PROGRAMME CANCER

4
PRENEUR
ASSURANCE CANCER
(À remplir si autre que l’Assuré)
Nom de famille
Prénom
Adresse de résidence
no
Identique à l’Assuré
rue
Province
Téléphone domicile/cellulaire
Date de naissance
A
5
EXCELLENCE
app/condo
Ville
M
Code postal
Sexe
F
J
TIONS DU VIVANT
VOTRE SPÉCIALISTE EN PRESTATIONS
Lien avec l’Assuré
M
BÉNÉFICIAIRE
Nom de famille
Prénom
Répartition
Statut*
Lien avec l'assuré principal
Révocable
Irrévocable
%
PROGRAMME
CANCER
Révocable
Irrévocable
*Il est à noter qu’en l’absence d’une situation d’irrévocabilité, le bénéficiaire sera toujours révocable, sauf si le Code civil du Québec s’applique et que le bénéficiaire est marié ou uni civilement à
l’assuré principal auquel cas le bénéfi ciaire sera toujours irrévocable en l’absence d’une stipulation de révocabilité.
%
MODE DE PAIEMENT
6
J’autorise L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie à prélever à chaque mois des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution financière, pour les fins de paiement
de primes d’assurance. La présente autorisation concerne les prélèvements dans la catégorie «personnelle». Je recevrai, au moins dix jours avant le premier prélèvement et avant
tout changement de date de prélèvement ou de montant à être prélevé, un avis à cet effet. De même, je recevrai un avis en cas d’effet retourné par la banque avec mention fonds
insuffisants ou arrêt de paiement. À noter que les effets retournés feront l’objet de frais administratifs qui seront perçus en même temps que le montant retourné et le paiement
régulier suivant. Veuillez prendre note que le premier prélèvement sera ajusté afin de refléter la période réelle entre la première prime payée, la date de mise en vigueur des garanties
et la date que vous avez choisie pour le prélèvement. Les prélèvements suivants correspondront à la prime mensuelle.
Cette autorisation peut être révoquée à n’importe quel moment sur signification d’un avis écrit de ma part à L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie, au moins dix jours avant la date
d’échéance du prochain prélèvement. J’ai certains recours et je peux, par exemple, contester un prélèvement automatique s’il n’est pas compatible avec la présente autorisation.
Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou pour toute information, vous pouvez contacter votre institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca. Pour de plus
amples informations, nous vous invitons à communiquer avec notre service à la clientèle au 1 800 465-5818 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Prime annuelle
Par chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
Prime initiale
Primes subséquentes
Chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie
Paiement mensuel préautorisé le
Paiement préautorisé prélevé sur réception
Si aucun choix de date, la prime sera prélevée à la date de prise d'effet.
Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « Annulé ».
OU
Veuillez nous indiquer le nom de l’institution financière
Numéro de transit
de chaque mois (1 à 28)
Numéro de l’institution financière
Numéro de compte
X
Nom et prénom du payeur
ASSURANCE CANCER
Même compte bancaire que le contrat #
A
Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques)
M
L’EXCELLENCE, Compagnie d’assurance-vie
5055, boulevard Métropolitain Est, bureau 202
Montréal (Québec) H1R 1Z7
J
Date
DÉCLARATION
7
Je comprends et j’accepte que :
1) Les renseignements contenus dans toutes déclarations faites à l’Assureur sont vrais et complets et constituent la base sur laquelle les protections
d’assurance doivent être établies.
2) Si quelque fausse déclaration ou omission a été faite, l’Assureur ne sera tenu à aucune obligation en vertu de toute assurance émise suite à l’acceptation
de ma demande d’assurance.
3) Toutes les prestations payables sont assujetties aux conditions, définitions, limitations et exclusions décrites au contrat. De plus, j’ai pris connaissance du
dépliant explicatif du produit qui reproduit les principales conditions, définitions, limitations et exclusions et je confirme que mon représentant a eu l’occasion
de m’en expliquer les détails.
Téléphone :
514 327-0020
Sans frais : 1 800 465-5818
Télécopieur : 514 327-6242
Sans frais : 1 800 553-6242
4) La présente assurance entrera en vigueur le jour de la réception de la proposition au siège social de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
5) Je ne suis pas admissible à la présente assurance si j’ai déjà été refusé à l’Excellence pour une autre assurance maladies graves ou cancer.
6) Je m’engage à informer l’Assureur de tout changement concernant mon assurabilité, incluant mon état de santé, entre le moment de la signature de cette
proposition et la date d’entrée en vigueur des couvertures choisies.
Ville
Signé à
X
Date
X
Signature de l’Assuré
A
M
iaexcellence.com
J
X
Signature du preneur (si autre que l’Assuré)
Service à la clientèle
[email protected]
Signature du représentant
MB-CA1F 05-2014
Votre partenaire de confiance.
PROGRAMME CANCER
VÉRIFICATION
INITIALES
DATE
PROGRAMME CANCER
PROGRAMME CANCER
FEMME NON-FUMEUR
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
la personne.
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
conséquences financières pour votre famille.
Avec la police d’assurance cancer de l’Excellence, vous pourrez faire face à vos
obligations et vous concentrer sur votre guérison sans avoir à vous inquiéter des
conséquences financières de la maladie.
OBTENEZ JUSQU’À 100 000 $ À LA SUITE D’UN DIAGNOSTIC DE CANCER
Couverture
T10
T20
T75
Vous pourrez utiliser la somme versée comme bon vous semble
› Remplir vos obligations (hypothèque, prêt automobile, cartes de crédit, etc.)
› Obtenir des soins médicaux additionnels (soins à domicile, services professionnels, etc.)
› Payer pour des services (aide familiale, gardienne d’enfants, etc.)
› Faire face aux dépenses imprévues
›
Le cancer est au 1 rang des causes de
au Canada, devant les maladies cardiovasculaires.
NOM DU REPRÉSENTANT :
CODE
%
Nouvelle demande
N° de contrat visé
Modification
En moyenne, chaque jour, plus de 500 canadiens
apprennent qu’ils sont atteints du cancer.
Ces dernières années, le taux
de survie
s’est amélioré pour atteindre 62 % des cas après 5 ans.
Source : Société canadienne du cancer ~ Statistiques canadiennes sur le cancer 2012
Montant
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
65
10 000
-
-
-
-
9,14
11,00
13,34
16,76
21,84
21,84
28,58
32,62
20 000
9,64
10,80
11,00
12,08
13,28
17,00
21,68
28,52
38,68
38,68
52,16
60,24
25 000
10,80
12,25
12,50
13,85
15,35
20,00
25,85
34,40
47,10
47,10
63,95
74,05
50 000
11,70
13,70
14,20
15,90
18,70
24,90
33,60
43,90
63,80
63,80
87,50
105,90
75 000
15,05
18,05
18,80
21,35
25,55
34,85
47,90
63,35
93,20
93,20
128,75
156,35
100 000
18,40
22,40
23,40
26,80
32,40
44,80
62,20
82,80
122,60
122,60
170,00
206,80
10 000
-
-
-
9,56
10,16
12,60
16,26
20,88
26,38
-
-
-
20 000
9,84
11,76
11,88
14,12
15,32
20,20
27,52
36,76
47,76
-
-
-
25 000
11,05
13,45
13,60
16,40
17,90
24,00
33,15
44,70
58,45
-
-
-
50 000
11,90
13,80
14,60
17,40
21,30
30,40
44,30
60,80
81,20
-
-
-
75 000
15,35
18,20
19,40
23,60
29,45
43,10
63,95
88,70
119,30
-
-
-
100 000
18,80
22,60
24,20
29,80
37,60
55,80
83,60
116,60
157,40
-
-
-
10 000
-
-
9,90
11,26
13,14
16,02
18,84
22,40
26,38
26,38
32,62
32,62
20 000
10,24
12,44
14,80
17,52
21,28
27,04
32,68
39,80
47,76
47,76
60,24
60,24
25 000
11,55
14,30
17,25
20,65
25,35
32,55
39,60
48,50
58,45
58,45
74,05
74,05
50 000
13,20
19,90
23,20
26,50
33,80
43,50
51,90
65,00
81,20
81,20
105,90
105,90
75 000
17,30
27,35
32,30
37,25
48,20
62,75
75,35
95,00
119,30
119,30
156,35
156,35
100 000
21,40
34,80
41,40
48,00
62,60
82,00
98,80
125,00
157,40
157,40
206,80
206,80
(Assuré)
Nom de famille
Adresse de résidence
Prénom
Ville
Province
Téléphone domicile
Téléphone travail/cellulaire
no
Date de naissance
A
Sexe
M
J
F
Conserver l’âge
app/condo
Code postal
Poste
M
Identique à l’adresse de résidence
Adresse d’affaires
Statut de tabagisme
Non-fumeur
rue
Fumeur*
no
* Vous êtes considéré fumeur si au cours des douze derniers mois, vous
avez fait usage de tabac sous toutes ses formes (incluant timbre/gomme
de nicotine, cigarette électronique et/ou marijuana).
rue
bureau
Ville
Province
Adresse de correspondance
Lieu de naissance (pays ou province)
Résidence
Affaires
Code postal
Langue de correspondance
Français
Anglais
Statut légal
Citoyen Canadien
2
Résident permanent
Autre, spécifier :
ADMISSIBILITÉ
Oui
Non
2- Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions
médicales suivantes :
FEMME FUMEUR
Couverture
mortalité
Deux personnes sur cinq
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1
1- Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant donné un
résultat séropositif au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ?
T20
seront atteintes d’un cancer au cours de leur vie.
2
%
Questions d’admissibilité pour un montant d’assurance jusqu'à 25 000 $.
T10
LES FAITS
CODE
CABINET :
L’assurance cancer
er qui vous procure la tranquillité d’esprit.
er
NOM DU REPRÉSENTANT :
T75
Montant
0-17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
a) Toute forme de cancer ou de tumeur maligne ?
65
10 000
-
-
-
9,64
11,90
15,68
20,16
27,88
38,82
38,82
51,30
52,80
20 000
-
11,76
11,96
14,28
18,80
26,36
35,32
50,76
72,64
72,64
97,60
100,60
25 000
-
13,45
13,70
16,60
22,25
31,70
42,90
62,20
89,55
89,55
120,75
124,50
50 000
-
14,00
14,20
19,00
27,50
39,80
56,10
79,40
121,10
121,10
158,20
194,30
75 000
-
18,50
18,80
26,00
38,75
57,20
81,65
116,60
179,15
179,15
234,80
288,95
100 000
-
23,00
23,40
33,00
50,00
74,60
107,20
153,80
237,20
237,20
311,40
383,60
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
b) Maladies dégénératives chroniques, diabète de type 1 (insulinodépendant), diabète de type 2, anomalie cardiaque congénitale,
angine, angioplastie, pontage des artères coronaires, crise cardiaque, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC),
ischémie cérébrale transitoire (ICT), toute autre maladie cérébrovasculaire, tout autre trouble du cœur ou vaisseaux sanguins,
anomalie à l’électrocardiogramme (ECG) ?
Questions d’admissibilité additionnelles pour un montant d’assurance jusqu'à 100 000 $.
3- Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition d’assurance couvrant les maladies graves ou cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance, incluant l’Excellence ?
10 000
-
-
-
10,44
12,82
17,30
23,62
33,08
45,06
-
-
-
20 000
-
12,04
12,12
15,88
20,64
29,60
42,24
61,16
85,12
-
-
-
25 000
-
13,80
13,90
18,60
24,55
35,75
51,55
75,20
105,15
-
-
-
50 000
-
14,80
15,50
20,30
30,70
47,50
72,30
107,30
159,80
-
-
-
75 000
-
19,70
20,75
27,95
43,55
68,75
105,95
158,45
237,20
-
-
-
a) du cancer ?
100 000
-
24,60
26,00
35,60
56,40
90,00
139,60
209,60
314,60
-
-
-
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
10 000
-
10,02
11,56
14,08
16,78
22,20
27,22
34,86
45,06
45,06
52,80
52,80
20 000
-
15,04
18,12
23,16
28,56
39,40
49,44
64,72
85,12
85,12
100,60
100,60
25 000
-
17,55
21,40
27,70
34,45
48,00
60,55
79,65
105,15
105,15
124,50
124,50
Grille d’admissibilité
194,30
Assurance cancer Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
Assurance maladies graves Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
50 000
-
26,80
31,40
38,80
50,20
70,10
86,70
116,60
159,80
159,80
194,30
75 000
-
37,70
44,60
55,70
72,80
102,65
127,55
172,40
237,20
237,20
288,95
288,95
100 000
-
48,60
57,80
72,60
95,40
135,20
168,40
228,20
314,60
314,60
383,60
383,60
NOTES :
1) Veuillez vous référer au logiciel Pyramide afin d’obtenir une prime concernant un autre montant de couverture. Les primes pour les
avenants prévention, maladies graves et remboursement des primes sont aussi disponibles dans le logiciel Pyramide.
2) La prime est non garantie, établie sur une base mensuelle et payable en dollars canadiens. Pour obtenir la prime annuelle,
il suffit de multiplier le montant indiqué par douze.
7
4- Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus (père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic avant l’âge
de 60 ans :
b) d'une maladie du cœur, d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'une ischémie cérébrale transitoire (ICT) ?
3
Montant jusqu'à 25 000 $
Montant jusqu'à 100 000 $
1 - 2a
1 - 2a - 3 - 4a
1 - 2a - 2b
Toutes ces questions
SOMMAIRE DES PROTECTIONS DEMANDÉES
CANCER
Protection(s)
MONTANT ($)
PRÉVENTION
MALADIES GRAVES
MONTANT ($)
REMBOURSEMENT
DES PRIMES
PRIME TOTALE
PRIME
Temporaire 10 ans
$
Temporaire 20 ans
$
Temporaire 75 ans
$
$
Mode de paiement
Mensuel
Annuel
PROGRAMME CANCER
QUESTIONS
RÉPONSES
Est-ce que cette assurance couvre tous les types
Est-c
de ca
cancers ?
L’assu
L’assurance cancer couvre tous les types de cancer
à l’exc
l’exception de :
•
•
•
•
ca
carcinome in situ
m
mélanome malin au stade 1A
to
tout cancer de la peau autre qu’un mélanome en
l’absence de métastases
cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Certains autres cancers peuvent être couverts moyennant des frais additionnels
(cancer du sein, cancer de la prostate...)
Est-ce que cette assurance couvre d’autres maladies ?
Oui, il est possible d’obtenir une protection optionnelle en souscrivant à un avenant
pour les maladies graves. Parlez-en à votre courtier.
Qui est admissible à cette assurance ?
Toute personne âgée de 65 ans et moins. Aucun examen médical n’est exigé; il suffit
de répondre aux questions d’admissibilité.
Quand cette protection prend-elle effet ?
Si vous répondez aux critères d’admissibilité, la police entrera en vigueur le jour même
où l’Excellence reçoit votre demande.
Jusqu’à quel âge la protection vous couvre-t-elle ?
Le Programme cancer vous couvre jusqu’à l’âge de 75 ans.
Je bénéficie déjà d’une assurance collective avec mon employeur. Pourquoi auraisje besoin de cette assurance ?
La plupart des régimes d’assurance collective n’offrent qu’une assurance salaire.
Avec le Programme cancer, il est possible d’obtenir un montant pouvant atteindre
jusqu’à 100 000 $ pour couvrir les dépenses occasionnées par la maladie.
Quand puis-je présenter une demande de prestation ?
La demande de prestation peut être présentée dès la date du diagnostic.
Quel est le montant payé ?
La prestation versée en un seul versement peut aller jusqu’à 100 000 $, selon les
conditions du contrat d’assurance.
3
DÉFINITIONS
Cancer
Définition de l’industrie
Tumeur caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus. Le
diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste.
Aucune prestation ne sera payable dans le cas des cancers suivants, qui n’ont pas de risque de décès à
court terme :
•
•
•
•
Exclusion
Condition
préexistante
carcinome in situ
mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré
et sans invasion de niveau de Clark IV ou V)
tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de métastases
cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Moratoire 90 jours
Aucune prestation ne sera payable dans les 90 premiers jours suivant la date de prise d’effet du contrat si
la personne assurée a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic
de cancer ou a fait l’objet d’un diagnostic de cancer.
Condition préexistante (24/24)
Le contrat ne s'applique pas et aucun capital assuré ne sera versé lorsque le cancer ou une des maladies
graves couvertes survient au cours des 24 premiers mois suivant l'entrée ou la remise en vigueur de la
protection et qu'il résulte d'une condition pour laquelle l'assuré a consulté ou ressenti les symptômes
menant au cancer ou à la maladie grave ou pris des médicaments ou reçu des traitements médicaux
(incluant tout test diagnostic ou investigation) dans la période de 24 mois précédant la date d'entrée ou
de remise en vigueur de la protection.
Avenant
prévention
Pour un coût additionnel, une prestation de 50 % du capital assuré, jusqu’à
concurrence de 25 000 $, est payable pour les cancers suivants :
•
•
•
Avenant
maladies
graves
Une seule prestation prévention est payable pour toute la durée du contrat. Le capital assuré est diminué
de la prestation payée.
Pour un coût additionnel, bonifiez votre assurance cancer en ajoutant les
maladies graves suivantes :
•
•
•
•
•
Garantie de
remboursement
des primes
Accident vasculaire cérébral
Chirurgie coronarienne
Crise cardiaque (infarctus du myocarde)
Paralysie
Coma
•
Maladies juvéniles
› Diabète sucré de type 1
› Dystrophie musculaire
› Fibrose kystique
› Maladie congénitale du cœur
› Paralysie cérébrale
Le diagnostic doit survenir avant le 25ème anniversaire de naissance pour les maladies graves
juvéniles. Veuillez vous référer au contrat pour le détail des limitations et des exclusions.
Pour un coût additionnel, la garantie de remboursement des primes peut
être ajoutée aux contrats des personnes ayant entre 0 et 55 ans :
•
4
Cancer de la peau (mélanome malin logé dans la partie peu profonde du derme, soit à
1,0 mm ou moins)
Cancer du sein (carcinome in situ du sein)
Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
remboursement de la totalité des primes payées au décès et remboursement pouvant aller jusqu’à
50 % des primes payées au 75e anniversaire de naissance de l’assuré, moins les prestations
versées
Une fois souscrite, la garantie de remboursement des primes ne peut pas être résiliée indépendamment
du contrat.
PROGRAMME CANCER
ADMISSIBILITÉ
Deux questions d’admissibilité
•
Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome
d’immunodéficience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant
donné un résultat séropositif au virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) ?
•
Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des
signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en
attente de résultats d’un test concernant toute forme de cancer
ou de tumeur maligne ?
Deux questions additionnelles
•
Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition
d’assurance couvrant les maladies graves ou le cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance,
incluant l’Excellence ?
•
Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus
(père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic de
cancer avant l’âge de 60 ans ?
Jusqu’à 25 000 $
Jusqu’à 100 000 $
EN BREF
›
›
›
›
›
Disponible de la naissance jusqu’à 65 ans
Contrat renouvelable garanti jusqu’à 75 ans
Temporaire 10, 20, 75 ans
Prestation payable dès le diagnostic
Avenants prévention, maladies graves et
remboursement des primes
5
PRIMES MENSUELLES
HOMME NON-FUMEUR
Couverture
T10
T20
T75
Montant
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
65
10 000
-
-
-
-
-
10,06
12,32
16,06
22,32
22,32
31,52
40,84
20 000
9,12
9,68
9,72
10,60
11,76
15,12
19,64
27,12
39,64
39,64
58,04
76,68
25 000
10,15
10,85
10,90
12,00
13,45
17,65
23,30
32,65
48,30
48,30
71,30
94,60
50 000
11,80
13,60
13,70
15,30
18,50
25,20
35,10
49,00
77,70
77,70
116,60
136,10
75 000
15,20
17,90
18,05
20,45
25,25
35,30
50,15
71,00
114,05
114,05
172,40
201,65
100 000
18,60
22,20
22,40
25,60
32,00
45,40
65,20
93,00
150,40
150,40
228,20
267,20
10 000
-
-
-
9,04
9,72
12,20
16,06
21,74
32,32
-
-
-
20 000
9,44
10,92
11,08
13,08
14,44
19,40
27,12
38,48
59,64
-
-
-
25 000
10,55
12,40
12,60
15,10
16,80
23,00
32,65
46,85
73,30
-
-
-
50 000
12,00
13,80
14,20
16,90
21,20
31,00
46,80
68,80
102,50
-
-
-
75 000
15,50
18,20
18,80
22,85
29,30
44,00
67,70
100,70
151,25
-
-
100 000
19,00
22,60
23,40
28,80
37,40
57,00
88,60
132,60
200,00
-
-
-
10 000
-
-
-
11,88
13,72
16,64
20,20
25,68
32,32
32,32
40,84
40,84
20 000
10,40
12,76
15,44
18,76
22,44
28,28
35,40
46,36
59,64
59,64
76,68
76,68
25 000
11,75
14,70
18,05
22,20
26,80
34,10
43,00
56,70
73,30
73,30
94,60
94,60
50 000
13,40
20,60
24,40
28,70
35,90
45,70
56,60
76,40
102,50
102,50
136,10
136,10
75 000
17,60
28,40
34,10
40,55
51,35
66,05
82,40
112,10
151,25
151,25
201,65
201,65
100 000
21,80
36,20
43,80
52,40
66,80
86,40
108,20
147,80
200,00
200,00
267,20
267,20
Montant
0-17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
65
10 000
-
-
-
9,54
11,26
15,28
22,08
33,48
48,62
48,62
75,18
81,92
20 000
-
11,68
11,92
14,08
17,52
25,56
39,16
61,96
92,24
92,24
145,36
158,84
25 000
-
13,35
13,65
16,35
20,65
30,70
47,70
76,20
114,05
114,05
180,45
197,30
50 000
-
15,50
16,20
20,20
27,60
42,10
68,70
107,50
170,70
170,70
261,90
309,90
75 000
-
20,75
21,80
27,80
38,90
60,65
100,55
158,75
253,55
253,55
390,35
462,35
100 000
-
26,00
27,40
35,40
50,20
79,20
132,40
210,00
336,40
336,40
518,80
614,80
HOMME FUMEUR
Couverture
T10
T20
T75
6
10 000
-
-
-
10,48
12,30
17,20
26,62
41,04
61,84
-
-
-
20 000
-
12,08
12,48
15,96
19,60
29,40
48,24
77,08
118,68
-
-
-
25 000
-
13,85
14,35
18,70
23,25
35,50
59,05
95,10
147,10
-
-
-
50 000
-
15,80
16,70
21,70
30,90
50,60
89,40
146,90
224,90
-
-
-
75 000
-
21,20
22,55
30,05
43,85
73,40
131,60
217,85
334,85
-
-
-
100 000
-
26,60
28,40
38,40
56,80
96,20
173,80
288,80
444,80
-
-
-
10 000
-
10,18
12,04
15,10
18,78
25,50
33,92
46,12
61,84
61,84
81,92
81,92
20 000
-
15,36
19,08
25,20
32,56
46,00
62,84
87,24
118,68
118,68
158,84
158,84
25 000
-
17,95
22,60
30,25
39,45
56,25
77,30
107,80
147,10
147,10
197,30
197,30
50 000
-
27,60
33,40
42,70
57,90
82,70
111,40
158,80
224,90
224,90
309,90
309,90
75 000
-
38,90
47,60
61,55
84,35
121,55
164,60
235,70
334,85
334,85
462,35
462,35
100 000
-
50,20
61,80
80,40
110,80
160,40
217,80
312,60
444,80
444,80
614,80
614,80
PROGRAMME CANCER
VÉRIFICATION
INITIALES
DATE
PROGRAMME CANCER
PROGRAMME CANCER
FEMME NON-FUMEUR
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
la personne.
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
conséquences financières pour votre famille.
Avec la police d’assurance cancer de l’Excellence, vous pourrez faire face à vos
obligations et vous concentrer sur votre guérison sans avoir à vous inquiéter des
conséquences financières de la maladie.
OBTENEZ JUSQU’À 100 000 $ À LA SUITE D’UN DIAGNOSTIC DE CANCER
Couverture
T10
T20
T75
Vous pourrez utiliser la somme versée comme bon vous semble
› Remplir vos obligations (hypothèque, prêt automobile, cartes de crédit, etc.)
› Obtenir des soins médicaux additionnels (soins à domicile, services professionnels, etc.)
› Payer pour des services (aide familiale, gardienne d’enfants, etc.)
› Faire face aux dépenses imprévues
›
Le cancer est au 1 rang des causes de
au Canada, devant les maladies cardiovasculaires.
NOM DU REPRÉSENTANT :
CODE
%
Nouvelle demande
N° de contrat visé
Modification
En moyenne, chaque jour, plus de 500 canadiens
apprennent qu’ils sont atteints du cancer.
Ces dernières années, le taux
de survie
s’est amélioré pour atteindre 62 % des cas après 5 ans.
Source : Société canadienne du cancer ~ Statistiques canadiennes sur le cancer 2012
Montant
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
65
10 000
-
-
-
-
9,14
11,00
13,34
16,76
21,84
21,84
28,58
32,62
20 000
9,64
10,80
11,00
12,08
13,28
17,00
21,68
28,52
38,68
38,68
52,16
60,24
25 000
10,80
12,25
12,50
13,85
15,35
20,00
25,85
34,40
47,10
47,10
63,95
74,05
50 000
11,70
13,70
14,20
15,90
18,70
24,90
33,60
43,90
63,80
63,80
87,50
105,90
75 000
15,05
18,05
18,80
21,35
25,55
34,85
47,90
63,35
93,20
93,20
128,75
156,35
100 000
18,40
22,40
23,40
26,80
32,40
44,80
62,20
82,80
122,60
122,60
170,00
206,80
10 000
-
-
-
9,56
10,16
12,60
16,26
20,88
26,38
-
-
-
20 000
9,84
11,76
11,88
14,12
15,32
20,20
27,52
36,76
47,76
-
-
-
25 000
11,05
13,45
13,60
16,40
17,90
24,00
33,15
44,70
58,45
-
-
-
50 000
11,90
13,80
14,60
17,40
21,30
30,40
44,30
60,80
81,20
-
-
-
75 000
15,35
18,20
19,40
23,60
29,45
43,10
63,95
88,70
119,30
-
-
-
100 000
18,80
22,60
24,20
29,80
37,60
55,80
83,60
116,60
157,40
-
-
-
10 000
-
-
9,90
11,26
13,14
16,02
18,84
22,40
26,38
26,38
32,62
32,62
20 000
10,24
12,44
14,80
17,52
21,28
27,04
32,68
39,80
47,76
47,76
60,24
60,24
25 000
11,55
14,30
17,25
20,65
25,35
32,55
39,60
48,50
58,45
58,45
74,05
74,05
50 000
13,20
19,90
23,20
26,50
33,80
43,50
51,90
65,00
81,20
81,20
105,90
105,90
75 000
17,30
27,35
32,30
37,25
48,20
62,75
75,35
95,00
119,30
119,30
156,35
156,35
100 000
21,40
34,80
41,40
48,00
62,60
82,00
98,80
125,00
157,40
157,40
206,80
206,80
(Assuré)
Nom de famille
Adresse de résidence
Prénom
Ville
Province
Téléphone domicile
Téléphone travail/cellulaire
no
Date de naissance
A
Sexe
M
J
F
Conserver l’âge
app/condo
Code postal
Poste
M
Identique à l’adresse de résidence
Adresse d’affaires
Statut de tabagisme
Non-fumeur
rue
Fumeur*
no
* Vous êtes considéré fumeur si au cours des douze derniers mois, vous
avez fait usage de tabac sous toutes ses formes (incluant timbre/gomme
de nicotine, cigarette électronique et/ou marijuana).
rue
bureau
Ville
Province
Adresse de correspondance
Lieu de naissance (pays ou province)
Résidence
Affaires
Code postal
Langue de correspondance
Français
Anglais
Statut légal
Citoyen Canadien
2
Résident permanent
Autre, spécifier :
ADMISSIBILITÉ
Oui
Non
2- Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions
médicales suivantes :
FEMME FUMEUR
Couverture
mortalité
Deux personnes sur cinq
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1
1- Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant donné un
résultat séropositif au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ?
T20
seront atteintes d’un cancer au cours de leur vie.
2
%
Questions d’admissibilité pour un montant d’assurance jusqu'à 25 000 $.
T10
LES FAITS
CODE
CABINET :
L’assurance cancer
er qui vous procure la tranquillité d’esprit.
er
NOM DU REPRÉSENTANT :
T75
Montant
0-17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
a) Toute forme de cancer ou de tumeur maligne ?
65
10 000
-
-
-
9,64
11,90
15,68
20,16
27,88
38,82
38,82
51,30
52,80
20 000
-
11,76
11,96
14,28
18,80
26,36
35,32
50,76
72,64
72,64
97,60
100,60
25 000
-
13,45
13,70
16,60
22,25
31,70
42,90
62,20
89,55
89,55
120,75
124,50
50 000
-
14,00
14,20
19,00
27,50
39,80
56,10
79,40
121,10
121,10
158,20
194,30
75 000
-
18,50
18,80
26,00
38,75
57,20
81,65
116,60
179,15
179,15
234,80
288,95
100 000
-
23,00
23,40
33,00
50,00
74,60
107,20
153,80
237,20
237,20
311,40
383,60
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
b) Maladies dégénératives chroniques, diabète de type 1 (insulinodépendant), diabète de type 2, anomalie cardiaque congénitale,
angine, angioplastie, pontage des artères coronaires, crise cardiaque, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC),
ischémie cérébrale transitoire (ICT), toute autre maladie cérébrovasculaire, tout autre trouble du cœur ou vaisseaux sanguins,
anomalie à l’électrocardiogramme (ECG) ?
Questions d’admissibilité additionnelles pour un montant d’assurance jusqu'à 100 000 $.
3- Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition d’assurance couvrant les maladies graves ou cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance, incluant l’Excellence ?
10 000
-
-
-
10,44
12,82
17,30
23,62
33,08
45,06
-
-
-
20 000
-
12,04
12,12
15,88
20,64
29,60
42,24
61,16
85,12
-
-
-
25 000
-
13,80
13,90
18,60
24,55
35,75
51,55
75,20
105,15
-
-
-
50 000
-
14,80
15,50
20,30
30,70
47,50
72,30
107,30
159,80
-
-
-
75 000
-
19,70
20,75
27,95
43,55
68,75
105,95
158,45
237,20
-
-
-
a) du cancer ?
100 000
-
24,60
26,00
35,60
56,40
90,00
139,60
209,60
314,60
-
-
-
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
10 000
-
10,02
11,56
14,08
16,78
22,20
27,22
34,86
45,06
45,06
52,80
52,80
20 000
-
15,04
18,12
23,16
28,56
39,40
49,44
64,72
85,12
85,12
100,60
100,60
25 000
-
17,55
21,40
27,70
34,45
48,00
60,55
79,65
105,15
105,15
124,50
124,50
Grille d’admissibilité
194,30
Assurance cancer Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
Assurance maladies graves Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
50 000
-
26,80
31,40
38,80
50,20
70,10
86,70
116,60
159,80
159,80
194,30
75 000
-
37,70
44,60
55,70
72,80
102,65
127,55
172,40
237,20
237,20
288,95
288,95
100 000
-
48,60
57,80
72,60
95,40
135,20
168,40
228,20
314,60
314,60
383,60
383,60
NOTES :
1) Veuillez vous référer au logiciel Pyramide afin d’obtenir une prime concernant un autre montant de couverture. Les primes pour les
avenants prévention, maladies graves et remboursement des primes sont aussi disponibles dans le logiciel Pyramide.
2) La prime est non garantie, établie sur une base mensuelle et payable en dollars canadiens. Pour obtenir la prime annuelle,
il suffit de multiplier le montant indiqué par douze.
7
4- Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus (père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic avant l’âge
de 60 ans :
b) d'une maladie du cœur, d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'une ischémie cérébrale transitoire (ICT) ?
3
Montant jusqu'à 25 000 $
Montant jusqu'à 100 000 $
1 - 2a
1 - 2a - 3 - 4a
1 - 2a - 2b
Toutes ces questions
SOMMAIRE DES PROTECTIONS DEMANDÉES
CANCER
Protection(s)
MONTANT ($)
PRÉVENTION
MALADIES GRAVES
MONTANT ($)
REMBOURSEMENT
DES PRIMES
PRIME TOTALE
PRIME
Temporaire 10 ans
$
Temporaire 20 ans
$
Temporaire 75 ans
$
$
Mode de paiement
Mensuel
Annuel
4
PRENEUR
ASSURANCE CANCER
(À remplir si autre que l’Assuré)
Nom de famille
Prénom
Adresse de résidence
no
Identique à l’Assuré
rue
Province
Téléphone domicile/cellulaire
Date de naissance
A
5
EXCELLENCE
app/condo
Ville
M
Code postal
Sexe
F
J
TIONS DU VIVANT
VOTRE SPÉCIALISTE EN PRESTATIONS
Lien avec l’Assuré
M
BÉNÉFICIAIRE
Nom de famille
Prénom
Répartition
Statut*
Lien avec l'assuré principal
Révocable
Irrévocable
%
PROGRAMME
CANCER
Révocable
Irrévocable
*Il est à noter qu’en l’absence d’une situation d’irrévocabilité, le bénéficiaire sera toujours révocable, sauf si le Code civil du Québec s’applique et que le bénéficiaire est marié ou uni civilement à
l’assuré principal auquel cas le bénéfi ciaire sera toujours irrévocable en l’absence d’une stipulation de révocabilité.
%
MODE DE PAIEMENT
6
J’autorise L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie à prélever à chaque mois des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution financière, pour les fins de paiement
de primes d’assurance. La présente autorisation concerne les prélèvements dans la catégorie «personnelle». Je recevrai, au moins dix jours avant le premier prélèvement et avant
tout changement de date de prélèvement ou de montant à être prélevé, un avis à cet effet. De même, je recevrai un avis en cas d’effet retourné par la banque avec mention fonds
insuffisants ou arrêt de paiement. À noter que les effets retournés feront l’objet de frais administratifs qui seront perçus en même temps que le montant retourné et le paiement
régulier suivant. Veuillez prendre note que le premier prélèvement sera ajusté afin de refléter la période réelle entre la première prime payée, la date de mise en vigueur des garanties
et la date que vous avez choisie pour le prélèvement. Les prélèvements suivants correspondront à la prime mensuelle.
Cette autorisation peut être révoquée à n’importe quel moment sur signification d’un avis écrit de ma part à L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie, au moins dix jours avant la date
d’échéance du prochain prélèvement. J’ai certains recours et je peux, par exemple, contester un prélèvement automatique s’il n’est pas compatible avec la présente autorisation.
Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou pour toute information, vous pouvez contacter votre institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca. Pour de plus
amples informations, nous vous invitons à communiquer avec notre service à la clientèle au 1 800 465-5818 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Prime annuelle
Par chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
Prime initiale
Primes subséquentes
Chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie
Paiement mensuel préautorisé le
Paiement préautorisé prélevé sur réception
Si aucun choix de date, la prime sera prélevée à la date de prise d'effet.
Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « Annulé ».
OU
Veuillez nous indiquer le nom de l’institution financière
Numéro de transit
de chaque mois (1 à 28)
Numéro de l’institution financière
Numéro de compte
X
Nom et prénom du payeur
ASSURANCE CANCER
Même compte bancaire que le contrat #
A
Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques)
M
L’EXCELLENCE, Compagnie d’assurance-vie
5055, boulevard Métropolitain Est, bureau 202
Montréal (Québec) H1R 1Z7
J
Date
DÉCLARATION
7
Je comprends et j’accepte que :
1) Les renseignements contenus dans toutes déclarations faites à l’Assureur sont vrais et complets et constituent la base sur laquelle les protections
d’assurance doivent être établies.
2) Si quelque fausse déclaration ou omission a été faite, l’Assureur ne sera tenu à aucune obligation en vertu de toute assurance émise suite à l’acceptation
de ma demande d’assurance.
3) Toutes les prestations payables sont assujetties aux conditions, définitions, limitations et exclusions décrites au contrat. De plus, j’ai pris connaissance du
dépliant explicatif du produit qui reproduit les principales conditions, définitions, limitations et exclusions et je confirme que mon représentant a eu l’occasion
de m’en expliquer les détails.
Téléphone :
514 327-0020
Sans frais : 1 800 465-5818
Télécopieur : 514 327-6242
Sans frais : 1 800 553-6242
4) La présente assurance entrera en vigueur le jour de la réception de la proposition au siège social de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
5) Je ne suis pas admissible à la présente assurance si j’ai déjà été refusé à l’Excellence pour une autre assurance maladies graves ou cancer.
6) Je m’engage à informer l’Assureur de tout changement concernant mon assurabilité, incluant mon état de santé, entre le moment de la signature de cette
proposition et la date d’entrée en vigueur des couvertures choisies.
Ville
Signé à
X
Date
X
Signature de l’Assuré
A
M
iaexcellence.com
J
X
Signature du preneur (si autre que l’Assuré)
Service à la clientèle
[email protected]
Signature du représentant
MB-CA1F 05-2014
Votre partenaire de confiance.
PROGRAMME CANCER
VÉRIFICATION
INITIALES
DATE
PROGRAMME CANCER
PROGRAMME CANCER
FEMME NON-FUMEUR
Le cancer peut frapper à tout moment. N’importe qui peut en être atteint, jeune ou
vieux, homme, femme ou enfant, peu importe la condition sociale et l’état de santé de
la personne.
Bien que vous ne puissiez vous soustraire à une telle réalité, vous pouvez limiter les
conséquences financières pour votre famille.
Avec la police d’assurance cancer de l’Excellence, vous pourrez faire face à vos
obligations et vous concentrer sur votre guérison sans avoir à vous inquiéter des
conséquences financières de la maladie.
OBTENEZ JUSQU’À 100 000 $ À LA SUITE D’UN DIAGNOSTIC DE CANCER
Couverture
T10
T20
T75
Vous pourrez utiliser la somme versée comme bon vous semble
› Remplir vos obligations (hypothèque, prêt automobile, cartes de crédit, etc.)
› Obtenir des soins médicaux additionnels (soins à domicile, services professionnels, etc.)
› Payer pour des services (aide familiale, gardienne d’enfants, etc.)
› Faire face aux dépenses imprévues
›
Le cancer est au 1 rang des causes de
au Canada, devant les maladies cardiovasculaires.
NOM DU REPRÉSENTANT :
CODE
%
Nouvelle demande
N° de contrat visé
Modification
En moyenne, chaque jour, plus de 500 canadiens
apprennent qu’ils sont atteints du cancer.
Ces dernières années, le taux
de survie
s’est amélioré pour atteindre 62 % des cas après 5 ans.
Source : Société canadienne du cancer ~ Statistiques canadiennes sur le cancer 2012
Montant
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
65
10 000
-
-
-
-
9,14
11,00
13,34
16,76
21,84
21,84
28,58
32,62
20 000
9,64
10,80
11,00
12,08
13,28
17,00
21,68
28,52
38,68
38,68
52,16
60,24
25 000
10,80
12,25
12,50
13,85
15,35
20,00
25,85
34,40
47,10
47,10
63,95
74,05
50 000
11,70
13,70
14,20
15,90
18,70
24,90
33,60
43,90
63,80
63,80
87,50
105,90
75 000
15,05
18,05
18,80
21,35
25,55
34,85
47,90
63,35
93,20
93,20
128,75
156,35
100 000
18,40
22,40
23,40
26,80
32,40
44,80
62,20
82,80
122,60
122,60
170,00
206,80
10 000
-
-
-
9,56
10,16
12,60
16,26
20,88
26,38
-
-
-
20 000
9,84
11,76
11,88
14,12
15,32
20,20
27,52
36,76
47,76
-
-
-
25 000
11,05
13,45
13,60
16,40
17,90
24,00
33,15
44,70
58,45
-
-
-
50 000
11,90
13,80
14,60
17,40
21,30
30,40
44,30
60,80
81,20
-
-
-
75 000
15,35
18,20
19,40
23,60
29,45
43,10
63,95
88,70
119,30
-
-
-
100 000
18,80
22,60
24,20
29,80
37,60
55,80
83,60
116,60
157,40
-
-
-
10 000
-
-
9,90
11,26
13,14
16,02
18,84
22,40
26,38
26,38
32,62
32,62
20 000
10,24
12,44
14,80
17,52
21,28
27,04
32,68
39,80
47,76
47,76
60,24
60,24
25 000
11,55
14,30
17,25
20,65
25,35
32,55
39,60
48,50
58,45
58,45
74,05
74,05
50 000
13,20
19,90
23,20
26,50
33,80
43,50
51,90
65,00
81,20
81,20
105,90
105,90
75 000
17,30
27,35
32,30
37,25
48,20
62,75
75,35
95,00
119,30
119,30
156,35
156,35
100 000
21,40
34,80
41,40
48,00
62,60
82,00
98,80
125,00
157,40
157,40
206,80
206,80
(Assuré)
Nom de famille
Adresse de résidence
Prénom
Ville
Province
Téléphone domicile
Téléphone travail/cellulaire
no
Date de naissance
A
Sexe
M
J
F
Conserver l’âge
app/condo
Code postal
Poste
M
Identique à l’adresse de résidence
Adresse d’affaires
Statut de tabagisme
Non-fumeur
rue
Fumeur*
no
* Vous êtes considéré fumeur si au cours des douze derniers mois, vous
avez fait usage de tabac sous toutes ses formes (incluant timbre/gomme
de nicotine, cigarette électronique et/ou marijuana).
rue
bureau
Ville
Province
Adresse de correspondance
Lieu de naissance (pays ou province)
Résidence
Affaires
Code postal
Langue de correspondance
Français
Anglais
Statut légal
Citoyen Canadien
2
Résident permanent
Autre, spécifier :
ADMISSIBILITÉ
Oui
Non
2- Souffrez-vous, avez-vous déjà souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore
consulté de médecin, ou êtes-vous en attente d’un test ou en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions
médicales suivantes :
FEMME FUMEUR
Couverture
mortalité
Deux personnes sur cinq
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1
1- Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou subi des tests ayant donné un
résultat séropositif au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ?
T20
seront atteintes d’un cancer au cours de leur vie.
2
%
Questions d’admissibilité pour un montant d’assurance jusqu'à 25 000 $.
T10
LES FAITS
CODE
CABINET :
L’assurance cancer
er qui vous procure la tranquillité d’esprit.
er
NOM DU REPRÉSENTANT :
T75
Montant
0-17
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55
56-59
60-64
a) Toute forme de cancer ou de tumeur maligne ?
65
10 000
-
-
-
9,64
11,90
15,68
20,16
27,88
38,82
38,82
51,30
52,80
20 000
-
11,76
11,96
14,28
18,80
26,36
35,32
50,76
72,64
72,64
97,60
100,60
25 000
-
13,45
13,70
16,60
22,25
31,70
42,90
62,20
89,55
89,55
120,75
124,50
50 000
-
14,00
14,20
19,00
27,50
39,80
56,10
79,40
121,10
121,10
158,20
194,30
75 000
-
18,50
18,80
26,00
38,75
57,20
81,65
116,60
179,15
179,15
234,80
288,95
100 000
-
23,00
23,40
33,00
50,00
74,60
107,20
153,80
237,20
237,20
311,40
383,60
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
b) Maladies dégénératives chroniques, diabète de type 1 (insulinodépendant), diabète de type 2, anomalie cardiaque congénitale,
angine, angioplastie, pontage des artères coronaires, crise cardiaque, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC),
ischémie cérébrale transitoire (ICT), toute autre maladie cérébrovasculaire, tout autre trouble du cœur ou vaisseaux sanguins,
anomalie à l’électrocardiogramme (ECG) ?
Questions d’admissibilité additionnelles pour un montant d’assurance jusqu'à 100 000 $.
3- Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition d’assurance couvrant les maladies graves ou cancer qui a été
refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance, incluant l’Excellence ?
10 000
-
-
-
10,44
12,82
17,30
23,62
33,08
45,06
-
-
-
20 000
-
12,04
12,12
15,88
20,64
29,60
42,24
61,16
85,12
-
-
-
25 000
-
13,80
13,90
18,60
24,55
35,75
51,55
75,20
105,15
-
-
-
50 000
-
14,80
15,50
20,30
30,70
47,50
72,30
107,30
159,80
-
-
-
75 000
-
19,70
20,75
27,95
43,55
68,75
105,95
158,45
237,20
-
-
-
a) du cancer ?
100 000
-
24,60
26,00
35,60
56,40
90,00
139,60
209,60
314,60
-
-
-
À répondre seulement si l’assuré souscrit à l’assurance maladies graves
10 000
-
10,02
11,56
14,08
16,78
22,20
27,22
34,86
45,06
45,06
52,80
52,80
20 000
-
15,04
18,12
23,16
28,56
39,40
49,44
64,72
85,12
85,12
100,60
100,60
25 000
-
17,55
21,40
27,70
34,45
48,00
60,55
79,65
105,15
105,15
124,50
124,50
Grille d’admissibilité
194,30
Assurance cancer Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
Assurance maladies graves Vous devez répondre NON aux questions suivantes :
50 000
-
26,80
31,40
38,80
50,20
70,10
86,70
116,60
159,80
159,80
194,30
75 000
-
37,70
44,60
55,70
72,80
102,65
127,55
172,40
237,20
237,20
288,95
288,95
100 000
-
48,60
57,80
72,60
95,40
135,20
168,40
228,20
314,60
314,60
383,60
383,60
NOTES :
1) Veuillez vous référer au logiciel Pyramide afin d’obtenir une prime concernant un autre montant de couverture. Les primes pour les
avenants prévention, maladies graves et remboursement des primes sont aussi disponibles dans le logiciel Pyramide.
2) La prime est non garantie, établie sur une base mensuelle et payable en dollars canadiens. Pour obtenir la prime annuelle,
il suffit de multiplier le montant indiqué par douze.
7
4- Est-ce que deux membres de votre famille immédiate ou plus (père, mère, frères et sœurs) ont souffert ou reçu un diagnostic avant l’âge
de 60 ans :
b) d'une maladie du cœur, d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'une ischémie cérébrale transitoire (ICT) ?
3
Montant jusqu'à 25 000 $
Montant jusqu'à 100 000 $
1 - 2a
1 - 2a - 3 - 4a
1 - 2a - 2b
Toutes ces questions
SOMMAIRE DES PROTECTIONS DEMANDÉES
CANCER
Protection(s)
MONTANT ($)
PRÉVENTION
MALADIES GRAVES
MONTANT ($)
REMBOURSEMENT
DES PRIMES
PRIME TOTALE
PRIME
Temporaire 10 ans
$
Temporaire 20 ans
$
Temporaire 75 ans
$
$
Mode de paiement
Mensuel
Annuel
4
PRENEUR
ASSURANCE CANCER
(À remplir si autre que l’Assuré)
Nom de famille
Prénom
Adresse de résidence
no
Identique à l’Assuré
rue
Province
Téléphone domicile/cellulaire
Date de naissance
A
5
EXCELLENCE
app/condo
Ville
M
Code postal
Sexe
F
J
TIONS DU VIVANT
VOTRE SPÉCIALISTE EN PRESTATIONS
Lien avec l’Assuré
M
BÉNÉFICIAIRE
Nom de famille
Prénom
Répartition
Statut*
Lien avec l'assuré principal
Révocable
Irrévocable
%
PROGRAMME
CANCER
Révocable
Irrévocable
*Il est à noter qu’en l’absence d’une situation d’irrévocabilité, le bénéficiaire sera toujours révocable, sauf si le Code civil du Québec s’applique et que le bénéficiaire est marié ou uni civilement à
l’assuré principal auquel cas le bénéfi ciaire sera toujours irrévocable en l’absence d’une stipulation de révocabilité.
%
MODE DE PAIEMENT
6
J’autorise L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie à prélever à chaque mois des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution financière, pour les fins de paiement
de primes d’assurance. La présente autorisation concerne les prélèvements dans la catégorie «personnelle». Je recevrai, au moins dix jours avant le premier prélèvement et avant
tout changement de date de prélèvement ou de montant à être prélevé, un avis à cet effet. De même, je recevrai un avis en cas d’effet retourné par la banque avec mention fonds
insuffisants ou arrêt de paiement. À noter que les effets retournés feront l’objet de frais administratifs qui seront perçus en même temps que le montant retourné et le paiement
régulier suivant. Veuillez prendre note que le premier prélèvement sera ajusté afin de refléter la période réelle entre la première prime payée, la date de mise en vigueur des garanties
et la date que vous avez choisie pour le prélèvement. Les prélèvements suivants correspondront à la prime mensuelle.
Cette autorisation peut être révoquée à n’importe quel moment sur signification d’un avis écrit de ma part à L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie, au moins dix jours avant la date
d’échéance du prochain prélèvement. J’ai certains recours et je peux, par exemple, contester un prélèvement automatique s’il n’est pas compatible avec la présente autorisation.
Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou pour toute information, vous pouvez contacter votre institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca. Pour de plus
amples informations, nous vous invitons à communiquer avec notre service à la clientèle au 1 800 465-5818 ou par courriel à l’adresse [email protected].
Prime annuelle
Par chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
Prime initiale
Primes subséquentes
Chèque à l’ordre de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie
Paiement mensuel préautorisé le
Paiement préautorisé prélevé sur réception
Si aucun choix de date, la prime sera prélevée à la date de prise d'effet.
Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « Annulé ».
OU
Veuillez nous indiquer le nom de l’institution financière
Numéro de transit
de chaque mois (1 à 28)
Numéro de l’institution financière
Numéro de compte
X
Nom et prénom du payeur
ASSURANCE CANCER
Même compte bancaire que le contrat #
A
Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques)
M
L’EXCELLENCE, Compagnie d’assurance-vie
5055, boulevard Métropolitain Est, bureau 202
Montréal (Québec) H1R 1Z7
J
Date
DÉCLARATION
7
Je comprends et j’accepte que :
1) Les renseignements contenus dans toutes déclarations faites à l’Assureur sont vrais et complets et constituent la base sur laquelle les protections
d’assurance doivent être établies.
2) Si quelque fausse déclaration ou omission a été faite, l’Assureur ne sera tenu à aucune obligation en vertu de toute assurance émise suite à l’acceptation
de ma demande d’assurance.
3) Toutes les prestations payables sont assujetties aux conditions, définitions, limitations et exclusions décrites au contrat. De plus, j’ai pris connaissance du
dépliant explicatif du produit qui reproduit les principales conditions, définitions, limitations et exclusions et je confirme que mon représentant a eu l’occasion
de m’en expliquer les détails.
Téléphone :
514 327-0020
Sans frais : 1 800 465-5818
Télécopieur : 514 327-6242
Sans frais : 1 800 553-6242
4) La présente assurance entrera en vigueur le jour de la réception de la proposition au siège social de L’Excellence, Compagnie d’assurance-vie.
5) Je ne suis pas admissible à la présente assurance si j’ai déjà été refusé à l’Excellence pour une autre assurance maladies graves ou cancer.
6) Je m’engage à informer l’Assureur de tout changement concernant mon assurabilité, incluant mon état de santé, entre le moment de la signature de cette
proposition et la date d’entrée en vigueur des couvertures choisies.
Ville
Signé à
X
Date
X
Signature de l’Assuré
A
M
iaexcellence.com
J
X
Signature du preneur (si autre que l’Assuré)
Service à la clientèle
[email protected]
Signature du représentant
MB-CA1F 05-2014
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