2012/2013 - INSA Lyon

2012/2013
Deuxième semestre: 04 janvier– 21 juin 2012
DOSSIER DE CANDIDATURE INSA-Lyon
APPLICATION FORM
ECHANGE ACADEMIQUE SECOND CYCLE
ACADEMIC EXCHANGE
Après signature du responsable des échanges de votre établissement d’origine, merci de retourner ce dossier par courriel
(version scannée) et par courrier postal (version originale), avant le 30 octobre 2012
After signature of the person in charge of the exchange at your home institution, please send this application form by e-mail
(PDF version) and by post (original version) before: October 30th, 2012 for the spring semester (February-June 2013)
A / TO
INSA-Lyon
Direction des Relations Internationales
Mobilité entrante
Bâtiment Marco Polo
47, boulevard du 11 novembre 1918
69621 Villeurbanne CEDEX France
PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE :
Please add to the application form the following documents:
 Résultats scolaires des deux années précédentes /Official transcript of records for the last two years
 Curriculum vitae en français ou anglais / Curriculum vitae in French or English
 Copie de votre passeport (ou carte d’identité) /Copy of your international passport (or Identity Card)
 Lettre de motivation /Cover Letter
 Lettre de recommandation (d’un enseignant) /Recommendation Letter (from a teacher)
ATTENTION / Please be careful
o Vérifiez que votre dossier de candidature est bien rempli /Please check your Application form is properly filled in.
o
Les zones
Darkened spaces
ne doivent pas être complétées par le candidat
should not be filled in by the candidate
o Merci d’écrire très lisiblement en noir et en majuscules.
Please write clearly in black ink and in block capital
Deuxième semestre 2012-2013: du 04 février au 21 juin 2013
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Personal details
Photo
NOM/FamilyName
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PRENOM/First name
…………………………………………………………………………………………………………………………………
SEXE (M/F)……………
DATE ET VILLE DE NAISSANCE/Date and place of birth (country, city)…………………… j…
j /…
m…
m…
/ a…
aa…
a ………
NATIONALITE/Nationality…………………………………………………………………………………………………
SITUATION DE FAMILLE/Marital status………………………………………………………………………………...
ADRESSE PERMANENTE/Permanent address
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE des PARENTS (si différente)/Parents’ address (if different from permanent)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE/ PHONE…………………………………………………………………………………………………
FAX……………………………………………………………………………………………………………………………
COURRIEL / EMAIL…………………………………………………………………………………….
UNIVERSITE D’ORIGINE/ Home University……………………………………………………………
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/ Host University: INSA de Lyon
DEPARTEMENT PRINCIPAL DE RATTACHEMENT/ Department of your administrative registering:
Indiquez ci-dessous votre Département principal de rattachement. Vous pourrez cependant choisir des cours dans un autre département (mais un
seul) pour compléter votre programme.
Please tick the box corresponding to the Department of your main choice, knowing that you will have the possibility to choose other course in only
one other department.
http://www.insa-lyon.fr/fr/formation/second-cycle/offre-de-formation/offre-de-formation2
Un stage peut être proposé seulement si l’étudiant a validé les cours obligatoires (15 à 20 crédits scientifiques, selon le département) /
an internship can be provided only if compulsory academic semester has been successfully validated. (15 to 20 credits according to the
departement demand)
DEPARTEMENT PRINCIPAL DE
RATTACHEMENT
2ème semestre
04/01 – 21/06 2013
Biosciences
Biosciences
Génie Civil et Urbanisme
Civil Engineering and Urban Development
Génie Electrique
Electrical Engineering
Génie Energétique et Environnement
Energy Engineering and Environment
No course available for
Spring Semester
Génie Mécanique Conception
Mechanical Engineering/Design
Génie Mécanique Développement
Mechanical Engineering/Development
Génie Mécanique Procédés Plasturgie
Mechanical Engineering and Plasturgy Processes
Génie Industriel
Industrial Engineering
Informatique
Computer Science and Information
Sciences et Génie des Matériaux
Materials Science and Engineering
Télécommunications, Services & Usages
Telecommunications
Exchange programme
 LLP-Erasmus Exchange
SIGNATURE DU CANDIDAT/
Applicant’s signature
 Accord bilatéral /Bilateral agreement
 MEXFITEC
 BRAFITEC
 ARFITEC
SIGNATURE DU RESPONSABLE DE L’ECHANGE
qui certifie que l’étudiant est bien sélectionné pour le programme d’échange /
/Signature of the person in charge of the exchange programme, at home University
who certifies that this student has been selected for the exchange programme)
 ISEP
 GE4
 ORA
 Autre / Other (visting student…)
Nom /Name
Courriel/E-mail:
Téléphone /Phone:
CONTRAT D’ETUDE /LEARNING AGREEMENT
1
ATTENTION Un département de rattachement (possibilité de 20% de cours dans un seul autre
département)
BE CAREFUL One speciality department. (You can attend in 20% courses in only one another
department of your choice)
NOM DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE
NAME OF SENDING INSTITUTION
Faculté/Département / Faculty/Department
Coordinateur ECTS du département + adresse
de votre université d’origine
ECTS Department Coordinator (academic advisor)
with address of your home university
Tel :
e- mail :
NOM DE L'ETUDIANT
Fax :
Prénom :
NAME
e-mail :
Date et lieu de naissance :
Date and place of birth
jj
/
/
mm
aa
à
First name :
Nationalité :
Nationality :
PROGRAMME D ETUDES ENVISAGE OU INDIQUER LE THEME DE VOTRE PROJET
Courses you have selected or subject of your research project :
DEPT
CODE DU COURS
Course Unit Code
INTITULE DU COURS
Title of the course unit
1er SEMESTRE
1st semester
09/2012 to
02/2013
2e SEMESTRE
2nd semester
02/2013 to
06/2013
CREDITS
ECTS
ECTS
CREDITS
Etablissement d'origine /Sending university
Nous confirmons ce programme d'études /We
confirm this Learning Agreement :
Academic advisor
Etablissement d'accueil/Welcoming
University: Nous approuvons ce
programme d'études/ We agree with this
learning Agreement
Coordinateur académique du département
Date:
Signature de l'étudiant(e) /
Student's signature:
Date :
Date
MODIFICATION DU PROGRAMME D ETUDES / MODIFICATION OF YOUR LEARNING AGREEMENT
DEPT
CODE DU COURS
Course Unit Code
Etablissement d'origine /Sending university
Nous confirmons ce programme d'études /We
confirm this Learning Agreement :
Academic advisor
Date:
INTITULE DU COURS
Title of the course unit
Etablissement d'accueil/Welcoming
University:
Nous approuvons ce
programme d'études/ We agree with this
learning Agreement
Coordinateur académique du
département
Date
1er SEMESTRE
1st semester
09/2012 to
02/2013
2e SEMESTRE
2nd semester
02/2013 to
06/2013
CREDITS
ECTS
ECTS
CREDITS
Signature de l'étudiant(e) /
Student's signature:
Date :
2
COURS INTENSIFS DE FRANÇAIS
Voulez-vous suivre un cours de français intensif avant la rentrée ? /
Do you wish to attend an intensive French language course before school semester starts ?


Ecole d’hiver: 7 janvier-1er février 2013/ Winter School: January 7th to February 1st 2013
Date limite d’incription : 30 octobre 2012 / Application deadline : October 30 st, 2012
ATTENTION: il n’y a pas de cours pour les débutants pendant l’école d’hiver
Please note there is no course for beginners during the winter school

Pas d’école d’hiver / No Summer School
Assiduité/ :
Pour les étudiants s’inscrivant au cours intensif, la présence est obligatoire durant les 4 semaines- For students enrolling in this
intensive course, attendance is mandatory for 4 weeks
Tarifs/ fees:
Le cours de 90 heures (dont 5h de travaux personnels) est gratuit pour les étudiants d'échange inscrits à l'INSA pour une année
entière. En revanche, le cours est à la charge des étudiants qui viennent à l’INSA seulement pour un semestre, au tarif préférentiel
de 405 €*.
The 90-hour- course ((including 5 hours of personal work) is free of charge for the exchange students coming to study at INSA for a
whole year. On the contrary, the exchange students coming for one semester shall pay 405 €* (preferential price).
*Tarifs à titre indicatif / Indicative prices (2012-2013)
DEMANDE D'HEBERGEMENT A L’INSA
3
(Application for accommodation at INSA)
RELATIONS INTERNATIONALES
(International Office)
Cadre réservé à la Direction des résidences
(To be for completed by the Direction of residences)
ELEVE :
Echange
(Student)
Jumelage
(Exchange)
(Twinning)
N° DE DOSSIER : …………………………………………….
Mademoiselle
Monsieur
(Miss)
(Mr)
Nom…………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom :
(Name)
(First Name)
………………………………………………………………….
Nationalité :………………………………………………………………..……………………
(Nationality)
Date d'arrivée ………………………………………………………………..
(Arrival date)
Date de départ:………………………………………………………………..……………………
(Departure date)
L’INSA vous propose différents types de logement/ INSA offers you several types of accomodation
Veuillez classer, dans l’ordre de préférence, le type d’appartement souhaité, parmi les 5 possibilités
/Please rank your choices among the 5 type of accommodation
VOTRE CLASSEMENT/
Your ranking
LOGEMENT/ Accomodation
TARIFS/ Prices *
T1:
1 chambre individuelle/ 1 single room
445 € - 525 €
T1 bis 1:
2 chambres individuelles/ 2 single rooms
360 € - 440 €
T1 BIS 2 : 1 chambre pour 2 personne/ 1 twin room
325 €
T1 BIS 3 : Appartement pour 3 personnes comprenant :
305 € - 325 €
1 chambre pour 1 personne + 1 chambre pour 2 personnes
/flat for 3 people including : 1 single room + 1 twin room
*Ces tarifs sont donnés à titre indicatif (2012-2013) et des arrhes pourront vous être demandées/
Indicative prices (2012-2013). You may be asked to pay a deposit.
Les appartements sont meublés, équipés de salle d’eau, wc et kitchenette et ont accès à internet.
/The apartments are furnished and equipped with bathroom, toilets, kitchenette and have access to internet
http://www.insa-lyon.fr/vie-etudiante/vivre-sur-le-campus-lyontech/les-residences/les-residences
La Direction des résidences ne peut garantir l'attribution en 1er choix pour tous les étudiants.
(The Direction of residences can not guarantee the first choice for every student)
Fait à (Place) …………………………. ……
Le (Date)……………………………………………………
Signature :
ADMISSIONS 2012-2013 / Admissions 2012-2013
Dossier n° / file number
Service Infirmerie /
Student medical center
Phone: +33 (0)4 72 43 81 10
Nom/ Surname
………………………
Né(e) le :
Birth date
Prénom / First name
………………………
Nationalité
Nationality
………………………
À : at
………………………
………………………
Sexe : gender
………………………
Photographie /
photo
Dr D. BERGER Médecin
consultant à l’INSA /
Consultant Doctor at INSA
Dernier établissement fréquenté / Last educational establishment attended
....................................................................................................................................................................................................
Autorisation de soins ou d’hospitalisation en cas d’urgence
Authorization for urgent hospital treatment if necessary
À remplir obligatoirement par les parents ou l’étudiant majeur et joindre au présent dossier
To be filled in by the parents or the adult student and enclosed with the present file
Je soussigné (e), Nom ..................................................... Prénom ............................................................................................
I, the undersigned, Name ................................................ First Name ......................................................................................
autorise le Directeur de l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon, à prendre sur avis médical en cas d’accident ou de
maladie de l’élève, et pendant toute sa scolarité – toutes mesures d’urgences médicales et chirurgicales, y compris d’éventuelles
hospitalisations.
Authorize the director of INSA, in case of illness or accident during the student’s stay at the institution, to take all urgent
measures upon medical advice, including medical treatment or surgery in a hospital environment.
En cas d’accident, les frais de transport de l’INSA à l’hôpital ne seront pas pris en charge par l’INSA.
In case of accident, transport expenses between INSA and the hospital will not be paid by INSA.
Fait à / At .........................................................................
Le/Date ...............................................
Signature du père, de la mère, du tuteur ou de l’étudiant majeur (1)
Signature of father, mother, guardian or adult student (1)
(1) Rayer les mentions inutiles
(1) Delete where necessary
Fiche Médicale (à renvoyer sous pli confidentiel)
Medical file (to return under confidential fold)
INSA de Lyon – Infirmerie – Bât. Camille CLAUDEL
8 allée du Rhône – 69621 VILLEURBANNE
A faire remplir et signer par un Médecin / To be filled in and signed by a Doctor
♦ Famille / Family
Père ou Beau-père
Father or step father
Nom + Prénom
Name + First name
Profession
Profession
Tél.
Phone
..........................................................................................................................................................................................................
Mère
Nom + Prénom
Profession
Tél.
Mother
Name + First name
Profession
Phone
..........................................................................................................................................................................................................
Nombre de frère(s) et soeur(s) / Number of brothers and sisters ................................................................................................
Antécédents Familiaux / family history of illnesses ....................................................................................................................
♦ Antécédents Personnels / Personal history
- Médicaux / Medical ...................................................................................................................................................................
- Chirurgicaux / Surgical .............................................................................................................................................................
♦ Dates des Vaccinations / Vaccinations dates
Tétanos / Tetanus ...................................................................
Rappels / boosters ..........................................................
Polio / Polio
.........................................................................
Rappels / boosters ..........................................................
Hépatite B / Hepatitis B.............................................................
Rappels / boosters ..........................................................
Vaccin anti-tuberculeux (BCG) / Test BCG...............................
Résultat / result ...............................................................
Dernier test tuberculinique /Last tested tuberculinique ............
Résultat / result ..............................................................
En cas de non vaccination, indiquer la raison /If not vaccinated, explain why ............................................................................
 Il est rappelé que la vaccination antitétanique est obligatoire à l'INSA / Please note that an anti-tetanus vaccine is
obligatory at INSA
♦ Handicap(s) éventuel(s)/ Handicap(s) (if applicable) : .................................................................................................................
♦ Examen Médical de l'Etudiant / Medical examination of the student
Taille / Height
........................................................
Pouls / Pulse
........................................................
Poids / Weight. .......................................................................
T.A / Blood pressure ................................................................
Problèmes particuliers / Special problems ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Traitement en cours / Present treatment .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
♦ SPORT ( le sport est une activité obligatoire à l'INSA / Sport is mandatory at INSA)
Apte 
Apt
A Ménager 
No violent sport
Inapte temporairement 
Temporarily inapt
Inapte définitivement 
Permanently inapt
Durée / for how long ……………………….......................
Motifs / Reasons : ……………………….. ..........................
Conclusions / Conclusions ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Signature et tampon du Médecin traitant
Date / Date
Signing ans stamp
Annexe 1
A GARDER par l’étudiant
Appendix 1
WEBSITE for ECTS, SUBJECTS / COURSES OFFERED,
INTERNATIONAL COORDINATORS IN THE
http://www.insa-lyon.fr/fr/formation/second-cycle/offre-de-formation/offre-de-formation2
Biosciences / Biosciences :
Mme Federica CALEVRO: [email protected]
Génie Civil et Urbanisme / Civil Engineering and Urban Development :
M. Michael BRUN: [email protected]
Génie Electrique / Electrical Engineering :
Mme Xuefang LIN SHI: [email protected]
Génie Energétique et Environnement / Energy Engineering and Environment :
M. Rémi REVELLIN: [email protected]
Génie Industriel / Industrial Engineering :
M. Eric NIEL: [email protected]
Génie Mécanique Conception / Mechanical Engineering/Design :
M. Patrice CHANTRENNE : [email protected]
Génie Mécanique Développement / Mechanical Engineering/Development :
M. Benyebka BOU-SAID: [email protected]
Génie Mécanique Procédés Plasturgie/Mechanical Engineering and Plasturgy Processes :
M. Abderrahim MAAZOUZ: [email protected]
Informatique / Computer Science :
Mme Béatrice RUMPLER: [email protected]
Sciences et Génie des Matériaux / Material Science and Engineering :
M. Bruno MASENELI: [email protected]
Telecommunications, Services & Usages / Telecommunication Services and Uses :
Mme Isabelle AUGE-BLUM: [email protected]
Cours Intensif de Français / French Intensive Courses :
http://fle.insa-lyon.fr
[email protected]
A GARDER par l’étudiant/ Please keep this document
A GARDER par l’étudiant/ Please keep this document
INSA/DRI- INFORMATION SHEET-2012/2013
INSA-Lyon
Institut National Des Sciences Appliquées De Lyon
Campus Lyon Tech La Doua
20 Avenue Albert Einstein
69621 Villeurbanne CEDEX
FRANCE
University
Website
http://www.insa-lyon.fr
Erasmus Code
F LYON 12
President of Institution
Dr Eric MAURINCOMME
Vice President for International Affairs
Dr Marie-Pierre FAVRE
Phone : + 33 4 72 43 83 91
Fax : + 33 4 72 43 71 90
e-mail : [email protected]
LLP Erasmus Coordinator
INTERNATIONAL OFFICE
for incoming & outgoing exchange students
INSA-Lyon
DRI, Bât.Marco Polo
47 bd. du 11 novembre 1918
69621 Villeurbanne CEDEX
FRANCE
Fax: + 33 4 72 43 62 53
General questions regarding our programmes can be
directed to: [email protected]
Dr Sandrine MAXIMILIEN
Phone : + 33 4 72 43 79 85
Fax : + 33 4 72 43 71 90
e-mail : [email protected]
In-coming Students Coordinator:
Mrs Asia GALLIEN
Phone: + 33 4 72 43 82 69
e-mail: [email protected]
In-coming Students Assistant
(Latin America and Spain):
Mrs Marta GUTIERREZ
Phone : + 33 4 72 43 84 33
e-mail: [email protected]
Out-going Students Coordinator:
Mrs. Annick MÉLO
Phone: + 33 4 72 43 85 89
e-mail: [email protected]
Out-going Students Assistant :
Mrs Marie ARAPOGLU-ARABIAN
Phone: + 33 4 72 43 62 51
e-mail: [email protected]
Out-going Students Assistant :
Mrs Nabila SAYAD
Phone: + 33 4 72 43 60 31
e-mail: [email protected]
Courses and study plans
Application deadlines
Regular Courses :
http://www.insa-lyon.fr/fr/formation/second-cycle/offre-deformation/offre-de-formation2
Courses taught in English, IST Program :
- Telecommunication department: http://telecom.insa-lyon.fr/
- Computer Science department: http://www.if.insa-lyon.fr/if/
October, 30th , 2012 for 2nd semester (02-06/2013)
2nd semester : January to February 2013
French Intensive Language Course
Language Requirements
For the exchange students coming to study at INSA for a whole
year, the course is free of charge.
For those who are enrolled for one semester, the course costs
405€*
Level B1 (according to the CECR) strongly recommended
(http://europass.cedefop.europa.eu/fr/resources/europeanlanguage-levels-cefr )
Students must fulfill specific English and/or French language
requirements according to the chosen study scheme
INSA provides accommodation on-campus for all exchange
students: 305 € to 525 € *
http://www.insa-lyon.fr/fr/vie-etudiante/vivre-sur-le-campuslyontech/les-residences/les-residences
Accommodation
7 days a week (except Saturday evening and Sunday morning):
48, 30€*
Restaurant
Students from Québec: SE 401 Q 106 form.
Student from EU countries : European Health Insurance Card
Student from non-EU countries: must be registered to the French
Student Social Security (October 1st 2012 to September 30th 2013).
Compulsory additional cost of 200€*.
Health Insurance
All students coming in August must own health insurance that
covers period during August to September 30th
Civil Liability Policy
Every student has to take an individual civil liability, in France with
SMERRA or LMDE.
Stay ≤ 6month
- Residence permit is not required
- Financial help for accommodation cannot be provided
Your arrival date
Will be notified on the acceptance letter
More details come within the WELCOME Guide, available on our website
*Indicative prices (2012-2011)