DÉCLARATION DE MODIFICATION D`UNE ENTREPRISE AGRICOLE

P
2
A
DÉCLARATION DE MODIFICATION D’UNE ENTREPRISE AGRICOLE
RÉSERVÉ AU CFE
IDELNWX
GRICOLE
Imprimer
Reçue le
N° 11935*03
Réinitialiser
1
Pour faciliter votre déclaration, vous reporter à la notice
❒ Situation personnelle
MODIFICATION :
❒ Établissement agricole : ouverture, modification, fermeture
Transmise le
❒ Autre modification
REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n° 1, 2, 3A, 16, 17 ET LES MENTIONS NOUVELLES OU MODIFIÉES en indiquant la date de l’événement
R A P P E L D ’ I D E N T I F I CAT I O N
2
N° unique d’identification
❒ oui
❒ oui
Exercez-vous : Une activité d’élevage
Une activité viticole
❒ oui
Avez-vous déclaré un fonds agricole
3
❒ non
❒ non
❒ non
3
A) IDENTIFICATION et le cas échéant nouvelle identité en date du
B) RAPPEL DE LA PRÉCÉDENTE IDENTIFICATION en cas de changement
bis
NOM DE NAISSANCE
NOM DE NAISSANCE
Nom d’usage
Nom d’usage
Prénoms
Pseudonyme
Né(e) le
Dépt.
Prénoms
Commune / Pays
Date
Pseudonyme
D É C L A R AT I O N R E L AT I V E À L A M O D I F I CAT I O N D E L A S I T U AT I O N P E R S O N N E L L E
4
Domicile :
ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL)
6
Rés., bât., n°, voie, lieu-dit
❒ Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté
Code postal
Commune
❒ Modification de la déclaration d’affectation de patrimoine
Département de l’ancien domicile si différent
Dans l’un ou l’autre de ces cas, vous devez remplir l’intercalaire PEIRL agricole
Nationalité
5
POUR LE CONJOINT MARIÉ, LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS OU LE CONCUBIN TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT SUR L’EXPLOITATION
Choix d’un statut :
❒ Collaborateur
❒ Salarié
❒ Co-exploitant
Date
7
D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L’ E X P L O I T A T I O N
Cette demande concerne :
❒ TRANSFERT
❒ OUVERTURE
❒ FERMETURE
❒ MODIFICATION
❒ BAILLEUR DE BIENS RURAUX optant à la TVA
É TA B L I S S E M E N T T R A N S F É R É O U F E R M É
ANCIEN LIEU D’EXPLOITATION
8
Adresse : n°, voie, lieu-dit
Code postal
Commune
❒ Principal
❒ Secondaire
❒ Cessation d’activité
❒ Autre
Si maintien d’une activité, l’établissement devient, de ce fait ❒ Principal
❒ Secondaire
DESTINATION EN CAS DE TRANSFERT :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Déclaration n°
PERSONNE PHYSIQUE
Réinitialiser
Date
É TA B L I S S E M E N T C R É É O U M O D I F I É
9
❒
ÉTABLISSEMENT MODIFIÉ
❒
Principal
Secondaire
Adresse : rés., bât., app., n°, voie, lieu-dit
Code postal
Commune
DATE DE DÉBUT OU DE MODIFICATION D’ACTIVITÉ :
10
Activité principale exercée :
❒ Céréales, légumineuses, graines oléagineuses
❒ riz
❒ légumes, melons, racines et tubercules
❒ canne à sucre
❒ tabac
❒ plantes à fibres
❒ autres cultures non permanentes
❒ vigne
❒ fruits tropicaux et subtropicaux
❒ agrumes
❒ fruits à pépins et à noyaux
❒ fruits oléagineux
❒ autres fruits d’arbres ou d’arbustes, fruits à coques
❒ plantes à épices aromatiques, médicinales et pharmaceutiques
❒ plantes à boisson
❒ autres cultures permanentes, préciser
ÉLEVAGE DE :
❒ vaches laitières
❒ autres bovins et buffles
❒ chevaux et autres équidés
❒ chameaux et autres camélidés
❒ ovins et caprins
❒ porcins
❒ volailles
❒ aquaculture en mer
❒ aquaculture en eau douce
❒ autres animaux
AUTRES ACTIVITÉS :
❒ Culture et élevage associés
❒ Activités des pépinières
❒ Exploitation forestière
❒ Sylviculture
❒ autre
CULTURE DE :
En plus de cette activité, exercerez-vous dans cet établissement :
❒
❒
❒
une activité viticole
une activité d’élevage
L’activité principale de cet établissement devient-elle l’activité principale de l’entreprise
oui
oui
oui
❒
❒
❒
non
non
12
Suppression partielle d’activité par :
11
❒
❒
❒ Transfert de propriété
❒ Autre
Précédent exploitant : N° unique d’identification
Adjonction d’activité
En cas de cessation totale de l’activité agricole :
❒ Création
❒ Achat
❒ Transfert entre époux
non
En cas de modification d’activité, elle résulte d’une :
❒
❒
ORIGINE DE L’EXPLOITATION :
❒
❒
Disparition
❒
Si reprise d’élevage :
Vente
Reprise par le propriétaire
❒
N° détenteur de cet élevage
N° d’exploitation
Autre
Nom de naissance
Conservation de stocks ou de cheptel
Nom d’usage
Conservation d’une exploitation de subsistance
Dénomination
13
NOM DE L’EXPLOITATION
Prénoms
EFFECTIF SALARIÉ DE L’ÉTABLISSEMENT CRÉÉ
M I S E E N L O CAT I O N D E B I E N S R U R A U X
14
Mise en location des terres, bâtiments agricoles et / ou de cheptel :
ADRESSE : n°, voie, lieu-dit
Preneur du bail : nom, prénoms / dénomination
❒
Totalité
❒
Une partie
Code postal
❒
Option TVA bailleur de biens ruraux
Commune
❒
Location de DPU
R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S
15
16
OBSERVATIONS :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE Déclarée au cadre n°
Rés., bât., n°, voie, lieu-dit
Code postal
❒ Domicile
❒ Lieu d’exploitation
❒ Autre, dans ce cas préciser :
Tél
Télécopie
Commune
Courriel
Le présent document vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et, le cas échéant, au Registre de l’agriculture et information au casier viticole et à la Chambre d’agriculture ou à l’EDE.
La déclaration sur l’honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites.
17
❒
❒
LE DÉCLARANT désigné au cadre 3
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prénom/dénomination et adresse
Certifie l’exactitude des renseignements donnés
Fait à
Le
Formulaire PEIRL : ❒ oui ❒ non
Nombre d’intercalaire(s) P’ :
Déclaration n°
SIGNATURE
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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DÉCLARATION DE MODIFICATION D’UNE ENTREPRISE AGRICOLE
RÉSERVÉ AU CFE
IDELNWX
GRICOLE
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Reçue le
N° 11935*03
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1
MODIFICATION :
Pour faciliter votre déclaration, vous reporter à la notice
❒ Situation personnelle
❒ Établissement agricole : ouverture, modification, fermeture
Transmise le
❒ Autre modification
REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n° 1, 2, 3A, 16, 17 ET LES MENTIONS NOUVELLES OU MODIFIÉES en indiquant la date de l’événement
R A P P E L D ’ I D E N T I F I CAT I O N
2
N° unique d’identification
❒ oui
❒ oui
Exercez-vous : Une activité d’élevage
Une activité viticole
❒ oui
Avez-vous déclaré un fonds agricole
3
❒ non
❒ non
❒ non
3
A) IDENTIFICATION et le cas échéant nouvelle identité en date du
B) RAPPEL DE LA PRÉCÉDENTE IDENTIFICATION en cas de changement
bis
NOM DE NAISSANCE
NOM DE NAISSANCE
Nom d’usage
Nom d’usage
Prénoms
Pseudonyme
Né(e) le
Dépt.
Date
4
Prénoms
Commune / Pays
Pseudonyme
D É C L A R AT I O N R E L AT I V E À L A M O D I F I CAT I O N D E L A S I T U AT I O N P E R S O N N E L L E
Domicile :
ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL)
6
Rés., bât., n°, voie, lieu-dit
❒ Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté
Code postal
Commune
❒ Modification de la déclaration d’affectation de patrimoine
Département de l’ancien domicile si différent
Dans l’un ou l’autre de ces cas, vous devez remplir l’intercalaire PEIRL agricole
Nationalité
5
Date
7
D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L’ E X P L O I T A T I O N
Cette demande concerne :
❒ TRANSFERT
❒ OUVERTURE
❒ FERMETURE
❒ MODIFICATION
❒ BAILLEUR DE BIENS RURAUX optant à la TVA
É TA B L I S S E M E N T T R A N S F É R É O U F E R M É
ANCIEN LIEU D’EXPLOITATION
8
Adresse : n°, voie, lieu-dit
Code postal
Commune
❒ Principal
❒ Secondaire
❒ Cessation d’activité
❒ Autre
Si maintien d’une activité, l’établissement devient, de ce fait ❒ Principal
❒ Secondaire
DESTINATION EN CAS DE TRANSFERT :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Déclaration n°
PERSONNE PHYSIQUE
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Date
É TA B L I S S E M E N T C R É É O U M O D I F I É
9
❒
ÉTABLISSEMENT MODIFIÉ
❒
Principal
Secondaire
Adresse : rés., bât., app., n°, voie, lieu-dit
Code postal
Commune
DATE DE DÉBUT OU DE MODIFICATION D’ACTIVITÉ :
10
Activité principale exercée :
❒ Céréales, légumineuses, graines oléagineuses
❒ riz
❒ légumes, melons, racines et tubercules
❒ canne à sucre
❒ tabac
❒ plantes à fibres
❒ autres cultures non permanentes
❒ vigne
❒ fruits tropicaux et subtropicaux
❒ agrumes
❒ fruits à pépins et à noyaux
❒ fruits oléagineux
❒ autres fruits d’arbres ou d’arbustes, fruits à coques
❒ plantes à épices aromatiques, médicinales et pharmaceutiques
❒ plantes à boisson
❒ autres cultures permanentes, préciser
ÉLEVAGE DE :
❒ vaches laitières
❒ autres bovins et buffles
❒ chevaux et autres équidés
❒ chameaux et autres camélidés
❒ ovins et caprins
❒ porcins
❒ volailles
❒ aquaculture en mer
❒ aquaculture en eau douce
❒ autres animaux
AUTRES ACTIVITÉS :
❒ Culture et élevage associés
❒ Activités des pépinières
❒ Exploitation forestière
❒ Sylviculture
❒ autre
CULTURE DE :
En plus de cette activité, exercerez-vous dans cet établissement :
❒
❒
❒
une activité viticole
une activité d’élevage
L’activité principale de cet établissement devient-elle l’activité principale de l’entreprise
oui
oui
oui
❒
❒
❒
non
non
12
Suppression partielle d’activité par :
11
❒
❒
❒ Transfert de propriété
❒ Autre
Précédent exploitant : N° unique d’identification
Adjonction d’activité
En cas de cessation totale de l’activité agricole :
❒ Création
❒ Achat
❒ Transfert entre époux
non
En cas de modification d’activité, elle résulte d’une :
❒
❒
ORIGINE DE L’EXPLOITATION :
❒
❒
Disparition
❒
Si reprise d’élevage :
Vente
Reprise par le propriétaire
❒
N° détenteur de cet élevage
N° d’exploitation
Autre
Nom de naissance
Conservation de stocks ou de cheptel
Nom d’usage
Conservation d’une exploitation de subsistance
Dénomination
Prénoms
13
NOM DE L’EXPLOITATION
M I S E E N L O CAT I O N D E B I E N S R U R A U X
14
Mise en location des terres, bâtiments agricoles et / ou de cheptel :
ADRESSE : n°, voie, lieu-dit
Preneur du bail : nom, prénoms / dénomination
❒
Totalité
❒
Une partie
Code postal
❒
Option TVA bailleur de biens ruraux
Commune
❒
Location de DPU
R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S
15
16
OBSERVATIONS :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE Déclarée au cadre n°
Rés., bât., n°, voie, lieu-dit
Code postal
❒ Domicile
❒ Lieu d’exploitation
❒ Autre, dans ce cas préciser :
Tél
Télécopie
Commune
Courriel
Le présent document vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et, le cas échéant, au Registre de l’agriculture et information au casier viticole et à la Chambre d’agriculture ou à l’EDE.
La déclaration sur l’honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cette déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites.
17
❒
❒
LE DÉCLARANT désigné au cadre 3
LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prénom/dénomination et adresse
Certifie l’exactitude des renseignements donnés
Fait à
Le
Formulaire PEIRL : ❒ oui ❒ non
Nombre d’intercalaire(s) P’ :
Déclaration n°
SIGNATURE
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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