DIABÈTE GESTATIONNEL

DIABÈTE GESTATIONNEL
21 mars 2013
Julie Lemaitre, sage-femme
Dr Marc Dauphin, endocrinologue
DIABÈTE GESTATIONNEL EN CHIFFRES
¢  6%
des grossesses
¢  Problème de santé public croissant avec une
augmentation importante depuis 20 ans
¢  Retentissement maternel et foetal
PROFIL GLYCÉMIQUE DE LA FEMME
ENCEINTE
¢  Première
— 
— 
— 
— 
— 
moitié de la grossesse
Anorexie – vomissements
Tendance hypoglycémie et cétose
Insulino-sensibilité augmente
Baisse des glycémies surtout nuit et réveil
Femme diabétique : diminution des besoins en
insuline
PROFIL GLYCÉMIQUE DE LA FEMME
ENCEINTE
¢  Deuxième
— 
— 
moitié de la grossesse
Insulino-résistance hormonale
Grossesse physiologique
¢ Hyperinsulinisme
¢ Maintien de la glycémie
— 
Diabète gestationnel
¢  Augmentation insuffisante de l’insuline,
donc augmentation surtout des glycémies
post-prandiales
¢  Rechercher cétogénèse si stagnation ou
perte de poids
GLYCOSURIE ET GROSSESSE
¢  L’existence
d’une glycosurie n’a pas de valeur
pathologique obligatoire
¢  Elle ne suffit pas au diagnostic de diabète
gestationnel
¢  Mais elle fait partie des recommandations HAS
de suivi mensuel des femmes enceintes, couplée à
la recherche de l’albuminurie.
QUI PASSE LA BARRIÈRE PLACENTAIRE
¢  Passage
du glucose, des acides gras, des corps
cétoniques
¢  Absence de passage de l’insuline
MERE
GLUCOSE
ACIDES GRAS
CORPS CETONIQUES
INSULINE
P
L
A
C
E
N
T
A
FOETUS
DÉFINITION DIABÈTE GESTATIONNEL
¢  Ce
n’est pas un diabète mais
¢  Hyperglycémie gravidique
¢  Importance de l’HGPO+++
ANCIEN DÉPISTAGE
¢  Test
de O’SULLIVAN à toutes les femmes
enceintes
¢  Si supérieur à 1g30, HGPO à 100g
NOUVELLES RECOMMANDATIONS (CNGOF+SFD)
¢ 
Un dépistage ciblé
—  âge > 35 ans
—  IMC > 25
—  Atcd perso de DG ou macrosomie
—  Atcd famille 1er degré de D2
¢  L’ethnie
(asiatique, amérindienne, réunionnaise) est
un facteur de risque non retenu officiellement en
France, mais il peut orienter dans certaines
situations et est utilisé à la maternité de
Châteauroux.
NOUVELLES RECOMMANDATIONS
¢  Un
— 
— 
dépistage « à deux temps »
Glycémie à jeun au T1 (1er trimestre): si ≥ 0g92 : prise
en charge spécialisée.
HGPO 75g entre 24 et 28 SA
INTERPRÉTATION DE L’HGPO À 75G
¢  HGPO
à 75 grammes de glucose (24-28 SA)
¢  H 0 : glycémie normale < 0g92
¢  H +60 mn : glycémie normale < 1g80
¢  H +120 mn : glycémie normale < 1g53
Epreuve anormale si UNE valeur pathologique
! CE QUI N’EST PAS UN DIABÈTE GESTATIONNEL
Le diabète de type 2 débutant:
-  À suspecter si glycémie à jeun ≥ 1g10
-  Quasi certain si glycémie à jeun ≥ 1g26 ou ≥ 2g à
2h de l’HGPO à 75 g
Une intervention est alors urgente et indispensable
(insuline).
Aux risques foeto-maternels s’ajoutent
•  Pour l’enfant: un risque malformatif
•  Pour la mère: un risque rétinien
DÉPISTAGE FONDÉ SUR LE RISQUE DE
MORBIDITÉ FŒTO-MATERNELLE
¢  Relation
continue entre glycémies maternelles et
conséquences fœto-maternelles (étude HAPOHyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)
¢  Le nouveau consensus repose donc aussi sur des
décisions partiellement arbitraires
¢  Avantages : consensus mondial, meilleur ciblage
des grossesses à risque
¢  Inconvénients: méthode plus lourde, majoration
du nombre de diabète gestationnel dépisté
COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES DU
SURPOIDS ET DE L’OBÉSITÉ
¢  Si
IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la
prématurité et de la dystocie des épaules.
¢  Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d’HTA
gravidique, de césarienne et d’accident
thromboembolique.
¢  Risque de développer un diabète gestationnel :
IMC > 25 : risque X 2
IMC > 30 : risque X 4
IMC > 40 : risque X 8
¢  Augmentation du risque de macrosomie fœtale,
indépendamment de la notion de diabète
gestationnel
RISQUES DU DG POUR LA MERE
¢  Césarienne
¢  HTA
gravidique voire pré-éclampsie
¢  Diabète de type 2 ultérieur 50% de diabètes (vs
5% pour la population générale)
RISQUES DU DG POUR L’ENFANT
¢  Pendant
la grossesse :
—  macrosomie fœtale liée à hyperinsulinisme fœtal,
hydramnios
—  prématurité
—  MF in utero – détresse respiratoire
¢  Accouchement :
—  hypoglycémie néonatale
—  Traumatisme (dystocie des épaules, paralysie du
plexus brachial, fracture claviculaire)
¢  Enfant – adulte :
—  obésité voire diabète de type 2
—  Surtout si haut poids de naissance
DIABÈTE GESTATIONNEL, LE CERCLE
VICIEUX
Femme enceinte
en surpoids
Diabète
gestationnel
Diabète
type2
Obésité,
surpoids à
l’âge adulte
Macrosomie,
surpoids,
obésité de
l’enfant
PRÉVENTION PRIMAIRE DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Il est justifié d’essayer de
prévenir le diabète gestationnel
Optimiser l’hygiène de vie avant la
grossesse notamment chez les femmes en
surpoids ou obèses
PRÉVENTION SECONDAIRE DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Les études montrent
une diminution du risque de complications avec un
traitement intensif du Diabète gestationnel
Il est justifié de traiter le diabète
gestationnel pour essayer de prévenir ses
complications diverses
PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
¢  TOUJOURS
: la diététique
¢  SOUVENT : l’auto-surveillance
¢  PARFOIS : l’insuline
¢  JAMAIS :
—  anti-diabétiques oraux
—  bêta-mimétiques
LA PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE
¢  La
— 
— 
— 
diététicienne a sa place dans le DG :
AVANT la grossesse (si surpoids – obésité)
PENDANT la grossesse (maîtriser le DG)
APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2)
¢  Ne
pas trop restreindre l’alimentation
(cétogenèse)
¢  Enrichir la ration en fibres
¢  Ajouter éventuellement des collations interprandiales
(surtout si insuline)
¢  Aller marcher après les repas si possible
L’AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
¢  Lecteur
glycémique
—  Six glycémies par jour jusqu’à l’accouchement
—  Avant et deux heures après le début des repas
—  Objectifs < 0g95 avant les repas et < 1g20
deux heures après début repas
¢  HbA1c : non évaluée dans le DG
¢  Glycosurie : inutile
L’INSULINE
¢  Souvent
: analogue rapide de l’insuline
(HUMALOG,NOVORAPID, APIDRA) avant un
ou plusieurs des repas si glycémie post-prandiale
> 1g20
¢  Plus rarement : insuline d’action prolongée le soir
(INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à
jeun élevée > 1g – 1g10.
¢  Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour
avoir moins de 1g20 en post-prandial.
¢  Effet indésirable : les hypoglycémies
¢  Infirmière nécessaire au moins les premiers jours
¢  Insister sur l’intérêt de l’insuline pour l’enfant
SURVEILLANCE FEMME ENCEINTE/DIABÈTE
GESTATIONNEL
¢  Surveillance
par sage-femme libérale de la TA,
du monitorage fœtal, de l’absence de contractions
utérines et du carnet de glycémies
—  1 fois par semaine 7ème mois
—  2 fois par semaine 8ème, 9ème
ACCOUCHEMENT
¢  Si
les objectifs glycémiques sont atteints avec le
régime seul (80%) la surveillance est identique à
une grossesse normale
¢  Discussion d’un éventuel déclenchement à 38SA
en fonction des risques de complications
obstétricales si diabète insulino-traité
¢  Discussion d’une césarienne en cas de
disproportion materno-fœtale
PROTOCOLE INSULINE EN SALLE DE
NAISSANCES
¢  Femmes
à jeun
¢  Perfusion glucosée au pousse seringue électrique
selon protocole
¢  Dextro toutes les heures
¢  Adaptation de l’insuline au PSE selon protocole
APRÈS L’ACCOUCHEMENT
¢  Stopper
l’INSULINE (surveiller glycémies)
¢  Continuer la DIETETIQUE
¢  Conseiller l’ALLAITEMENT MATERNEL
¢  Penser à la CONTRACEPTION
¢  GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard puis
annuellement pour dépister un diabète de type 2
CONCLUSION
¢  DEPISTER
le DG plus ou moins tôt selon les
facteurs de risque (sixième mois voire dès le
premier trimestre)
¢  TRAITER par les règles hygiéno-diététiques voire
par l’insuline
¢  SURVEILLER à long terme la mère et l’enfant
qui sont exposés à des risques métaboliques