseuses.
Par ailleurs, la myélinisation étant un phénomène proximo-distal, il existe une évolution de la
spasticité dans les premières années, tant au niveau de l’intensité que de la répartition (qui
peut être focale ou diffuse). Cette évolution explique donc la nécessité de renouvellement de
l’évaluation du jeune enfant [1].
Un certain nombre d’éléments sont à prendre en compte avant de réaliser un examen de la
spasticité. En effet, il ne faut pas omettre que la position utilisée au cours du test, la longueur
initiale du muscle testé et que les « stimulations sensorielles (par exemple le rire) » peuvent
avoir de l’influence sur la spasticité [82]. M. Le métayer [3] souligne également la nécessité
de la décontraction préalable des muscles testés.
L’idée maîtresse qui se dégage de la lecture des différents articles est une absence de
consensus concernant l’utilisation privilégiée d’une échelle par rapport à une autre, et surtout
au niveau des qualités psychométriques, les résultats des études relatives à un même outil
étant sensiblement différents. C’est le cas, par exemple, au sujet de l’échelle d’Ashworth, dont
la validité inter-examinateur est plus élevée que la validité intra-examinateur par l’étude du
[83], et c’est l’inverse qui est soutenu dans le [1]. L’utilisation des échelles évaluant la
spasticité doit donc être prudente et l’entraînement des examinateurs est une notion qui
semble également controversée, avec pour effet une amélioration de la validité de l’échelle
d’une part [83] [80] [81] et pas de preuve de ce changement d’autre part [83].
Les quatre outils les plus souvent abordés sont l’échelle d’Ashworth [82] [83] [1], l’échelle
d’Ashworth modifiée [82] [83] [84] [80] [1], l’échelle de Tardieu [81] [82] [83] [1] et
l’échelle de Tardieu modifiée [80] [82] [83] [1].
L’échelle d’Ashworth (AS) [82] [83] [1] a été mise en place en 1965 et correspond à une
échelle ordinale comprenant 5 cotations de 0 (pas d’augmentation du tonus musculaire) à
4 (mouvement passif impossible), articulation fixée en flexion ou en extension. Il s’agit donc
d’une échelle basée sur la résistance musculaire au réflexe d’étirement. Il semblerait par
ailleurs que ce soit « l’échelle la plus utilisée en pratique ».
L’échelle d’Ashworth modifiée (MAS) [85] [82] [83] [84] [80] [1] peut être retrouvée sous
deux formes différentes, à savoir la Modified Ashworth Scale-Bohannon, crée en 1987, et la
Modified Ashworth Scale-Peacock, mise en place en 1991. Celle qui sera abordée ici est la
première, considérant que c’est la forme la plus couramment mise en lumière dans la
littérature. Ainsi, elle est construite sur le modèle de l’échelle d’Ashworth, mais elle présente
un stade intermédiaire entre les cotations 1 et 2, noté 1+, ce qui en fait une échelle à 6
cotations. Le [85] souligne par ailleurs la faible validité inter-examinateur de cette échelle.
Il faut globalement noter pour les deux échelles d’Ashworth et d’Ashworth modifiée que les
validités inter- et intra-examinateur sont dépendantes selon le groupe musculaire et la fonction
concernée. Ainsi, selon l’étude du [83], les valeurs de cette validité sont modérées à bonnes
en inter-examinateur et faibles à bonnes en intra-examinateur pour les deux échelles.
L’échelle de Tardieu (TS) [81] [82] [83] [1], proposée en 1982, permet l’examen de la
spasticité par l’utilisation de trois paramètres : la vitesse d’étirement, l’angle d’apparition de
la spasticité, et l’intensité de celle-ci. Les trois vitesses décrites sont V1 : la plus lente
possible, V2 : vitesse correspondant à la chute du membre contre la pesanteur et V3 : la plus
rapide possible. A chacune de ces vitesses est attribuée une intensité comprise entre 0 (pas de
résistance tout au long du mouvement passif) et 4 (clonus inépuisable, supérieur à 10
secondes et survenant à un angle précis). Enfin, les angles à noter sont préférentiellement
ceux qui apparaissent lors des manœuvres avec les vitesses V1 et V3, l’angle nul
correspondant à la position de référence. L’échelle de Tardieu a fait l’objet d’une validation
an anglais, et présente, d’après l’ouvrage [1], une validité inter-examinateur supérieure à celle
d’Ashworth.
L’échelle de Tardieu modifiée (MTS) [80] [82] [83] [1] est un outil développé par Boyd et
Graham en 1999. Il est différent du précédent par l’addition de la mesure « du secteur
angulaire de la composante dynamique », appelée R1-R2. R1 est la valeur de l’angle
d’apparition du reflexe d’étirement à vitesse V3 et R2 correspond à l’angle de mesure de la
mobilité passive (ou de la mesure de la course musculaire à vitesse lente).
La notion qui peut finalement être évoquée est le manque de standardisation qui existe dans
l’utilisation de ces échelles. L’étude [82] conclut en soulignant l’importance d’éffectuer de
nouvelles recherches afin de mettre en place un bilan de la spasticité au sein duquel seraient
indiqués plus en détail les vitesses d’étirement, la position du patient et les grades d’intensité.
Il semble important de préciser, dans le bilan d’un enfant paralysé cérébral, l’existence
éventuelle de mouvements associés [1]. Ces mouvements sont principalement les syncinésies
dans le syndrome pyramidal. Par définition, la syncinésie « se déclenche au cours d’un
mouvement volontaire. Elle est constituée par un mouvement associé, le plus souvent
synergique et parfois inapproprié, d’un autre segment de membre ». Les segments concernés
sont le plus souvent spastiques. Il existe trois types de syncinésies : d’effort (ou globales), de
coordination et d’imitation. Les syncinésies de coordination étant évaluées par l’intermédiaire
du bilan de la commande motrice, celles qui intéressent cette partie du bilan sont les
syncinésies d’effort. Elles peuvent, par exemple, être visibles par une flexion de coude au
cours de la marche. L’examen est donc une observation de l’éventuelle apparition de
mouvements associés au cours des activités de l’enfant.

Atteinte extra-pyramidale : les mouvements involontaires
L’ouvrage [1] insiste sur la possible présence de mouvements involontaires. Il paraît donc
important d’aborder ce point, qui ne sera par ailleurs pas développé comme les points
précédents. En effet, l’intérêt majeur de l’étude de l’ouvrage [1] est de déterminer de façon
précise les moyens de distinction des mouvements involontaires, afin de pouvoir adapter la
thérapeutique médicamenteuse. Ce volet du bilan ne concerne que peu la kinésithérapie, mais
il semble tout de même important de pouvoir repérer et indiquer dans le dossier la présence de
tels mouvements.
Ainsi, « les mouvements involontaires regroupent toute activité motrice
qui n’est pas
entièrement sous contrôle volontaire ». Globalement, trois types de mouvements peuvent être
mis en évidence dans la paralysie cérébrale : les mouvements choréiques, rapides, irréguliers,
imprévisibles et excessifs, variables d’une extrémité à l’autre ; les mouvements athétosiques,
involontaires, incontrôlables, lents, sinueux ou de torsion du tronc, du visage et des
extrémités ; et enfin, la dystonie, qui entraîne des mouvements de torsion ou lentement
répétitifs, ou des postures anormales, et qui peuvent toucher un membre, une articulation ou
tout le corps.
L’examen consiste à observer l’enfant au repos, ce qui a déjà été proposé précédemment, ou
encore au cours d’un mouvement d’une autre partie du corps. L’exemple qui est donné est
celui de taper du pied en rythme, l’examinateur observant alors les éventuels mouvements des
membres supérieurs ou du membre inférieur controlatéral.

Atteinte cérébelleuse : l’ataxie
L’atteinte du cervelet chez les enfants paralysés cérébraux peut se caractériser par une ataxie,
à savoir un « défaut de coordination du mouvement [correspondant] à un mouvement
désordonné et mal adapté à son but par manque de mesure ou de direction » [1]. L’ataxie peut
être statique si elle existe aux stations assise ou debout et elle peut aussi être cinétique
lorsqu’elle s’exprime au cours du mouvement.
Au niveau des membres inférieurs, l’ataxie est détectable par une augmentation du polygone
de sustentation et des oscillations, avec une tendance à la chute. La marche peut être dite
ébrieuse dans le cas d’un enfant marchant. De plus, l’incoordination cérébelleuse est
caractérisée notamment par « un mouvement d’amplitude exagérée (hypermétrie), par
l’impossibilité […] d’exécuter rapidement des mouvements alternatifs (adiadococinésie) » [1]
et « l’impossibilité de réguler la vitesse des mouvements » (dyschronométrie) [26]. Ces
troubles de régulation motrice touchent ainsi l’ensemble des activités motrices, y compris
l’articulation, ou la voix.
M. Le Métayer propose d’évaluer l’hypermétrie grâce à l’épreuve du trait entre les deux
lignes. Les deux lignes sont séparées de 12 à 15 cm et placées verticalement devant l’enfant,
qui doit alors tracer un trait joignant les deux lignes (l’image qui peut être donnée est celle du
barreau de l’échelle). Il est par ailleurs précisé qu’un certain niveau de graphisme et de
compréhension sont nécessaire pour accomplir cette épreuve. Dans l’hypothèse où plusieurs
vitesses d’exécution seraient demandées, les cotations seraient établies de 0 (pas de trouble) à
5 (impossibilité de contrôle du mouvement à vitesse lente).
Concernant l’adiadococinésie, les deux épreuves proposées sont celle des marionnettes et
celle qui consiste à tracer un trait en continu joignant deux lignes en aller-retour. Pour les
enfants souffrant d’un tel trouble, l’aller ne pose pas de problème particulier, mais le retour
est initié après un temps d’arrêt. La cotation prend en compte le temps nécessaire pour repartir
dans le sens du retour, de moins d’une seconde à 3 secondes ou plus.
Enfin, la dyschronométrie peut être mise en évidence par l’épreuve de la ligne entre deux
points. La consigne étant de la réaliser à vitesse lente, le trait est alors discontinu,
discontinuité qui peut s’estomper si le sujet réalise l’épreuve avec une vitesse plus importante.
Aucune cotation n’est soumise par rapport à cette épreuve.
III. DISCUSSION
A) Remise en cause de l’étude
Le premier temps de cette discussion est réservé à une réflexion concernant les différentes
limites que peuvent montrer cette étude. Cela sous-entend la nécessité d’avoir un œil
rétrospectif objectif sur le travail réalisé.
Dans un premier temps, il semble primordial de rappeler que cette revue de littérature ne
présente pas un caractère exhaustif. En effet, la volonté première étant d’établir la totalité du
bilan, chacune des parties de ce bilan n’a pu être pleinement et parfaitement approfondie,
compte tenu de la complexité que représente un bilan proposé à la paralysie cérébrale. De la
même façon, il a fallu poser des choix, et certains items qui auraient pu être complémentaires
au bilan, comme par exemple l’examen du schéma corporel, n’ont donc pas été traités.
En lien avec cette même idée de choix, le travail a été ciblé sur les enfants de 4 ans.
Cependant, il faut être conscient que les modes d’évaluation et les outils utilisés se doivent
d’évoluer en fonction de l’âge des patients et des objectifs thérapeutiques. Ainsi, le bilan qui
va être proposé à l’issue de cette étude ne pourra être appliqué de manière systématique, et ne
vise donc pas une population très large.
Par ailleurs, l’organisation du travail ne semble pas très homogène du fait du contenu des
différentes parties du bilan. Cela se traduit par une énumération organisée de tests qui n’a pu
être établie tout au long de l’étude. Ceci s’explique par l’existence, pour certaines parties, de
nombreux outils d’évaluation, qu’il a fallu expliciter et confronter. Dans d’autres parties, la
documentation disponible était telle que certains choix se sont plus ou moins imposés, ce qui
implique une confrontation moindre des tests.
D’un point de vue plus pratique, il a parfois été difficile d’accéder à certaines données,
notamment dans la partie relative à l’évaluation psychomotrice. En effet, les tests susceptibles
d’être proposés n’étant pas librement disponibles, il est difficile de pouvoir ensuite établir un
choix et l’expliquer. De plus, il a été très ardu de se limiter en nombres de pages dans la
rédaction de ce travail.
B) Choix des outils
a. Les critères de sélection
Il semble important de débuter cette partie de l’étude en rappelant les différents critères qui
vont guider les choix effectués, afin que l’outil mis en place soit le plus intéressant possible.
Le critère principal à rappeler concerne le fait que le bilan qui va être établi est destiné à une
utilisation en cabinet libéral. De ce fait, le temps de passation des différents tests, bilans et
questionnaires, leur faisabilité, le matériel nécessaire à leur mise en pratique, ou encore le
« coût » et la libre disponibilité de ces tests sont autant d’éléments qu’il faudra prendre en
considération dans le choix final. Le document [24] insiste en effet sur le fait qu’au-delà de la
« simple » prise en compte des qualités des différents tests et échelles à disposition, il est
important de pouvoir utiliser des outils « facilement utilisables en routine ». Il faut également
rappeler que l’âge qui a été ciblé dans la recherche documentaire a été fixé à 4 ans.
Il existe diverses possibilités dans le but de réaliser un bilan complet. Parmi elles, l’utilisation
de questionnaires destinés aux parents ou d’échelles d’auto-évaluation, qui peuvent être
réalisés au domicile, permet un gain de temps important et le recueil d’un maximum
d’informations utiles. Cependant, il faut être conscient qu’une forte sollicitation des parents
peut rapidement devenir une contrainte. Il faut donc garder à l’esprit la notion de sélection des
outils les plus adaptés et les plus utiles par rapport à l’enfant.
L’ « éducation » des parents est une notion qu’il est important de soulever. Ainsi, ils auront un
rôle très important à jouer tout au long de la rééducation de leur enfant, y compris dans le
bilan kinésithérapique. Ils vont être amenés à intervenir, par exemple, par l’intermédiaire de la
réalisation de certains bilans d’hétéro-évaluation. Le rôle du kinésithérapeute va donc être de
les sensibiliser à la place prépondérante qu’ils occupent, et de leur expliquer qu’à travers le
bilan, il s’agit de cibler les déficiences de l’enfant de façon précise afin d’être plus efficient
dans l’orientation de la prise en charge thérapeutique.
b. Présentation du patient et anamnèse
Dans un premier temps, il est indispensable de se renseigner quant à l’état civil de l’enfant
(nom, prénom, âge), en essayant dans la mesure du possible de le faire participer, afin
d’établir le dialogue et donc la confiance.
Il faut ensuite préciser la date du bilan, la date de la première prise en charge s’il ne s’agit pas
d’un bilan initial, et le nom du médecin référent de l’enfant.
Les items qui paraissent appropriés et en lien avec la littérature sont les suivants :
- évocation des antécédents familiaux
- déroulement de la grossesse, de l’accouchement, données néonatales disponibles (périmètre
crânien, premiers jours de vie…)
- âge de l’enfant au moment des premières inquiétudes et causes, bilans étiologiques
éventuellement réalisés et résultats
- développement des acquisitions motrices (éveil, communication, capacités posturales et de
déplacements…)
- antécédents chirurgicaux en lien avec la paralysie cérébrale, injection de toxine botulique,
date des interventions
-
éventuel
traitement
médical
en
cours,
médecin
référent
de
l’enfant
- scolarité, aide à l’école ou au domicile, autonomie dans les activités de la vie quotidienne
Par la suite, chacune des parties sera illustrée par un tableau, disponible en annexe, présentant
les qualités psychométriques et différentes caractéristiques des tests étudiés, ceci dans un
objectif de clarté quant aux choix finaux réalisés. Il semble donc primordial de se référer à ces
tableaux.
c. Evaluation des restrictions de participation (cf. annexe 1)
L’outil qui paraît le plus à même d’évaluer la participation de l’enfant est le DISABKIDS.
Malheureusement, cet outil n’est pas disponible, hormis à la commande. Ainsi, non par défaut
mais parce qu’il s’agit d’un outil intéressant, le choix se porte sur la réalisation de la MIF
Mômes. Les résultats pourront être présentés sous forme de rosace. En effet, cette rosace
illustre bien les résultats obtenus et permet une comparaison simple et plus « concrète » de
l’évolution de la participation dans le temps par rapport à une représentation sous forme de
tableau. Ainsi, la surface colorée est d’autant plus grande que la participation est grande. Les
qualités psychométriques de cette échelle et sa validation en français confortent dans cette
décision
d. Evaluation des limitations d’activités (cf. annexe 2 et 2bis)
Pour commencer, il semble impensable de mettre en place l’AQM et l’EMFG, ces deux outils
nécessitant énormément de temps d’une part, et du matériel d’analyse vidéo de la marche pour
l’AQM, ce matériel n’étant disponible que dans certains centres de rééducation ou des
laboratoires spécialisés dans l’analyse de la marche. Par ailleurs, il est important que le test
choisi prenne en compte un maximum d’enfants. Il faudra donc privilégier les tests
applicables à tous niveaux moteurs. Cela écarte donc le FMS, réservé aux enfants marchants.
Les deux tests restant, à savoir le GMFCS et la score de Gillette présentent les mêmes
avantages. Cependant, dans la majorité des articles lus, la validité des différentes échelles est
évaluée selon leur corrélation avec la GMFCS, qui semble s’inscrire au niveau international.
Le choix porte donc sur cet outil qu’est la GMFCS.
L’étude des outils d’évaluation de la préhension permet la mise à l’écart de l’AHA, du fait de
la nécessité d’une vidéo, des 22 items de l’échelle, du matériel et du temps que cela implique.
La MHFC n’est également pas retenue ; en effet, bien qu’étant un outil très approprié elle
contient un nombre important d’items, ce qui sous-entend une demande aux parents, qui doit
être limitée selon les critères précédemment évoqués. Ainsi, la MACS est un outil présentant
des propriétés intéressantes, et avec seulement 5 niveaux d’évaluation, il convient au bilan de
la préhension. Le peu de données concernant les préhensions de M. Le Métayer explique que
cet examen n’est pas sélectionné dans sa totalité ; néanmoins, il peut s’avérer utile d’évaluer
une prise de force et une prise de finesse.
e. Evaluation des déficiences de fonctions
Le bilan de l’enfant mentionnera l’ensemble des informations recueillies et évoquées dans la
partie de l’analyse des résultats correspondant à cet item. Les notions d’évaluation buccofaciale, visuelle et auditive seront alors globalement transcrites.
1.2 Les fonctions supérieures (cf. annexe 3)
Ce qui est indispensable concernant cette partie du bilan, c’est d’être conscient que des tests
peuvent être mis en place afin d’examiner les fonctions supérieures, mais les troubles
attentionnels ou de mémoire peuvent être directement observés au cours des séances et donc
notifiés dans le bilan. Un test va donc être choisi parmi ceux étudiés, mais il faut garder cette
notion en tête. Le BRIEF semble long et donc contraignant à mettre en place. L’épreuve de la
Tour de Londres nécessite du matériel, un manuel de passation, et suffisamment de temps.
Enfin, la figure de Rey simplifiée nécessite un début de graphomotricité et peut s’avérer
difficile du fait d’éventuels déficits visuels. Bien que cette dernière épreuve paraisse
pertinente, l’évaluation des fonctions supérieures sera faite au cours des séances, le temps
restreint en cabinet libéral en étant la principale cause.
1.3 Les fonctions algiques (cf. annexe 4)
L’EDSS est un outil de référence qui doit être très intéressant à utiliser, d’autant plus qu’il est
adapté pour les enfants ne pouvant pas communiquer mais son utilisation reste probablement
réservé aux centres hospitaliers ou de rééducation. En effet, en période douloureuse, le bilan
doit être réévalué toutes les 8 heures, ce qui n’est pas possible en libéral. Les trois autres
échelles présentent des qualités psychométriques semblables et sont simples à utiliser. Il faut
rappeler que la cotation à 6 niveaux de 0 à 5 augmente la compatibilité avec d’autres échelles,
le choix s’oriente donc vers la Faces Pain Scale Revised. Il peut en supplément être proposé
de localiser la douleur sur un « bonhomme » lors des périodes douloureuses.
1.4.1

La fonction articulaire
Des membres
Le document [66] indique que le modèle qui est proposé est semblable à celui utilisé aux
Etats-Unis ; cela met donc en avant la notion de standardisation des bilans.
Ainsi, les mesures réalisées seront celles qui ont été décrites au niveau de la hanche, des
genoux et des chevilles. Le pied n’est pas examiné en détails faute de temps. La construction
de ce bilan permet donc d’optimiser les mesures en évitant les changements de position
répétés. De plus, ces mesures suivent un ordre logique et clair. Il ne faudra pas oublier de
mettre en pratique les recommandations diverses nécessaires à une meilleure reproductibilité
du bilan. L’angle mort du quadriceps ne sera pas mesuré à ce moment du bilan, mais plutôt
lors du bilan actif qui va être abordé par la suite. Les amplitudes mesurées au niveau du
membre supérieur ont été évoquées dans l’analyse des documents.

Du rachis
Il faut toujours avoir à l’esprit que, bien que la période d’entrée dans la puberté est celle qui
va voir se développer une scoliose, le suivi des enfants paralysés cérébraux doit être précoce.
Les différents éléments ont été évoqués dans l’analyse des documents. Les bilans sélectionnés
vont être en priorité la taille debout et la taille assise, qui permettent de situer simplement et
rapidement l’enfant par rapport aux différentes périodes de croissance. Pourront être évalués
également les symétries d’inflexion latérale, l’équilibre global du tronc, les flèches. Dans le
cas d’une éventuelle présence de scoliose, la gibbosité et la réductibilité seront évaluées. La
technique de mesure de la scoliose par traçage des épineuses ne sera pas effectuée. Elle paraît
peu précise et longue à mettre en place.
Cette partie du bilan se caractérise par l’observation du facteur B et l’indication de la notion
de postures préférentielles ou obligatoires et également du facteur E, provoqué par un bruit
soudain, un contact cutané, ou un mouvement rapide dans le champ visuel de l’enfant.
Il paraît ensuite pertinent de préciser l’attitude au niveau cervical (y a-t-il une attitude en
cervidé ?), au niveau des membres supérieurs (en chandelier, en escrimeur ou en attitude
spécifique de l’hémiplégie) et enfin au niveau des membres inférieurs, par l’intermédiaire de
la schématisation de Hodgkinson.
2.2 Motricité lors d’activités
 Pré-requis
Les différentes manœuvres de suspension seront effectuées, et une indication sur le bilan
figurera, précisant si l’automatisme antigravitaire est mis en place spontanément, ou s’il peut
être corrigé volontairement dans le cas contraire.
 Observation au cours des NEM
Au cours de l’enchaînement des NEM, il sera précisé si le maintien de la position est acquis,
si le passage dans la position supérieure et le maintien de cette nouvelle position sont
possibles. Le dernier NEM acquis sera aussi indiqué. Par ailleurs, plus que l’enchaînement
des différents NEM en lui-même, c’est la qualité des transferts d’appui, l’observation d’une
éventuelle gêne liée à la spasticité, la qualité de l’équilibre et des réactions posturales qui vont
être évalués.
 Réactions parachutes et épreuves de maintien antigravitaire
Le choix est posé de ne pas évaluer les réactions parachutes en détail, celles-ci pouvant être
observées au cours de la rééducation et notifier dans le bilan par la suite.
Secondairement, il paraît pertinent d’utiliser les épreuves de maintien antigravitaire proposées
par M. Le Métayer, ainsi que la cotation qui y est associée. L’épreuve des lunettes et du
plateau semblent ainsi les plus intéressantes quant au maintien qu’elles impliquent. Le
maintien du membre inférieur peut également être évalué qualitativement par des positions
que doit maintenir l’enfant en décubitus.
2.3.1
 La séléctivité (cf. annexe 5)
L’épreuve de Boyd et Graham n’est pas retenue du fait qu’elle présente une validité modérée,
et que le test est réalisé au niveau de la cheville seulement ; elle n’apportera donc pas une idée
globale au sujet de la sélectivité du mouvement. Le Trost SMC test attribue une cotation 0
lorsque l’enfant est dans l’incapacité de réaliser le mouvement, ce qui sous-estime le résultat
obtenu, c’est pourquoi il n’est pas sélectionné. Les qualités psychométriques du SCALE sont
meilleures que celles du Modified Trost test et c’est le plus complet des instruments décrits,
bien qu’il semble plus long à mettre en œuvre.
L’épreuve de Rey que propose M. Le Métayer est simple et rapide à réaliser ; ainsi, elle sera
testée, bien que ses qualités psychométriques ne soient pas connues précisément.
 La force musculaire (cf. annexe 6)
Tout d’abord, il n’est pas question de réaliser une évaluation de la force musculaire sur une
machine isocinétique. Ce matériel ne peut pas être à la portée de tous les cabinets libéraux, et
une formation est nécessaire pour en connaître l’utilisation. Ensuite, la cotation de Held et
Desseilligny n’a pas été beaucoup étudiée et n’est utilisée qu’en France ; ce qui ne concourt
pas à une standardisation des outils. L’évaluation isométrique présente des qualités
psychométriques mal définies et implique l’investissement dans des dynamomètres. Ainsi, les
épreuves qui sont susceptibles de définir la force musculaire de façon validée et simple sont le
testing musculaire manuel et le dynamomètre de Jamar, qui mesure la force de préhension.
Les muscles qui vont être ciblés en priorité sont les antigravitaire au niveau du membre
inférieur (fessiers, quadriceps, triceps), mais l’évaluation peut être établie également pour le
psoas, les ischio-jambiers et les releveurs, inverseurs et everseurs du pied. Au niveau du
membre supérieur, l’évaluation concerne principalement le deltoïde, le triceps, le biceps, les
pronateurs et supinateurs d’avant-bras, les extenseurs et fléchisseurs de poignet. Les angles
mort seront indiqués.
2.3.2
Le mouvement intentionnel (praxies) (cf. annexe 7)
L’échelle de Charlop-Atwell a été developpée avec une vision pratique, dans le but de réduire
le temps de passation et le coût. Elle présente des bonnes qualités psychométriques, et le
système de double analyse, clairement expliqué dans le manuel de passation, la rend
complète. Cependant, au vu des épreuves proposées, ce test ne convient pas à tous les niveaux
moteurs, et n’est donc pas applicable au plus grand nombre. L’échelle de Brunet-Lézine
proposée est une adaptation aux plus grands enfants de l’échelle de Brunet-Lézine initiale.
Elle est donc réduite et le peu de données disponibles la concernant entraîne sa mise à l’écart.
La batterie M-ABC est d’une part longue à mettre en œuvre, et contraignante pour les parents.
L’EMG est un outil qu’il aurait été intéressant d’utiliser, il présente en effet toutes les qualités
requises, mais n’est pas librement disponible. Enfin, la NEPSY présente également de bonnes
qualités psychométriques et l’avantage d’être séparée en domaines qui peuvent être évalués
individuellement. Cependant, elle n’est également pas disponible librement. Le choix se porte
donc sur l’échelle de Charlop-Atwell. Celle-ce étant longue à réaliser, il a été opté de se cibler
sur l’épreuve du pantin. Par ailleurs, l’étude de la NEPSY a mis en évidence une épreuve de
construction d’une tour de cubes. M. Le Métayer propose une telle épreuve dans le document
[27]. Elle pourra donc être proposée, de façon analogue à celle de la NEPSY.
2.3.3
La sensibilité
Parmi les tests proposés relatifs à la sensibilité superficielle, la thermoalgie est écartée du fait
du peu d’informations recueillies et de la mise en place d’un tel test qui ne semble pas aisée.
Le toucher pression et la discrimination des deux points présentent les mêmes qualités, le
choix est donc établi sur la discrimination de deux points, avec des mesures objectives de
distance entre les points. La stéréognosie sera évaluée par le test des objets usuels ne
nécessitant que peu de matériel. Enfin, la sensibilité profonde pourra être mise en évidence
avec le test des gnosies perceptives et proprioceptives, utilisant la cible. Au cours de cette
épreuve, il faudra faire la distinction avec l’éventuelle hypermétrie.
Les études qui font l’objet du bilan sensitif sont majoritairement relatives au membre
supérieur. Un examen analogue sera proposé au niveau du membre inférieur avec
l’importance particulière des tests extéroceptifs au niveau de la plante du pied, afin
d’objectiver les afférences podales, qui peuvent expliquer les troubles de la marche.
2.3.4

Atteinte pyramidale : la spasticité et les syncinésies (cf. annexe 8)
D’après les documents, il semble important de réaliser le bilan de la spasticité au calme, afin
d’éviter tout désordre émotionnel. L’échelle de Tardieu est celle qui semble la plus
appropriée, considérant la définition de la spasticité qui a été apportée précédemment. En
effet, des quatre échelles proposées, c’est la seule qui prend en compte la notion de vitesse
d’étirement. Cette idée est également soutenue par M. Le Métayer. En revanche, il faut
souligner que c’est l’échelle la plus chronophage, et qu’elle manque de certaines précisions,
comme les valeurs de vitesse par exemple, laissées à l’appréciation de l’examinateur.
Les muscles qui seront testés sont les plus retrouvés au niveau de la littérature et cliniquement
les plus spastiques :
- au niveau du membre inférieur l’ilio-psoas, les adducteurs, le quadriceps, les ischiosjambiers, le triceps, les fléchisseurs d’orteils.
- au niveau du membre supérieur seront principalement ciblés le biceps brachial, les
fléchisseurs profond et superficiel des doigts, les pronateurs.

Atteinte extra-pyramidale : les mouvements involontaires
C’est l’observation qui déterminera la présence de mouvements involontaires. Ces
mouvements, s’ils existent, seront localisés, qualifiés, et quantifiés afin d’être retranscris sur
le bilan.

Atteinte cérébelleuse : l’ataxie
Il pourra être proposé l’épreuve des barreaux de l’échelle concernant l’hypermétrie (mise en
évidence si ces barreaux sont trop longs ou courts), les mêmes barreaux en aller-retour pour
l’examen de l’adiadococinésie (le temps de latence avec le retour sera évalué) , et enfin la
ligne entre les deux points évaluera la dyschronométrie (on notera l’harmonie du geste à
vitesse lente).
C) PROPOSITION DE FICHE BILAN
Fiche bilan proposée
Nom………………………………………………..Prénom…………………………………………………Age………………………………
Date du bilan………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de première prise en charge………………………………………………………………………………………………………..
Interrogatoire : - grossesse, accouchement :………………………………………………………………………………….
- bilan étiologique : ……………………………………………………………………………………………….
- acquisitions motrices : ………………………………………………………………………………………..
- antécédents médicaux et chirurgicaux de l’enfant :…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
- traitement actuel : ………………………………………………………………………………………………
- scolarité, aide au domicile :………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
- participation : (cf. rosace de la MIF-Mômes annexe 9)
- activités : marche et locomotion
MI : GMFCS = …………/5
MS : MACS = …………/5
- bucco-facial :
 Bavage
 Fausses routes, si oui, quel type ?...............................................................................................
Alimentation : ………………………………………………………………………………………………………………………..
- visuel :




Nystagmus
Strabisme
Hémianopsie
Héminégligence
Acuité visuelle :……………………………………………………………………………………………………………………….
Type de vision (champ inférieur, diplopie…) :………………………………………………………………………….
- auditif :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- fonctions supérieures
Observations : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
- douleur
Intensité (échelle de faces pain-scale revised annexe 10) : …………………/5
Localisation (« bonhomme » annexe 11)
- bilan articulaire (cf. annexe 12)
- bilan orthopédique :
Taille assise : …………………………………………………………………………………………………………..
Taille debout :………………………………………………………………………………………………………….
Equilibre global (distance fil à plomb-pli interfessier) :…………………………………………….
Si des risques sont mis en évidence,
Flèches sagittales :……………………………………………………………………………………………………
Si présence d’une déformation,
Gibbosité à………cm de l’axe, du côté………………Hauteur :….............cm
- observation au repos
Facteur B :…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Obligatoire
 Préférentiel
Facteur E : oui – non, à quelle stimulation ?..................................................................
Attitude en « cervidé » ?.............................................................................................................
Attitude des membres supérieurs (chandelier, escrimeur, autre…)?.........................................
Attitude des membres inférieurs (cf. schéma Hodgkinson annexe 13) ?....................................
- motricité automatique
Manœuvres de suspension
Adaptation sontanée
Oui
Non
Latérale gauche
Latérale droite
Antérieure
Postérieure
Adaptation volontaire
Oui
Non
Réactions parachutes (observées au cours de l’activité) : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Niveaux d’Evolution Motrice :
Le plus « haut » atteint :…………………………………………………………………………………………………………
Passages réalisés :……………………………………………………………………………………………………………….....
Positions maintenues :……………………………………………………………………………………………………………
Observation qualitative :…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- épreuves de maintien MS : - les lunettes :……………/5
- le plateau :………………/5
MI : ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
- sélectivité du mouvement :
MI (échelle de SCALE annexe 14)
MS (épreuve de Rey, observations) :…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- force musculaire
(Testing annexe 15)
Dynamomètre de Jamar :…………………………………………………………………………………………………………
- mouvement intentionnel
MS : Tour de cubes (nombre de cubes, vitesse de réalisation, précision du
mouvement…) :…………..……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Global : Le pantin de Charlop-Atwell (cf. annexe 16): score objectif =…………………/6
Score subjectif =………………./2
- sensibilité extéroceptive
Main : distance des deux points =………………………………………………………
Tests des objets usuels =…………………………………………………………./12
Pied (plantaire) : distance des deux points =……………………………………….
- sensibilité profonde
Main et pied : distance par rapport à la cible =………………………………………………………………………..
- spasticité (cf. annexe 17)
- mouvements involontaires (types, localisation, intensité) :………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ataxie
Hypermétrie : test des barreaux de l’échelle
Adiadocodinésie : barreaux de l’échelle en aller-retour
Dyschronométrie : ligne reliant deux points
Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
La fiche bilan propose ainsi un bilan qui, d’après l’étude des différents documents, est
susceptible d’être réalisé en 2 heures. Concrètement, cela représente ceux séances d’une heure
ou 3 séances de trois-quarts d’heure environ.
Il a été lu dans la littérature que la fréquence de réalisation de 2 fois par an d’un tel bilan est
pertinente.
CONCLUSION
Le travail qui a été réalisé a donc vu la mise en place d’un bilan utilisant des échelles, des
tests et des moyens d’examen dont la validité à été étudié. Il est destiné à une utilisation en
cabinet libéral, c’est pourquoi un certain nombre de bilan de référence, très chronophage,
n’ont pu être intégré dans ce bilan. Par ailleurs, bien que basé sur des outils validés, ce travail
a mis en évidence un certain nombre de tests « d’usage », qui sont simples et rapides, mais ne
sont que peut étudiés dans la littérature. Il serait intéressant , par la suite, de faire « tester » la
faisabilité de ce bilan au sein de cabinet libéraux qui prennent en charge des enfants paralysés
cérébraux.
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXES
Annexe 1 : Tableau relatif aux restrictions de participation
Nom du test
Année
Age concerné
Temps de
Validation
Validation
remplissage
psychométriques
française ?
instruments génériques pouvant être utilisés chez l’enfant paralysé cérébral
AUQUEI
1997
4-12 ans
Non connu
Validité de structure
Oui
interne et constuction
Indice de
1965
Non connu
Non connu
fiable, reproductible
Oui
Barthel
inter- et intraexaminateur, bonne
sensibilité aux petits
écarts
MIF Mômes
1988
6 mois à 7 ans
20 minutes
Reproductibilité
Oui
environ
-inter- intra- examinateur
-dans le temps
instruments comportant des items spécifiques à la paralysie cérébrale
DISABKIDS
2006
4-16 ans
Non connu
Validité de structure
Oui
interne et externe
Validité transculturelle
Fidélité test-retest
Validité clinique
Annexe 2 et 2bis : Tableaux relatifs aux limitations d’activités
Nom du test
Année
Auteur
Age
concerné
Niveau
moteur
Temps de
passation du
test
Validations
psychométriques
Evaluation des activités de locomotion
GMFCS
1997 Palisano
0-12 ans
Tous
niveaux
Faible*
validité inter- et
intra-examinateur
FMS
2004 Graham
4-18 ans
Marcheur
minimum
Faible*
validité en interexaminateur et
sensible, nécessite
des études
complémentaires
Score de
Gillette
2000 Novachek
A partir de
4 ans
Tous
niveaux
Faible*
validité interexaminateur
validité test-retest
AQM
Non connu
Non connu
Marcheur
Elevé**
Peu précis
EMFG
1989 Russel
Non connu
Tous
niveaux
45 minutes
pour un
professionnel
entraîné
sensible, validité
test-retest,
inter-examinateur,
validité de
construction
Evaluation des activités du membre supérieur
AHA
2007, KrumlindeSundholm et al.
18 mois12ans
Déficit
unilatéral
Long**
validité intra- et
inter-examinateur
MACS
2006, Eliasson et
al.
4-18ans
Tous
niveaux
Faible*
validité interexaminateur
MHFC
2008, Koman et
al.
3-18ans
Tous
niveaux
Faible*
validité intra- et
inter-examinateur
Types de
préhension
Peu de précisions sont apportées concernant ce test, proposé par Le Métayer
Annexe 3: Tableau relatif aux déficiences de fonctions supérieures
Nom du test
Année et auteur
Modalités
Fonctions évaluées
BRIEF
1996, Gioia et al.
Hétéro-
inhibition,
questionnaire,
émotions, initiation, mémoire de travail,
86 items
planification et organisation
La figure de 1964, Rey
Recopiage
Rey simplifiée
mémorisation
organisation
du schéma
organisation de l’attention
Construction
processus de planification
La
tour
de 1982, Shallice
Londres
et analyse
changement,
contrôle
des
perceptive,
mémorisation,
spatiale,
grapho-motricité,
de la tour avec
des modèles
Annexe 4 : Tableau relatif aux fonctions algiques
Nom du test
Année et auteur
Age
Temps de Qualités
passation
psychométriques
Faces Pain Scale
1990, Bieri et al.
Dès 4 ans
Court
validité test-retest,
Faces Pain Scale-
2001, Hicks et al.
Dès 4 ans
Court
validité de
construction et de
Revised
Wong–Baker FACES
1988, Wong et Baker
3-18 ans
Court
structure interne
1993, Collignon et al.
Non précisé
Court
Validé chez l’enfant et
Pain Scale
EDSS
l’adulte, sensible et
reproductible
Annexe 5 : Tableau relatif à l’examen de la sélectivité du mouvement
Nom du test
Année et auteur
Age
Temps de Qualités psychométriques
passation
Boyd and Graham
1999 Boyd et
Non
5 min
SMC test
Graham
précisé
Trost SMC test
2004 Trost
(étude
15 min
validité inter-examinateur
Modified Trost SMC
2010 Smits et al.
chez 5-7
15 min
modérée pour l’abduction de
examinateur
ans)
test
validité modérée en inter-
hanche et bonne pour la
flexion de cheville, l’extension
de genou et la flexion de
hanche
SCALE
2009 Fowler et al.
À partir
de 4 ans
10 min
validité inter-examinateur,
validités de structure et de
construction interne
l’épreuve de Rey
Peu de précisions sont apportées quant à l’utilisation de ce test
Annexe 6 : Tableau relatif à l’examen de la force musculaire
Nom du test
Année et
auteur
Temps de
passation
modalité
Qualités psychométriques
TMM
Années 50, MRC
Analytique
ou par
fonction
Held et PierrotDesseilligny
1996, Held et
PierrotDesseilligny
En fonction
de la
modalité
choisie
Validité inter-examinateur et testretest modérée à élevée selon les
fonctions, peu sensible
Cotations 3, 4, 5 peu
reproductibles inter-examinateur,
peu de précisions supplémentaires
Evaluation
isométrique
Différents protocoles décrits, avec
l’utilisation de dynamomètres
Dymamomètre de Jamar pour la force de
préhension
Dynamomètre de Jamar : validité
Evaluation
isocinétique
Différents protocoles décrits, avec
l’utilisation de matériel isocinétique
Reproductible, sensible, fiable
test-retest et inter-examinateur
Annexe 7 : Tableau relatif à l’examen du mouvement intentionnel
Nom du
test
Age
Temps de
passation
Qualités
psychométriques
disponibilité
Charlop- 1980, Charlop &
Atwell,
Atwell
1994, (France)
Albaret & Noack,
3,5-6 ans
15 min
Validité de construction,
test-retest,
inter-examinateur
Oui
BrunetLézine
1965, Brunet &
Lézine,
2-6 ans
20 à 30 min
Pas de précision
ECPA
M-ABC
1992, Henderson &
Sugden,
2004,
(France)Soppelsa &
Albaret
4-12 ans
25 à 40 min
Validité de contenu,
construction,
test-retest
ECPA
EMG
1997, Vaivre-Douret,
4-8 ans
10 min
test-retest,
inter-examinteur
ECPA
NEPSY
1998, 2003,
Korkman, Kirk &
Kemp,
3-12 ans
2 fois 25
min pour
les deux
domaines
test retest,
inter-examinateur
ECPA
Année et auteur
Annexe 8 : Tableau relatif à l’évaluation de la spasticité
Nom du test
Année et
auteur
Temps de
passation
Ashworth
1965, Ashworth
Court*
Ashworth
modifié
1987, Bohannon
Court*
Tardieu
1982, Held et
Tardieu
Tardieu
modifié
1999, Boyd et
Graham
Qualités psychométriques
validité modérée à bonne
en inter-examinateur
faible à bonne en intraexaminateur, variable
selon les muscles testés
(doc 5)
Validité intraexaminateur correcte
et inter-examinateur
mauvaise (livre bilan)
Long*
Validité variable selon les
muscles testés, bonne
validité inter et intraexaminateur pour le coude
et la cheville, moins bonne
pour le genou (doc 4)
Meilleure validité
inter-examinateur
qu’Ashworth
(livre bilan)
Long*
Validité inter-examinateur acceptable, supérieure à
celle d’Ashworth modifié (doc 7)
Très grande variabilité
test-retest et faible
validité interexaminateur (doc7)
Annexe 9 : La MIF Mômes
Annexe 10 : La Faces pain-scale revised
Annexe 11 : Localisation de la douleur
Annexe 12 : Bilan Articulaire
Côté droit
Membre inférieur
Décubitus
Flexion de hanche
Extension de hanche
Abduction de hanche
Recurvatum de genou
Flexum de genou
Hauteur de la patella
Angle poplité unilatéral
Angle poplité bilatéral
Flexion de cheville
Hallux valgus
Procubitus
Extension de hanche
Adduction de hanche
Côté gauche
Rotation interne de hanche
Rotation externe de hanche
Antéversion fémorale
Membre supérieur
Abduction d’épaule
Flexion d’épaule
Extension de coude
Supination de l’avant-bras
Extension de poignet
Extension radiale de poignet
Extension de la colonne du I
Annexe 13 : Attitude des membres inférieurs de Hodgkinson
Annexe 14 : Echelle de sélectivité du mouvement SCALE
Annexe 15 : le testing musculaire manuel
Côté droit
Côté gauche
Fléchisseurs de hanche
Extenseurs de hanche
Angle mort fessier
Abducteurs de hanche
Ischios-jambiers
Quadriceps
Angle mort quadricipital
Releveurs du pied
Triceps sural
Inverseurs
Everseurs
Elevateurs d’épaule
Abducteurs d’épaule
Rotateurs externes
Triceps brachial
Biceps brachial
Supinateurs
Extenseurs poignet
Annexe 16 : épreuve du pantin de Charlop-Atwell
Consignes
Nous allons faire le pantin. Regarde-moi d’abord. Tu vas sauter, en écartant les jambes et en
levant les bras pour taper dans les mains au-dessus de la tête comme cela. Maintenant, tu
sautes en ramenant les jambes et en baissant les bras sur le côté comme ceci. Tu es revenu à la
position de départ. Regarde-moi encore. Saute en écartant les jambes et en frappant les mains
au-dessus de la tête. Puis, tu sautes pour revenir au point de départ, avec les jambes jointes et
les bras le long du corps. Voilà, bras en haut, jambes écartées, puis bras en bas et pieds joints
(l’examinateur exécute le mouvement pendant qu’il explique à l’enfant ce qu’il doit faire).
Maintenant, essaie à ton tour. Bras en haut, jambes écartées. Puis bras le long du corps et
pieds joints (l’examinateur fait faire le mouvement plusieurs fois à l’enfant). Maintenant, fais
le pantin plus vite, comme ceci (l’examinateur fait 3 sauts d’affilée), vas-y, à toi (si l’enfant
n’exécute pas au moins un saut correct, répéter les instructions et faire recommencer l’enfant.
Trois essais sont admis avant de passer à l’item suivant).
Notation objective (un essai = 5 secondes)
6 points
Un saut réussi au premier essai.
4 points
Un saut réussi au deuxième essai.
2 points
Un saut réussi au troisième essai.
Notation subjective
Précision du mouvement
2 points
Les bras s’élèvent puis s’abaissent et les jambes s’écartent et se
rejoignent mais ces deux mouvements ne sont pas nécessairement
exécutés de façon coordonnée.
1 point
Les bras s’élèvent puis s’abaissent ou les jambes s’écartent et se
rejoignent.
0 point
Echec à 1 et à 2.
Fluidité
2 points
Mouvement continu.
1 point
Petites pauses entre deux sauts.
0 point
Arrêt après chaque saut avec retour à la position de départ, avant de
continuer.
Souplesse
2 points
Léger et détendu, au contraire de raide et crispé.
1 point
Mouvements tendus.
0 point
Mouvements saccadés comme ceux d’un robot.
Annexe 17 : Evaluation de la spasticité, échelle de Tardieu
Echelle de Tardieu
• V : la réaction à l’étirement est notée pour une vitesse donnée:
– V1 : aussi lentement que possible
– V2 : vitesse intermédiaire
– V3 : aussi vite que possible
• X : Qualité de la réaction musculaire
– 0 : pas de résistance tout au long du mouvement passif
– 1 : discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement
passif sans que l’on puisse distinguer clairement un ressaut à un
angle précis
– 2 : ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle
précis, suivi d’un relâchement
– 3 : clonus épuisable (moins de 10s lorsque l’on maintient
l’étirement) survenant à un angle précis
– 4 : clonus inépuisable (plus de 10s lorsque l’on maintient
l’étirement) survenant à un angle précis
• Y : angle de la réaction musculaire
Côté droit
Côté gauche
Membre inférieur
Ilio-psoas
Adducteurs
Ischios-jambiers
Triceps
Fléchisseurs des orteils
Membre supérieur
Biceps brachial
Fléchisseurs profonds des
doigts
Fléchisseurs superficiels
des doigts
Pronateurs
Annexe 18 : La MACS
Annexe 19 : La GMFCS

Réflexion sur la place des bilans en cabinet libéral

Transcription

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