proktos, la lettre de colo-proctologie de JOHNSON

Transcription

LA LETTRE DE COLO-PROCTOLOGIE DE JOHNSON & JOHNSON SANTÉ BEAUTÉ FRANCE
PROKTOS
PROCTOLOGIE I Juillet 2016 I N° 34
ASCRS 2016, Los Angeles.
Vos reporters - Emilie Duchalais, Nantes,
Jérôme Loriau, Paris, François Pigot,
Bordeaux - ont noté pour vous
les meilleures et les plus originales
des communications présentées
lors de ce congrès.
Bonne lecture
HPV et anus
Incontinence
Constipation
Maladie diverticulaire
p. 3
p. 4
p. 6
ColoProctologie
Syndrome post résection rectale
Suppurations anales
Hémorroïdes
Cancérologie
Divers
p. 7
p. 8
p. 9
p. 9
p. 11
p. 19
ASCRS 2016, Los Angeles
Vos reporters, Emilie Duchalais, Nantes, Jérôme Loriau, Paris, François
Pigot, Bordeaux ont noté pour vous les meilleures et les plus originales
des communications présentées lors de ce congrès.
Lettre n°34 I
HPV et anus
par le Docteur François Pigot (Bordeaux)
Another look at incidental findings after hemorrhoidectomy:
should we send all hemorrhoid
specimens for routine histologic
examination?
L. M. Larson, Wichita, KS, USA. (oral RF7)
Faut-il faire une analyse systématique des pièces d’hémorroïdectomie ? La question semblait
réglée et les RPC validées par
l’HAS de 2001 avaient jugé cette
stratégie inutile. Mais depuis,
un travail français récent a
réveillé le débat en montrant
des lésions de dysplasie de
haut grade sur 4,4% des pièces
d’hémorroïdectomie (Bauer et
al. Dis Colon Rectum 2015;
58: 692-7).
Les recommandations américaines actuelles sont les mêmes
qu’en France. Ce travail les réévalue avec l’idée sous-jacente
que les changements récents
dans l’épidémiologie de deux
virus (HIV et HPV) pourraient
avoir une influence.
Les résultats histologiques colligés
durant 20 ans (1995-2005) dans
ce centre ont été étudiés.
L’analyse microscopique de tissu
hémorroïdaire macroscopiquement
“normal” de 1284 malades a montré de la dysplasie de bas grade
(0,7 %), de haut grade (1,2 %),
un cancer anal à petites cellules
(0,1 
%), et un adénocarcinome
(0,1 
%).
Plusieurs
anomalies
étaient présentes chez 5 malades.
Les auteurs concluent que
ces chiffres, non différents de
ceux qui étaient déjà connus
aux USA, ne justifient pas de
changer la recommandation
actuelle : pas d’analyse des
pièces d’hémorroïdectomie en
l’absence d’anomalie macroscopique. Toutefois avant de
conclure formellement, ils
suggèrent que l’on évalue
les résultats du suivi des malades ainsi dépistés 
Condyloma acuminatum, ain
and anal cancer in the setting
of hiv: do we really understand
the risk?
E. A. Fazendin, Philadelphia, PA, USA.
(oral GS3)
Le dépistage des lésions dysplasiques anales est recommandé chez les sujets HIV+. Le
rythme et la technique de dépistage sont encore discutés.
Dans ce centre le dépistage est
fait par un examen macroscopique avec biopsie des zones
anormales, +/- typage viral,
puis traitement localisé par excision ou fulguration.
L’analyse rétrospective des dossiers des malades HIV+ suivis
entre 2007 et 2014 sur une durée
d’au moins un an a permis de
déterminer le délai d’apparition
d’une nouvelle lésion anormale en
fonction de la lésion initiale traitée.
Sur les 94 hommes qui avaient une
lésion (condylome ou dysplasie),
73 ont été suivis en moyenne 40
mois (12-108).
Ont développé une dysplasie de
haut grade, selon leur lésion initiale :
PROKTOS
3
-4/7 des malades avec condylomes (57 %) et 6/19 des AIN
1 (32 %), en moyenne 7-65 mois
après le traitement initial.
- 5/34 des malades avec AIN 2
(15 %), en moyenne 6-38 mois
après le traitement initial
Ont développé un cancer invasif :
2/34 des AIN 3 (6 %), ce qui représente 2 % de la cohorte totale.
L’analyse du profil viral chez les
52 malades qui en ont bénéficié a
montré un risque de progression
vers de la dysplasie sévère chez
2/17 (12 %) des porteurs d’un
virus à bas risque, 7/26 (27 %)
pour les virus à haut risque, et
5/12 (42 %) pour les virus négatifs.
La conclusion de cette série est
que l’intervalle maximum entre
deux contrôles doit être de 6 mois
(6-12 mois dans la communication
orale), quel que soit l’histologie de
départ ou le résultat du typage
viral.
Il serait intéressant de savoir
si cet intervalle peut être allongé en fonction du mode de
dépistage (anuscopie haute
résolution notamment).
La stratégie adoptée par ce
centre (recherche et traitement des seules lésions
visibles macroscopiquement)
a ses défenseurs et elle est
probablement la plus fréquemment adoptée. Insister
sur un contrôle serré de ces
malades est donc important,
quel que soit la nature de la
lésion traitée initialement ou
le typage viral 
4
PROKTOS
I Lettre n°34
S. E. Goldstone, San Francisco, CA,
USA. (poster P178)
moins de 50 % du canal anal, et
sur au maximum deux quadrants
contigus (logique vu le principe de
l’appareil).
Poster
présenté
par
S.E
Goldstone
lui-même, grand
prêtre de l’anuscopie haute résolution : sa dernière trouvaille
technique.
Une anuscopie de haute résolution était répétée tous les 3 mois
pendant un an après la première
séance de traitement.
Dans ce centre les lésions dysplasiques anales sont dépistées par
anuscopie haute résolution (confirmées par biopsie) et le traitement
guidé par ses résultats. Etant
donné que la surface anormale
ainsi visualisée est souvent étalée,
le traitement peut-être fastidieux.
M Goldstone a inventé une sonde
de radiofréquence qui traite en
une fois une hémicirconférence du
canal anal. Attention, pas d’application sur la marge anale car la
peau nécessiterait une « cuisson »
trop importante.
21 malades ont été inclus et traités
sur l’hémicirconférence pathologique. Une récidive a été constatée chez 10 (48 %) : 6 fois (29 %)
sur la zone traitée et 7 fois (33 %)
sur un autre quadrant.
Dans cette étude de faisabilité ont
été inclus des maladies HIV- ayant
de la dysplasie de haut grade sur
La survie sans récidive sur la zone
traitée était de 81 % à 6 mois et
76% à un an.
Radiofrequency ablation treatment (rfa) of anal highgrade
dysplasia: a pilot study.
La récidive sur la zone traitée était
à nouveau détruite par radiofréquence, les récidives en dehors
étaient électrocoagulées. Un an
après une séance (ou deux en cas
de rechute), 4 (19 %) malades ont
rechuté, dont 2 dans le quadrant
initial.
Inspirée du traitement de
l’endobrachyœsophage
cette
Aucun
effet secondaire n’est
raptechnique
est
tout
à
fait
porté. La douleur était de 3/10
adaptée au traitement des
(0-8) sur 5 jours.
lésions découvertes en anuscopie de haute résolution qui
sont souvent étalées, voire
même débordent en dehors
des zones microscopiquement
anormales.
Toutefois elle ne va pas avec
la stratégie consistant à ne
traiter que ce qu’on voit à
l’œil nu. Cette stratégie différente a une efficacité peutêtre comparable pour la prévention du cancer et elle est
moins agressive pour le malade. La confrontation de ces
deux écoles n’a pas eu lieu
cette année, mais on se souvient de la discussion animée
en 2014 entre Crawshaw et
Goldstone (cf lettre Proktos
2014). Crawshaw a publié
son étude (Dis Colon Rectum
2015 ;58 :53-9) dans laquelle
autant de malades développaient un cancer invasif qu’ils
soient surveillés à l’œil nu
ou par anuscopie de haute
résolution. Un caillou dans la
chaussure de Goldstone !
Incontinence
Percutaneous nerve evaluation versus staged sacral nerve
stimulation for fecal incontinence.
T. Rice, Cincinnati, OH, USA (oral S13).
La mise en place d’une neuromodulation sacrée aux USA
ne suit pas les mêmes procédés qu’en France. Notamment
outre Atlantique la majorité des
équipes font une période test
avec une électrode transitoire
posée sous anesthésie locale
au cabinet plutôt qu’une pose
en 2 temps avec d’emblée une
électrode définitive. L’argument
économique mis en avant est
évident, existe-t-il d’autres différences ?
Etude rétrospective de 86 dossiers
de patients ayant bénéficié de la
pose d’une électrode temporaire
(41) ou permanente d’emblée
(45). L’électrode temporaire est
posée sous anesthésie locale sous
scopie, au cabinet.
Les malades étaient comparables.
Le taux de succès de la période
test était de 80 % (électrode temporaire) vs 90 % (électrode tempo-
Lettre n°34 I
raire) n.s. Le taux d’implantation
permanente au décours est de
90 % ( !) dans les deux groupes.
A 3 mois la baisse du score de
Wexner est identique dans les
deux groupes.
Par contre le taux de complications infectieuses est de 0 % vs
10 % dans le groupe implantation
en deux temps.
Des résultats limités par le
caractère rétrospectif de
l’enquête, mais qui donnent
un avantage indiscutable à
l’implantation d’une électrode
test en termes économique et
de complications infectieuses
sans perte d’efficacité. Fautil revoir nos recommandations et les données qui les
justifient ?
Magnetic anal sphincter augmentation in patients with
severe
fecal
incontinence–
results after 28 implantations
and a follow-up of 4 years.
F. Pakravan, Duesseldorf, Germany. (oral
S17)
Les résultats d’une importante
série monocentrique de ce nouveau
sphincter artificiel magnétique.
L’évaluation prospective des 28
malades implantés de 2012 à 2015
montre sur un suivi de 843 jours :
3 (11 %) explantations pour une
mise à nu du sphincter lors d’une
chirurgie rectale ultérieure, une
érosion, et une infection.
Le score de Wexner moyen est
passé de 17,5 à 7,8.
Des résultats très favorables dans
ce centre.
Long-term experience of magnetic anal sphincter augmentation in patients with fecal
incontinence.
J. Sugrue, Chicago, IL, Nantes, France,
Minneapolis, MN, Spokane, WA, Aarhus,
Denmark. (oral S64)
Les résultats de l’étude pilote
internationale (4 centres) du
sphincter artificiel magnétique.
Inclus 35 malades (34 femmes)
d’âge moyen 65 ans.
Sur les 25 malades encore implantés et suivis à 3 ans, 17 succès
(68 %) (défini par la diminution
de la fréquence des épisodes
> 50 %), fréquence qui passe de
14 à 3 accidents par semaine.
En intention de traiter sur les 35
malades inclus 49 % de succès (8
échecs cliniques, 7 explantations,
1 décès, 2 perdus de vue).
Effets secondaires 30 % : dont 3
érosions 11 %, 3 infections 11 %.
Réintervention/explantation en tout
chez 8 malades (23 %).
Des résultats encourageants,
plus réalistes que dans le
centre de Dusseldorf. Le cap
de la première année est
décisif, ensuite l’efficacité se
maintient avec peu d’effets
secondaires. Une option à
retenir pour des malades bien
sélectionnés et bien informés

Correlating incontinence scores
to patient’s perception of successful surgical outcome after
a sphinceteroplasty.
PROKTOS
5
B. Gurland, Cleveland, OH. (poster P444)
L’efficacité des traitements des
troubles fonctionnels est aujourd’hui jugée objectivement
sur l’évolution de scores. L’évaluation subjective par les malades est en général parallèle,
mais dans quelle mesure ?
Parmi les 61 malades ayant eu une
réparation sphinctérienne entre
2009 et 2012, 32 ont pu être
contactés par téléphone.
L’évolution du score d’incontinence
de Wexner est comparée à l’appréciation du changement évaluée
par le malade en trois catégories
de « pas de changement » à « bien
mieux ».
Sur un suivi moyen de 50 mois
(29-65) le score de Wexner moyen
est passé de 12,6 à 7,9.
Les malades ayant estimé ne pas
avoir de changement ont vu leur
score de Wexner augmenter de
5,1, ceux un peu améliorés ont vu
leur score diminuer de 2 et ceux
bien améliorés l’ont vu diminuer de
9,1 points.
Aucune donnée n’est disponible sur la dispersion des
résultats, mais on peut retenir qu’une baisse d’environ
9 points du score de Wexner
est un résultat appréciable
pour les malades. Mais en
sont-ils satisfaits, cela correspond-il à leurs attentes ?
Une bonne idée de départ,
mais pas aboutie 
6
PROKTOS
I Lettre n°34
Constipation
par les Docteurs Emilie Duchalais et François Pigot
Staged total colectomy with
initial loop ileostomy for slow
transit constipation may prevent unnecessary colectomy.
E. K. Fitz, et al. Indiana University School
of Medecine, Indianapolis, IN (P61)
L’iléostomie latérale pour sélectionner les bons candidats à une
colectomie totale pour constipation de transit sévère ?
La colectomie totale a été proposée pour constipation de
transit sévère et réfractaire aux
traitements conservateurs. Le
taux d’échec élevé de la colectomie totale dans cette indication,
ainsi que sa morbidité élevée
a fait progressivement abandonner cette alternative thérapeutique. Les échecs étaient
en grande partie liée à la difficulté de différencier une constipation de transit sévère et un
trouble globale de la motilité
intestinale. Afin d’anticiper le
bénéfice de la colectomie totale,
les auteurs de cette étude ont
proposé une iléostomie latérale
avant la réalisation de la colectomie totale.
Leur étude comparait rétrospectivement 35 patients constipés
opérés d’iléostomie latérale dans
l’intention de réaliser la colectomie
totale et 15 patients opérés d’emblée de colectomie totale. Dans le
groupe iléostomie préalable, seulement 63 % ont finalement été opérés de colectomie totale et ont été
améliorés sur le plan fonctionnel.
Parmi les 13 patients restants,
5 n’ont pas été améliorés par l’iléostomie, 7 ont déclinés la colectomie
totale et 1 a été perdu de vue. Les
résultats fonctionnels en termes
de fréquence des selles étaient
similaires avec ou sans iléostomie
préalable. Le taux d’échec de la
colectomie (recours à l’iléostomie
définitive) était de 4 % après iléostomie préalable et 13 % sans iléostomie préalable.
Ainsi, leur stratégie d’iléostomie latérale avant colectomie totale ne permet d’éviter
complètement les échecs de
la colectomie totale. Néanmoins, la stratégie de débuter par l’iléostomie permet à
1/3 des patients d’éviter la
morbidité d’une colectomie
totale 
Emilie Duchalais (Nantes)
Assessment of defecation disorders with defecography,
ultrasound, and manometry in
patients with rectocele.
A. Zeni, Columbus, OH, USA (poster
P445)
Cela fait du bien de le lire à
nouveau : la corrélation entre
les résultats des explorations
physiopathologiques
et
les
symptômes fonctionnels anorectaux est mauvaise.
La corrélation entre les symptômes
de dyschésie (score d’Altomare)
avec la défécographie, la manométrie et l’échographie endoanale
a été étudiée chez une petite centaine de patients.
La taille de la rectocèle, l’épaisseur de la cloison recto-vaginale
n’étaient pas corrélés au score
d’Altomare.
La taille de la rectocèle et l’épaisseur du noyau périnéal n’étaient
pas corrélés au score d’incontinence (FISI).
La présence d’une rupture sphinctérienne était corrélée au score
FISI, mais pas au score d’Altomare.
La rupture sphinctérienne était
corrélée à une baisse de la pression de repos.
C’est dit !
François Pigot (Bordeaux)
Lettre n°34 I
PROKTOS
7
Maladie diverticulaire
par le Docteur Emilie Duchalais (Nantes)
Should elective colectomy be
performed after an acute diverticular abscess?
C.T. Aquina, et al. University of Rochester
Medical Center, Rochester, NY (oral S29)
Récidives après diverticulites
sigmoïdiennes abcédées : Tout
se joue dans la première année.
Après
l’évolution
favorable
d’un abcès diverticulaire sous
traitement conservateur, l’indication d’une sigmoïdectomie
élective reste débattue. Une
meilleure connaissance de l’histoire naturelle de ces diverticulites abcédées guéries permettrait d’orienter l’indication d’un
geste prophylactique.
Les auteurs ont donc inclus 8359
patients ayant présenté un abcès
diverticulaire entre 2003 et 2010,
à partir d’une base de données
prospective nationale. Parmi eux,
33% ont échoué au traitement
conservateur initial, 15 % ont été
opérés à froid dans les 6 mois
suivants l’épisode d’abcès et 52 %
ont été suivis sans chirurgie élective. La majorité des récidives de
diverticulite (58%) survenaient
dans la première année, avec un
risque cumulée de diverticulite
compliquée estimée à 13 % dans
la première année et moins de 6 %
dans les 4 années suivantes. Par
contre, la chirurgie élective après
un premier épisode augmentait
significativement le taux de stomie,
la durée et le coût total d’hospitalisation.
Ces résultats sont en faveur
d’une surveillance pendant
l’année qui suit l’abcès diverticulaire, plus qu’une chirurgie élective systématique 
Observation of nonoperative
management of diverticular
abcess.
T.P. Nickerson et al. Mayo Clinic Rochester, Rochester, MN (poster P66)
Le drainage des diverticulites
sigmoïdiennes abcédées pour
prévenir les récidives ?
Cette étude rétrospective unicentrique de plus faible effectif
a également évalué le risque de
récidive après diverticulite sigmoïdienne abcédée.
Dans leur série, 47 patients ont
présentés une diverticulite abcédée traitée de manière conservatrice sans chirurgie élective à distance. 23 % des patients étaient
immunodéprimés et 79 % présentaient des comorbidités significatives. Parmi eux, 34 % ont été
drainés par voie percutanée sous
contrôle scannographique. Après
un suivi de 41 mois, seuls 15 %
des patients avaient récidivé sans
aucune récidive compliquée. Le
seul facteur de risque significatif
de récidive était l’absence de drainage initial (0 % vs 24 %).
Ces résultats encourageants
pour une attitude conservatrice après diverticulite sigmoïdienne rejoignent l’étude
précédemment décrite.
Néanmoins, l’absence de
récidive compliquée après
une diverticulite abcédée est
contradictoire avec l’étude
précédente et peut être expliquée par le faible effectif
étudié 
8
PROKTOS
I Lettre n°34
Syndrome post résection rectale
Sacral nerve stimulation is an
effective treatment for low anterior resection syndrome.
S. M. Eftaiha, Chicago, IL, USA (oral,
GS4)
La neuromodulation des racines sacrées semble améliorer
les troubles fonctionnels anorectaux d’origines diverses. Et
pourquoi pas le syndrome post
résection rectale ?
Pour évaluer leurs résultats les
auteurs (dont quelques grands
noms comme Mellgren) ont adopté
le « LARS score » qui prend en
compte les différents troubles
potentiellement induits par ce
geste chirurgical.
Douze malades suivis dans deux
centres ont été évalués prospectivement. Ils avaient une anastomose colo-anale ou colo-rectale.
Neuf ont été opérés pour cancer
(4 avec RCT préopératoire), et
3 avaient eu une résection +
rectopexie pour un prolapsus ( !).
Dix sur les douze ont répondu
positivement au test temporaire.
Ils ont été implantés en médiane
16 (5-108) mois après la résection
rectale.
Après un suivi médian de 17,5
(3-42) mois le LARS score et le
score d’incontinence de Wexner
étaient améliorés, passant respectivement de 34 à 22, et de 18 à 4.
Des résultats très encourageants, mais il s’agit d’une
population très hétérogène,
notamment pour l’antécédent
de radiothérapie. L’étude qui
suit tempère cet optimisme 
Sacral nerve stimulation for
treatment of fecal incontinence
following proctectomy.
I. Mizrahi, Cleveland Clinic, Florida, USA
(oral, S14)
Même question que précédemment dans ce centre renommé,
mais réponse centrée uniquement sur les troubles de la
continence. Et plus de détails
sur l’influence de la résection
rectale dans la réponse à la
neuromodulation sacrée.
Les malades traités par neuromodulation pour une incontinence
post résection rectale pendant 10
ans ont été appariés à des malades
sans résection rectale, ayant un
même niveau d’incontinence.
Douze malades ont été traités
pendant cette période pour une
incontinence post résection rectale
(6 cancers, 3 prolapsus rectaux,
1 suppuration anale, 1 AIA, 1 postHartman), 5 avaient reçu une RCT
préopératoire. Ils sont comparés
à 12 malades aux caractéristiques
cliniques et démographiques identiques traités pour incontinence
anale sans résection rectale.
Malades avec proctectomie :
globalement le score de Wexner
passe de 18 à 14 et 6 malades
sont explantés. Dans ce groupe
moins d’explantations et meilleur
résultat clinique pour les malades
traités pour pathologie bénigne
(donc sans RCT).
Malades sans proctectomie :
globalement le score de Wexner
passe de 17 à 4, amélioration
significativement plus importante
que chez les malades avec proctectomie.
Les auteurs (et pas qu’eux)
se posent la question de l’utilité de la neuromodulation sacrée pour les syndromes post
résection rectales chez les
malades ayant reçu une irradiation. Plus d’études avant
de conclure qu’il ne s’agit
peut-être pas d’une bonne
indication…
Lettre n°34 I
PROKTOS
9
Suppurations anales
Identifying predictors of success of the lift procedure in
the treatment of fistula-in-ano:
does location matter?
S. Chadi, Cleveland Clinic, Weston, Floride, USA. (oral S11)
Grosse série de ce grand centre
avec une étude rétrospective de
données colligées prospectivement.
107 LIFT, maladie de Crohn exclue,
effectuées entre 2010 et 2015.
Age moyen 46 ans, 64 % hommes,
BMI 28 kg/m2, déjà opérés au
moins une fois pour 36 %. Après
un suivi médian de 107 jours le
fistule postérieure le taux de cica-
taux de succès était 54 %, sans
différence selon la complexité du
trajet, le tabagisme, les données
démographiques, les chirurgies
anales antérieures, l’antibiothérapie… seule la localisation postérieure de l’orifice interne était un
facteur d’échec : 66% vs 35%, en
étude multivariée (OR 3,5).
trisation après lambeau était plus
de deux fois supérieur à la LIFT.
Ces malades ont été comparés à
ceux ayant eu un lambeau rectal
durant la même période. En cas de
Un taux global de succès de
la LIFT (maladie de Crohn exclue) comparable à ce qui est
constaté dans notre pratique.
Cette grosse série permet de
mettre en évidence un seul
facteur de risque : la localisation postérieure. Dans ce cas
préférer un lambeau rectal…
Un message clair 
Hémorroïdes
Transanal hemorrhoidal dearterialization (thd) for hemorrhoidal disease: 1000 consecutive
cases.
P. Campennì, Rome, Italie (oral S62a).
Une grande série émanant de
l’unité dirigée par C Ratto.
2 centimètres au-dessus de la ligne
pectinée.
En postopératoire immédiat : 2,3 %
de rétentions urinaires, 1,4 % d’accidents hémorragiques.
De 2005 à 2015, 1000 malades
ont été opérés avec la technique
de ligature artérielle guidée par
Doppler +/- anopexie. Prolapsus
grade 3 pour 80 %. Association
de ligatures artérielles et d’une
anopexie pour 93 %. Ablation de
marisques pour 14 %.
Après un suivi moyen de 44 mois
(6-124) guérison de 90 
% des
malades. Réintervention pour récidive des symptômes chez 7 %. Le
taux de récidive était de 8 % pour
les hémorroïdes grade 2 et 18 %
pour les grades 4, récidives survenant plus de 2 fois sur 3 dans la
première année.
A partir de 2009 la ligature artérielle n’est plus faite au-dessus
des hémorroïdes mais dans les
Les facteurs de risque de récidive
étaient : âge jeune, grade 4, ligature artérielle haute.
Des résultats très intéressants pour cette technique
peu agressive. Un message
sur l’indication : privilégier les
grades 2 et 3, et un message
technique : faire la ligature
artérielle assez basse, ce qui
est concordant avec les travaux anatomiques montrant
que les artères alimentant les
hémorroïdes sont plus souvent des perforantes basses
que cheminant depuis le haut
rectum dans l’espace sousmuqueux 
10
PROKTOS
I Lettre n°34
Long-term functional results
after open hemorrhoidectomy:
extended follow-up of a randomized trial.
J. Lehmann, Uppsala, Suède. (Poster P28)
Qui a oublié l’article de
Konsten (Dis Colon Rectum
2000 ;43:503-6) rapportant le
suivi à 17 ans des maladies inclus dans une étude randomisée
comparant dilatation de Lord
vs hémorroïdectomie ? 26 % de
récidive des symptômes dans
le groupe hémorroïdectomie,
réopérés presque une fois sur
deux, mais pas d’apparition de
troubles de la continence. Nous
ne rappellerons pas les résultats des malades qui eurent la
malchance de « bénéficier » de
la dilatation.
Des messages importants à
donner à nos malades ! Bien
que ces techniques chirurgicales soient le plus souvent
efficaces à long terme, elles
ne sont pas définitives, et loin
de là. La sensation de rétrécissement anal (bien que non
associée à une dyschésie)
est fréquente et mériterait
d’être signalée systématiquement. On attend avec curiosité (et impatience) les résultats avec autant de recul des
techniques récentes « économes »…
Dans le même esprit cette
équipe a revu après un suivi de
10 ans les malades inclus dans
une étude randomisée comparant Milligan vs Ferguson.
The effect of patient positioning on rubber band ligation of
internal hemorrhoids.
151 des 199 malades initiaux ont
pu être évalués. Une récidive des
symptômes est notée chez 27 %
des malades du groupe Ferguson
et 36 % après Milligan (n.s.). Une
sensation de sténose est rapportée globalement par 20 %, plus élevée après résection de 4 paquets
(33 %) qu’après un paquet (14 %).
Les troubles de la continence et la
dyschésie ont diminué par rapport
à l’évaluation préopératoire.
Le proctologue doit-il travailler
allongé ?
Le résultat est globalement évalué
par les malades comme excellent
pour 38 %, bon pour 37 %, indépendamment de la récidive des
symptômes.
L’évaluation rétrospective a porté
sur 152 dossiers inclus entre 2012
et 2013.
J. M. Downs, Dallas, TX, USA. (poster P34)
Est-ce que la position en décubitus latéral (préférée par les
malades) influence la qualité
des gestes instrumentaux ?
Ce chirurgien est le seul de son
équipe à installer ses malades
en décubitus latéral, curieux il a
évalué l’efficacité de la ligature
élastique chez ses malades et
chez ceux de ses collègues plus
rétrogrades quant à l’installation de leurs malades…
Une seule ligature était posée par
séance. Au total 280 ligatures ont
été posées, 255 en genu-pectoral,
et 25 en décubitus latéral.
Pour que les symptômes soient
résolus il a fallu moins de ligatures
en décubitus latéral (1,13 vs 1,47,
p=0,007). Après la première ligature plus de maladis “allongés”
étaient soulagés (38 % vs 9 %,
p=0,011).
En décubitus latéral les ligatures
étaient moins souvent posées en
arrière.
Peut-on conclure qu’on voit
mieux le paquet postérieur
en genu-pectoral, que l’on
est plus tenté de le ligaturer,
mais que l’on est moins efficace car il est moins symptomatique ?
On critiquera facilement la
puissance de cette étude
(groupes de taille ridiculement différente), mais…
Lettre n°34 I
PROKTOS
11
Cancérologie
par les Docteurs Jérôme Loriau, Emilie Duchalais
Should we “eat” the cost of
doughnuts? no clinical benefit
from routine histologic exami
nation of doughnuts at low anterior resection for rectal cancer.
J. Sugrue et al. University of Illinois,
Chicago, IL (oral GS1)
Doughnuts ou pas doughnuts ?!!
Ou comment montrer l’inutilité
d’un geste fait en routine !
Il est habituel en cas de chirurgie colorectale avec anastomose
circulaire mécanique de faire
réaliser un examen anatomopathologique des deux collerettes
circulaires (semblables aux
célèbres beignets américains)
que « fabrique » la pince automatique utilisée pour l’anastomose. Mais ce que l’on fait tous
les jours est-il vraiment utile ?
C’est la question que s’est posée
cette équipe de Chicago qui
a examiné rétrospectivement
de manière multicentrique les
dossiers de 486 patient opérés
avec anastomose mécanique
circulaire entre 2000 et 2015.
85% des patients soit 412 avait
eu un examen anatomopathologique des « doughnuts ».
Seuls 2 patients parmi ceux-ci
étaient porteurs de cellules cancéreuses sur ces collerettes, mais
ces 2 patients était également
porteurs de cellules cancéreuses
au niveau de l’extrémité distale de
la résection principale. 33 autres
patients se voyaient découvrir
des lésions bénignes sur les collerettes : des inflammations non spécifiques (12), des réactions hyperplasiques (10), trois adénomes
et trois séquelles d’irradiation…
Dans aucun cas l’examen des
collerettes circulaires n’a modifié
la prise en charge du patient. En
termes de fréquence, les patients
ayant une résection avec anastomose basse étaient plus susceptibles d’avoir eu un examen des collerettes circulaires que ceux ayant
eu une résection sigmoïdienne.
Le surcoût moyen de l’examen
anatomopathologique au sein des
trois institutions ayant participé
à l’étude était de 185 Dollars par
spécimen de collerette.
Les auteurs concluent que cela fait
cher le « doughnut » pour un bénéfice clinique inexistant !
Il s’agit d’une nouvelle publication qui va dans le même
sens que les précédentes
et qui démontre l’inutilité de
cette pratique d’examens
anatomopathologiques « de
routine » des « collerette
d’anastomose ». En l’absence
de raison clinique ou peropératoire d’examen de ces collerettes il semble donc que l’on
puisse se passer de leur examen systématique. Comme
souvent en médecine tous
les examens systématiques
méritent une bonne réflexion !
Jérôme Loriau (Paris)
Appendiceal carcinoid tumors:
is there a survival to colectomy
over appendectomy?
C. Guzman et al, Bassett Medical Center,
Cooperstown, NY (P172)
La colectomie complémentaire
pour tumeur carcinoïde de l’appendice est-elle nécessaire ?
Cette étude remet en cause
l’indication de la colectomie
droite, actuellement recommandée pour les tumeurs carcinoïdes de l’appendice de diamètre supérieur à 2 cm.
A partir d’une cohorte prospective, 879 patients opérés d’appendicectomie ou de colectomie ont
été inclus. Les patients traités par
colectomie avaient une survie spécifique significativement inférieure
aux patients traités par appendicectomie. Néanmoins dans cette
cohorte, la colectomie droite n’apportait pas d’avantage de survie en
comparaison de l’appendicectomie
dans les 4 sous-groupes (inférieur
vs supérieur à 2 cm, Bas vs Haut
grade, N+ vs N0 et M+ vs M0).
Ainsi, le pronostic des tumeurs
carcinoïdes de l’appendice ne
semble pas associé à l’étendue de la résection chirurgicale mais plus aux critères
ayant indiqué la colectomie.
On regrette que la localisation de la tumeur carcinoïde
au sein de l’appendice n’ait
pas été inclue dans l’analyse
en sous-groupe. Néanmoins,
cette étude donne de quoi
s’interroger sur le bénéfice
de la colectomie droite et du
curage ganglionnaire…
12
PROKTOS
I Lettre n°34
Anastomotic leak after colorectal resection: a populationbased study of risk factors and
hospital variation.
V. C. Nikolian, et al., University of Michigan, Ann Arbor, MI (oral S1)
Fistule anastomotique après
chirurgie colorectale : A qui la
faute ?
Face à cette complication cruciale en chirurgie colorectale,
les auteurs ont essayé dans
cette étude d’établir si les caractéristiques du patient ou la
structure le prenant en charge
était « le plus responsable » de
la survenue de fistule anastomotique.
Sur les 9376 résections colorectales réalisées dans 59 structures
hospitalières du Michigan entre
juillet 2012 et juin 2009, 30 critères
cliniques de patient et de structure
de soins ont été analysés pour
établir leurs rôles respectifs dans
la survenue de fistule. Le taux de
fistule a été de 2,7 % (3,1 pour les
anastomoses rectales, 2,6 pour les
anastomoses coliques) avec 66 %
parmi celles-ci nécessitant une
réopération.
Le reste des fistules avait été
traité par drainage percutané ou
antibiothérapie.
S’agissant des critères liés au
patient de sexe masculin l’indice
de masse corporelle > 30 kg/m²,
le tabagisme actif, la prise de corticoïdes, un taux de plaquettes
> 400 000 ou une chirurgie en
urgence était indépendamment
associé à un risque plus important de fistule. Parmi les structures hospitalières étudiées 5 des
structures hospitalières étudiées
présentaient des taux de fistule
très significativement supérieurs
aux autres structures même après
ajustement aux case-mix respectif
de chacun des hôpitaux. Les
auteurs suggèrent de tenir compte
bien sûr des critères patient sus
cités pour évaluer le risque de fistule mais également de comparer
les taux des structures hospitalières afin de permettre des
mesures d’amélioration lorsque
cela est nécessaire.
Il s’agit d’une étude qui est
permise par la saisie systématique dans des bases de
données des caractéristiques
de patient et des résultats
des structures hospitalières
américaines. Ce type de
base de données permet
des études sur les aspects
médicaux et, comme dans cet
exemple, sur les index de performance des hôpitaux. C’est
un bon moyen pour identifier
l’homogénéité des prises en
charge et parfois des écarts
qui méritent réflexion et le
cas échéant une modification
des procédures. C’est en tout
cas un outil qui fait défaut
dans l’hexagone et qui sans
doute pourrait être très utile
ici aussi. De très nombreuses
études ont été menées et
rapportées lors du congrès
issues de ces bases de données gigantesques des systèmes de santé américains 
Simvastatin enhances radiation sensitivity of colorectal
cancer cells by targeting the
EGFR-RAS-ERK axis.
G. Karagkounis et al. Cleveland Clinic,
Cleveland, OH (oral S25)
Traitement néoadjuvant du cancer du rectum : et s’il fallait
regarder dans une autre direction ?
La question était de savoir
s’il était possible d’améliorer
la réponse à la radio chimiothérapie préopératoire du cancer du rectum.
Sur la base de constatations précédentes des auteurs selon lesquelles la prise de statine en cours
de radio-chimiothérapie améliorait
la réponse suggérant leur possible rôle de radio sensibilisateur ;
cette équipe a mené une étude in
vitro pour confirmer ces données
et essayer d’en comprendre les
mécanismes.
Les données expérimentales ont
confirmé la sensibilité des cellules
de cancer colorectal à l’imprégnation de simvastatine. Les cellules
imprégnées de cette molécule
ont nécessité des doses de radiothérapie moins importante que
les autres lignées pour obtenir le
même effet. L’effet de la simvastatine étant annulée par l’adjonction de geranyl diphosphate, ils
suggéraient que c’est sa déplétion
par la simvastatine qui produisait
en partie cet effet. Par ailleurs
l’équipe démontrait que dans les
cellules imprégnées de simvastatine,
il existait une décroissance importante d’autres récepteurs de facteurs de croissance (ERK, AKT…).
Lettre n°34 I
Enfin certaines cellules initialement radiorésistantes devenaient
radiosensibles après l’adjontion
de simvastatine. Les auteurs
concluaient avoir vérifié in vitro les
résultats des données rétrospectives précédemment publiées et
annonçaient, grâce à ces résultats,
être en bonne voie pour pouvoir
bâtir l’essai clinique qui est leur
but ultime.
Les effets des statines ont
déjà été étudiés s’agissant
de l’interaction entre cellesci et les antiangiogéniques en
cas de mutation K-RAS. Ce
n’était pas l’objet de cette
étude qui s’intéressaient uniquement à la sensibilisation
à la radiothérapie grâce aux
statines. Il faut sans doute
compte tenu du nombre de
publications récentes sur ce
sujet garder un œil attentif sur la possible action des
statines dans ce domaine
même si un certain nombre
des études publiées se sont
avérées négatives. Simples
buzz ?
Transanal versus robotic total
mesorectal excision for rectal
carcinoma: a comparative analysis.
M. R. Wilson et al., Florida Hospital,
Orlando, FL.(oral S54)
Exérèse complète du mésorectum : Le robot fait-il mieux
que la voie transanale ou l’inverse ?
Depuis quelques temps l’élan
robotique est « challengé » par
la technique d’abord transcanalaire qui permet aussi de faciliter l’abord des cinq derniers
centimètres du rectum qui sont,
par voie haute cœlioscopique,
difficiles d’accès. Ceci notamment pour pratiquer l’exérèse
complète du mésorectum chez
un patient au pelvis étroit et
éventuellement obèse.
Les 40 premiers patients de cette
équipe opérés par voie transanale
ont été comparés en termes de
résultat chirurgicaux aux 40 premiers patients qui avait été opérés
par voie robotique. Les effectifs de
patients étaient comparables sauf
pour le score ASA qui était plus
élevé dans le groupe transanal, la
distance de la marge anale qui était
plus courte dans le groupe transanal,
ainsi que la radio thérapie néoadjuvante qui était plus fréquemment
pratiquée dans ce même groupe.
En termes de résultat chirurgicaux le groupe transanal avait plus
de résection inter-sphinctérienne
32,5 % contre 7,5 dans le groupe
robotique, avait plus d’anastomose manuelle 80 % contre 5 %
et avait des opérations plus longues d’en moyenne 1 heure. La
pièce était également retirée par
voie transanale plus souvent dans
ce groupe 32,5 
% contre 5 
%.
En revanche n’existait pas de
différence en termes de conversion, de taux de résection R0, de
qualité d’exérèse du mésorectum, de morbidité post-opératoire
ou de durée de séjour. A deux ans
de suivi moyen il n’existait pas de
PROKTOS
13
différence en termes de récidive
locale mais on observait une récidive
systémique plus fréquente dans le
groupe exérèse par voie transanale.
Les auteurs concluaient à l’équivalence des deux voies d’abord en
termes de qualité d’exérèse chirurgicale et de taux de récidive locale.
Il proposaient d’expliquer le taux
plus important de récidive à distance par l’existence de tumeurs
plus basses dans le groupe exérèse
transanale et proposaient de poursuivre cette étude pour préciser le
suivi oncologique de l’exérèse par
voie transanale.
Comme le soulignent les auteurs il s’agissait d’une étude
non randomisée sur deux périodes de temps différentes
avec des tumeurs finalement
assez différentes certaines
plus basse que d’autres et
dont les caractéristiques histologiques décrites pendant
la présentation étaient également assez différentes. On
peut donc juste conclure une
nouvelle fois que les deux
techniques d’exérèse présentent dans cette étude
des critères de sécurité de la
procédure chirurgicale équivalents en termes de qualité
d’exérèse du mésorectum et
de taux de R0. Les techniques
méritent bien sûr un apprentissage spécifique mais ne sont
pas équivalentes en termes
dedisponibilité puisque pour
pratiquer l’exérèse robotique
il faut avoir un robot !
14
PROKTOS
I Lettre n°34
Towards the adoption of transanal total mesorectal excision
(tatme): assessment of a structured training program and the
experience of surgeon trainees.
A. C. Dubose, et al., Florida Hospital,
Orlando, FL.(oral PD27)
Pour populariser la technique
d’exérèse du mésorectum par
voie transanale, il va falloir l’enseigner
L’équipe d’Orlando a mis en place
sur une période d’un an entre
novembre 2014 et novembre 2015
des programmes d’enseignement
de 2 jours sous la direction de
quatre chirurgiens expérimentés
en exérèse transanale. L’enseignement comportait les visualisations d’opérations en direct ; des
séances didactiques et des dissections sur cadavre avec à chaque
fois un encadrement par un chirurgien rompu à ces techniques. Les
élèves étaient en permanence
évalués par leurs maîtres de stage.
Les élèves remplissaient en fin
d’intervention un questionnaire
d’évaluation de l’enseignement en
définissant l’impact de cet enseignement sur leur pratique clinique.
81 chirurgiens colorectaux de
51 établissements provenant de
six pays on pu assister à cette
enseignement. Les temps nécessaires pour réaliser chacune des
étapes de la procédure d’exérèse
du mésorectum par voie transanale ont été mesurés. 71 % des
participants ont réalisé une exérèse complète du mésorectum ;
9,1 % des participants ont réalisé
une exérèse partiellement complète alors que 4 % réalisaient des
lésions importantes du rectum ou
des organes adjacents pendant la
procédure. Le gestes inapproprié
le plus fréquent était la mobilisation de la prostate lors de la
dissection antérieure. Le taux de
satisfaction des participants était
très élevé puisque 83,8 % trouvaient la formation « très utile »
alors que 94,6 
% jugeaient la
formation indispensable avant
de pratiquer une exérèse du
mésorectum par voie transanale.
À l’issue de cette formation il
n’existait pas un nombre significativement plus important de chirurgiens pratiquant ce type de procédure (32,4 contre 51,3 %). En
revanche le nombre de chirurgiens
se trouvant « très confortables
avec cette procédure augmentait
significativement de 2,7 à 18,9%,
et 70,3 % des interrogés avaient
pour projet de continuer à utiliser
cette technique dans leur pratique.
Les auteurs insistaient sur la
nécessité de formation pour réaliser cette technique et de suivi
après formation des chirurgiens la
pratiquant.
L’exérèse par voie transanale facilite la réalisation de
l’exérèse complète du mésorectum dans sa partie basse.
Il s’agit néanmoins d’un geste
technique qui présente certaines difficultés nécessitant
un réel apprentissage. Il faut
saluer le programme d’enseignement qui est décrit dans
cette publication et l’évaluation qui en a été menée.
Ce type de « bonnes pratiques » est assez alléchant
mais il se pose bien sûr la
question de l’organisation et
du coût de ce type de formation. Pourtant si l’on veut
continuer à s’inspirer de l’industrie ou de l’aéronautique
pour appliquer les standards
qualité à la chirurgie, ce type
de procédure semble être incontournable à l’avenir et ses
questions matérielles devront
alors impérativement être
réglées 
Outcomes of salvage surgery
after failure of local excision
for rectal cancer: a systematic
review.
G. Hwang et al. USC, South Pasadena, CA
(poster P138)
Quels sont les résultats de la
chirurgie de rattrapage en cas
de récidive locale après exérèse
locale d’un cancer le rectum ?
L’exérèse locale d’une tumeur
limitée du rectum est une technique séduisante mais dont la
place reste à préciser. La question est bien sûr celle du résultat des chirurgies de rattrapage
en cas de récidive locale après
ce type le traitement.
L’équipe de l’université de Californie a réalisé une revue de la littérature en recherchant les publications portant sur la chirurgie
de rattrapage en cas de récidive
locale entre 1986 et 2015.
44 publications ont pu être identifiés regroupant 2683 patients parmi
lesquels 2608 étaient éligibles
Lettre n°34 I
à l’analyses. Parmi ces patients
14,5 % soient 377 ont développé
une récidive locale. Les taux de
récidive étaient liés au stade initial de la maladie avec des taux
respectifs de 12 %, 24 % et 38,6 %
pour les T1, T2 et T3.
245 patients parmi les 377 ayant
présenté une récidive ont pu avoir
une chirurgie de sauvetage soit
65 %. Le plus souvent (65 %) cette
récidive était isolée. La réalisation de l’exérèse par TEM diminuait le taux de récidive par rapport à l’exérèse transanale simple
(15,6 % contre 26 %).
L’étude de la littérature permettait
également d’identifier parmi les
publications se concentrant sur
des chirurgies de rattrapage 152
autres patients dans les études
portant sur les suites opératoires.
Au total la chirurgie de rattrapage
consistait dans 10 % en une nouvelle exérèse locale, dans 80 %
une exérèse complète du mesorectum et dans 10 % une pelvectomie.
La morbidité globale était de 38 %.
Le taux de récidive après chirurgie
de rattrapage de 40 % avec dans
la majorité des cas des récidives
métastatiques (67 %). La survie
sans récidive à cinq ans était de
50 % alors que la survie globale
était de 58 % sur cette même
période.
Les auteurs proposaient de
conclure qu’en cas de récidive
locale les deux tiers des patients
pouvaient avoir une chirurgie de
rattrapage mais que cette chirurgie avait des résultats défavo-
rables en termes de survie du fait
du haut risque de récidive locale et
métastatique.
Si il faut prendre cette analyse globale avec circonspection puisque il s’agit de
publications regroupant des
malades ayant eu des prises
en charge néoadjuvantes ou
adjuvantes différentes, on
retrouve néanmoins toujours
l’idée que l’exérèse locale doit
se limiter à des tumeurs de
petite taille comme cela a largement déjà été pointé dans
la littérature. Néanmoins
dans cette étude le taux de
récidive après exérèse de
tumeurs T1. était de 12 %
ce qui est élevé. Comme le
suggèrent les auteurs il faut
définir précisément le rôle de
l’exérèse locale et par quelle
technique la réaliser dans les
études prospectives randomisées. Ce type d’étude est
en cours 
Are we ready for extralevatory
abdominoperineal
excision?
literature review and a metaanalysis.
Y. Rui. Et al., West China Hospital,
Chengdu, China. (poster P140)
Amputation abdominopérinéale
classique ou extra-axiale lévatorienne ?
Depuis plusieurs années l’amputation
abdominopérinéale
par voie extralévatorienne est
mise en avant afin de diminuer
le risque de résection R1 pour
les tumeurs du bas rectum
adénocarcinomateuses ou les
PROKTOS
15
carcinomes épidermoïdes de
la marge anale. Il s’agit de pratiquer une exérèse totalement
cylindrique qui nécessite pour
la majorité des auteurs d’être
pratiquée patient en décubitus
ventral.
Ce poster consistait en une métaanalyse des publications se
rapportant à cette technique.
10 études ont été inclues regroupant 2667 patient. Il existait une
différence significative d’envahissement des marges circonférentielles en faveur de l’amputation
extralévatorienne (14,2 % contre
16,9 % pour la voie classique).
Cette différence persistait en
analyse de sous-groupe dans
les études institutionnelles alors
que lorsque l’on regardait des
chiffres poolés de manière nationale, il n’existait plus de significativité de cette différence.
Aucune différence n’était retrouvée sur les chiffres de perforation
des pièces de résection et l’amputation extralévatorienne conduisait
à un risque supérieur d’infection de
site opératoire (21 % contre 17 %).
Le taux de complications urinaires
ou sexuels était comparable entre
les deux techniques.
Les auteurs pointaient donc l’impact anatomopathologique de cette
technique mais également sa morbidité supérieure. Il soulignaient
que les meilleurs résultats étaient
obtenus pour des études dans
des centres spécialisés alors que
lorsque l’on regardait les chiffres
nationaux on n’observait pas les
mêmes avantages de la technique.
16
PROKTOS
I Lettre n°34
Il suggéraient de poursuivre les
investigations avant de proposer la généralisation de l’abord
extralévatorien pour toutes les
amputations abdominopérinéales.
L’équipe de CLEVELAND, a utilisé
une base de données nationales
pour retrouver les procédures
d’amputation abdominopérinéale
menées entre 2009 et 2014 toutes
voies d’abord confondues.
Au cours des dernières années de nombreuses publications se sont intéressées
au résultat anatomopathologique en termes d’envahissement de marge et de
perforation censés être meilleurs lors de la réalisation
d’abord extralévatorien. La
morbidité infectieuse du site
opératoire a également beaucoup été investiguée. Cette
étude retrouve les données
déjà publiées à savoir une
absence de preuve formelle
dès lors qu’on ne s’intéresse
pas uniquement à la pratique
de centre ultraspécialisés. La
réalité n’est donc pas encore
en 2016 à la généralisation
de l’abord extralévatorien
en décubitus ventral (prone
position, ou Jack knife position). En l’absence de preuve,
difficile aujourd’hui de recommander le pile ou le face !
13 454 patients ont été opérés
par des procédures cœlioscopiques, ouvertes ou robotiques.
Rise of the robots: a comparison of outcomes, cost, and
trends in utilization for open,
laparoscopic, and robotic abdominoperineal resection.
S. Langenfeld et al., Western Reserve University, Cleveland, OH. (poster P169)
Et dans l’amputation abdominopérinéale le robot coûte-t-il
moins cher ?
La seule différence d’effectif entre
les groupes montrait un score
de sévérité plus important dans
le groupe de chirurgie ouverte.
La comparaison des groupes de
chirurgie cœlioscopique et robotique ne montrait pas de différence en termes de morbidité, de
durée de séjour, de réadmission à
30 jours, d’infection de site opératoire ou de conversion en chirurgie
ouverte. Le coût des procédures
robotiques étaient significativement plus important que le coût
des procédures cœlioscopiques.
Au cours de la période étudiée il
existait une augmentation significative de l’utilisation de la procédure robotique passant de 1,7 % à
11,7 %. Le calcul statistique mené
montrait qu’en 2017 le nombre
de procédures robotiques dépasserait le nombre de procédures
cœlioscopiques.
Étonnant de constater dans
cette étude que pour une procédure qui n’est sans doute
pas la procédure phare pour
l›utilisation du robot, le robot
prenne une place croissante
de manière très importante
et viennent à dépasser, si les
calculs se confirment, la procédure cœlioscopique dans
les années à venir. Cela est
d’autant plus étonnant que
les résultats chirurgicaux du
robot dans cette étude ne dépassent pas les résultats de
la cœlioscopie pour un coût
statistiquement
significativement plus important. Mais
puisque dans cette étude
encore on ne démontre pas
les avantages « chirurgicaux
» du robot, quelles sont donc
les raisons de cette véritable
tendance croissante à l’utilisation du robot (et à la dépense) ?
Robotic versus laparoscopic
total mesorectal excision for
sphincter-saving surgery: a
single-center series of 400
consecutive patients.
P. Rouanet et al., Institut régional du
Cancer de Montpellier (ICM), Montpellier,
France (poster P356)
Une évaluation « plus proche de
nous » de l’utilisation du robot
pour l’exérèse du mésorectum.
L’équipe du centre anticancéreux
de Montpellier a rapporté son
expérience mono centrique de
400 procédures d’exérèse complète du mésorectum entre 2008
et 2015. Il s’agissait de 200 procédures cœlioscopiques jusqu’en
décembre 2011 suivies de 200
procédures robotiques à compter
de février 2012.
En comparant les deux groupes,
successifs dans le temps, il n’avait
pas été identifié de différences
Lettre n°34 I
entre ceux-ci en termes de sévérité de la maladie, hauteur de la
tumeur, traitement néoadjuvant,
type d’anastomose, taux de stomie ou temps opératoire.
En revanche il existait une différence en taux d’abord associé transanale qui était plus fréquent dans
les techniques cœlioscopiques
(13 % contre 5 %) ainsi qu’un taux
de conversion moins important
dans les procédures robotiques
(2 % contre 9,5 %. Cette différence
du taux de conversion augmentait
encore dans l’analyse du sousgroupe de patients obèses ainsi que
pour les tumeurs du bas rectum.
En revanche les critères de qualité
d’exérèse du mésorectum étaient
identiques pour les exérèses
cœlioscopiques et robotiques.
Les auteurs concluait à l’équivalence de la qualité d’exérèse et
du temps opératoire entre les procédures cœlioscopiques et robotiques et l’avantage de la chirurgie
robotique en termes de conversion
en chirurgie ouverte.
Cette étude Française retrouve les données les plus
souvent publiées à savoir
l’équivalence des résultats
oncologiques de l’exérèse
par voie robotique à la voie
coeliscopique. Il est intéressant de noter que l’abord
cœlioscopique a conduit à
utiliser plus souvent une exérèse transanale associée et
on voit bien que l’utilisation
de la double voie abdominale
et transanale est sans doute
une option valide pour l’exé
rèse des tumeurs du très bas
rectum. Par rapport à l’utilisation du robot dans cette
situation elles n’engendrent
pas le même surcoût bien
sûr. On aurait bien envie de
comparer l’abord robotique à
cette double technique pour
les tumeurs du très bas rectum chez les patients à pelvis
étroit et ou obèse. Il faudra
bien sûr prendre en compte
dans cette analyse le coût
de chacune des techniques.
Enfin on retrouve également
ce qui n’est pas toujours
démontré et notamment pas
dans la seule étude randomisée publiée un taux de
conversion moins important
avec la chirurgie robotique.
La question est de savoir
l’importance que l’on donne
à cette conversion et son impact dans la prise en charge
du patient 
Total mesorectal excision: a
comparison of laparoscopic,
robotic, and transanal approaches for the management
of cancers involving the distal
rectum.
E. A. Myers et al. Lankenau Medical
Center & Institute For Medical Research,
Wynnewood, PA. (poster P430)
Tumeur du bas-rectum : Exérèse
robotique ? Exérèse combinée ?
Cœlioscopie ?
C’est justement au sujet intéressant des tumeurs du très bas
rectum avancées que s’est intéressé l’équipe de Pennsylvanie.
PROKTOS
17
221 malades opérés dans le centre
ont été inclus dans cette étude qui
comportait des tumeurs situées à
moins de 6 cm de la marge anale
ayant toutes reçu un traitement
néoadjuvant par radiothérapie.
169 patients ont eu une exérèse
cœlioscopique, 23 une exérèse
robotique et 29 une approche combinée cœlioscopique et transanale.
Il existait un suivi moyen différent
entre les groupes : 57 mois pour la
cœlioscopie 20 mois pour la robotique et 13 mois pour l’approche
combinée. 76% des patients avec
une tumeur T3 et 95 % avait reçu
une radiochimiothérapie. Il n’existait pas de différence significative de volume tumoral entre les
différents groupes mais il faut
noter néanmoins une tendance
de volume tumoral plus important pour les tumeurs opérées par
cœlioscopie et par exérèse combinée.
La qualité d’exérèse du mésorectum était supérieure par abord
robotique par rapport à la cœlioscopie de même que l’envahissement des marges circonférentielles. Pour l’envahissement des
marges distales le robot était
supérieur à la cœlioscopie mais
équivalant à l’approche combinée. Aucun des patients (quatre)
ayant eu une marge distale positive n’a présenté de récurrence
locale. Il n’existait pas de différence de morbidité ou de mortalité entre les différents groupes.
cc
18
PROKTOS
I Lettre n°34
Dans cette étude il existait
une différence de suivi des
patients ne permettant pas
de tirer de conclusions oncologiques solides. Il faut noter
que bien que non significatif
le volume des lésions opérées par cœlioscopie était supérieur au volume des lésions
opérées par d’autres techniques ce qui peut, peut-être,
expliquer les différences en
termes de marge radiale envahie et de qualité d’exérèse
du mésorectum. Néanmoins il
faut surtout souligner que si
en termes de marge distale le
robot fait mieux que la cœlioscopie, l’exérèse transanale
procure les mêmes avantages. Là encore on retrouve
le match entre robot exérèse
combinée
cœlioscopique
et transanale. Comme les
auteurs le disent dans leurs
conclusions Il faut bien sûr
rester prudent dans l’interprétation de ces résultats
puisque la qualité anatomopathologique de l’exérèse locale n’est pas forcément liée
au pronostic à long terme des
patients et notamment pas
en termes de récidive locale 
Effect of a colorectal cancer
patient navigator on the completeness of surveillance after
colorectal cancer resection.
D. Gill, et al. University of British Columbia, Vancouver, Canada (poster
P265)
Et si le mobile du patient devenait l’un de vos assistants ?
Après chirurgie du cancer colorectal la surveillance est une mesure
indispensable pour améliorer la
survie du patient. La réalisation
pratique de cette surveillance est
néanmoins inégale c’est la raison pour laquelle cette équipe
a proposé d’évaluer l’utilisation
de l’informatique pour renforcer l’efficacité de la surveillance.
Parmi les patients opérés d’un
adénocarcinome colique stade
II ou III entre 2012 et 2014 (613
patients), 73 ont fait l’objet d’une
surveillance informatisée pendant
18 mois et ont été comparés à 102
présentant les mêmes caractéristiques mais n’ayant pas bénéficié
de cette assistance informatique.
La comparaison des deux groupes
a montré une meilleure compliance
globale à la surveillance dans le
groupe informatisé (79 % contre
63 %), un meilleur taux de pratique
du scanner (97 % contre 87 %) une
tendance non significative à une
meilleure réalisation de coloscopie (84 % contre 76 %) ainsi qu’au
dosage de l’ACE (89 % contre
78 %).
En analyse de sous-groupe la surveillance était significativement
différente et améliorée pour les
stades II mais non pour les stade
III. Elle était très significativement
améliorée pour les adénocarcinomes rectaux (81 % contre 59 %).
Les auteurs concluent à l’utilité de
l’outil informatique pour améliorer la
surveillance des patients après une
opération pour cancer colorectal.
Comment ne pas imaginer
que dans le domaine de la
santé, comme dans de six
nombreux domaines, l’utilisation de l’informatique ne
viennent prendre toute sa
place ? Cette étude et ses
résultats indiscutables encouragent à travailler au plus
vite avec les sociétés informatiques ayant bien compris
tous les enjeux et qui déjà ont
développé des applications
très efficaces pour assister
les patients dans d’autres
pathologies chroniques 
Are we still too surgically
aggressive in anal melanoma
cases: a contemporary analysis
of practice patterns?
S. Dumitra, et al. City of Hope, Duarte,CA.
(poster P359)
Le mélanome rectal nécessite-til une grande agressivité chirurgicale ?
L’équipe de la City of Hope, s’est
intéressée à l’intérêt des amputations abdomino-périnéales encore
fréquemment pratiquées pour la
prise en charge des mélanome
rectaux alors que leur bénéfice à
long terme est très discuté dans
la littérature. Ils ont analysé les
données d’une cohorte large entre
2004 et 2012 ayant inclu 147
patient porteurs de mélanome
rectal. Il s’agit de la plus large
cohorte actuellement rapportée.
Parmi eux 28% ont eu une amputation abdominopérinéale alors
Lettre n°34 I
que le reste avait été traité par
excision locale. 15 patients ont eu
au cours de la prise en charge la
biopsie d’un ganglion sentinelle.
Au cours de la période étudiée
le taux d’amputation abdominopérinéale n’a pas diminué.
La survie à cinq ans dans le groupe
d’exérèse locale était de 30,6 %
sans différence significative avec
celui traité par amputation abdominopérinéale périnéale à 30 %.
que soit le stade de la maladie, le
caractère extensif de la chirurgie
n’avait pas d’impact sur la survie
et en analyse multivariée, le type
de chirurgie n’était pas un critère
prédictif de survie. Seul le stade
de la maladie était prédictif de
survie en analyse univariée ainsi
qu’en analyse multivariée.
PROKTOS
19
On ne peut que rejoindre les
auteurs de cette étude pour
poser la question de la stratégie chirurgicale à proposer
en cas de mélanome rectal.
La réalisation de chirurgie
large n’est sans doute plus
de mise systématiquement
pour cette pathologie rare
qui nécessite indéniablement
une bonne connaissance et
une coordination étroite avec
les équipes médicales assurant le reste du traitement 
Divers
par les Docteurs François Pigot, Emilie Duchalais, Jérôme Loriau
New-onset benign anorectal disorders after bariatric surgery:
importance of bowel habit.
O. Cano-Valderrama, Madrid, Espagne
(oral S12).
Nous voyons pour des plaintes
proctologiques des malades
ayant bénéficié d’une chirurgie
bariatrique. S’agit-il de la
conséquence de l’augmentation
de la fréquence de ces interventions ou d’une relation de
cause ?
Il s’agit d’une étude rétrospective
de dossiers et d’un interrogatoire
téléphonique.
196 malades ont bénéficié soit
d’un by-pass, soit d’une diversion
bilio-pancréatique. Leur BMI préopératoire était en moyenne de
49 kg/m2, et étaient pour 76% des
femmes.
En préopératoire 26 (33 %) avaient
une plainte proctologique. Sur un
suivi de 88 (85-91) mois, 91
(37 %), ont développé un nouveau
symptôme compatible avec une
maladie hémorroïdaire pour 43 %,
une fissure 27 %, une suppuration
14 %, autres 16 %.
Les facteurs de risque de développer un nouveau symptôme proctologique étaient la durée du suivi, et
un trouble du transit (diarrhée ou
constipation) avec un OR de 3,2.
Plus que la perte de poids,
les troubles du transit induits
par la chirurgie bariatrique
pourraient favoriser l’apparition de symptômes proctologiques 
François Pigot (Bordeaux)
Is non-steroidal anti-inflammatory drug use associated with
an increased incidence of anastomotic leak in colorectal surgery? A systematic review and
meta-analysis.
S. A. Smith, et al. University of Calgary,
Canada (oral S6)
Les
preuves
s’accumulent
contre les AINS dans la survenue de fistule anastomotique
après chirurgie colorectale…
Les AINS sont utilisés couramment dans les protocoles de réhabilitation précoce en chirurgie colorectale. Néanmoins,
plusieurs études de puissance
insuffisante
suggèrent
que
les AINS pourraient être associés à la survenue de fistule
anastomotique après chirurgie
colorectale. Cette étude comprend d’une part une méta-analyse d’essais comparatifs et
d’autre part une méta-analyse
d’études observationnelles.
20
PROKTOS
I Lettre n°34
L’analyse des 5 essais comparatifs (473 patients) inclus ne permet pas de mettre en évidence
d’association entre AINS et fistule
anastomotique
post-opératoire
(RR=1,96 ; 0,74-5,16 ; p=0,814).
La puissance de cette première
méta-analyse était trop faible.
L’analyse des 11 études observationnelles regroupait 20184
patients et obtenait des résultats
plus tranchés : il existait une association significative entre l’utilisation d’AINS et la survenue de
fistule anastomotique (OR=1,46 ;
95%CI : 1,14-1,86 ; p=0,016).
Sans pouvoir apporter de réponse définitive à la question
posée, il s’agit d’une nouvelle
alerte sur le potentiel risque
de fistule anastomotique
après prescriptions d’AINS.
Une étude comparative dédiée à l’évaluation du risque
de fistule anastomotique
sous AINS post-opératoire
serait la bienvenue pour apporter une réponse définitive
à cette question 
Preoperative immunonutrition
and elective colorectal resection outcomes – a propensity
score-matched analysis.
L. W. Thornblade, et al. University of
Washington, Seattle, WA (oral S2)
Immuno-nutrition préopératoire
et chirurgie d’exérèse colorectale : un bénéfice qui reste à
démontrer.
Le bénéfice de l’immunonutrition (ajout dans les produits administrés de nutriments spéci-
fiques destinés à améliorer les
fonctions immunitaires comme
la glutamine, arginine…) sur
la morbidité après chirurgie
colorectale pour cancer est démontré dans plusieurs études.
Néanmoins, aucune étude de
puissance suffisante n’a étudié
son bénéfice dans l’ensemble
des indications de chirurgie colorectale (pathologies bénignes
et malignes confondues).
Cette étude observationnelle est
réalisée à partir d’une cohorte prospective nationale de 3366 patients
opérés de résection colorectale
programmée entre 2012 et 2015.
Parmi cette cohorte, 480 patients
ayant reçu une immunonutrition ont
été matchés à 480 patients n’en
ayant pas reçu. Après appariement,
les deux groupes étaient comparables.
La chirurgie d’exérèse colorectale
était réalisée pour cancer, diverticulite, MICI ou une autre indication dans 59 %, 15 %, 14 % et 12 %
respectivement. Dans le groupe
immunonutrition, la proportion de
séjour hospitalier prolongé (>8j)
était significativement supérieur
(RR= 0,77 ; 95 %CI=0,58-1,01 ;
p=0,05) mais le taux de complications était identique au groupe
sans immunonutrition (RR=0,76 ;
95 %CI=0,49-1,16 ; p=0,19).
Cette étude a les limites d’une
cohorte nationale mais ses
résultats mitigés posent la
question d’un réel bénéfice
de l’immunonutrition en chirurgie colorectale bénigne 
Use of laparoscopy in colorectal reoperative surgery.
M. Laporte, et al., Buenos Aires, Argentina. (poster P337)
Complication après chirurgie
colorectale cœlioscopique ;
faut-il persévérer ?
Les données de 1400 patients opérés par cœlioscopie et ayant présenté une complication entre 2000
et 2015 ont été analysées. Les
données des patients ayant fait
l’objet d’une reprise chirurgicale
cœlioscopique ont été comparées
aux données des patients ayant
été réopérés par laparotomie. 111
patients ont été réopérés sur cette
période dont 73 par cœlioscopie
(66 %). Il n’existait pas de différence entre les groupes selon les
caractéristiques des patient hormis pour le taux de conversion de
la procédure initiale qui avait été
plus fréquente dans le groupe
repris par laparotomie. Le groupe
de patients repris par laparotomie avait initialement eu également des procédures plus longues.
Lors de la chirurgie de reprise il
était plus fréquemment mis en évidence des fistules anastomotiques
dans le groupe cœlioscopie alors
qu’il n’existait pas de différence
significative pour les complications
pariétales ou les perforations intestinales. Il est intéressant de noter
que l’intervalle entre la chirurgie
initiale et la reprise était plus court
dans le groupe repris par cœlioscopie (4,85 jour contre 6,37). Par
ailleurs le nombre de réopérations
totales était moins important dans
le groupe repris par cœlioscopie,
Lettre n°34 I
1,09 reprises contre 1,26 dans
le groupe repris par laparotomie.
Enfin la durée de séjour était plus
courte après reprise cœlioscopique 10,4 jour contre 13,5 jours.
Les auteurs concluaient à la sûreté
et la faisabilité des reprises cœlioscopique après complication de
chirurgie colorectale.
On a envie de souligner de
cette étude que pour finalement se rendre compte qu’il
existe une fistule anastomotique, qui est la complication
la plus fréquente mise en
évidence, il vaut mieux s’en
rendre compte tôt et donc
reprendre le malade précocement. C’est ce que semble
permettre la cœlioscopie
aussi puisque dans cette
étude les reprises étaient
plus précoces. Si l’on veut
forcer un peu le trait, lorsqu’il
faut reprendre un patient,
finalement, il vaut mieux
une re-cœlioscopie précoce
qu’une laparotomie tardive 
Robot-assisted versus laparoscopic rectal resection for
cancer in a single surgeon’s
experience: a cost-analysis,
covering the initial 50 robotic
cases.
L. Morelli et al., University of Pisa, Pisa,
Italy (poster P150)
Peut-on amortir l’usage du robot dans la chirurgie du cancer
du rectum ?
Il s’agit d’une question intéres-
sante que s’est posée l’équipe
Italienne puisque il s’agit d’un
des arguments souvent mis en
avant pour promouvoir l’usage
du robot.
Cette étude a donc analysé les
données de coût des 50 premières
procédures robotiques pratiquées
par un seul chirurgien très expérimenté (+ de 500 procédures
d’exérèse rectale) dans une seule
institution et les a comparées à
25 procédures cœlioscopiques
pratiquées par le même chirurgien.
Afin d’évaluer la courbe d’apprentissage les patients opérés
en chirurgie robotique ont été
séparés en trois groupes comportant les 19 premiers puis les 20
suivants et enfin les derniers
jusqu’au 50ème opéré. Les procédures cœlioscopiques était plus
courtes significativement que les
procédures robotiques 270 minutes
contre 312. il n’existait pas, avec le
temps, de manière significative de
lien (quoi que une tendance) entre
le temps opératoire et la situation
au cours de la courbe d’apprentissage robotique. Au cours du
temps les coûts opératoires de la
cœlioscopie restaient inférieurs
significativement par rapport au
coûts des procédures robotiques.
Au cours du temps il existait une
diminution des coûts robotiques
entre les périodes 1 et 3 mais
plus entre les périodes deux et la
période trois, ce qui démontrait
que l’amélioration des coûts robotiques s’atténuait avec le temps.
Les coûts robotiques pour chaque
période restaient supérieurs au
PROKTOS
21
coûts cœlioscopique de manière
significative.
En excluant les coûts fixes du
robot on ne retrouvait plus de
différence significative entre les
coûts robotiques de la période
trois et les coûts cœlioscopiques.
Les auteurs concluaient que même
en observant une amélioration
des coûts de la période initiale,
le robot restait plus cher que la
cœlioscopie avec des procédures
plus longues. Ils insistaient sur
les coûts fixes de cet appareil et
proposaient pour atténuer l’impact
financier une plus grande sélection
des patients opérés avec cet appareil et l’utilisation par des centres
ayant un grand volume opératoire
et une pratique régulière.
La question du coût de la
chirurgie robotique est bien
sûr centrale dans son évaluation. Alors que les publications s’intéressant aux
résultats purement chirurgicaux ou oncologiques ont du
mal à démontrer une différence significative en faveur
du robot, les publications du
surcoût de cette technique.
Cette étude est intéressante
car elle démontre qu’une fois
que l›outil est maîtrisé par le
chirurgien, les gains d’économie rapportent maintenant
avec des grands volumes et
assez constamment, la persistance se lissent contrairement à des arguments
employés pour promouvoir la
22
PROKTOS
I Lettre n°34
technique. La poursuite et le
développement de l’utilisation
des robots passe obligatoirement donc par l’étude de ce
rapport efficacité-coût dans
notre système économique
de santé très contraint 
Sous couvert d’un suivi téléphonique régulier, la sortie
précoce après fermeture
d’iléostomie est faisable dans
une large série sans grever la
morbidité
post-opératoire.
Plus qu’un pas avant la fermeture d’iléostomie en ambulatoire…
Loop ileostomy closure: is nextday discharge safe and effective?
N. G. Berger et al. Medical College of
Wisconsin, Milwaukee, WI (poster P371)
Vers la fermeture d’iléostomie
en ambulatoire…
Cette équipe a comparé les
résultats d’un protocole de sortie précoce à J1 d’une fermeture d’iléostomie à une prise
en charge postopératoire classique.
Dans ce protocole, les patients
étaient suivis par téléphone et
recevaient un programme de réalimentation standardisée à la sortie.
La série de 85 patients ainsi pris
en charge a été comparée rétrospectivement à 8650 patients issus
du registre national de l’American
College of Surgeons. La mise en
place du protocole de sortie à J1
réduisait de 2 jours la durée d’hospitalisation (2 vs 4 jours médians,
p<0,001). Le taux de réadmissions
dans les 30 jours postopératoires et
le taux de complications n’étaient
pas significativement différents.
Optimal timing of the first
surveillance colonoscopy following curative resection for
colorectal carcinoma
N. Alhassan et al. McGill University,
Montreal, Canada (oral GS6)
A quel délai doit-on réaliser la
première coloscopie de surveillance après chirurgie colorectal
pour cancer ?
Les recommandations sur le
délai de la première coloscopie
de surveillance après chirurgie
colorectale pour cancer restent
très variables d’une société
savante à l’autre. Le but de ce
travail était de comparer les
résultats des coloscopies réalisées aux différents délais recommandés.
Cette étude rétrospective unicentrique regroupait 181 patients opérés de façon curative d’un cancer
colorectal. La première coloscopie
postopératoire était réalisée à 1
an, 2 ans ou plus dans 26 %, 48 %
et 28 % des cas respectivement. La
détection de polypes significatifs
(adénome≥1cm, villeux ou tubulovilleux, dysplasie de haut grade,
≥3 adénomes, polype festonné
sessile≥1 cm ou dysplasique) était
de 13 % lorsque la coloscopie était
réalisée la première année, 8% la
deuxième et 8 % la troisième.
Bien que le retentissement
sur la survie des patients ne
soit pas exploré dans cette
étude, le taux de détection
de polypes significatifs à 1 an
de la chirurgie d’exérèse encourage à réaliser la première
surveillance à ce délai 
Bowel preparation associated
with reduced morbidity in elderly patients undergoing elective colon surgery.
S. Dolejs et al. Indiana University School
of Medecine, Indianapolis, IN (oral S8) La préparation colique chez le
sujet âgé avant chirurgie colorectale : Mais de quelle préparation
colique parle-t-on exactement?
La nécessité d’une préparation
colique avant une chirurgie
d’exérèse colique est à nouveau discutée depuis l’analyse
de la base de données nationale américaine en 2015. Trois
études analysant le même registre avaient en effet rapporté
un bénéfice de la préparation
colique avant chirurgie colique.
L’étude présentée ici s’est plus
spécifiquement intéressée à la
population des plus de 75 ans,
plus à risque des complications propres à la préparation
colique.
Il s’agit d’une analyse rétrospective du registre national de l’American College of Surgeons.
Lettre n°34 I
Parmi cette cohorte, 2851 patients
de plus de 75 ans ont été opérés
pour colectomie élective entre
2012 et 2013. Les patients qui
n’avaient pas reçu de préparation,
ceux qui avait reçu une préparation
colique mécanique seule, ou une
préparation colique mécanique
associée à une préparation colique
antibiotique représentaient respectivement 29 %, 42 % et 29 %. La
préparation colique mécanique
et antibiotique était significativement associée à une réduction de
la morbidité, de la mortalité, de la
durée d’hospitalisation, du taux de
fistule anastomotique et du taux
d’infection de paroi, en comparaison au groupe sans préparation.
La préparation mécanique seule
n’était associée à aucune différence en comparaison du groupe
sans préparation. Aucune des
deux préparations étudiées n’altérait la fonction rénale des patients
concernés.
Tout comme les études précédentes, cette étude est
en faveur de la préparation
colique mécanique et antibiotique avant chirurgie colique
chez le sujet âgé. De nombreuses questions restent
sans réponse concernant ces
études. Quelle antibiothérapie est utilisée ? Le bénéfice
de la préparation colique rapporté ici n’est-il pas uniquement dû à la préparation antibiotique ?...A suivre 
PROKTOS
23
étaient plus souvent candidats à
un lambeau. En analyse multivariée, la survenue de complications
thrombo-emboliques
veineuses,
les complications de paroi et les
complications infectieuses étaient
plus fréquentes chez les patients
porteurs de lambeaux. Le coût et
la durée de l’hospitalisation étaient
significativement supérieurs avec
un lambeau.
Perineal wounds, perhaps less
is more: a nationwide analysis
of perineal reconstruction in
abdominoperineal resections.
N. Lopez, et al. Surgical oncology, UNC,
Chapel Hill, NC (GS2)
Intérêt des lambeaux vascularisés pour la reconstruction
des amputations abdominopérinéales : Apport du big data
dans l’évaluation d’une chirurgie peu courante.
Les lambeaux vascularisés type
lambeaux de grands droits sont
de plus en plus pratiqués pour
la
reconstruction
périnéale
après amputation abdominopérinéale (AAP). Jusqu’à présent, l’évaluation favorable de
ces lambeaux après AAP repose
sur des séries de faible effectif.
Cette étude ne peut pas
apporter de lien de causalité
entre la morbidité observée
et la confection d’un lambeau
et son interprétation doit
rester prudente. Néanmoins,
les résultats présentés ici
divergent des résultats obtenus préalablement dans des
séries de petits effectifs et
justifient une étude plus approfondie des données obtenues 
Cette étude rétrospective de
registre national a l’avantage de
regrouper une série de patients
plus conséquente de 14 737
patients. Parmi eux, 3 % ont eu
une reconstruction par lambeaux.
Les patients fumeurs et ceux présentant une perte de poids récente

La référence de l’information
des congrès en proctologie
Depuis plusieurs années,
la lettre PROKTOS est devenue
la référence de l’information
des congrès en proctologie.
En apportant des informations
essentielles à la formation continue,
les experts en proctologie
reviennent sur les 2 événements
incontournables de cette année :
• Le congrès de l’ASCRS
à retrouver à partir de juillet.
• Le congrès de l’ESCP
à retrouver dès novembre.
Publiée en partenariat avec
, la lettre PROKTOS est faite
par les proctologues, pour les proctologues.
Leader dans la catégorie des Voies digestives OTC
M16TI006BRO - Juillet 2016 - Johnson & Johnson Santé Beauté France - SAS au capital de 153.285.948
RCS Nanterre : 479 824 724. Siège social : 1, rue Camille Desmoulins - 92130 Issy-les-Moulineaux.
Locataire Gérant de Vania Expansion SAS pour les produits Vania, Kotydia, Nett et Tricostéril.
(Source : IMS Health, CMA 02/2015 en ventes valeur, voies digestives OTC strict anti hémorroïdaires topiques inclus)

proktos, la lettre de colo-proctologie de JOHNSON

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