Le bilan

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Le bilan

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Agence régionale
de l’hospitalisation du Centre
Le SROS II
de la région Centre
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SOMMAIRE
SOMMAIRE
Avant propos
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Introduction
– la démarche d’élaboration du SROS II
– le contenu du SROS II
– l’évolution du SROS II
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Les bilans thématiques
– les urgences
– la cancérologie
– la cardiologie
– la chirurgie
– la périnatalité
– les soins de suite et de réadaptation
– les réseaux ville-hôpital : personnes en situation précaire et adolescents
– l’insuffisance rénale chronique
– l’imagerie
– la gériatrie
– la santé mentale
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L’évolution du contexte sanitaire
– l’évolution sociale pendant la période du SROS II
– la recomposition de l’offre de soins
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Questions et perspectives
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Lexique
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AGENCE RÉGIONALE DE L’HOSPITALISATION DU CENTRE
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AVANT PROPOS
AVANT PROPOS
L’élaboration et l’exécution du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) sont la tâche majeure de
l’Agence régionale de l’hospitalisation.
La présente évaluation, qui est un bilan d’étape du SROS
II, s’appuie sur le bilan de la mise en œuvre de chaque
thématique prioritaire retenue en région Centre.
La présentation synthétique de ces thématiques vise à
donner une vue d’ensemble des actions et des réalisations concrètes du schéma depuis sa signature par mon
prédécesseur, Bernard MARROT, en juillet 1999.
L’Agence a délibérément souhaité faire ressortir les difficultés rencontrées aussi bien que les points forts de
l’action afin d’en tirer, autant que possible, les fruits de
la réflexion.
Les différents bilans thématiques, aussi bien que leur
mise en perspective d’ensemble, éclaireront les nouveaux travaux entamés dans le cadre du SROS III.
Je tiens à remercier tous ceux qui ont contribué à la
construction, à la réalisation et à l’évaluation du SROS II,
qui doit maintenant être prolongé, amendé, fortifié dans
le cadre d’une nouvelle régulation.
Patrice Legrand
directeur de l’Agence régionale
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BILAN DU SROS II – SEPTEMBRE 2004
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INTRODUCTION
INTRODUCTION
Au moment de l’élaboration du SROS II, le schéma d’organisation sanitaire est, en complément de la carte sanitaire, l’instrument qualitatif de la planification sanitaire :
il détermine pour les 5 années à venir les installations,
équipements et activités de soins qu’il couvre, la répartition géographique ainsi que la nature et l’importance
des moyens d’hospitalisation et des équipements matériels lourds.
Il s’agit d’un instrument stratégique destiné à susciter et
accompagner les évolutions nécessaires de l’offre de
soins hospitalière publique et privée.
La publication de l’ordonnance de simplification sanitaire
du 4 septembre 2003 renforce le rôle primordial du
schéma. La carte sanitaire disparaît : en lieu et place, le
schéma comporte désormais une annexe opposable définissant les objectifs quantifiés de l’offre de soins par territoires de santé, pour l’ensemble des activités de soins
soumises à autorisation et relevant de la compétence des
directeurs d’ARH, soit 12 activités de soins et 3 équipements lourds, ainsi que des thèmes transversaux tels
que les personnes âgées, la santé mentale, l’enfance et
l’adolescence.
et d’un document de cadrage proposant le champ des
réflexions à approfondir prioritairement dans le cadre du
SROS II.
Ces deux documents ont fait l’objet de nombreuses consultations soit au travers de questionnaires, soit au cours de
réunion-débats, conférences sanitaires… qui ont abouti,
en novembre 1998, à l’élaboration du document d’orientations stratégiques et enfin au projet de schéma en avril
1999 et à son adoption le 15 juillet 1999.
Pendant toute cette période, ce sont des dizaines de contributions et d’avis qui ont été recueillis, à chaque étape
d’élaboration, auprès des médecins libéraux, directeurs
et présidents de CME d’établissements des structures de
santé publiques et privées, représentants de la médecine
ambulatoire, élus, présidents de conseils d’administration d’organismes de sécurité sociale, d’usagers, de syndicats professionnels, de représentants de l’autorité
préfectorale, et qui ont abouti à une large adhésion aux
orientations et priorités proposées, comme en témoignent
les votes recueillis auprès de chaque conférence de secteur et du comité régional de l’organisation sanitaire et
sociale (CROSS).
LE CONTENU DU SROS II
L’élaboration du SROS II n’a pas eu d’emblée pour ambition d’atteindre l’exhaustivité, mais de se concentrer sur
un nombre limité de priorités découlant de l’analyse des
besoins régionaux de santé, de l’analyse des dysfonctionnements de l’offre de soins hospitaliers et des objectifs des conférences nationale et régionale de santé.
LA DÉMARCHE D’ÉLABORATION DU SROS II
Pendant plus d’une année, de nombreux professionnels, mais
surtout les équipes des services de l’État et de l’assurance
maladie se sont consacrés à l’élaboration du SROS II.
En effet, dès la fin du mois de mai 1998, l’ARH disposait
d’un bilan d’ensemble du SROS de première génération
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INTRODUCTION
Quatre grandes lignes directrices peuvent résumer l’esprit
qui a présidé à la rédaction du SROS II :
– vers plus de coopération entre acteurs de santé pour
une plus grande efficience et une plus grande efficacité
du système de soins,
– vers plus de qualité pour mieux répondre aux besoins
de santé et aux attentes de nos concitoyens,
– vers plus d’égalité par une meilleure répartition des services, une forte structuration de l’urgence, la mise en œuvre
de véritables projets de prise en charge globale, sans discontinuité, des personnes en situation de précarité,
– vers plus de démocratie par la création d’un comité régional des usagers, chargé notamment de faire « vivre » avec
les acteurs hospitaliers, la charte du patient hospitalisé
et les recommandations du premier ministre à l’issue des
états généraux de la santé.
Partant de ces lignes directrices, huit orientations stratégiques majeures ont été arrêtées :
1. définir une capacité en lits et places de soins de courte
et moyenne durée en adéquation avec les besoins,
2. créer les conditions de la coopération entre les différents acteurs de l’organisation sanitaire,
3. promouvoir une démarche de qualité et assurer la sécurité maximale dans l’organisation des soins,
4. garantir l’égalité d’accès aux soins hospitaliers,
5. optimiser l’utilisation des ressources allouées aux établissements de santé,
6. développer les travaux d’épidémiologie et les systèmes d’information,
7. développer la participation des citoyens à l’organisation sanitaire,
8. assurer la cohérence des schémas d’organisation
sanitaire.
6
et complétées par des priorités d’action définies pour
chacun des six thèmes retenus par le document de cadrage
en chirurgie, périnatalité, cancérologie, cardiologie, urgences, soins de suite et de réadaptation / médecine physique et de réadaptation.
L’ÉVOLUTION DU SROS II
L’adoption de volets additifs
Le 28 janvier 1999, avait déjà été adopté le SROS en
santé mentale. Par la suite, trois volets supplémentaires
sont venus enrichir le schéma général auquel s’ajoutent
désormais :
– l’insuffisance rénale chronique adopté le 5 avril 2000,
– l’imagerie adopté le 5 juillet 2002,
– la gériatrie adopté le 26 juin 2003.
La réanimation devrait prochainement s’ajouter à cette liste.
Des évolutions plus partielles
– la révision du SROS urgences, le 5 juillet 2002,
– la révision du SROS de l’insuffisance rénale chronique
actuellement en cours.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LES URGENCES
Les urgences
RAPPELS DES 8 PRIORITÉS DU SROS
1. positionner et qualifier les sites d’urgences en région
Centre,
2. développer des prises en charge spécialisées en
matière d’urgence,
3. améliorer la formation initiale et continue des personnels,
4. développer la télémedecine,
5. favoriser la participation de la médecine de ville à
l’urgence,
6. optimiser le fonctionnement du dispositif extrahospitalier SAMU / SMUR,
7. favoriser la prise en compte des recommandations
du SROS dans les plans d’urgence départementaux,
8. permettre le suivi et l’évaluation du volet urgences
du SROS.
LES RÉALISATIONS
Le positionnement et la qualification
des sites d’urgences en région Centre
Actuellement la région Centre dispose de :
– 8 services d’accueil des urgences (SAU) (un dans
l’Indre, le Loir-et-Cher, le Cher et l’Indre-et-Loire – deux
dans l’Eure-et-Loir et le Loiret),
– 17 unités de proximité d’accueil de traitement des
urgences (UPATOU) autorisées parmi lesquelles 3 autorisations délivrées en 2002 et 2003 dans les agglomérations de Chartres, Orléans, Tours compte tenu de
l’augmentation de la population et de l’activité des
structures d’urgences existantes dans ces zones (propositions formulées dans le bilan 2002).
Sur ces 17 UPATOU on note :
• la caducité de l’autorisation de la Châtre fondée
sur l’absence de mise en œuvre,
• le site de la clinique de la Présentation faisant
partie des autorisations récemment délivrées non
ouvert à ce jour.
– 2 pôles spécialisés d’urgences (POSU) cardiologiques : clinique St Gatien de Tours, clinique de la Reine
Blanche d’Orléans.
– 1 POSU mains à Orléans : clinique des Longues
Allées,
– 1 pôle référence mains à Tours qui a vocation à évoluer
vers le statut de POSU,
– 2 POSU pédiatriques : CHRU de Tours et CHR d’Orléans.
L’étude cartographique réalisée en 2002, permettant
de préciser l’éloignement kilométrique en trajet par
route de chaque commune par rapport à un recours
SAU ou UPATOU, faisait ressortir que la très large
majorité des communes se trouve à une distance de
moins de 30 km d’un service d’accueil des urgences
en dehors de deux zones :
– l’une, située au confluent du Loir-et-Cher et du Cher
(zone de la Sologne) ; compte tenu de la faible densité
de la population à cet endroit, il apparaissait difficile de
proposer une solution opératoire,
– l’autre, dans le sud de l’Indre, dont on pouvait penser
que l’ouverture d’une UP prévue dans le SROS initial
corrigerait cette difficulté.
Les prises en charge spécialisées
Urgences de la main
Le pôle de référence mains de Tours ne répond pas à
l’heure actuelle aux critères de fonctionnement d’un
POSU.
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L’orientation préconisée vers le CHU de Tours pour les
patients de l’Indre, de l’Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher
n’est pas réalisée totalement dans la pratique, l’Indre
renvoyant sur Orléans en raison des délais d’attente et
de la nécessité de passer par le SAU.
Urgences ophtalmologique et ORL
En ophtalmologie, le collège des urgentistes prône une
astreinte départementale avec la nécessité de définir les
vraies urgences chirurgicales.
Actuellement, il paraît plus difficile de trouver une réponse
à des choses simples, que compliquées.
Le contexte, selon les départements, est différent : il est
fonction de la démographie médicale et de l’articulation
avec le privé.
L’urgence endoscopique
Il existe une permanence pour la réalisation d’endoscopies
digestives dans de nombreux établissements siège de
SAU ce qui constitue une avancée par rapport à 1999
(Dreux, Chartres, Châteauroux, Tours, Blois, Montargis…).
Bourges n’a pas de garde d’endoscopie et transfère
vers le privé.
Les endoscopies bronchiques sont réalisées, en pratique, par des pneumologues ou des réanimateurs.
L’urgence cardiologique
Au-delà des 2 POSU de Tours et Orléans, l’unité d’angioplastie de Bourges a été ouverte et une complémentarité existe avec Châteauroux dont l’activité est axée sur
la rythmologie.
Sur le site de Chartres, des angioplasties sont réalisées dans
le cadre d’un réseau avec les cardiologues du département.
Le collège des urgentistes constate qu’il existe encore
des patients pris en charge trop tardivement et émet
l’idée de la réalisation d’une campagne d’information
grand public sur la douleur thoracique, en prenant appui
sur le réseau existant.
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Urgences sociales
Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS)
ont toutes été mises en place en 1999 – 2000 dans les
huit SAU de la région. Elles reposent sur les travailleurs
sociaux.
Des consultations médicales « spécifiques » ou individuelles existent sur certains sites.
Le travail en réseau est plus ou moins développé.
Le dispositif a permis de renforcer la présence de travailleurs sociaux (bien que cela n’apparaisse pas toujours suffisant) au sein des services d’urgence et/ou de
l’hôpital. Le travail réalisé par les assistantes sociales
est reconnu par les urgentistes.
Urgences psychiatriques
On constate :
– la création de postes d’infirmiers compétents en psychiatrie,
– une tendance à la seniorisation des gardes de psychiatres,
– la mise en place de protocoles internes ou de conventions inter-établissements en matière d’organisation,
mais,
– la non-conformité de plusieurs sites d’urgence surtout
dans les UPATOU, faute de personnel spécialisé ou de
convention formalisée,
– la formalisation des relations entre établissements pas
encore généralisée,
– peu de centre d’accueil et de crise (adultes et adolescents).
Le collège des urgentistes soulève le problème de la
pédo-psychiatrie où, en l’absence de lits en psychiatrie,
les adolescents sont dirigés vers la pédiatrie.
On note, en revanche, une tendance au développement
de lits de pédopsychiatrie au moment de la mise en
place de centres de crise pour les adultes.
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La mobilisation des cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP), à l’occasion de faits très divers, laisse penser qu’une redéfinition de leurs missions s’avèrerait
nécessaire.
Autres urgences
Neuro-vasculaires : il existe au CHU un accueil spécialisé pour les urgences neuro-vasculaires, 3 lits à Dreux
pour l’accueil des accidents vasculaires cérébraux.
Filière gériatrique aux urgences (Cf volet gériatrie).
La formation initiale et continue des personnels
Pour le personnel médical :
– développement des compétences,
– les médecins nouveaux arrivants sont plus fréquemment
titulaires de la CAMU,
– un DESC urgences est en cours de finalisation.
La mise en place des 35 h a fortement impacté les services en matière d’organisation. Ainsi, depuis 2002, ont
été créés 35 postes de médecins au titre de la RTT dans
les services d’urgences (PH, contractuels, assistants), et
55 autres créations ou transformations depuis cette date.
La télémédecine
Le SAU de Châteauroux réalise des transferts d’images
de scanographe avec d’autres établissements (Poitiers).
Il en est de même entre Dreux et Rouen.
Des difficultés apparaissent en ce qui concerne la lecture
des clichés transférés, portant essentiellement sur l’accès
à ces clichés par les spécialistes lecteurs. Ceci pourrait
expliquer le retard dans la signature de convention (Tours).
Un réseau régional en très haut débit en région Centre
s’est mis en place avec la création d’un groupement
d’intérêt public (GIP) entre l’État et la région Centre
(l’accès pour les établissements publics y est gratuit
pendant 2 ans).
Dans ce cadre, 2 expérimentations sont envisagées :
– une entre le CHU et le CH d’Amboise portant sur un
transfert d’images en orthopédie,
– l’autre entre Bourges, Vierzon, Châteauroux, Issoudun,
Romorantin portant sur la neurologie.
La participation de la médecine de ville
Les maisons médicales
Il en existe dans tous les départements, soit à titre de
projet, soit en fonctionnement. L’ouverture d’une maison
médicale libérale se fait en général sur des horaires de
première partie de nuit et nécessite un nombre de médecins volontaires suffisant sous peine de fermeture certains
jours (cas de Châteauroux), et une activité en rapport.
Participation à des missions de régulation
Il apparaît la nécessité d’une forte articulation 15/15 bis,
voire, dans l’idéal, d’une centrale d’appel avec régulation commune dans des lieux communs.
Interconnexion 15 – médecins libéraux
Le centre 15 régule les appels, contacte le médecin de
garde d’après une liste établie par secteur par le conseil
de l’ordre des médecins.
Une association de garde de médecins libéraux, indépendants du 15, dans le Cher, assure la régulation libérale sur
certains horaires, un projet semblable existe sur Tours.
Actuellement, le secteur ambulatoire s’engage très peu
sur le fonctionnement de la maison médicale en deuxième partie de nuit. Se pose également la question du
niveau de rémunération pour cette période.
Signalons que la participation de la médecine de ville
est très différente selon les situations locales, les
découpages des secteurs de garde…
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Le dispositif actuel des maisons médicales est expérimental, sa pérennité est soumise à évaluation.
Le positionnement du dispositif
extra hospitalier SAMU / SMUR
Chacun des 8 SAU dispose de service mobile d’urgence et de réanimation terrestre, cinq disposent en sus de
SMUR héliportés (Orléans, Dreux, Blois (saisonnier),
Châteauroux, Tours) plaçant l’ensemble des communes
de la région à moins de 30 minutes.
Les 15 sites UPATOU ouverts ne disposent pas tous de
SMUR en propre : à Mainvilliers (St-François), à Tours
(St-Grégoire), à Loches où il s’agit d’une antenne SMUR
de Tours, à Issoudun et au Blanc où il s’agit de SMUR
fonctionnels.
De nouvelles organisations apparaissent : fédérations médicales inter-hospitalières : Blois, Vendôme et Romorantin
pour les SMUR ; Châteauroux, Issoudun, le Blanc pour
les urgences, permettant le maintien de l’opérationalité
des sites ou des dispositifs.
La région Centre dispose de deux SMUR néonataux
(Tours, Orléans) pour lesquels l’opérationalité sera totale
en fin 2004.
POINTS FORTS/POINTS FAIBLES
– le fonctionnement du dispositif SAU, UPATOU, SAMU,
SMUR a notablement progressé dans tous ses aspects
depuis les décrets du 30 mai 1997, qu’il s’agisse de la
couverture du territoire, de la structuration et de qualification des équipes urgentistes (titulaires à une très large
majorité de la CAMU), de la régulation médicale au travers du centre 15 et ce, notamment, grâce à la mobilisation d’enveloppes financières très importantes.
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– la mise en place de permanences d’accès aux soins de
santé depuis 1999 dans les huit SAU et même au-delà
(UPATOU : Vierzon, Amboise) a conduit à renforcer la présence de travailleurs sociaux au sein des services et / ou
de l’hôpital (même si cela n’est pas toujours suffisant).
– en matière d’urgence psychiatrique, s’il est noté des
difficultés dans la prise en charge des adolescents
(orientation vers la pédiatrie), il existe une tendance au
développement de lits en pédopsychiatrie avec la mise
en place de centre d’accueil et de crise.
– en matière de prise en charge de la personne âgée aux
urgences, le SROS gériatrie prévoit l’organisation d’une
évaluation médico-psycho-sociale lorsque le passage
aux urgences n’aura pu être évité. Le dispositif est plus
ou moins développé au sein des établissements siège
d’un SAU.
PERSPECTIVES POUR LE SROS III
S’il est constaté une amélioration de façon générale du
dispositif depuis 1999, l’enjeu est bien :
– de maintenir et développer l’opérationalité de celui-ci :
la mutualisation des équipes, la télémédecine, l’organisation de pôles spécialisés (patients neurovasculaires),
– de permettre l’articulation avec la permanence des
soins.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CANCÉROLOGIE
La cancérologie
RAPPEL DES 4 PRIORITÉS DU SROS
1. développer la prévention,
2. développer le dépistage,
3. améliorer la qualité de la prise en charge,
4. développer les travaux d’épidémiologie.
LES RÉALISATIONS
La prévention
Il y a eu doublement des consultations anti-tabac dans
la région. Les financements ayant permis la mise en
place de consultations supplémentaires ont été accordés aux établissements en 2000 et 2001. En 2000, une
enveloppe spécifique de 137 204 € a été allouée pour
promouvoir ou renforcer la prise en charge du tabagisme dans les hôpitaux de la région. Elle a été répartie
entre 4 établissements : Dreux, Tours, Blois et Orléans.
En 2001, sur une enveloppe totale de 477 714 € pour
l’addictologie, 798 000 € ont été consacrés à la lutte
contre le tabagisme.
Le dépistage
Le dépistage organisé
L’objectif de mise en place régionale du dépistage des
cancers du sein est atteint. Il s’agissait d’une priorité
forte au niveau national.
Le dépistage organisé du cancer du côlon est pour le
moment expérimental dans un département (Indre-etLoire), et la suite à donner dépendra de l’évaluation de
cette expérimentation.
Les programmes spécifiques de dépistage restent à élaborer en fonction des données épidémiologiques.
La qualité de la prise en charge
L’organisation en trois niveaux de soins et en réseau
Le nombre de conventions signées est variable selon les
secteurs sanitaires et tous les établissements ne sont pas
encore liés avec les établissements de niveaux supérieurs.
L’organisation du traitement radiothérapique
Au 1er avril 2004 tous les départements, sauf l’Indre (qui
a établi des conventions avec le Cher et le CHU), sont
équipés en accélérateurs de particules (2 à 5 appareils
selon les départements). Si l’on se réfère à l’indice de
besoins fixé par l’arrêté du 5/07/2002, la région devrait
bénéficier de 18 appareils. Il y en a actuellement 16
autorisés, soit un déficit de 2 appareils.
La mise en place d’un plan de traitement concerté
L’état des lieux des pratiques des concertations pluridisciplinaires est l’action priorisée pour 2004 par le réseau
Oncocentre. Les structures de spécialité du réseau
seront responsables de l’élaboration du cahier des charges des consultations pluridisciplinaires. Le plan de
traitement concerté doit s’appuyer sur la coordination au
sein des établissements concrétisée par la mise en
place des centres de coordination en cancérologie (3C).
La prise en charge globale
La notion de soins de support est encore peu développée au sein des services hospitaliers. Pour la prise en
charge de la douleur, il est nécessaire de renforcer la
sensibilisation au sein des services. Les consultations
ou les unités de douleur chronique existent dans tous
les départements, sauf dans l’Indre, certains effectifs
restent à consolider.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CANCÉROLOGIE
La mise en place dans chaque secteur sanitaire
des soins palliatifs et des soins de fin de vie
L’organisation régionale de la prise en charge des soins
palliatifs est formalisée et effective grâce au réseau
régional de soins palliatifs, très en avance sur les autres
régions.
Les travaux d’épidemiologie
Des travaux sont en cours, notamment l’actualisation de
l’étude relative à l’épidémiologie des cancers réalisée en
1999 par l’ORS, ainsi qu’une étude conjointe ORS/DRSM.
La région dispose d’un réseau d’établissements hiérarchisés en fonction des différents niveaux de prise en charge,
la coordination de l’ensemble est assurée notamment par
le réseau Oncocentre qui a pris son plein essor en 2004.
Ces établissements, en fonction de leur positionnement,
ont connu un renforcement notable, tant en équipement
qu’en personnel.
Un effort particulier a été fait en direction des prises en
charge de proximité pour permettre notamment les traitements par chimiothérapie dans les établissements de
proximité.
Parallèlement aux actions menées par les institutions
directement chargées de la prévention et du dépistage,
l’Agence a doublé le nombre de consultations anti-tabac
et a encouragé l’implication des établissements publics de
santé dans les politiques de dépistages, notamment du
cancer du sein.
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LES PERSPECTIVES POUR LE SROS III
Les quatre volets du SROS II peuvent être repris et consolidés dans le SROS III en s’appuyant sur les recommandations du plan cancer :
– la prévention qui devra porter sur les trois déterminants essentiels du cancer que sont le tabac, la nutrition
et l’alcool,
– le dépistage organisé du cancer colo-rectal organisé à
titre expérimental depuis 2003 en Indre-et-Loire devra
être étendu aux autres départements de la région,
– l’organisation des soins et la mise en réseau font
l’objet de nombreuses recommandations dans le plan
cancer et le SROS 3 devra s’attacher à mettre en œuvre
les recommandations dépendant du niveau régional
(développement de la télémédecine, mise en place et
développement des consultations d’annonce du diagnostic, dossier partagé informatisé), en tenant compte de l’évolution de la démographie médicale de la
région et en établissant un suivi du taux de « fuite » des
patients par département,
– l’épidémiologie devra être soutenue comme un outil permettant d’aider à la décision pour chacun des autres axes.
Le SROS 3 devra également privilégier la coordination
dans la prise en charge des patients depuis le dépistage
jusqu’à la fin de vie en instituant des « passerelles »
entre chacune des étapes traversées au cours de la
maladie à l’hôpital et à domicile : à chaque étape de sa
maladie, le patient doit savoir auprès de quel interlocuteur il peut trouver un soutien.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CARDIOLOGIE
La cardiologie
RAPPEL DES PRIORITÉS DU SROS
Le SROS 2 prévoyait pour le volet cardiologie, trois priorités d’action générale et des orientations spécifiques
par secteur sanitaire :
1. améliorer la prise en charge des syndromes coronariens aigus à pronostic vital,
2. organiser le maillage de la prise en charge cardiologique en filière rationnelle de technicité croissante,
3. intégrer la prévention et la réadaptation cardio-vasculaire dans le parcours de soins.
LES RÉALISATIONS
Le comité scientifique de cardiologie a contribué à la
mise en œuvre pratique des priorités du SROS 2.
La prise en charge des syndromes
coronariens aigus a pronostic vital
Points forts
– une amélioration constante des délais de prise en charge de l’infarctus du myocarde (IDM) à la phase aiguë,
– un taux plus élevé de traitements de revascularisation
(angioplastie et/ou thrombolyse),
– une augmentation du recours à la réadaptation fonctionnelle cardio-vasculaire,
– une amélioration du réflexe « Centre 15 », bien qu’encore insuffisant.
Points faibles
Des actions restent à mener :
– auprès des particuliers : information sur les enjeux
d’une prise en charge précoce,
– auprès des médecins généralistes : médicalisation des
transports.
La mise en place d’un registre de l’infarctus du myocarde
en région Centre est actuellement en cours de réalisation.
Le maillage de la prise en charge cardiologique
en filière rationnelle de technicité croissante
L’organisation régionale se structure en quatre niveaux
de prise en charge cardiologique :
– unités de surveillance continue cardiologique (USCC),
– unités de soins intensifs cardiologiques de niveau 1 (USIC 1),
– unités de soins intensifs cardiologiques de niveau 2 (USIC 2),
– unités de réanimation polyvalente.
Formalisation de conventions entre chaque niveau.
La prévention et la réadaptation
cardio-vasculaire dans le parcours de soins
Développement des actions de prévention primaire et
secondaire : soutien par l’ARH d’actions de prévention
au centre de réadaptation cardio-vasculaire de Bois
Gibert en Indre-et-Loire :
– mise en place de consultations de prévention primaire,
– mise en place d’actions éducatives : dont information et
éducation du grand public sur les maladies et l’urgence
cardio-vasculaire en collaboration avec la Croix-Rouge
française depuis novembre 2000,
– projet «e santé 2000» : constitution d’une base de données au centre de Bois-Gibert (activité de prévention).
Prévention en court séjour cardiologique : soutien par
l’ARH d’un projet d’hôpital de jour au CH de Dreux.
LES RÉALISATIONS
PAR SECTEUR SANITAIRE,
PAR RAPPORT AUX 3 PRIORITÉS
CHER
– l’USIC 2 de Bourges, qui figurait à l’annexe du SROS 2,
a été installée en 2002,
– la convention de coopération signée en 2002 entre les
CH de Châteauroux, Bourges et le SAMU / SMUR (mise
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CARDIOLOGIE
en place d’un hélicoptère à Châteauroux) a optimisé la
prise en charge de l’IDM à la phase aiguë,
– 20 lits et 5 places de réadaptation cardio-vasculaire
ont été autorisée en 2000 au CH de Bourges.
Point faible : il n’y a pas de convention signée entre
l’USCC de Saint-Amand-Montrond et l’USIC 2 de Bourges.
EURE-ET-LOIR
– l’organisation de la prise en charge de l’IDM à la
phase aiguë est satisfaisante, mais le taux de transports
médicalisés reste faible,
– 60 lits de soins de suite de médecine cardiologique et
20 lits de prévention cardio-vasculaire ont été installés
dans les cliniques de Maison Blanche et Gasville, 23 lits
de soins de suite de médecine gériatrique à orientation
cardiologique ont été autorisés en 2003 à Gasville.
Point faible : l’USIC 1 de Dreux ne possède pas de
convention pour la chirurgie cardiaque.
INDRE
– la convention de coopération entre les CH de Châteauroux, Bourges et Tours pour l’angioplastie et la mobilisation d’un hélicoptère à Châteauroux ont amélioré la
prise en charge de l’IDM à la phase aiguë, la prise en
charge extra-hospitalière restant cependant perfectible,
– une USCC a été créée au Blanc, comme la positionnait le SROS, mais il n’y a pas de convention signée ni
de ligne d’astreinte de cardiologues.
INDRE-ET-LOIRE
– la prise en charge de l’IDM à la phase aiguë est de
qualité avec cependant un taux trop faible de primo
interventions par le SMUR,
– le centre de réadaptation cardio-vasculaire de BoisGibert (60 lits et 2 places) peut être considéré comme le
site référent départemental, voire régional en cardiologie
préventive.
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LOIR-ET-CHER
– le maillage des différents sites reste à optimiser malgré
une progression dans la prise en charge de l’IDM à la
phase aiguë (délais par rapport au geste de revascularisation restant élevés),
– des actions restent à mener, notamment auprès des
généralistes, en matière de médicalisation des transports.
Point faible : il n’y a pas de conventions signées entre
l’USCC de Vendôme et l’USIC 1 de Blois.
LOIRET
– l’organisation de la prise en charge de l’IDM à la
phase aiguë est performante avec un maillage optimal
entre Gien, Pithiviers, Montargis, le SAMU/SMUR et les
2 USIC 2 d’Orléans,
– 24 lits et places de réadaptation cardio-vasculaire ont
été installés en 2001 à la clinique de la Reine Blanche,
– la création d’une USIC de niveau 1 à Montargis, prévue
par le SROS 2, est programmée en 2004.
Avec le soutien du comité scientifique de cardiologie, le
SROS III devra :
– poursuivre et développer les actions entreprises dans
le SROS 2 dont :
• la poursuite des actions d’amélioration de la
prise en charge de l’IDM,
• la poursuite du recensement des IDM avec la
constitution d’un registre,
• la formalisation des conventions manquantes,
• la prévention primaire et secondaire,
– appréhender la notion de territoires de santé,
– redéfinir la localisation et le dimensionnement des
plateaux techniques : Saint-Amand-Montrond, Gien…,
– introduire des axes nouveaux :
• les axes de prises en charge (insuffisance cardiaque, rythmologie),
• l’articulation avec les soins de ville.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CHIRURGIE
La chirurgie
Le volet « chirurgie » du SROS II avait priorisé 3 grandes
actions :
1. garantir la qualité et la sécurité des soins dans les
zones d’emploi de moins de 100 000 habitants,
2. le développement de la chirurgie ambulatoire,
3. le développement des réseaux.
LES RÉALISATIONS
La qualité et la sécurité des soins de l’activité
chiruricale dans les zones d’emplois de moins
de 100 000 habitants
Les quatre regroupements préconisés ont été réalisés.
Les conditions techniques d’amélioration de la qualité
ont globalement été mises en œuvre (hormis pour ce qui
concerne les comités techniques régionaux de chirurgie
par spécialité). La permanence chirurgicale est habituellement assurée sous forme d’astreinte opérationnelle
pour les pôles viscéraux et orthopédiques, sauf dans
deux zones d’emploi de moins de 100 000 habitants où
sont organisées des astreintes opérationnelles de chirurgie générale (Le Blanc et Vierzon). Par ailleurs, pour deux
autres zones d’emploi de moins de 100 000 habitants, la
permanence chirurgicale est assurée par des astreintes
de sécurité ou n’existe pas (Amboise et Loches : établissements ne réalisant qu’une activité chirurgicale programmée mais détenteurs d’autorisation d’UP).
La chirurgie ambulatoire
– la chirurgie ambulatoire a connu un essor, tant en ce
qui concerne les capacités autorisées qu’en ce qui
concerne les prises en charge. Le pourcentage de prise
en charge en ambulatoire approche l’objectif de 30 %
dans deux secteurs sanitaires : le Cher et le Loiret. Les
autres présentent un taux de prise en charge en ambulatoire compris entre 22 et 25 %,
– le bilan de la carte sanitaire chirurgie fait état, au
terme du SROS II, de la diminution de 14 % du nombre
de lits autorisés (3 467) et d’une progression concomitante de 60 % du nombre de places autorisées (420).
Les réseaux de chirurgie
– les comités techniques régionaux de chirurgie par
spécialité n’ont pas été mis en place,
– les réseaux de soins se sont développés au travers de
conventions, y compris dans les zones d’emploi de
moins de 100 000 habitants,
– la télémédecine s’est peu développée.
– Une enquête de qualité menée courant avril/mai 2004
auprès de l’ensemble des établissements de la région
Centre et analysant, entre autres, la permanence médicale chirurgicale, les effectifs para médicaux dans les
blocs opératoires, les salles de réveil, les salles d’opérations, ainsi que les conventions entre établissements,
a permis de constater une amélioration de la qualité des
soins, y compris dans les zone d’emploi de moins de
100 000 habitants. Cependant, la permanence médicale
chirurgicale ou les conventions entre établissements
peuvent encore être améliorées dans cinq zones d’emploi (Vierzon, Le Blanc, Amboise, Loches, Vendôme),
– la chirurgie ambulatoire a connu un réel essor. Cependant,
deux secteurs sur six ont atteint l’objectif de 30%,
– les réseaux se sont progressivement développés au
travers de conventions.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA CHIRURGIE
Au terme du SROS II, le bilan est satisfaisant et constitue un préalable propice au développement du volet chirurgie du SROS III qui pourrait s’articuler autour d’une :
– définition des territoires de santé, intégrant les flux
ainsi que l’offre médicale et l’analyse de l’activité lors
des périodes de garde,
– organisation concertée graduelle des modalités de
prise en charge chirurgicale,
– poursuite du développement de la chirurgie ambulatoire,
– poursuite du développement des réseaux,
– poursuite de la politique d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA PÉRINATALITÉ
La périnatalité
Le SROS 2 a fixé quatre orientations :
1. assurer l’égalité des chances devant la prise en charge
obstétricale, quel que soit le lieu d’habitation et la catégorie socio-professionnelle,
2. assurer la globalité de la prise en charge,
3. assurer la bonne orientation des femmes préalablement
à la naissance dans une structure de soins appropriée au
niveau de risque présenté par le couple mère-enfant,
4. garantir sécurité et qualité des soins.
RÉALISATIONS
Ces orientations ont été mises en œuvre au plan régional en conjuguant :
Les restructurations :
Deux regroupements public/privé (Blois, Gien) ont été
opéré. Une fermeture de maternité est par ailleurs intervenue (Nogent le Rotrou) pour des raisons de sécurité.
La région compte 24 maternités, 17 de statut public et 7
de statut privé totalisant 900 lits, 41 places de gynécologie-obstétrique, 100 lits de néonatologie, 46 de soins
intensifs, 29 de réanimation néonatale.
en termes d’activité :
15 maternités sur les 25 réalisent moins de 1 000
accouchements, une seule est en-dessous du seuil des
300 accouchements.
La construction d’un réseau régional périnatalité :
Le CHRU de Tours a été désigné comme étant l’établissement coordinateur ; la charte a été approuvée le 11
juillet 2000. En 2002, 25 maternités de la région et 7 de
régions limitrophes y étaient associées. Actuellement
31 conventions de coopération sont signées, ou en
cours, contre 7 en 2002, dans le but de préserver une
répartition territoriale et d’assurer les transferts sur la
maternité de niveau supérieur. Les moyens humains et
techniques les plus spécialisés peuvent ainsi être
concentrés sur les deux grands pôles que sont le CHU
de Tours et le CHR d’Orléans, rayonnant en « toile d’araignée » respectivement sur la partie Ouest et sur la
partie Est de la région ;
La mise en place de la commission régionale de la naissance (CRN) permettant d’avoir une politique régionale
suivie et réfléchie :
Suivi des interruptions volontaires de grossesse, exploitation du certificat de santé du 8e jour, mise en place de
formations…
L’égalité des chances :
A été améliorée grâce à la mise en place effective du
réseau qui reste cependant à optimiser.
La zone de Nogent le Rotrou reste sensible malgré la
coopération avec Chartres et l’ouverture du centre périnatal de proximité, ainsi que l’instauration d’une coopération inter-régionale avec le CH du Mans.
La globalité de la prise en charge :
Les difficultés liées à la démographie médicale rendent
difficile la réalisation effective de cette priorité malgré
les actions de formation initiées par la commission
régionale de la naissance.
On note ainsi la dégradation du suivi de grossesses en
région Centre (les 3 consultations obligatoires ne sont
pas toujours effectuées (cf. rapport de l’Observatoire
régional de la santé). Dans certains départements, des
femmes ne sont pas toujours vues par l’équipe obstétricale qui va les accoucher.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA PÉRINATALITÉ
Le développement de la télémédecine a été entrepris :
En 2004, 18 maternités adhèrent au projet de visio
conférence développé par le réseau régional de soins
périnatals ; elles sont cependant situées dans la zone
d’attraction du CHRU de Tours. Les cliniques privées
n’ont pas encore accès à ce réseau. Un autre système
d’information concernant le dossier médical informatisé
AUDIPOG est encore à l’étude, le financement de la
cellule de coordination du réseau ayant été privilégié
dans un premier temps par la dotation régionale de
développement des réseaux.
La qualité et la sécurité des soins :
Les conditions posées par les décrets périnatalité de
1998 sont aujourd’hui peu remplies par les maternités
de la région ; de nouveaux textes d’assouplissement de
ces conditions, annoncés par le ministère, sont en
attente de publication.
Par l’intermédiaire du bilan du réseau périnatalité, un
suivi annuel des divers indicateurs est possible : nombre d’accouchements, péridurales, césariennes, extractions instrumentales, accouchements par voie basse (et
sièges), grossesses multiples, prématurés, décès
maternels.
L’exploitation des certificats du 8e jour par la commission régionale de la naissance est riche d’enseignements bien que l’uniformisation et la collecte des informations soit à améliorer.
Coordination et diversification :
La région compte deux SMUR pédiatriques rattachés aux
deux maternités de niveau 3 (CHR d’Orléans et CHRU de
Tours) afin d’assurer les transferts des mères et des
nourrissons d’un établissement à l’autre lorsqu’un
changement de niveau est requis.
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Il s’y ajoute deux centres périnataux de proximité : l’un
à Amboise, l’autre ouvert début 2004 à Nogent le
Rotrou.
Il n’y a pas de places d’hospitalisation à domicile
dédiées spécifiquement à la périnatalité (mais certaines
HAD prévoient cette prise en charge au nombre de leurs
activités).
Enfin, on dénombre quatre sites d’assistance médicale à
la procréation, trois sites de diagnostic prénatal, et un
lactarium.
– le respect de la répartition par secteur sanitaire et par
niveau de maternité prévue dans le SROS 2,
– une dynamique de réseau avancée, ce dernier étant
appuyé par la commission régionale de la naissance,
mais
– l’harmonisation de la couverture géographique reste
problématique,
– la difficile mise aux normes, sachant que ce constat
est national,
– la prise en charge des IVG est parfois problématique.
PERSPECTIVES POUR LE SROS 3
Avec le soutien du réseau de soins périnatals, le SROS
III devra s’attacher à :
– la mise en conformité avec les nouveaux décrets,
– la poursuite de la diversification de l’offre de soins,
– la réflexion aux moyens incitatifs pour pallier les difficultés de la démographie médicale.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LES SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION
Les soins de suite
et de réadaptation
RAPPEL DES 3 PRIORITÉS DU SROS
1. améliorer la réponse aux besoins de santé de la population,
2. optimiser l’organisation et le fonctionnement des services de SSR,
3. développer l’évaluation des diverses modalités de prise
en charge.
LES RÉALISATIONS
La réponse aux besoins de santé de la population
– la graduation de l’offre de soins proposée a permis de
mieux décrire les orientations de chaque établissement,
cependant elle est apparue complexe et ambiguë,
– la reconversion des structures dont le niveau de prise
en charge était le plus faible a été effective en Eure-etLoir, mais incomplète dans les autres départements,
– le principe du rééquilibrage de l’offre vers les zones
géographiques déficitaires a permis d’étoffer l’offre du
Loiret en soins de suite polyvalents et de l’Eure-et-Loir
en MPR. Il persiste toutefois des disparités départementales : équipement faible en soins de suite polyvalents
dans l’Indre et en médecine physique et de réadaptation
dans le Cher,
– le développement des alternatives à l’hospitalisation
traditionnelle reste modeste (moins de 3 %).
L’organisation et le fonctionnement
des services de SSR
– le développement de réseaux de soins gradués et
coordonnés a permis une structuration de l’offre de
soins. Toutefois, la mise en œuvre de cette recomman-
dation est hétérogène selon les départements, malgré la
diversité des expériences locales. Un meilleur partage
des expériences permettrait de développer la collaboration et les complémentarités.
Développer l’évaluation des diverses modalités
de prises en charge
La diversité de l’activité de soins de suite et réadaptation n’a pas favorisé la mise en œuvre d’un comité
technique de suivi du schéma. Cette absence a constitué un frein au développement de l’évaluation des
diverses modalités de prise en charge, notamment à
partir des bases PMSI.
PAR SECTEUR SANITAIRE
CHER
Points réalisés
L’augmentation de capacité en soins de suite polyvalents (+ 16 lits), permet d’atteindre un taux d’équipement (0,97) supérieur au taux régional (0,82). Il persiste d’importantes disparités selon les zones d’emploi, le
taux d’équipement variant de 0,40 dans celle d’Aubigny
sur Nère, à 1,76 dans celle de Vierzon.
Points faibles
La capacité en MPR est faible et a été amputée de 10 lits,
mais il existe une adhésion au réseau MPR du Berry.
EURE-ET-LOIR
Points réalisés
La capacité globale est inchangée mais un rééquilibrage vers la discipline de MPR est en cours.
Points faibles
Malgré la diminution de l’offre en soins de suite polyvalents, le taux d’équipement (0,95) demeure supérieur au
taux régional (0,82).
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LES BILANS THÉMATIQUES – LES SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION
INDRE
Points réalisés
La structuration du réseau MPR du Berry centrée sur le
centre hospitalier d’Issoudun compense en partie le faible équipement du Cher.
Points faibles
Malgré le vieillissement de la population du secteur, le
taux d’équipement du soin de suite polyvalent (0,67) n’a
pas évolué, et demeure le plus faible de la région Centre
(0,82).
INDRE-ET-LOIRE
Points réalisés
Un fonctionnement en réseau : la fédération hospitalière
de MPR, a débuté en 2002 entre le CHU de Tours, le
centre hospitalier intercommunal d’Amboise ChâteauRenault et le centre hospitalier du Chinonais.
Points faibles
Le rééquilibrage des capacités en soins de suite du
département d’Indre-et-Loire au profit des autres départements est resté modeste (- 7 lits).
LOIR-ET-CHER
Points réalisés
Le Loir-et-Cher est le département qui a le plus participé au rééquilibrage au profit des autres départements de
la région (- 28 lits), notamment en diminuant ses capacités en soins de suite polyvalents et soins de suite spécialisés en diététique. Le taux d’équipement dans ces
domaines demeure supérieur à celui de la région.
Points faibles
Les alternatives à l’hospitalisation sont peu développées
(6 places autorisées, 4 places installées en MPR).
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LOIRET
Points réalisés
Le Loiret est le département de la région Centre dont la
capacité en lits et places de soins de suite a le plus
augmenté au cours du schéma 2e génération (+ 41 lits).
Le taux d’équipement en soins de suite polyvalents est
passé de 0,67 à 0,78 (région : 0,82).
Points faibles
Le taux d’équipement a diminué en rééducation fonctionnelle (0,31 en 1999, 0,23 en 2004) dans l’attente de
l’installation des lits de MPR du syndicat inter-hospitalier regroupant le CHR d’Orléans et le centre de rééducation fonctionnelle Le Coteau.
– simplifier la description de l’offre en soins de suite et
réadaptation, en distinguant, d’une part des soins de suite
polyvalents accueillant principalement des patients âgés,
d’autre part des soins de suite spécialisés en diététique,
alcoologie, réadaptation cardio-vasculaire, réadaptation
respiratoire et médecine physique rééducation,
– favoriser l’augmentation de capacité en soins de suite
polyvalents dans l’Indre, où le taux d’équipement demeure au plus bas, malgré une population vieillissante,
– améliorer le maillage par la formalisation des coopérations entre établissements,
– développer l’évaluation, notamment en utilisant les
bases PMSI-SSR,
– étendre progressivement l’expérimentation du site
Internet « soinsdesuite45.com » menée dans le Loiret
à l’ensemble des autres départements de la région,
– réfléchir à la mise en place d’un comité technique
de suivi.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LES RÉSEAUX
ville-hopital personnes en
situation précaire et adolescents
Par ailleurs, la spécificité des problématiques liées à la
précarité et à l’adolescence devrait désormais pouvoir
être intégrée dans les réseaux de soins spécialisés (ex :
diabète, prévention des risques de rupture de traitement
à l’adolescence).
RAPPEL DES RECOMMANDATIONS DU SROS
1. développer le rôle de l’hôpital en tant qu’acteur de
santé publique dans une dynamique de réseaux,
2. inclure un projet d’action médico-sociale dans le
projet d’établissement de l’hôpital,
3. inclure un volet formation spécifique dans le plan de
formation des personnels de l’hôpital,
4. organiser ou adapter des consultations pluridisciplinaires à des horaires élargis et adaptés en dehors ou à
l’intérieur de l’hôpital.
L’inscription d’un projet d’action
médico-sociale au projet d’établissement
Un projet a été formalisé et intégré dans les projets
d’établissement :
de Châteauroux pour les deux problématiques dès 2000,
d’Orléans : le projet d’établissement en cours d’écriture
devrait comporter un volet sur l’accès aux soins des
personnes précaires, ainsi qu’à Blois, pour la prise en
charge des adolescents,
de Dreux en 2003, pour la prise en charge de la précarité ; dans le projet 2004-2008, pour les adolescents,
de Chartres dans le projet 2004 -2008.
Les réseaux
LES RÉALISATIONS
Les réseaux de santé
La dynamique reste à créer. Dans leur grande majorité,
et à l’exception des centres hospitaliers de Dreux et
Tours, les établissements publics de santé ne sont pas
moteurs dans la construction de réseaux formalisés
concernant l’accès aux soins des publics précaires et
des adolescents. Quand des réseaux existent de
manière formelle, les établissements y participent de
façon différenciée : personnel de la permanence d’accès aux soins de santé (PASS), chef de service, membre de la direction.
Au-delà, les établissements ont déclaré travailler en
liaison avec les différents partenaires associatifs. Ce
travail de liaison est facilité par la présence, dans les
structures associatives notamment, de personnels
remplissant une fonction d’intermédiation avec les
professionnels de santé.
Les projets intéressent davantage le volet santé mentale
du SROS avec émergence de lieux d’hospitalisation à
Chartres, Blois, Orléans et Tours (extension).
La formation
Il s’agit du point faible de ce bilan, à l’exception de
Châteauroux, Tours et Blois. Quand elles ont eu lieu, ces
formations n’ont pas été communes avec les partenaires
externes aux centres hospitaliers.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LES RÉSEAUX
Les consultations spécialisées pluridisciplinaires
Les PASS
ont toutes été mises en place mais selon des modalités et des rythmes d’intervention, très variables d’un
établissement à l’autre. Elles reposent très majoritairement sur l’activité de l’assistante sociale et n’intègrent
pas toujours des consultations médicales spécifiques
associées aux consultations sociales, comme à Dreux
et Blois. Le suivi des soins (lorsqu’il est assuré en ville
notamment, ou dans certains services) est inégal et rarement formalisé Cependant, l’existence de la PASS permet le plus souvent de faciliter l’accès des populations
précaires aux consultations et services hospitaliers et
rend les échanges plus faciles entre les centres hospitaliers et les institutions œuvrant dans le champ de la
lutte contre l’exclusion.
Les consultations pluridisciplinaires pour adolescents
ce type de dispositif n’a pas été mis en place.
Cependant, des réponses aux besoins de prise en charge des problématiques adolescentes existent dans le
cadre de :
– partenariats mis en œuvre entre les services de pédiatrie et de pédopsychiatrie (consultations de pédopsychiatrie en pédiatrie et/ou en médecine, en gynécologieobstétrique…),
– consultations hebdomadaires effectuées par un pédopsychiatre et présence de ces praticiens, sur appel, aux
urgences pédiatriques (ou non),
– psychiatrie de liaison.
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LES PERSPECTIVES / PISTES
DE RÉFLEXION POUR LE SROS III
– la spécificité de la période de l’adolescence doit être
intégrée par les professionnels des services de soins
somatiques,
– l’évaluation des besoins d’accès aux soins des populations en situation précaire et des adolescents sur des
secteurs actuellement non pourvus en PASS,
– l’élaboration de critères communs d’activité, d’indicateurs et d’outils statistiques,
– susciter la mise en œuvre d’un réseau des PASS.
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LES BILANS THÉMATIQUES – L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
L’insuffisance
rénale chronique
Arrêté le 5 avril 2000, le SROS IRC fixait 4 grandes priorités générales d’action :
1. maîtriser l’évolution constante des besoins,
2. garantir au patient la technique de suppléance la mieux
adaptée,
3. renforcer la qualité, la sécurité et optimiser la prise en
charge, sous l’égide du Comité Technique Régional,
4. améliorer le confort et l’information du patient auxquelles s’ajoutent des préconisations particulières par
secteur sanitaire.
LES RÉALISATIONS DES PRIORITÉS GÉNÉRALES
Maîtrise de l’évolution des besoins
Par la mise en place d’actions de prévention car l’incidence
et la prévalence de l’affection ne cessent de progresser.
Points forts
surveillance renforcée de la fonction rénale des populations ciblées (diabète, HTA), généralisation du calcul de
l’index de Cockcroft au niveau des laboratoires d’analyses médicales initié avec le soutien de l’URCAM du
Centre puis repris au niveau national dans le cadre d’un
accord de bon usage des soins (AcBUS).
Points faibles
un nouveau patient sur trois en 2003 reste encore dialysé en urgence du fait d’un référencement néphrologique
trop tardif comme dans le reste de la France.
Par l’incitation au développement de la greffe rénale.
Points forts
malgré la réalisation de seulement 92 greffes rénales en
2003 (pour un objectif prévu à 100 en 2005), l’activité
du centre de transplantation de Tours (70 greffes et 34
prélèvements en 2003) témoigne de son dynamisme.
Points faibles
– objectif de 100 greffes/an non atteint,
– seuls 13 % des patients de la région sont inscrits en
liste d’attente et la prévalence d’inscription sur liste est
inférieure de moitié aux chiffres nationaux (63,5 pmh
contre 123,5 pmh),
– absence de réseau formalisé concernant la transplantation,
– l’appartenance de la région Centre à deux interrégions de prélèvements rend difficile toute politique
régionale concertée sur le prélèvement d’organe.
Garantir au patient la technique
de suppléance la mieux adaptée
– en améliorant la connaissance des besoins,
– en ajustant la répartition de l’offre de soins par le regroupement des moyens en renforçant prioritairement les
capacités et moyens des centres existants.
Points forts
La région Centre s’est inscrite dans l’expérimentation
REIN pour disposer d’un outil performant de connaissance du besoin et de pilotage de l’offre.
Points faibles
– la dialyse péritonéale est insuffisamment développée
en région Centre (6 % contre 9 % France entière) et certains secteurs sanitaires en sont même dépourvus ou ne
peuvent garantir un libre choix au patient,
– la présence infirmière dans la plupart des unités d’autodialyse existantes apparaît insuffisante du fait d’une «lourdeur» accrue des patients,
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– la création de deux nouveaux centres se heurte à l’objectif de regroupement des moyens motivé notamment
par la pénurie prévisible de néphrologues,
– les inappropriations, toutes modalités de prise en
charge confondues, restent élevées d’après les néphrologues ; 16 % des patients en centre sont inappropriés et
relèvent principalement d’UDM (Unité de Dialyse
Médicalisée) ou d’autodialyse assistée, 21 % des
patients en autodialyse sont inappropriés et relèvent
principalement d’UDM.
Renforcer la qualité, la securité
et optimiser la prise en charge
Points forts
La région Centre dispose d’un COTER dynamique qui
s’attache depuis plusieurs années à promouvoir l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques et de
référentiels en matière d’évaluation et de prévention.
Points faibles
– il n’existe pas à ce jour de réseau formalisé pour la
prise en charge de l’IRCT, ni de réelle coordination de
tous les acteurs de santé impliqués dans l’IRC,
– absence de standardisation des procédures,
– absence de dossier médical partagé,
– absence de réelle équipe pluridisciplinaire comportant notamment diététicienne, assistante sociale et
psychologue,
– accréditation des structures en cours ou non encore
réalisée,
– absence d’informatisation de certaines structures.
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Amélioration du confort
et de l’information du patient
Points forts
– la plupart des structures ont su adapter leurs horaires
d’ouverture et les conditions d’hébergement aux attentes des patients,
– réalisation d’une charte des transporteurs et de livrets
d’accueil.
Points faibles
– information prédialyse insuffisamment formalisée et
harmonisée, enquête de satisfaction à systématiser,
– pas de reconnaissance de structure d’information et
d’éducation à la maladie,
– réinsertion sociale et professionnelle des patients à
développer,
– développement insuffisant des diverses modalités
d’hémodialyse : une seule structure dans la région propose la dialyse longue de nuit, aucune la dialyse quotidienne.
LES RÉALISATIONS DES PRÉCONISATIONS
PARTICULIÈRES PAR SECTEUR SANITAIRE
CHER
Le renforcement des capacités de traitement en centre
n’a pas été réalisé et la dialyse péritonéale est insuffisamment développée. Les chiffres bas de prévalence et
d’incidence de la dialyse de ce secteur sanitaire doivent
être explicités : sous recrutement ou offre insuffisante ?
EURE-ET-LOIR
Le renforcement des capacités de traitement en centre a
été réalisé (centre hospitalier de Chartres et clinique de
Vernouillet), la partie ouest de l’Eure-et-Loir n’est pas
couverte par une offre d’autodialyse, la dialyse péritonéale est correctement développée.
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INDRE
Les capacités en centre ont été renforcées, la dialyse
péritonéale n’est pas développée, l’offre d’autodialyse
est faible et insuffisante dans l’ouest du département.
INDRE-ET-LOIRE
Les capacités de traitement en centre ont été augmentées (ouverture de la clinique Saint Gatien), l’offre d’autodialyse est insuffisante dans le sud du département
(mutualisation avec l’Indre et le Loir-et-Cher), la dialyse
péritonéale est correctement développée.
LOIR-ET-CHER
Les capacités en centre ont été renforcées, l’offre d’autodialyse a été restructurée notamment dans le nord et
le sud du département (Vendôme et Chemery), la dialyse péritonéale reste inférieure à 10 %.
LOIRET
L’offre en centre a été augmentée (ouverture d’un centre
à la clinique Reine Blanche, ouverture prochaine d’un
centre à Montargis), l’offre de dialyse péritonéale est
correctement développée, le renforcement récent des
liens régionaux concernant la transplantation et les prélèvements d’organes doit se poursuivre.
LES PERSPECTIVES POUR LE SROS III
La rédaction d’un avenant au volet du SROS II est actuellement en cours de rédaction afin de tenir compte de la
publication de l’arrêté du 23 septembre 2002 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l’activité de l’insuffisance
rénale chronique par la pratique de l’épuration extrarénale. Cette révision a vocation à intégrer le SROS III.
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LES BILANS THÉMATIQUES – L’IMAGERIE
L’imagerie
Le volet imagerie a été arrêté le 5 juillet 2002, pour tenir
compte des évolutions réglementaires.
L’augmentation quantitative des équipements
Moins de deux ans après l’adoption du schéma, les nouvelles autorisations rendues possibles par l’ouverture
des indices ont été délivrées ou sont en cours d’examen.
La région dispose désormais des équipements suivants
(par rapport à la situation constatée avant l’ouverture des
indices) :
– 28 scanners autorisés (+5),
– 18 IRM (+7),
– 17 caméras à scintillation,
– 1 TEP (1 deuxième demande en cours).
LES RÉALISATIONS PAR TYPE D’APPAREILS
Les scanners
28 scanners autorisés dont 27 installés.
Ces autorisations ont permis :
– d’améliorer l’équipement des POSU : le POSU pédiatrique de Tours (site de Clocheville) a bénéficié d’une
autorisation,
– d’améliorer l’équipement des UPATOU : la situation a
été renforcé notamment grâce à des autorisations permettant la mise en place de coopérations public / privé
à Chinon, Vendôme et Gien.
26
Les appareil d’Imagerie par résonance magnétique
(IRM)
18 IRM autorisées dont 11 installées.
– Indre :
1 autorisation a été accordée au centre hospitalier de
Châteauroux dans le cadre d’un GIE avec le Groupe IRM
de l’Indre. Cet appareil est en fonctionnement.
– Indre-et-Loire :
3 appareils supplémentaires ont été autorisés sur la
zone de Tours (CHU de Tours site de Clocheville, clinique Fleming, clinique St Gatien). Ces appareils ne
sont pas installés.
– Loir-et-Cher :
1 autorisation a été accordée pour une implantation
auprès du CH de Blois. (le demandeur étant RMX 41
avec un transfert ultérieur sur le site de la future
Polyclinique de Blois). Cet appareil n’est pas installé.
– Loiret :
2 autorisations nouvelles ont été accordées, l’une au
CHR d’Orléans, l’autre à la polyclinique des Longues
Allées.
Ces nouvelles autorisations viennent donc corriger en
partie les déficits constatés auparavant, même s’ils ne
permettent pas encore d’assurer une densité égale entre
tous les départements.
La médecine nucléaire
Gamma cameras
17 gamma caméras autorisées dont 16 installées.
Il convient de souligner :
– la caducité de l’autorisation du CH de Bourges,
– la situation particulière du sud-est du Loiret, zone d’emploi de Gien, située à plus de 50 kilomètres de l’équipement le plus proche qui n’a pu encore être améliorée.
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LES BILANS THÉMATIQUES – L’IMAGERIE
Les Tomographes à Émission de Positons (TEP)
Conformément aux préconisations, une seconde demande d’autorisation a été déposée par le CHR d’Orléans (la
première autorisation détenue par le CHRU de Tours étant
quant à elle installée). Cette demande a été examinée
favorablement par le CNOSS de juillet 2004.
La télémédecine
Les difficultés liées à la répartition géographique, à l’accessibilité, à la disponibilité des spécialistes pourront
vraisemblablement être revues en fonction des évolutions techniques dont la plus déterminante pourrait être
la télé-transmission.
Il convient de noter sur ce dernier point que, depuis la
signature du volet imagerie, les choses ont progressé
sensiblement : le GIP entre l’État et la région a été créé
sous le nom de RECIA dont l’objet est de gérer un réseau
de transfert de données à haut débit, auxquels seuls les
établissements publics ont accès. Deux expérimentations de transfert d’images sont envisagées :
– l’une entre le CHRU de Tours et le CH d’Amboise portant sur l’orthopédie,
– l’autre entre les CH de Bourges /Châteauroux /
Vierzon / Romorantin permettant de mutualiser l’interprétation des images produites par les scanographes.
POINTS FORTS / POINTS FAIBLES
– les augmentations numériques d’appareils ont été faites,
– l’organisation spatiale de la répartition a été améliorée,
mais
– les préconisations techniques et le manque de spécialistes sont des freins pour parvenir à une situation
optimum.
PERSPECTIVES
Un comité régional d’imagerie a été mis en place qui
sera chargé d’affiner le bilan et d’accompagner la
démarche du SROS 3, et notamment d’entamer une
réflexion sur les délais d’installation effective du matériel autorisé.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA GÉRIATRIE
La gériatrie
RAPPEL DES 7 ORIENTATIONS DU SROS
Le volet gériatrique du SROS II arrêté le 26 juin 2003
fixe 7 orientations stratégiques :
1. organiser une structuration de la prise en charge des
patients âgés garantissant la globalité de cette prise en
charge,
2. coordonner efficacement tous les acteurs dans une
logique de travail en réseau,
3. rationaliser et optimiser l’offre de soins en faveur des
personnes âgées,
4. inscrire la prise en charge des patients âgés dans une
démarche de qualité et de sécurité des soins,
5. adapter l’offre de soins aux besoins réels des
patients âgés,
6. sensibiliser l’ensemble des acteurs concernés par la
prise en charge des patients âgés,
7. mettre en place un comité régional d’experts en
gériatrie.
LES RÉALISATIONS PAR SECTEUR SANITAIRE
Un premier bilan de l’organisation de la prise en charge
gériatrique, parfois inégal selon les départements de la
région, a déjà été réalisé.
CHER
– une dynamique gériatrique à impulser sur le CH de StAmand qui reste en retard en dépit des besoins de la
population,
– certains éléments du dispositif à mettre en place : une
équipe mobile au CH de Bourges, un pôle de proximité
à développer sur le court séjour du CH de Vierzon.
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EURE-ET-LOIR
– une dynamique gériatrique avec des actions déjà
engagées sur Chartres et Dreux,
– reste à mettre en place l’équipe mobile du CH de
Chartres,
– la consultation, le pôle d’évaluation et le court séjour
au CH de Dreux, (les projets sont en cours),
– un retard persistant sur Châteaudun,
– tout à construire sur la zone d’emploi de Nogent.
INDRE
– une dynamique gériatrique avec des actions déjà
engagées sur Issoudun et Châteauroux,
– reste à mettre en place l’équipe mobile du CH de
Châteauroux et le pôle de proximité au CH d’Issoudun,
– tout à construire dans les zones d’emploi du Blanc et
La Châtre.
INDRE-ET-LOIRE
– une dynamique gériatrique amorcée au centre hospitalier intercommunal d’Amboise/Châteaurenault (CHIC),
– un retard au CHRU de Tours au regard des besoins ;
reste à mettre en place un pôle référent, une équipe
mobile et la consultation médico-psycho-sociale est à
développer,
– consultations et pôles à mettre en place sur Loches et
Chinon.
LOIR-ET-CHER
– une filière complète existe à Vendôme avec un pôle de
proximité à développer,
– une dynamique impulsée au CH de Blois avec un projet en cours ; reste à mettre en place : court séjour et
pôle d’évaluation,
– consultations et pôle d’évaluation à mettre en place
sur Romorantin.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA GÉRIATRIE
LOIRET
– une filière gériatrique complète présente au CHR
d’Orléans dès que l’équipe mobile sera opérationnelle,
– un retard au centre hospitalier de Montargis (CHAM)
au regard des besoins ; court séjour et pôle référent à
mettre en place, consultation médico-psycho-sociale à
développer,
– le partenariat Briare/Sully/Gien à formaliser pour renforcer les consultations et mettre en place le pôle d’évaluation,
– consultations et pôle d’évaluation à mettre en place
sur Pithiviers.
POINTS FORTS
– la majorité des établissements sensibilisés à la prise
en charge des personnes âgées,
– un volet gériatrique intégré dans les projets d’établissement,
– de nombreux dispositifs préconisés dans le schéma
déjà mis en place ou en projet,
– la mise en place du comité régional d’experts en
gériatrie.
POINTS FAIBLES
– une articulation insuffisante avec les soins de ville,
– une absence de convention entre les différents dispositifs,
– des numéros de téléphone et outils communs à mettre
en place,
– une absence d’indicateurs de suivi,
– l’information des usagers et des professionnels à
développer.
Avec le soutien du comité régional d’expert en gériatrie,
le SROS 3 devra veiller à :
– améliorer l’articulation de la prise en charge avec les
soins de ville,
– proposer des territoires de proximité et de plateaux
techniques,
– définir des missions par type de structure (hôpitaux de
référence, de proximité, hôpitaux locaux, et la formalisation des relations (conventions…),
– identifier le rôle des services de soins de suite au sein
de la filière,
– favoriser l’information des usagers et des professionnels et développer la formation.
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LES BILANS THÉMATIQUES – LA SANTÉ MENTALE
La santé mentale
1. mettre en place une prise en charge spécifique des
problèmes de santé mentale de l’adolescence,
2. renforcer les complémentarités et la coopération entre
acteurs de la santé et acteurs des différents secteurs de la
société confrontés à l’expression des troubles psychiatriques,
3. renforcer la prise en charge psychiatrique aux urgences et la psychiatrie de liaison.
Au surplus, le « rapport des groupes de travail régionaux »
prévoyait dans « les axes du schéma » la déclinaison de
ces priorités régionales par département, avec des
objectifs eux-mêmes déclinés par secteur psychiatrique
ou par établissement gérant un ou plusieurs secteur(s)
de psychiatrie.
LES RÉALISATIONS
Prise en charge de l’adolescent
Points forts
– avec la mise en place (effective ou en cours de réalisation) d’unités nouvelles dans le Cher (structure commune au Cher et à l’Indre), en Eure-et-Loir et dans le
Loiret et compte tenu des structures pré-existantes, tous
les départements posséderont des unités d’hospitalisation à temps complet pour adolescents, outre les structures d’accueil de jour,
– élaboration d’un projet départemental de la psychiatrie de l’adolescence en Indre-et-Loire,
– création de réseaux : prévention du suicide en Indreet-Loire et réseau 45 de l’adolescence dans le Loiret.
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Points faibles
– déficit régional de l’offre de soins, d’où des délais d’attente préjudiciables à une prise en charge de qualité,
– inégalités selon les départements ou les secteurs
dans la couverture des besoins,
– organisation de la prévention du suicide non généralisée au niveau régional.
Coordination encore insuffisante entre les différents
acteurs prenant en charge des adolescents en difficulté.
Complémentarités
Points forts
– progrès enregistrés aux différents stades de la prise
en charge :
• prévention,
• soins,
• réinsertion.
Extension progressive de la formalisation des liens entre
les différents acteurs de terrain.
Points faibles
– problème de la pérennisation du financement des
activités de réinsertion,
– difficulté à mobiliser des partenaires venant d’horizons différents (secteur public / secteur associatif,
champ sanitaire / champ social et médico-social),
– difficulté à mettre en place une réponse multi-partenariale alors qu’aucun partenaire ne détient la réponse à lui seul.
Prise en charge des urgences psychiatriques
Points forts
– création de postes d’IDE compétents en psychiatrie
dans plusieurs sites d’urgence,
– au plan médical : dans certains services, tendance à la
séniorisation des gardes, mise en place d’astreintes de
psychiatres. Mise en place progressive ou actualisation de
protocoles internes ou de conventions inter-établissements
fixant les modalités d’organisation et de fonctionnement.
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Points faibles
– non-conformité à la réglementation dans de plusieurs
sites d’urgence, en particulier dans les UPATOU,
– formalisation des relations entre les services d’urgence et les secteurs de psychiatrie non encore généralisée.
Peu de centres d’accueil et de crise ou structures équivalentes (mais plusieurs projets sont formés).
Psychiatrie de liaison
Points forts
– des avancées certaines sont à noter par le biais de conventions ou de mise en place d’équipes individualisées.
Points faibles
– selon l’enquête menée par le comité de suivi auprès des
services somatiques de la région, les difficultés rencontrées sont liées principalement à l’insuffisance des moyens
en personnel de certains secteurs psychiatriques,
– parmi les autres causes d’insatisfaction :
• éloignement géographique,
• application trop stricte de la sectorisation.
L’évolution de l’offre de soins
– la réalisation d’un long séjour de 100 lits et d’une maison d’accueil spécialisée de 48 places à Dun sur Auron,
– la création d’un POSU pédiatrique à l’hôpital de Clocheville à Tours,
– le redécoupage des secteurs de psychiatrie infantojuvénile d’Indre-et-Loire,
– le rééquilibrage des secteurs de psychiatrie générale
rattachés aux centres hospitaliers de Blois et Romorantin,
avec transfert de moyens de Romorantin sur Blois en deux
étapes, dont seule la première est réalisée à ce jour,
– l’ouverture d’une unité d’hospitalisation complète
dans le secteur de psychiatrie générale rattaché au centre hospitalier de Montargis (avant-dernier rang régional
pour les moyens affectés à la psychiatrie), même si la
capacité installée est limitée à 12 lits contre 30 prévus
(la mise en service des lits restants reste un objectif à
atteindre à court terme en raison de la saturation des
unités d’hospitalisation du CHD G. Daumezon),
– la création de deux nouveaux secteurs de psychiatrie
générale et la recomposition des secteurs existants dans
le Loiret,
– des réalisations au-delà du SROS :
• regroupement en janvier 2003 des 3 CHS du Cher
(Beauregard à Bourges, Chezal-Benoît et Dun sur
Auron) en un seul établissement : le centre hospitalier George Sand, suivie de l’élaboration (en
cours) d’un projet médical unique,
• dans le prolongement de la mission nationale d’appui
en santé mentale diligentée en Indre-et-Loire à la
demande de l’ARH, engagement de la Communauté
d’Établissements d’Indre-et-Loire, en lien avec d’autres partenaires (CMPP, cliniques psychiatriques...),
dans une réflexion qui a conduit en novembre 2003 à
la production d’un Projet départemental pour l’offre de
soins psychiatriques qui se subdivise en 4 projets :
1. psychiatrie de l’enfance,
2. psychiatrie de l’adolescence,
3. psychiatrie de l’adulte,
4. urgence psychiatrique.
– mise en place progressive d’un service d’accueil familial thérapeutique pour enfants (14 places à terme en
2009) par l’hôpital de jour Pierre Chevaldonné à Orléans.
Poursuivre et parfaire les actions entreprises
dans le sros de 1999
Prise en charge des urgences psychiatriques
et psychiatrie de liaison
officialiser les propositions formulées par le comité de suivi
du SROS en santé mentale et les décliner sur le terrain,
Complémentarités – coopération – partenariat
créer les conditions d’un partenariat réel et durable entre
les acteurs de la psychiatrie et ceux du secteur social et
médico-social.
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Prise en charge de l’adolescent
renforcer les moyens lorsque les besoins sont avérés,
créer les structures qui font défaut (unité « soins-études », structures pour les adolescents en difficulté…)
et réfléchir aux conditions de passage de la pédo-psychiatrie à la psychiatrie générale.
Introduire des axes nouveaux
En faveur de populations qui occupent une place marginale, voire inexistante, dans le SROS de 1999 :
prise en charge des personnes âgées :
le SROS Gériatrie recommande de prévoir un volet
relatif à la prise en charge des personnes âgées dans
le futur SROS en santé mentale,
prise en charge des détenus :
en milieu pénitentiaire et dans le suivi post-pénal,
prise en charge de la petite enfance et du couple
« mère-enfant » :
des projets sont déjà formés (en Indre-et-Loire et dans
le Loiret),
suivi au long cours des pathologies handicapantes :
cet axe suppose une démarche partenariale entre les
différents financeurs.
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Engager des actions transversales
– développer la prévention du suicide (adolescents,
personnes âgées, détenus),
– développer l’intersectorialité (petite enfance &
mère-enfant, adolescents, personnes âgées, urgences
psychiatriques, psychiatrie de liaison, suivi au long
cours des pathologies handicapantes),
– réduire les inégalités entre les établissements
gérant des secteurs de psychiatrie : soit par octroi de
moyens nouveaux, soit par redéploiement, celui-ci
pouvant être obtenu dans certains cas par redécoupage sectoriel et par développement de l’intersectorialité (mise en commun de moyens),
– créer des services d’hospitalisation à domicile en
psychiatrie,
– renforcer la place des cliniques psychiatriques privées dans le SROS en mettant à profit leur spécificité
pour développer la complémentarité et enrichir le partenariat entre établissements publics et privés,
– prévoir des schémas interrégionaux pour les pathologies à faible taux de prévalence,
– développer le travail en réseau dans tous les domaines.
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L’ÉVOLUTION DU CONTEXTE SANITAIRE
BILAN DU SROS II
L’évolution du contexte sanitaire
Questions et perspectives
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L’évolution du contexte
sanitaire
L’ÉVOLUTION SOCIALE
PENDANT LA PÉRIODE DU SROS II
Sur le plan social, la période de réalisation du SROS
2 a également été celle de la mise en application des
protocoles, dont celui des 13 et 14 mars 2000, avec
des incidences importantes sur les budgets et l’organisation interne des établissements sous dotation globale et notamment publics, au-delà des revalorisations salariales liées aux avancées statutaires. Pendant
cette période, furent alloués des crédits pour : les
remplacements, les contrats locaux d’amélioration
des conditions de travail, le financement d’études
promotionnelles, la prévention des situations de violence, le renforcement de la médecine du travail,
l’augmentation des moyens des écoles paramédicales et notamment des instituts de formations en soins
infirmiers. Cela a représenté entre 2000 et 2004 plus
de 66 millions d’euros distribués, dont 90 % en crédits non reconductibles.
En ce qui concerne l’aménagement et de la réduction
du temps de travail dans la fonction publique hospitalière, le protocole national signé le 27 septembre 2001
a conduit à créer en région Centre, sur trois ans à partir de l’année 2002, 1349 emplois sur les budgets des
établissements publics de santé au titre des budgets
principaux en concertation avec les représentants des
établissements, et 88 au titre des forfaits de soins des
unités de soins de longue durée de manière coordonnée avec les différentes autorités intervenant dans le
secteur médico-social des personnes âgées.
34
À partir du diagnostic réalisé sur la base du guide méthodologique diffusé par le Ministère en avril 2001, chaque
établissement a communiqué sous une forme homogène
des informations sur le nombre de jours travaillés, l’amplitude horaire de présence à l’hôpital, les temps de pause et
de repas accordés sur le temps de travail. Le traitement de
ces données a fait ressortir des différences significatives
dans le régime de congés propre à chaque établissement
et d’importantes disparités dans les temps de pause et de
repas et autres intégrés ou non dans le temps de travail.
La répartition des moyens, réalisée en deux temps fin
2001 et début 2002, entre les établissements a poursuivi deux objectifs : l’équité pour permettre à chacun
de recevoir des moyens proportionnels à l’effort restant à réaliser pour parvenir aux 35 h ; la faisabilité : à
partir du 1er janvier 2002, tous ont du organiser le travail sur la base d’une durée moyenne hebdomadaire
de 35 h. Pour répondre à ces objectifs, quatre critères
ont été retenus au niveau national et déclinés au niveau
régional pour chaque établissement : l’effectif réel (en
équivalent temps plein), le temps réel travaillé moyen
par catégorie, la productivité, la qualité du projet
soumis aux instances ou de l’accord local signé
avec les organisations syndicales. La création de ces
1 437 emplois a représenté entre 2002 et 2004 plus de
53,6 millions d’euros distribués.
Un comité régional de suivi des protocoles et de la réduction du temps de travail a été mis en place au niveau
régional, ainsi qu’une cellule d’accompagnement social.
Parallèlement, et sur la même période, des améliorations statutaires pour toutes les catégories de praticiens et d’internes ont été adoptées : revalorisation des rémunérations, des gardes et des astreintes, primes multi-établissements, postes prioritaires, aménagement du temps de travail.
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S’agissant de la réduction du temps de travail des praticiens, deux constats préalables ont été faits :
1. après une estimation rapide des besoins sur l’ensemble de la région, qui a mis en évidence une insuffisance de moyens, le comité régional de suivi a validé la
base de travail consistant à prioriser les services à garde
dont l’impact de l’intégration du temps de garde dans le
temps de travail, conjugué à la réduction du temps de
travail, sera le plus fort. L’étude d’impact et les créations
de postes devant, dans un premier temps, se concentrer
sur les disciplines à garde, contraignant les autres disciplines à une forte réorganisation interne ou inter-établissements,
2. la réflexion n’a pu être menée suivant une logique
d’établissement, mais selon une démarche territoriale
structurée en deux volets :
– autour des établissements à compétence régionale :
deux pôles d’activités en région Centre répondent à
des missions à compétences clairement définies : le
CHR d’Orléans et le CHU de Tours pour lesquels,
aucune mutualisation n’est envisageable, chaque établissement concerné conservant sa spécificité propre,
(par exemple les deux POSU pédiatriques ont été clairement positionnés par le SROS pour répondre aux
besoins de la région).
– par secteur sanitaire, qui est en même temps l’aire
géographique de la communauté d’établissements
départementale. L’organisation des soins a été pensée et
validée autour d’un plateau technique référent regroupant
des activités diverses telles que les métiers de l’urgence
(SAU/SAMU/SMUR), la périnatalité, la chirurgie et les disciplines transversales telles que l’anesthésie et l’imagerie.
Les établissements de proximité ne conservent qu’un
plateau technique permanent des urgences (UPATOU /
SMUR le cas échéant).
Partant, la démarche a consisté à demander aux établissements concernés par l’ARTT médicale, un diagnostic
de leur permanence médicale, validée par les DDASS
des 6 départements positionnées chef de projet. Sur
cette base, une estimation plus fine des besoins a été
opérée selon des modalités de calcul validée par le
comité régional de suivi. Les modalités de calcul ont
consisté à établir un effectif cible par service à partir des
effectifs existants et du temps de travail désormais dû
par chaque praticien. La compensation pour atteindre
l’effectif cible étant effectuée sur les 3 tranches prévues
de mise en œuvre de l’ARTT médicale.
La répartition des moyens entre les établissements a
poursuivi des logiques de faisabilité et efficience. En
effet, les moyens étant insuffisants pour couvrir les
besoins, et compte tenu de la spécificité de la région
Centre qui présente un fort déficit médical, les modalités de compensations suivantes ont été appliquées :
Un principe
– les créations de postes au CHU et dans les établissements de proximité porteront exclusivement sur des
postes de praticiens hospitaliers en raison de l’impossibilité pour le premier de recruter des assistants, et du
problème d’attractivité des seconds,
– pour les autres établissements, les créations seront
partagées entre des postes de praticiens hospitaliers et
des postes d’assistants.
Une mise en œuvre
– pour les services présentant des vacances de postes :
procéder aux recrutements avant toute création de poste,
– pour les établissements présentant des vacances de
postes structurelles de plus de 2 ans : redéploiement
desdits postes soit en interne au bénéfice des services
à garde, soit en externe au bénéfice des services à garde
des établissements de la communauté d’établissements, voire au niveau régional,
– pour ceux ayant rempli les conditions de postes ou sans
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vacance d’emploi significative : création de postes.
Cette démarche s’est donc fortement appuyée sur la
coopération au sein des communautés d’établissements.
Au total , c’est un budget de 10 673 480 euros qui a
été délégué aux établissements correspondant à 115
postes équivalents temps plein, sans compter les
attributions plus spécifiques destinées au temps additionnels, rachat de jours RTT.
Un comité de suivi régional de suivi composé des
représentants des syndicats signataires du protocole,
de présidents de CME, de directeurs d’établissement
a été constitué et assure le suivi de l’ensemble des
mesures en faveur des personnels médicaux.
LA RECOMPOSITION DE L’OFFRE DE SOINS
Deux outils majeurs ont rendu possible le dialogue et
l’efficacité dans la recomposition de l’offre de soins :
– les contrats d’objectifs et de moyens dont l’objet
est de constater un accord sur un projet d’établissement et son financement pluriannuel en fonctionnement,
– le financement de l’investissement hospitalier sur
les marges de manœuvre de la dotation régionale ou
dans le cadre de plan nationaux.
En vision rétrospective, on s’accordera que l’essentiel
ne réside pas dans la conformité de capacités autorisées à des indices préétablis de lits-population. Il est
plus intéressant de noter que la recomposition de l’offre de soins correspond à une politique régionale :
– réduction du nombre de sites du plateau technique
pour le centre hospitalier universitaire de Tours, puis
pour le centre hospitalier régional d’Orléans,
– détermination d’un plateau technique unique dans
les villes sièges d’établissements de proximité avec
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répartition des disciplines et des équipements, éventuellement regroupement privé-public sur site unique
et concession de service public dans certains cas,
– détermination d’un maillage avec une répartition
des niveaux d’intervention dans le cadre d’une politique des réseaux d’établissement (en cancérologie,
cardiologie, périnatalité et urgences),
– aides aux regroupements :
• privés-privés pour atteindre la taille critique et
permettre de mutualiser et renforcer les permanences
• psychiatriques publics dans le Cher en vue de
faciliter le réemploi des moyens en direction de
la population départementale,
– développement des équipements techniques,
– développement des soins de suite et de la médecine
physique et de réadaptation.
Toutes ces évolutions sont entamées et se poursuivent,
ou bien ont été réalisées. Elles représentent l’effort que
produit l’appareil sanitaire de la région pour accroître
le service rendu régionalement à la population
Dès avant la mise en place du plan Hôpital 2007,
l’Agence régionale du Centre a fait du financement
des investissements hospitaliers un outil majeur de la
recomposition de l’offre de soins.
En particulier, les contrats d’objectifs et de moyens
ont été le support du financement d’opérations particulièrement importantes :
– la reconstruction de la plus grande partie du centre
hospitalier et universitaire de Tours accompagnée
d’une réduction de 17 à 3 des sites hospitaliers,
– la rénovation du centre hospitalier de Chinon accompagnée d’un regroupement sur site unique de la clinique Jeanne d’arc et de l’hôpital,
– la reconstruction de l’hôpital de Loches,
– la rénovation de l’hôpital de Vendôme accompagnée
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d’une répartition des activités entre la clinique et l’hôpital,
– la rénovation de 70 % de l’hôpital de Châteauroux et la
construction d’un bâtiment d’urgences dans le cadre de
la constitution d’un véritable pôle de référence départemental.
La mise en œuvre du volet relatif à l’investissement du
plan Hôpital 2007, qui aura en commun avec le SROS II
les années 2003, 2004, et 2005, a également été orientée vers la restructuration de l’offre de soins, qui a été
délibérément rendue prioritaire sur la rénovation patrimoniale pure et simple : regroupements d’établissements,
regroupements de plateaux techniques, coopérations d’établissements et leur mise en réseau (en particulier en
informatique et pour les équipements). Des projets
importants, restructurants ou innovants pour l’hospitalisation de la région Centre, sont en tout état de cause pris en
compte dans le plan pluriannuel d’investissement de la
région Centre (PPRI).
Le projet très lourd que constitue la reconstruction complète du CHR d’Orléans sur site unique est amorcé et
sera pour l’essentiel financé après le plan Hôpital 2007,
ou à côté de celui-ci.
Le second critère discriminant a résidé dans la garantie
d’effectivité de la réalisation des investissements dans
un délai rapproché.
Les regroupements des cliniques privées
Un renforcement considérable d’efficacité de l’offre de
soins, quatre opérations sont retenues :
– une sur le site de Bourges qui touche deux cliniques
dont l’une gestionnaire d’une maternité de niveau 1 :
cette opération aboutira à l’existence de 2 sites d’hospitalisation sur l’agglomération de Bourges, le centre hospitalier Jacques Cœur et la clinique Guillaume de Varye.
– deux sur l’agglomération tourangelle :
• l’une va permettre d’une part la création d’un pôle
médico-chirurgical à Tours Nord, avec regroupement et conversion des lits de deux cliniques
(Saint Grégoire et Velpeau) et mise en place d’une
UPATOU, d’autre part la création d’un pôle de
convalescence sur le site laissé libre par Velpeau,
avec, là encore, regroupement et conversion de lits
impliquant en plus de Saint Grégoire et Velpeau,
les établissements du Côteau et de l’Hospitalité,
• l’autre va permettre la création d’un pôle en médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique à Tours
Sud, impliquant quatre cliniques : Saint Augustin,
Fleming, Les Dames Blanches et Le Parc (cette
dernière étant gestionnaire d’une importante
maternité de niveau 2),
– une à Blois :
il s’agit d’une opération de reconstruction sur site unique
d’activités actuellement réparties sur deux sites distincts ;
là encore, une maternité de niveau 1 est concernée. À
l’instar de l’opération de Bourges, cette construction
limitera l’offre privée à un seul site sur Blois.
L’opération de reconstruction du centre
hospitalier régional d’Orléans
une opération majeure dont l’ORPI ne constitue qu’une
partie du financement.
La décision a été prise de reconstruire sur site unique le
CHR d’Orléans, alors que ses activités de court séjour
sont actuellement installées :
– en centre ville pour la maternité, la pédiatrie et
quelques activités adultes (ORL/OPH et pneumologie),
dans des locaux pour l’essentiel vétustes et inadaptés,
– à La Source pour toutes les autres activités de court
séjour adultes, dans un bâtiment datant d’une trentaine
d’années mais qui a largement souffert d’un manque
d’entretien et pose d’incessants problèmes de mises
aux normes.
Le plan « Hôpital 2007 » n’a pas vocation à prendre en
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charge l’intégralité des conséquences financières liées
à cette reconstruction. L’accompagnement au titre de
l’ORPI concerne :
– la nouvelle stérilisation,
– la construction d’un bâtiment de consultations qui va
permettre le rapatriement à La Source de toutes les activités adultes dès 2004/2005,
– les études du nouvel hôpital.
pour la cancérologie, trois opérations ont été retenues
qui s’inscrivent dans la mise en œuvre du plan national
Cancer.
La région Centre n’étant pas dotée d’un centre de lutte
contre le cancer, l’activité de niveau 3 en cancérologie
est principalement réalisée dans les établissements de
référence de la région, avec une forte concentration à
Tours, au CHRU, et à Orléans au CHR.
Le regroupement sur site unique
des centres d’appel 15 et 18 dans le Cher
Une opération exemplaire : les centres d’appels départementaux 15 et 18 vont s’installer dans des locaux communs sur le site du centre hospitalier de Bourges. Dans le
contexte particulier du fonctionnement du SAMU du Cher
et des réflexions nationales sur les urgences médicales,
l’Agence a soutenu l’inscription de cette opération.
L’Agence, attentive à la réduction des fuites de patients,
vers l’Ile de France essentiellement, à intégré :
– à Tours et Orléans, dans les deux centres hospitaliers
régionaux, l’installation d’équipements lourds supplémentaires et indispensables, dont deux caméras à émission de positons associées à un scanographe.
– à Châteauroux, la construction d’un bâtiment de pneumologie-cancérologie et la construction du pôle pharmaceutique de l’établissement, pour achever la modernisation de cet établissement pavillonnaire en le dimensionnant de façon à accueillir dans des conditions correctes
les patients de l’Indre. Son rôle de leader départemental,
déjà important, se trouvera conforté de façon significative. Cet établissement assure seul la prise en charge des
patients relevant de cancérologie, et ce, à tous les stades
de l’évolution de la maladie.
La mise en œuvre du schéma régional
d’organisation des soins (SROS 2)
Une priorité consacrée à la restructuration de l’offre de soins.
pour les urgences, quatre opérations retenues :
• le développement des urgences cardiologiques au
centre hospitalier de Chartres avec l’installation d’une
seconde salle d’angiographie numérisée,
• l’extension des urgences du centre hospitalier de
Chartres,
• des équipements lourds indispensables au CHRU de
Tours pour les urgences pédiatriques de l’hôpital
Clocheville,
• la reconstruction du service d’urgences du centre
hospitalier de Blois ainsi que l’équipement de ce
service, l’extension du service de réanimation et son
équipement.
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pour la psychiatrie, deux opérations retenues :
elles consistent dans des rénovations ou reconstructions nettement justifiées, soit par la recherche d’une
meilleure mutualisation de moyens au centre hospitalier
de Bonneval en Eure-et-Loir, soit par une meilleure prise
en compte des besoins et attentes des patients hospitalisés, à Blois dans le Loir-et-Cher.
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pour la médecine physique et de réadaptation, trois
opérations retenues :
les besoins étant mal satisfaits en région Centre comme
par exemple dans le nord et l’est de la région, l’objectif
a consisté, là aussi, à limiter les fuites de patients, avec
les opérations de Dreux et Montargis.
En Indre-et-Loire, l’existence du service hospitalo-universitaire de médecine physique et de réadaptation du
CHRU de Tours rend indispensable l’installation de lits
dans cette discipline : ils le seront dans un établissement
de proximité satellite du CHRU, le centre hospitalier
intercommunal d’Amboise Château-Renault.
Les systèmes d’informations
Des opérations d’équipement rapidement exécutables,
essentielles pour la modernisation des établissements
et de nature à améliorer la communication interne et
externe de données :
Six opérations sont retenues dont cinq concernent des
centres hospitaliers de référence. Parmi ces cinq, la
démarche du CHRU de Tours vise non seulement au
renouvellement de son système d’information mais
aussi à la numérisation totale des images ainsi qu’au
développement d’un dossier informatisé en cancérologie. L’utilisation de ce dossier à vocation à être étendue,
à l’ensemble des autres établissements de santé de la
région ayant une activité en cancérologie.
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QUESTIONS ET PERSPECTIVES
Questions
et perspectives
Le schéma régional d’organisation des soins de deuxième génération a incontestablement défini dans la région
Centre l’armature hospitalière, la répartition des niveaux
et des spécialités, ainsi que les bases des indispensables coopérations sanitaires. Néanmoins, il importe de
souligner que des points essentiels vont marquer la
période immédiatement suivante :
La démographie médicale de la région Centre
Même si en France, le nombre actuel de médecins n’a
jamais été aussi important, la région Centre est particulièrement sous dotée, avec des densités nettement inférieures aux densités nationales. Au 1er janvier 2001, les
densités en médecine libérale étaient de 96 généralistes pour 100 000 habitants contre 115 en France, de 64
spécialistes contre 86 pour 100 000 habitants en
France. La situation devrait aller en s’aggravant dans les
années futures ; le Berry est spécialement touché. Selon
une étude de la DRESS, la région Centre devrait présenter dès 2008 la plus faible densité médicale de France.
Dans un tel contexte, les pressions tendant à développer
le rôle substitutif de l’hôpital seront accrues (relation
entre les urgences et la permanence des soins, présence des spécialités médicales en dehors des agglomérations) et la nécessité d’une vision et d’une action transverse sur l’activité sanitaire sera renforcée.
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Les fuites de patients hors région
Elles sont importantes en chirurgie, cancérologie, soins
de suite et de réadaptation. Elles sont dirigées essentiellement vers la région Ile de France et les départements limitrophes du sud de la région. Les taux de fuite
sont de 11 % en médecine et 13,7 % en chirurgie et
7,5 % en obstétrique. Une partie de ces fuites est légitimement rapatriable.
La réforme du financement des établissements
La tarification à l’activité concerne l’ensemble des établissements (à hauteur de 10 % depuis le 1er janvier
2004 pour les établissements sous dotation globale, de
100 % pour la fin de l’année 2004 pour les établissements sous objectif quantifié national). Cette réforme
était nécessaire, mais, pour autant les tarifs ne peuvent
suffire à réguler l’offre de soins dans une région : la planification est également nécessaire pour prendre en
considération, par exemple, des éléments liés à l’aménagement du territoire, aux besoins de zones ou populations particulières. Le rapport entre les deux formes de
régulation sera au cœur des débats du SROS III.
La réforme de l’assurance maladie
Les effets à moyen et long terme de la réforme en cours
devront être pris en considération notamment en ce qui
concerne une prise en compte régionale transverse de
l’ensemble de l’offre de soins (permanence des soins,
réseau, aides à l’installation).
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QUESTIONS ET PERSPECTIVES
Dans ce contexte, le schéma régional d’organisation sanitaire de 3e génération présente des différences par rapport
aux schémas précédents, notamment le SROS-2 :
la disparition de la carte sanitaire
À compter de septembre 2005, elle ne devrait plus exister et l’on raisonnera en termes de territoires, de niveaux
de plateaux techniques, avec la définition pour chaque
établissement et chaque discipline, d’objectifs quantifiés.
le champ du schéma régional
Ce champ sera unique (le volet santé mentale en fait
partie intégrante) et couvrira un nombre de thèmes
obligatoires plus vaste, avec des visions interdisciplinaires, comme par exemple la gériatrie, les enfants et
adolescents.
Quelques pistes se présentent d’ores et déjà :
– la nécessité de renforcer et consolider ce qui a été
acquis dans le SROS-2 (par exemple : les coopérations
inter-établissements, la structuration en niveaux, la
rénovation et la rationalisation de l’offre).
– la nécessité de développer encore plus les articulations entre le secteur hospitalier et la médecine de ville,
(exemple : les urgences et la permanence des soins)
ainsi qu’entre le secteur hospitalier et le secteur médicosocial,
– le besoin évident d’améliorer la prise en charge en
soins de suite et de réadaptation ainsi qu’en soins de
proximité,
– le besoin d’amplifier les relations entre la psychiatrie
et les autres secteurs de soins,
– le renforcement de la prise en charge du cancer dans
la région.
la planification
devient une planification d’objectifs quantifiés et non plus
pour l’essentiel une planification de moyens.
Les objectifs du futur schéma régional seront définis
dans le cadre des futurs travaux et concertations mises
en place (comité d’orientation, groupes thématiques,
conférences sanitaires).
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LEXIQUE
LEXIQUE
ARH
CAMU
CH
CHD
CHR
CHU
CNOS
COTER
CRAM
CROS
CUMP
DDASS
DESC
DRASS
GIE
GIP
HAD
IDE
IRC
IRM
MPR
ORS
PARM
PASS
PH
PMSI
POSU
SAMU
SAU
SMUR
SROS
SSR
TEP
UCSA
UH(T)CD
UPATOU
URCAM
USCC
USIC
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agence régionale de l’hospitalisation
capacité d’aide médicale d’urgence
centre hospitalier
centre hospitalier départemental
centre hospitalier régional
centre hospitalier universitaire
comité national de l’organisation sanitaire
comité technique régional (insuffisance rénale)
caisse régionale d’assurance maladie
comité régional de l’organisation sanitaire
cellule d’urgence médico-psychologique
direction départementale des affaires sanitaires et sociales
diplôme d’études spécialisées complémentaires
direction régionale des affaires sanitaires et sociales
groupement d’intérêt économique
groupement d’intérêt public
hospitalisation à domicile
infirmier(ère) diplômé(e) d’Etat
insuffisance rénale chronique
imagerie par résonance magnétique
médecine physique et de réadaptation
observatoire régional de santé
permanencier(ère) Auxiliaire de Régulation Médicale
permanence d’accès aux soins de santé
praticien hospitalier
programme de médicalisation du système d’information
pôle spécialisé d’accueil et de traitement des urgences
service d’aide médicale urgente
service d’accueil et de traitement des urgences
service mobile d’urgence et de réanimation
schéma régional de l’organisation sanitaire
soins de suite et de réadaptation
tomographe par émission de positons
unité de consultation et de soins ambulatoires
unité d’hospitalisation de (très) courte durée
unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences
union régionale des caisses d’assurance maladie
unité de surveillance continue en cardiologie
unité de soins intensifs de cardiologie
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Agence régionale
31, avenue de Paris – BP 1429 – 45004 Orléans Cedex 1
Tél. 02 38 81 20 33 – Fax 02 38 81 81 71
[email protected]
Design > enola création
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Le bilan

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