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8ème Congrès de la Société Camerounaise de Cardiologie Le 8ème congrès de la Société camerounaise de cardiologie (14‐16 mars 2012) a réuni plus de 400 médecins venus de 15 pays africains et 170 paramédicaux. Le comité d’organisation (Présidente : Pr K Ngu Blackett ; vice‐président : Y Monkam‐Mbouende) et le comité scientifique (Président S Kingue ; secrétaire : A Dzudie‐Tamdja) y ont présenté un éventail large des travaux cardiologiques en cours en Afrique subsaharienne et leur rapide évolutivité (Fig1). Du point de vue scientifique, la qualité des présentations de FMC s’est doublée d’un nombre encore plus important de communications de travaux originaux, portant sur des aspects épidémiologiques, des registres et des essais cliniques, dont le nombre va croissant. La plupart de ces travaux ont inclus des malades en nombre élevé, de 100 à parfois 1000, soulignant le dynamisme de l’investigation cardio‐vasculaire actuelle en Afrique. L’ensemble, concentré dans une logistique efficace, tant en timing qu’en infrastructures, a maintenu les salles pleines tout au long des trois journées du congrès (Fig2). L’organisation des sessions et leur déroulement harmonieux a beaucoup du à la vigilance et l’implication des organisateurs, dont l’accueil chaleureux a su personnaliser les interventions des conférenciers et des congressistes (Fig3). L’importance de la représentation cardiologique internationale (15 délégations) et le nombre croissant de travaux multicentriques a montré les capacités de fédération de la cardiologie subsaharienne francophone et son aptitude à réaliser des travaux coopératifs et des congrès communs. Elle s’exprimait aussi par la parution réactivée de son journal, Cardiologie Tropicale/Tropical Cardiology, dont les deux premiers numéros de la nouvelle formule ont été présentés par les Pr S Kingue (Yaounde) et A Kane (Dakar). Les implications en aval de ce succès doivent être prises en compte dans une perspective de cardiologie « académique » plus générale, que la présence d’une représentation substantielle de l’industrie pharmaceutique ne vient que confirmer, et qui justifie l’assiduité de la cardiologie française aux côtés de nos collègues africains francophones. Facteurs de risque HTA Par sa fréquence et sa sévérité, l’hypertension artérielle est au premier plan des préoccupations cardiovasculaires en Afrique. En effet, comme l’a rappelé A Kane (Dakar) dans sa perspective, si notre planète compte aujourd’hui plus d’un milliard d’hypertendus, avec 8 millions de décès annuels qui lui sont imputables, en 2025 les trois quarts des hypertendus vivront dans des pays en voie de développement. L’Afrique subsaharienne, qui compte aujourd’hui 80 millions d’hypertendus en recensera 150 millions en 2025 (20 à 25% de la population). L’épidémiologie de l’HTA est caractérisée en Afrique subsaharienne par sa prévalence élevée, sa fréquente méconnaissance, son traitement et son contrôle insuffisants. L’étude de type « un jour donné » menée par la Société camerounaise de cardiologie et présentée par A Dzudie a mesuré la PA de 2120 participants qui se sont présentés. Des chiffres supérieurs à 140/90 mmHg sont notés chez 47,5% d’entre eux. Moins d’un tiers de ces hypertendus (31,5%) se savaient une PA élevée, et dans ce sous‐groupe 59,9% suivaient un traitement anti‐hypertenseur régulier. Un contrôle tensionnel n’était obtenu que chez 47 de ces 191 patients (24,6%). Une prévalence tout aussi élevée (54%) est retrouvée par F Damorou et al parmi 207 employés d’un département ministériel du Togo, là aussi avec près de 60% des hypertendus ne prenant aucune mesure diététique (notamment excès d’apports sodés). Dans une perspective voisine, A.A Bita‐Fouda a montré, à partir d’une enquête chez 552 travailleurs camerounais, que la prévalence de l’HTA est deux fois plus élevée chez les ouvriers que chez les cadres (65,4 vs 34,6%). Le traitement et son observance sont plus difficiles à poursuivre en Afrique. Les défauts d’observance répertoriés par A Kane (Dakar), tiennent à l’insuffisance de moyens financiers (60%), à un manque d’information ou d’éducation thérapeutique (20%), plus rarement aux effets secondaires (13%) ou d’autres aléas (7%). Lorsque le traitement peut être instauré et suivi, comme dans l’a montré l’enquête menée sur 3 mois au CHU de Brazzaville (Congo) par MS Ikama, une monothérapie peut être utilisée dans 40,1% des cas, une bi‐thérapie dans 45,6%, une plurithérapie dans 14,3%. L’observance dans cette série est meilleure, considérée bonne dans 62% des cas. Les résultats de l’étude multicentrique ASTRAL, menée sur le continent africain, ont été présentés par son investigateur principal camerounais, S Kingue. Cette étude observationnelle conduite dans 36 centres de 5 pays africains (Cameroun, Congo Brazzaville, République démocratique du Congo, madagascar et Nigeria) a suivi 449 hypertendus traités par une association fixe ramipril+hydrochlorothiazide et montré qu’à 8 semaines du remplacement de la monothérapie préalable, 60,2% des hypertendus non diabétiques et 26,5% des hypertendus diabétiques atteignaient l’objectif du contrôle tensionnel. Diabète Le contrôle des facteurs de risque n’est le plus souvent pas satisfaisant chez les diabétiques, en particulier en Afrique. L’importante série de publications d’AP Kengne (Cameroun, Afrique du Sud), résumée dans une présentation synthétique, montre que l’impact de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire est à peu près identique chez le diabétique et le non diabétique, tant sur le risque d’AVC que d’événements coronaires (J Hypertens 2007 ; 25 :125 pour l’HTA, Diabetologia 2007 ; 50 :2239 pour le contrôle lipidique, et Diabetes Care 2012 ; 35 :396 pour le tabac). Ce contrôle est très imparfait en Afrique, très peu de diabétiques Africains hypertendus étant réellement ou efficacement traités pour leur HTA (Kengne et al, Circulation 2005 ; 112 :3592).Au total, moins de 10% des diabétiques Africains ont un contrôle optimal de leurs facteurs de risque (Diabete Metabolisme, 2012, Epub). Le calcul du risque cardiovasculaire individuel dans une population africaine peut être facilité par le recours à un score modifié d’ADVANCE Risk Calculator (Cardiovas J Afr 2007 ; 18 : 234‐7). L’intrication de l’HTA, du diabète et de l’obésité a été évaluée dans une enquête de population menée dans 5 sites de Libreville par JB Mipinda et al. Sur les 1464 participants, 390 sont hypertendus (26,6%), 56 diabétiques (3,8%) et 458 obèses (IMC>30, 31,5%). Parmi les hypertendus, 6,7% sont diabétiques et 42% sont obèses. Infection HIV L’infection par le virus HIV augmente le risque cardiovasculaire en Afrique. Le travail mené par D Lemogoum (Cameroun et Bruxelles) sur 238 sujets séropositifs pour le virus, traités (130) ou non (108) montre que par rapport à 96 sujets témoins séronégatifs, la fréquence de l’insulino‐résistance et du diabète est plus élevée (50% vs 27% et 23% vs 1%, respectivement). La proportion de sujets présentant un syndrome métabolique est plus élevée chez les séropositifs HIV (41% vs 21%). La vitesse de l’onde de pouls est plus rapide chez les premiers (7,33 vs 6,86 m/s, p=0,036), indiquant un risque d’athérome infra‐clinique majoré. Cardiopathies congénitales L’échographie‐doppler cardiaque fœtale se développe dans le service du Pr IB Diop, à Dakar. L’étude rétrospective qu’il a présentée porte sur 47 dossiers de femmes adressées au cours de leur grossesse (âge moyen 33±4,9 ans, grossesse de 29±4,2 semaines)en raison de leur âge avancé pour une première grossesse, d’antécédents familiaux ou d’anomalies cliniques constatées par l’obstétricien (hydramnios, arythmie, hétérotaxie). L’écho‐doppler cardiaque fœtale retrouve 8 examens anormaux (17%) : 3 canaux atrio‐ventriculaires, 2 CIV, 1 CIA large et 2 arythmies auriculaires. Cardiopathies rhumatismales Deux présentations ont dominé le panorama du congrès en ce qui concerne les valvulopathies rhumatismale. Dans la première, S Kingue (Cameroun) a exposé les résultats actualisés de l’étude VALVAFRIC (voir le résumé des Journées européennes de la SFC 2012). Dans la seconde, le Pr Lawrenson (Afrique du Sud) a détaillé le programme ASAP qui vise au contrôle, et à l’éradication du rhumatisme articulaire aigu en Afrique du Sud. Ce programme s’est donné les moyens de ses objectifs ambitieux. Il comporte 3 volets, éducation, surveillance sanitaire et financement des traitements. Des bus d’information parcourent le pays d’école en école. La surveillance sanitaire repose sur des approches à large échelle très originales, comme le recensement des cas lors de matchs de football, chaque spectateur pouvant signaler s’il a un cas dans sa famille restreinte. Le volet biologique n’a rien a envier, avec des séquençages d’ADN streptococcique visant à déterminer les spécificités des streptocoques pathogènes. Les souches de plus de 800 enfants atteints ont déjà été analysées. Le programme entretient aussi, en présentant régulièrement ses résultats, l’implication des instances de tutelle qui le financent. Maladie coronaire Si la maladie coronaire est maintenant bien installée sur le continent africain et que ses complications, syndromes coronaires aigus, troubles rythmiques et insuffisance cardiaque ischémique, sont répertoriées par la plupart des centres cardiologiques, la prévalence dans la population reste mal connue. L’enquète épidémiologique, menée à Saint Louis du Sénégal par l’équipe de SA Ba, a été présentée par S Coly. Elle porte sur l’analyse des ECG de 771 sujets de plus de 40 ans, chez lesquels le diagnostic de maladie coronaire a été retenu comme possible (7,5% des tracés) ou probable (2,4% des tracés) en appliquant les critères de Whitehall aux tracés analysés selon le code Minnesota. L’âge moyen de ces sujets suspects de coronaropathie est de 62,6 ans, et les facteurs associés sont la sédentarité, l’HTA, le syndrome métabolique, l’artériopathie des membres inférieurs, l’insuffisance rénale. Les procédures de cardiologie interventionnelle coronaires prennent une place croissante dans le bilan et le traitement des douleurs thoraciques suspectes de SCA ou d’angor. La série de 252 malades explorés de 2009 à 2010 à l’Institut de cardiologie d’Abidjan pour douleur thoracique rapportée par KE Kramoh identifie une cause coronaire chez 21,8% des malades. Parallèlement, sur les 137 cathétérisemes cardiaques réalisés par le même centre, N’Guetta et al (ICA, Abidjan) rapporte 37 patients (âge moyen 54,7 ans) traités par angioplastie coronaire pour IDM (64,9%), angor instable (18,9%) ou stable (13,5%) ou cardiopathie ischémique (2,7%). Insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque représente l’un des motifs d’hospitalisation cardiologique les plus fréquents en Afrique, du fait de la prévalence de l’hypertension artérielle, de celles des valvulopathies rhumatismales à un stade avancé, des troubles rythmiques surajoutés et des problèmes d’accès aux traitements et d’observance. La série rétrospective de 1094 patients hospitalisés en 5 ans à l’Institut de cardiologie d’Abidjan, rapportée par I Coulibaly, montre qu’il s’agit le plus souvent d’hommes (N=631, 67%), que le motif d’admission prédominant est la dyspnée, et qu’une majorité de malades sont en insuffisance cardiaque globale (63%). D’un point de vue étiologique, on note 48% de cardiopathies hypertensives, 19% de cardiopathies valvulaires, 14% de cardiopathies dilatées, tandis que les cardiopathies ischémiques (5,5%), le cœur pulmonaire chronique (3,8%) et les cardiopathies congénitales (3,2%) sont observées avec une fréquence moindre chez l’adulte. La série de 135 insuffisants cardiaques hospitalisés au cours de l’année 2010dans le service de cardiologie du CHU de Dakar (Hôpital Le Dantec) rapportée par M Bodian montre une plus forte représentation des femmes (52,6%), et la sévérité du pronostic, avec une mortalité en cours d’hospitalisation de 15,5%. En analyse multivariée, le sexe féminin et l’HTA sont associés au mauvais pronostic. Chez l’homme, l’hypotension, l’anémie, l’hyperkaliémie, l’ischémie myocardique, élévation de la créatininémie et la prise d’antiarythmiques sont également associés à un risque accru. Au Cameroun, la série de 101 insuffisants cardiaques (âge moyen 63 ans, 56% de femmes) suivis par C Kouam Kouam en 2010 montre une fréquence de re‐
hospitalisation élevée (30% à 6 mois). Les survies à 6 mois et un an sont de 77% et 64%, respectivement. L’Institut de cardiologie d’Abidjan (KE Kramoh, et al.) a présenté les données d’une série de 50 enfants (âge moyen 11 ans, 58% de filles) hospitalisés pour insuffisance cardiaque entre 2005 et 2010, dans un tableau d’insuffisance cardiaque globale (70%), droite (26%) ou gauche (4%), liée à une cardiopathie acquise (82%, principalement rhumatismale) ou congénitale (18%). L’évolution est marquée là aussi par une mortalité élevée, de 12%. Rythmologie Fibrillation auriculaire L’étude rapportée par F Kandem sur la fibrillation auriculaire (FA) à l’hôpital général de Douala a répertorié 182 cas de FA parmi 2581 malades hospitalisés (7%), d’âge moyen 59 ±15 ans. Une HTA est associée dans 77% des cas, une obésité dans 17% et un diabète dans 11%. La FA est permanente dans les 2/3 des cas, persistante dans 34%, paroxystique dans 1,7% seulement. Plus de la moitié des malades en FA ont des antécédents cardio‐vasculaires sévères, 45 ont une insuffisance cardiaque, 15% un antécédent d’AVC. L’échographie cardiaque, réalisée chez 90% des malades, permet de rapporter la Fa à une cardiopathie hypertensive dans 53% des cas, à une cardiopathie dilatée dans 13% et à une cardiopathie valvulaire dans 19% des cas. Un traitement anticoagulant n’est administré que dans un nombre insuffisant de cas (AVK 31%), l’aspirine étant prescrite dans 69,8% des cas, en raison de difficultés de surveillance au cours du suivi principalement. Stimulation cardiaque L’expérience de la stimulation cardiaque du service de cardiologie de l’hôpital Le Dantec (Dakar) a été présentée par Adama Kane. La plupart des 338 malades implantés de 2003 à 2011 le sont pour un bloc auriculo‐ventriculaire syncopal. Leur âge moyen est de 60,2± 14 ans, avec une majorité de femmes. A l’admission, la fréquence cardiaque moyenne est de 3à par minute, 73% des malades étant en BAV‐3, 14% en BAV de haut degré. Les troubles de conduction sont liés à une atteinte dégénérative (76%), à une cardiomyopathie (15%), à une cardiopathie ischémique (5%), ou inexpliquée (12%). L’implantation est précédée de la mise en place d’une sonde temporaire par voie fémorale controlatérale, chez ces malades en bradycardie chronique sévère. Une antibioprophylaxie par oxacilline Iv est administrée après l’incision pour la poche du stimulateur. Le malade est gardé en hospitalisation jusqu’à cicatrisation. La stimulation est monochambre dans 43% des cas (coût : 1 à 1,3 millions CFA), le coût des stimulateurs double chambre étant plus élevé (1,3 à 1,5 millions CFA). Pour l’ensemble des 338 malades implantés, les complications comprennent 10 infections de loge, 7 extériorisations, 6 hématomes, 3 déplacements de sonde (dont 1 Twiddler syndrome), 5 hémo/pneumothorax, 2 thromboses axillaires. L’expérience récente du centre de cardiologie de Shisong (Cameroun), présentée par JC Tantchou, porte sur 26 malades, implantés pour BAV chronique, le plus souvent avec une stimulation en mode VVI. Les complications se limitent à 2 hématomes et une infection. Le pronostic ultérieur des malades implantés en Afrique a pu être documenté par le suivi à long terme de 122 malades implantés à l’Institut du Cœur d’Abidjan, présenté par AK Adoubi. La mortalité, au décours d’une médiane de suivi de 12 mois, atteint 26%, avec deux facteurs prédictifs dominants, l’âge et la présence d’une insuffisance cardiaque. L’approche développée par X Jouven (Centre de recherches Cardiovasculaires, Paris), consistant en une série de missions successives (4/an), initialement d’implantation (début en 1996) puis de formation à l’implantation et à la stimulation, a permis de traiter plus de 300 malades (voir le résumé des journées européennes de la SFC 2012). Depuis 2010, elle s’est intégrée au Cercle de Rythmologie Africain, et met sur pieds des projets de recherche coopératifs. La formation s’étend aux paramédicaux. Elle inclut des check‐lists pré, per et post procédure, des procédures d’entrainement, des procédures d’arrêt cardiaque, et la mise en service de carnets de stimulation pour les patients. Chirurgie cardiaque L’activité du Centre de cardiologie de Shisong (Cameroun) a été développée sous l’impulsion de cardiologues italiens des hôpitaux San Donato et San Ambrogio de Milan (Pr S Cirri). L’expérience chirurgicale, basée sur des missions auxquelles ont participé 21 chirurgiens cardiaques et 19 anesthésistes (11 centres italiens, 5 non italiens dont 2 français) depuis 2001, a évolué vers le renforcement de la formation. Jusqu’à présent, une équipe venait opérer à tour de rôle à Shisong tous les mois. Le projet futur sera de constituer une équipe permanente, majoritairement locale, dont la formation est terminée. Elle comprendra 3 chirurgiens cardiaques (1 senior, 2 juniors), 3 cardiologues dont un interventionnel, un electrophysiologiste clinicien, 2 anesthésistes‐
réanimateurs, 2 techniciens d’anesthésie, 2 pompistes, un ingénieur. Le bilan actuel est de 212 malades opérés, 108 pour cardiopathie congénitale, 104 pour cardiopathie acquise. Parallèlement, 130 cathétérismes ont été effectués, 23 stimulateurs cardiaques implantés. Le plateau technique a réalisé 11817 consultations et 5185 échographies cardiaques. De nombreux articles indexés sur Pubmed/Medline ont été publiés en aval. Le facteur limitant est surtout d’ordre financier. Le prix d’une intervention de chirurgie cardiaque, certes moins élevé au Cameroun qu’en Europe (4500 vs 20 000 euros), n’est pas négligeable, ce d’autant que son financement dépend pour 70% de budgets caritatifs et de 20% de paiement privé. Le cumul des fonds italiens ayant assumé le fonctionnement du centre de Shisong s’élève à plus de 6 milliards d’euros. La performance de cette superbe réalisation sera encore améliorée par l’investissement du gouvernement camerounais. La nouvelle Commission de la santé, chargée d’examiner les dossiers des malades présentés, participera à la prise en charge des cardiaques opérés. Légende des figures Fig 1 (Fichier inauguration): Inauguration par le Ministre de la Santé.A sa gauche, S Kingue et W Muna. A sa droite, A Dzudie, K Ngu‐Blackett et Y Monkam. Fig2 (fichier salle yaounde 12) : Congrès à salles pleines. Belle réussite des Pr Muna et Kingue, (à droite) Fig 3 (fichier staff yaounde 12): Les intervenants à la remise des prix. A la gauche du Pr Muna, le Pr Lawrenson (Afrique du Sud).