proposition centre de ski assurance responsabilité complémentaire

PROPOSITION CENTRE DE SKI ASSURANCE
RESPONSABILITÉ COMPLÉMENTAIRE
VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS, EN INSCRIVANT « SANS OBJET » SI LA QUESTION N’EST PAS
PERTINENTE. EN CAS D’ESPACE INSUFFISANT, RÉPONDEZ SUR DES FEUILLES DISTINCTES
1.
Nom du Proposant :
2.
Adresse :
3.
Nombre d'année(s) d'opération du centre de ski :
4.
Assurés additionnels (hôtels, concessionnaires, etc.)
5.
Recettes :
Billets remontée :
Location
d'équipement :
Concessions :
École de ski :
Boutique(s) :
Restaurant(s) :
Bar(s) :
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6.
Nombre d’employés
Salaires
Professionnels (patrouilleurs, ingénieurs, etc) :
Technicien(s) :
Autres :
7.
Heure et date d'opération :
8.
Nombre et genre de remontes pente :
A.M. A P.M.
Année d'installation :
Capacité par heure :
Nombre de pistes difficiles :
Nombre
9.
Recettes
Capacité
Propriétaire
Locataire
Restaurant
Hotel
Concession
Chalet / Condo
Bar
10.
École de ski :
11.
Y a-t-il glissades d'eau, descente de tubes, parc d'enfants?
Si oui, décrivez
Nombre de participants :
Oui
Non
Autres activités (spécifier) :
12.
Avion :
Propriétaire/locataire :
Assureur :
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Modéle :
Limite :
Prime :
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13.
Bateau :
Propriétaire/locataire :
Modéle :
Assureur :
14.
Limite :
Prime :
Automobile (Donnez le nombre) :
Voiture privée :
Commercial léger :
Équipement motorisé :
Lourd & décrivez :
Remorque :
Rayon d’opération :
Oui
Y a-t-il transport aux États-Unis?
Si oui, le nombre maximum de camions, voiture privée, fréquence par semaine et à quel
endroit?
Véhicules hors Québec :
Autres provinces :
U.S.A. :
15.
Inclure détails de toutes les réclamations responsabilité depuis les cinq dernières années (incluant les réserves)
16.
Énumération des polices de base :
Genre
Assureur
Échéance
Non
Limite
Prime annuelle
Responsabilité
Civile
Automobile
Autres
17.
Limite requise :
18.
Garanties requises :
Sujet à une franchise de :
Dommages matériels sur base événement
Oui
Non
Responsabilité contractuelle globale
Oui
Non
Soin, garge et contrôle
Oui
Non
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Garanties requises (Cont’d)
19.
Produits & opérations terminées
Oui
Non
Préjudice personnel
Oui
Non
Couverture mondiale
Oui
Non
Risque de publicité
Oui
Non
Responsabilité civile incendie
Oui
Non
Démolition, excavation, dynamitage
Oui
Non
Responsabilité patronale contingente
Oui
Non
Employés assurés additionnels
Oui
Non
Non-propriétaire automobile
Oui
Non
Non-propriétaire embarcation
Oui
Non
Non-propriétaire aéronef
Oui
Non
Régime d'avantages sociaux - indiquez sous-limite :
Oui
Non
Congédiement erroné
Oui
Non
Frais de dépense contre les incendies de forêt indiquez sous-limites :
Oui
Non
Pollution
Oui
Non
Est-ce qu’une des polices de première ligne inclut une garantie contre les cyber-risques?
Oui
Non
Dans l’affirmative, indiquez :
1)
Type de police et garantie
2)
Numéro de la police
3)
Montant de garantie
S’il s’agit d’une cyber-police autonome :
1)
Assureur
2)
Numéro de la police
3)
Durée de la police
LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS LA PROPOSITION SONT CONFORMES À LA
VÉRITÉ.
JE VOUS AUTORISE À RECUEILLIR, UTILISER ET COMMUNIQUER, DANS LA MESURE PERMISE PAR LA LOI ET DANS LE CADRE DE
VOTRE CONTRAT D’ASSURANCE DES ENTREPRISES OU DE SON RENOUVELLEMENT, SA PROLONGATION OU SA MODIFICATION,
LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NÉCESSAIRES POUR ÉVALUER LE RISQUE, ENQUÊTER SUR LES SINISTRES, RÉGLER LES
RÉCLAMATIONS ET PRÉVENIR OU DÉTECTER LA FRAUDE, NOTAMMENT LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SOLVABILITÉ ET LES
SINISTRES ANTÉRIEURS.
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Aux fins de la loi sur les sociétés d’assurance (Canada), ce document a été établi dans le cadre
des activités d’assurance au Canada des Souscripteurs du Lloyds.
Signature du Proposant (représentant autorisé)
Date
ENVOYÉ PAR :
COURRIEL :
Pour la liste des personnes-ressources, visitez le site :
www.markelintl.ca
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