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Workshop « Renoncement aux soins,
inégalités de santé, précarité »
26 novembre 2014 (IRIAF, Niort)
Périnatalité, renoncement aux soins et santé : une analyse
empirique à partir de l'Enquête Nationale Périnatale 2010
Lydie ANCELOT et Marc-Hubert DEPRET
Maîtres de conférences, Centre de Recherche sur l'Intégration Economique et Financière (Université de
Poitiers), Institut des Risques Industriels, Assurantiels et Financiers, 11 rue Archimède, 79000 Niort
[email protected] et [email protected]
Code JEL : I14 ; I32
Mots-clés : Inégalités de santé ; Périnatalité ; Précarité ; Renoncement aux soins ; Santé
Version préliminaire (09/11/2014)
La réduction des inégalités de santé constitue aujourd’hui un des nouveaux enjeux des
politiques de santé en France. Dans un contexte économique et social difficile, l’accès aux
soins tend en effet à se détériorer (Desprès et al., 2011a ; Dourgnon et al., 2012a), excluant
ainsi les populations les plus vulnérables (Moulin et al., 2005 ; Leclerc et al., 2008). Ceci
pose alors la question de l’équité horizontale d’accès aux soins que les politiques de santé
cherchent à atteindre (Jusot, 2013). Cette question fait pourtant régulièrement l’objet de
rapports officiels (Oheix, 1981 ; Wresinski, 1987 ; HCSP, 1996, 2009 ; Moleux et al., 2011 ;
etc.). Parallèlement, des observatoires spécialisés (Observatoire des inégalités, Observatoire
du Samu Social, Observatoire National de la Pauvreté et de l'Exclusion Sociale, etc.) ont été
créés afin d’étudier ce phénomène. Plus récemment, les plans se sont multipliés afin de
réduire les inégalités sociales de santé (Plan national d’action pour l’inclusion sociale 20082011, plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale 2013-2017). C’est dans ce
cadre que s’inscrit le dernier plan périnatalité (2005-2007) du Ministère de la Santé dont un
des volets vise à diminuer les inégalités en améliorant l’accès aux droits et l’accompagnement
des populations des femmes enceintes les plus en difficultés.
Les femmes enceintes en situation de précarité constituent en effet une des populations parmi
les plus fragiles et les plus isolées. Il y a quelques années, une étude de l’Observatoire du
Samu Social de Paris observait ainsi qu’un grand précaire sur cinq était une femme (Brunet et
al., 2005). De nombreuses associations constatent régulièrement une augmentation de leur
nombre, en particulier dans les grandes villes où la précarité se polarise (Demeure, 2005 ;
Parigi et al., 2010 ; Fondation Abbé Pierre, 2013 ; MIPES, 2013). Cette situation de précarité
concernerait ainsi de 10 % (Bachelard, 2007) à 16,4 % des femmes enceintes (Gayral-Taminh
et al. 2005). D’après la dernière enquête nationale périnatale, 9,25 % des femmes ayant
accouché en 2010 déclarent avoir des ressources précaires (Blondel et Kermarrec, 2011) ;
elles étaient 7,7 % en 2003 (Blondel, 2010). Selon la même enquête, 4,4 % des femmes ayant
accouché en 2010 déclarent avoir connu des difficultés financières pour se faire suivre durant
leur grossesse (Blondel et Kermarrec, 2011). Plus grave encore, 11,6 % des femmes enceintes
précaires n’ont pas consulté durant leur premier trimestre de grossesse (contre 0,8 % des
femmes enceintes non précaires) selon Coutin (2006).
De fait, une partie des femmes enceintes en situation de précarité se voit quasiment exclue du
système de soins (Blondel et Kermarrec, 2011). Ces femmes vivent généralement seules, sont
souvent de nationalité étrangère, ont un niveau d’études plus bas que les femmes non
1
précaires, sont moins nombreuses à avoir des ressources provenant d’une activité
professionnelle ou une couverture sociale en début de grossesse (Rivera, 2007 ; ZaoucheGaudron et al., 2007 ; Blondel et Kermarrec, 2011 ; Scoazec, 2011 ; Saurel-Cubizolles et al.,
2012 ; Ancelot et Depret, 2013). Elles résident généralement dans des quartiers défavorisés,
ce qui induit souvent une offre de santé réduite, des conditions de vie difficiles et un manque
de solidarité du voisinage (Blondel et Kermarrec, 2011). Ces femmes semblent enfin plus
fragiles psychologiquement (Blondel, 2010).
Or, cette précarité peut avoir plusieurs conséquences graves sur l’état de santé de ces femmes
et de leurs nourrissons (Wilcox et al., 1995 ; Bachelard, 2007 ; Blondel, 2010 ; GayralTaminh et al. 2005 ; Convers, 2010 ; Blondel et Kermarrec, 2011 ; Scoazec, 2011 ; Convers et
al., 2012). Les femmes enceintes en situation de précarité ne bénéficient pas en effet du même
suivi prénatal que la plupart des femmes enceintes (Scheidegger et Vilain, 2007 ; Vilain et al.,
2013). Elles ont généralement aussi une prévalence plus forte à certaines pathologies liées à
leur situation d’exclusion sociale. Les femmes enceintes en situation de précarité peuvent
également avoir une méconnaissance des risques (notamment infectieux) liés à leur grossesse
et faire l’objet d’un moindre dépistage (pour le diabète notamment) (Vilain et al., 2013). Ce
manque de suivi (tardif ou insuffisant) n’est malheureusement pas sans conséquence sur leur
état de santé et sur celui de leur nourrisson (Gayral-Taminh et al. 2005 ; Blondel et
Kermarrec, 2011). La précarité peut également constituer un facteur de risque pour l’issue
même de la grossesse. Cela se traduit alors souvent par un recours gynécologique et
obstétrique en urgence plus fréquent, par davantage d’hospitalisation durant la grossesse, par
une durée de séjour plus longue en maternité, et par des carences dans le suivi postnatal
(Ancelot et Depret, 2013).
Paradoxalement, la question des inégalités sociales de santé en médecine périnatale
n’est abordée qu’à travers la notion de précarité. Ainsi, il n’existe pas, à notre connaissance,
d’études spécifiques sur le renoncement aux soins des femmes durant leur grossesse et sur son
impact sur la santé des mères et de leurs nourrissons. Cette question fait pourtant l’objet d’un
intérêt croissant des économistes de la santé (cf. Fleurbaey et Schokkaert, 2009 ; Trannoy et
al., 2010 ; Dourgnon et al., 2012a, 2012b ; Jusot et al., 2012).
Dans ce contexte, l’objet de cet article est double. Il vise, d’une part, à identifier les différents
déterminants individuels du renoncement financier aux soins. Nous montrerons que celui-ci
ne dépend pas uniquement de facteurs socio-économiques (revenus, âge, niveau d’étude, etc.),
2
mais qu’il peut également résulter de déterminants psycho-sociaux (présence de l’entourage
proche,
état
psychologique,
etc.),
comportementalistes
(comportements
à
risque),
institutionnels (organisation du système de santé) ou médicaux (état de santé avant le
renoncement). Cet article vise, d’autre part, à mesurer l’impact du renoncement aux soins
pour raisons financières sur la santé des femmes enceintes (durant la grossesse) et de leur
nourrissons (in utero et après la naissance).
Dans cette optique, nous procéderons en quatre temps. Dans un premier temps, nous
présentons une brève revue de la littérature récente sur le renoncement aux soins pour raisons
financières. Nous décrirons ensuite notre méthodologie et l’enquête nationale périnatale à
l’origine de cette étude. Dans un troisième et quatrième temps, nous présenterons les
principaux résultats de notre étude, avant d’en discuter leur portée en guise de conclusion.
1) Le renoncement aux soins pour raisons financières : un indicateur
objectif des inégalités sociales de santé aux multiples dimensions
La question du renoncement aux soins pour raisons financières et celle du non-recours
aux services de santé ont fait l’objet de nombreux travaux1. En France, l’intégration de
questions sur le renoncement aux soins dans un certain nombre d’enquêtes statistiques a, en
particulier, permis de mieux cerner les causes et les conséquences du renoncement ou du nonrecours aux soins. La dernière enquête Santé Protection Sociale a ainsi permis de montrer que
près de 15,4 % de la population française déclare avoir renoncé à des soins pour raisons
médicales durant l’année (Dourgnon et al., 2012b). Cet indicateur semble en effet
particulièrement adapté pour quantifier des besoins de soins non satisfaits alors même que
l’état de santé des personnes concernées les justifierait (Desprès et al., 2011a ; Jusot, 2013).
On observe en effet un recours différencié (tant en fréquence qu’en nombre) des patients (à
âge, sexe et santé donnés) aux services de santé selon les groupes sociaux (Couffinhal et al.,
2004 ; Van Doorslaer et al., 2004 ; Bago d’Uva et Jones, 2009 ; Or et al., 2009). De ce fait, sa
mesure et son suivi réguliers contribuent aujourd’hui à faire du renoncement aux soins un
véritable marqueur des inégalités sociales de santé qui contribue à évaluer les politiques de
santé (Desprès et al., 2011a ; Dourgnon et al., 2012b ; Jusot, 2013).
1
Pour une revue de la littérature sur le renoncement aux soins pour raisons financières, cf. tout particulièrement :
Dourgnon et al. (2012b).
3
Le renoncement aux soins peut prendre deux formes complémentaires (Després et al.,
2011b). Le patient peut ainsi renoncer à des soins parce qu’il fait face à un certain nombre de
barrières (notamment financières) qui l’empêchent d’accéder aux services de santé : on parle
alors de « renoncement-barrière » (ibid.). Le patient peut également refuser certains soins de
son propre fait, soit parce qu’il privilégie d’autres formes de médecines (alternatives), soit
parce qu’il refuse de se soigner : on parle alors de « renoncement-refus » (ibid.). L’étude
menée ici s’inscrit dans une optique de « renoncement-barrière » dans la mesure où les
patients interrogés dans le cadre de l’ENP 2010 ont déclaré avoir renoncé à des soins pour
raisons financières (et non pas avoir délibérément refusé des soins).
Les déterminants du renoncement aux soins pour raisons financières (renoncementbarrière) sont multiples et ne se limitent pas à la question de la prise en charge financière des
soins (Bazin et al., 2006 ; Mackenbach, 2006 ; Desprès et al., 2011a, 2011b).
Le profil socio-démographique (ou socio-économique) du patient joue ainsi un rôle
important dans le fait de renoncer financièrement (ou pas) à des soins. Les femmes semblent
ainsi renoncer à des soins pour raisons financières davantage que les hommes (Desprès et al.,
2011a ; Dourgnon et al., 2012b). L’âge joue également2. , tout comme le niveau d’éducation3 .
Les patients de nationalité étrangère renoncent souvent davantage que les patients de
nationalité française (Berchet, 2013). Le fait d’avoir des enfants peut également impliquer des
choix (budgétaires en faveur de ces derniers) qui peuvent contribuer à davantage de
renoncement aux soins (Bazin et al., 2006 ; Desprès et al., 2011b ; Berchet, 2013). De la
même manière, la méconnaissance des droits, des filières de soins et du système français de
santé constitue souvent une explication aux non-recours aux services de santé (Warin, 2009 ;
Jusot, 2010 ; Wittwer et al., 2010 ; Desprès et al., 2011b ; Berchet, 2013). Le taux de
renoncement (ou du non-recours) diminue aussi proportionnellement avec le pouvoir d’achat
(ou le revenu) et la couverture maladie (mutuelle, CMU-C) des patients (Raynaud, 2005 ;
Bazin et al., 2006 ; Boisguérin et al., 2010 ; Desprès et al., 2011a ; Dourgnon et al., 2012b ;
Berchet, 2013). L’origine sociale (ou le statut social) et le degré de précarité du patient jouent
également dans le fait de renoncer (ou pas) à des soins pour raisons financières (Raynaud,
2005 ; Bazin et al., 2006 ; Allin et Masseria, 2009 ; Mielck et al., 2009 ; Boisguérin et al.,
2010 ; Desprès et al., 2011a ; Dourgnon et al., 2012b).
2
On renonce ainsi de plus en plus entre 18 et 40 ans puis de moins en moins après 50 ans (Desprès et al., 2011a).
Le renoncement aux soins s’accroit ainsi de manière inversement proportionnelle au niveau d’éducation
(Dourgnon et al., 2012b).
3
4
Le renoncement à des soins pour raisons financières s’explique également par des facteurs
psycho-sociaux. Le fait d’avoir connu des expériences de difficultés4 au cours de sa vie ou les
perspectives d’avenir (crainte du chômage ou de l’isolement social) impactent ainsi la
probabilité de renoncer à des soins pour raison financière (Bazin et al., 2006 ; Jusot, 2010 ;
Desprès et al., 2011a, 2011b). La pression de l’entourage (Desprès et al., 2011b), la
participation sociale (Berchet, 2013), la place dans la hiérarchie sociale (Jusot, 2010) et
l’estime de soi (Bazin et al., 2006) peuvent également jouer dans le fait de (ne pas) renoncer à
des soins pour raisons financières.
De la même manière, le renoncement financier à des soins peut résulter de préférences
différentes des patients pour la santé (Bazin et al., 2006 ; Dourgnon et al., 2012b), d’un
rapport différent au corps et à la maladie (Bazin et al., 2006 ; Jusot, 2013) ou de l’hygiène
de vie des patients (Berchet, 2013). De fait, les patients adoptant davantage de comportements
à risque (consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis, obésité, etc.) ou ayant une forte
préférence pour le présent renoncent davantage que les autres ou sont davantage touchés par
les inégalités sociales de santé (Mackenbach, 2006 ; Jusot, 2013). Le niveau de gravité du
problème de santé contribue également dans la décision de renoncer à des soins pour raisons
financières (Desprès et al., 2011b).
Parallèlement, le rôle joué par le système de soins est également mis en avant par une partie
de la littérature pour expliquer le renoncement aux soins pour raisons financières. Les
pratiques tarifaires (honoraires libres) des professionnels de santé peuvent ainsi expliquer une
partie du renoncement financier à des soins (Desprès et al., 2009), tout comme l’existence de
barrières liées à l’accessibilité territoriale des services de santé (Allin et al., 2010 ; Coldeffy et
al., 2011 ; Desprès et al., 2011b ; Dourgnon et al., 2012b ; Berchet, 2013). La distance
culturelle entre le médecin et son patient est également un facteur d’inégalité sociales de santé
(Jusot, 2013) et donc de renoncement aux soins. La participation des patients dans des
programmes, des dispositifs ou des réseaux de santé semble aussi contribuer à réduire leur
probabilité de renoncer à des soins pour raisons financières (Reschovsky et al., 2000 ;
Desprès et al., 2011b ; Ancelot et Depret , 2013). Des études (Bago d’Uva et Jones, 2009 ; Or
et al., 2009 ; Devaux et de Looper, 2013) montrent enfin que lorsque le système national de
santé accorde au médecin généraliste un rôle de coordinateur de soins en amont de la filière
4
Ces évènements passés peuvent avoir différentes natures : isolement, inactivités, absence de logement fixe,
drames survenus durant l’enfance, abus sexuel, physiques ou psychologiques, non-départ en vacances, etc.
5
de soins (comme cela est le cas dans les pays « beveridgiens »), les patients ont davantage
recours aux soins (Jusot, 2013).
Enfin, le taux de renoncement aux soins pour raisons financières dépend aussi de l’état de
santé du patient. Ainsi, la proportion de personnes renonçant à des soins augmente dès lors
que leur état de santé se dégrade (Desprès et al., 2011a) ou lorsqu’ils déclarent avoir des
maladies chroniques (Bazin et al., 2006). Le sens de la causalité fait cependant débat (Jusot,
2010 ; Dourgnon et al., 2011b) dans la mesure où le recours aux soins augmente généralement
avec la dégradation de l’état de santé du patient (Berchet, 2013). La nature des soins auxquels
les patients renoncent jouent également. Ainsi, les patients renoncent financièrement
davantage pour des soins dentaires, des soins d’optique, des soins ambulatoires ou des soins
curatifs (comparativement à des soins requérant une consultation chez un généraliste ou un
spécialiste, ou à des soins préventifs) (Boisguérin et al., 2010 ; Desprès et al., 2011a).
Paradoxalement, peu d’études ont cherché à montrer l’impact du renoncement aux soins
pour raisons financières sur l’état de santé des patients ayant renoncé. Azogui-Lévy et
Rochereau (2005) montrent ainsi que le renoncement financier à des soins dentaires a un effet
significatif sur l’état de santé buccodentaire des patients. A partir de données longitudinales
issues de différentes vague de l’enquête Santé Protection Sociale, Dourgnon et al. (2012b)
établissent également un lien entre le fait de renoncer à des soins pour raisons financières et le
fait d’observer une dégradation de l’état de santé perçu du patient quatre ans après (la décision
de renoncer). D’autres études (Newhouse, 1993 ; Couffinhal et al., 2002 ; Finkelstein et al.,
2011) soulignent enfin un effet indirect du renoncement aux soins sur l’état de santé dans la
mesure où elles mettent en évidence une corrélation entre le (faible) volume de soins
consommés et l’état de santé (dégradé) des populations les plus modestes (Jusot, 2013).
2) Données et méthodologie
Cette étude s’appuie sur les données de la vague 2010 de l’Enquête Nationale Périnatale
(ENP)5. A partir d’un échantillon représentatif6 constitué de toutes les naissances7 enregistrées
5
Les ENP, organisées à intervalles réguliers (1995, 1998, 2003 et 2010), sont réalisées par l’Unité 953 de
l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) sous l’égide de la Direction de la recherche
des études de l’évaluation et des statistiques (DREES) en coordination avec la Direction Générale de la Santé
(DGS) et les médecins coordinateurs départementaux des centres de Protection maternelle et infantile (PMI)Elles
sont menées au sein de l’ensemble des maternités (publiques et privées) françaises en métropole et outre-mer
(Guadeloupe, Guyane et La Réunion). Les ENP contribuent ainsi au suivi et à l’évaluation des plans périnatalité
6
pendant une semaine donnée, l’ENP 2010 a permis de recueillir des informations
anonymisées sur la situation sociodémographique des femmes ayant accouché, leurs facteurs
de risque périnatal, les soins qu’elles ont réalisés durant leur grossesse, le déroulement de
l’accouchement et l’état de santé de leurs nourrissons. L’ensemble des informations ont été
obtenues à partir des dossiers médicaux des patientes, des entretiens avec les femmes avant
leur sortie de la maternité et/ou des certificats de santé du 8ème jour. L’ENP 2010 recence ainsi
à la fois des données déclaratives et des données objectives relatives au profil socio-écodémographique et à l’état de santé des femmes et des nourrissons.
L’ensemble des données récoltées ont été ventilées dans trois bases de données8 Cette étude
recence les 14326 naissances uniques et vivantes9 ayant eu lieu en France métropolitaine
durant la semaine d’enquête de l’ENP 2010. Pour chacune de ces naissances, l’ENP 2010
renseigne jusqu’à 247 variables essentiellement qualitatives (codées par classe). Ces variables
donnent des informations sur la situation sociodémographique de la femme enceinte (âge,
niveau d’étude, situation matrimoniale, nationalité, revenus, temps de travail, situation du
conjoint, logement, couverture médicale, entourage, etc.), sur son état de santé (physique et
mental) avant et pendant la grossesse (hypertension, diabète, gestité, parité, indice de masse
corporelle, consommation d’alcool, de tabac et de cannabis, pathologies de grossesse, etc.),
sur la nature et le nombre des soins réalisés durant la grossesse (échographies, visites
prénatales, consultations, hospitalisations, dépistages, etc.). La base de données contient aussi
des variables sur l’accouchement (terme et mode d’accouchement, temps de transport
domicile-maternité, etc.) et sur l’état de santé du nourrisson (poids, taille, résultats des tests
d’Apgar, anomalies fœtales, durée de séjour à la maternité, etc.). Elle renseigne enfin sur la
région de naissance du nourrisson et sur la nature et la taille de la maternité.
mis en œuvre par le Ministère de la Santé, et permettent de guider les décisions en santé publique dans le
domaine périnatal. Pour plus de détails, cf. Blondel et Kermarrec (2011).
6
Le nombre de naissances recensées est en effet très voisin de celui attendu, le taux de participation des
maternités et des femmes apparait très élevé et les caractéristiques des femmes interrogées sont relativement
similaires à celles issues des données de l’état civil sur une année entière (Blondel et Kermarrec, 2011).
7
La base de données intègre l’ensemble des 14 903 nouveaux nés (vivants ou mort-nés) et des interruptions
médicales de grossesse (IMG) dès lors que la naissance ou l’issue de la grossesse a eu lieu à au moins 22
semaines d’aménorrhée ou si le nourrisson pesait au moins 500 g. à la naissance (Blondel et Kermarrec, 2011).
8
La première (« Etablissements ») porte sur les (552) maternités (hors Martinique) ayant participé à l’ENP. La
deuxième (« Région_Dom ») concerne les naissances uniques et vivantes survenues dans chaque région
française. La troisième (« ZEAT ») concerne les naissances uniques et vivantes enregistrées en France
métropolitaine au niveau de la Zone d'Etudes et d'Aménagement du Territoire (ZEAT). Ces trois bases de
données sont accessibles auprès du centre Maurice Halbwachs du réseau Quételet.
9
Les nourrissons mort-nés, les IMG et les naissances multiples ont été exclus de cette base de données.
7
Dans le cadre de cette étude, nous nous focalisons sur 51 des 247 variables de la base
de données. Elles ont été retenues pour leur capacité à caractériser le renoncement aux soins,
les déterminants de celui-ci et l’état de santé des femmes enceintes et de leurs nourrissons.
L’ENP 2010 comprend ainsi une variable qui caractérise explicitement le renoncement aux
soins. Le questionnaire administré comprend en effet une question où il est demandé aux
femmes enceintes « pendant votre grossesse, avez-vous dû renoncer à des consultations, des
examens médicaux ou des soins dentaires pour des raisons financières ? ». C’est cette variable
« renoncement » qui constitue notre variable d’intérêt dans les spécifications économétriques
de cette étude10.
Conformément à la littérature sur la question (cf. supra section 2), des variables explicatives
potentielles du renoncement aux soins ont été identifiées. Après élimination des variables
auto-corrélées et des variables contenant trop de valeurs manquantes, 32 variables ont été
retenues et classées en 5 catégories (cf. Tableau 1).
Tableau 1 : Variables explicatives potentielles du renoncement aux soins
Nature des
variables
Déterminants
socioéconomiques
Déterminants
psycho-sociaux
Comportements
à risque pendant
la grossesse
Rôle du système
de soins
Etat de santé
avant grossesse
Variables retenues
Age maternel en années, Niveau études, Nationalité, Année arrivée en France, Vie en
couple, Situation actuelle de la mère, Temps plein ou partiel (si emploi pendant grossesse),
Situation actuelle du père, Revenu mensuel du ménage, Salaire ou revenu du travail,
Allocation chômage, RMI / RSA / API, Autres ressources, Couverture médicale,
Logement, Nombre enfants de moins de 14 ans au foyer
Présence de l'entourage, Sentiment à la découverte de la grossesse, Etat psychologique
pendant la grossesse, Nombre total de grossesses antérieures à celle-ci, Antécédent
d'enfant(s) né(s) hypotrophe(s), Antécédent d'enfant(s) né(s) prématuré(s)
Trimestre de déclaration de la grossesse, Nombre de cigarette(s) par jour au troisième
trimestre de grossesse, Prise de cannabis pendant la grossesse, Fréquence de consommation
d’alcool pendant la grossesse
Temps transport pour aller accoucher, Grandes régions de naissance
Indice de Masse Corporelle de la mère avant grossesse, Nombre de cigarette(s) par jour
avant la grossesse, Hypertension antérieure, Diabète antérieur à la grossesse
10
D’autres variables peuvent également constituer une mesure du renoncement aux soins (aux examens ou
consultations prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie : échographie du troisième trimestre, visites
prénatales, séances de préparation à l’accouchement, etc.) ou du non-recours à certains examens vitaux ou
généralement incontournables (échographies des premier et deuxième trimestres, consultations chez un
généraliste, un gynécologue, une sage-femme ou un psychologue, mesure de la clarté nucale, dépistage sanguin
du risque de trisomie 21, dépistage du cancer de l’utérus, etc.). Elles n’ont pas été retenues dans le cadre de cette
étude, en particulier parce qu’elles ne permettent pas de différencier le renoncement financier du non-recours
volontaire. Ces variables seront toutefois prises en compte dans le cadre des extensions possibles de cette étude.
8
Nous testons ainsi l’influence respective des déterminants socio-économiques et psychosociaux, des comportements à risque, de l’organisation du système de soins et de l’état de
santé de la femme avant sa grossesse. Au final, nous cherchons à montrer que le renoncement
financier aux soins est multifactoriel et peut s’expliquer par des facteurs à la fois socioéconomiques, psycho-sociaux, comportementaux, institutionnels et médicaux.
Différents éléments caractérisant la situation économique de la femme enceinte peuvent
expliquer le renoncement financier aux soins. On pense ici au fait d’être au foyer, au chômage
ou étudiante, de travailler à temps partiel, d’avoir de faibles revenus, de bénéficier d’une
allocation chômage, du RSA ou de l'Allocation de parent isolé (API), d’avoir un conjoint au
chômage ou étudiant ou de ne pas posséder de logement personnel. L’absence d’une
couverture médicale avec mutuelle ou le fait de bénéficier d’une couverture maladie
universelle (CMU) devrait également contribuer à expliquer le renoncement aux soins, tout
comme l’âge de la mère, son niveau d’éducation, sa situation matrimoniale (célibataire ou
vivant en couple) et le nombre de ses enfants en bas âge. La nationalité de la mère et son
degré d’intégration constituent d’autres vecteurs potentiels de renoncement aux soins.
Le renoncement à des soins pendant la grossesse peut également s’expliquer par des facteurs
d’ordre psycho-sociaux. Ainsi l’isolement social (l’absence d’un entourage familial ou amical
proche), le « non-désir » de l’enfant à naitre, l’état psychologique de la femme pendant sa
grossesse, le fait d’avoir accouché d’enfants prématurés ou hypotrophes peuvent jouer dans le
fait de renoncer à des soins.
Parallèlement, nous faisons l’hypothèse que le renoncement à des soins pendant la grossesse
peut s’expliquer par une aversion au risque moindre. Ainsi, adopter des comportements à
risque pendant la grossesse pourrait se traduire par un renoncement plus important. Ces
comportements à risque peuvent prendre différentes formes : déclaration tardive de
grossesse11, consommation de cigarettes, d’alcool et/ou de cannabis.
Parallèlement, le renoncement financier aux soins peut être la conséquence de barrières liées à
l’accessibilité géographique des professionnels de santé (gynécologues, sages-femmes,
infirmiers, personnels des centres PMI, etc.) et des équipements médicaux (maternités,
cabinets de radiologie, etc.). On pense ici principalement aux femmes vivant dans des
11
Les déclarations tardives de grossesse (après la 15ème SA) renvoient, selon la littérature, à des situations de
fragilité (Scheidegger et Vilain, 2007 ; Vilain et al., 2013).
9
« déserts médicaux ». C’est pourquoi nous avons cherché à savoir si le temps de transport
pour aller accoucher et la région (ZEAT) d’origine de la femme permettaient d’expliquer le
renoncement aux soins des femmes enceintes.
Enfin, l’état de santé de la femme avant sa grossesse a été intégré à notre analyse. Nous
espérons ainsi « capter » un rapport différent des femmes (ayant renoncé à des soins durant
leur grossesse) à leur corps et à la maladie. De notre point de vue, l’obésité, une certaine
dépendance au tabac, l’hypertension ou certaines formes de diabète pourraient constituer des
marqueurs de ce rapport différencié à la santé. En nous focalisant uniquement sur les variables
relatives à l’état de santé de la femme avant sa grossesse, nous pensons ainsi éviter d’observer
une relation de causalité inverse (cf. Dourgnon et al., 2012b) du renoncement vers la santé.
L’état de santé de la mère et de son nourrisson a été établi à partir des données issues de leur
dossier médical et de leurs réponses au questionnaire de l’ENP. Au total, 18 variables
caractérisent cet état de santé (cf. Tableau 2).
Tableau 2 : Variables retenues pour caractériser l’état de santé des femmes enceintes et
des nourrissons durant la grossesse et après l’accouchement
Nature des variables
Santé de la mère
durant la grossesse
Santé du nourrisson
pendant la grossesse
Santé de la mère
après l’accouchement
Santé du nourrisson
après l’accouchement
Variables retenues
Age gestationnel à l'arrêt de l'activité professionnelle, Hospitalisation pendant la
grossesse, Prise poids pendant grossesse, Date de l'hospitalisation si menace
d'accouchement prématuré, Hypertension Artérielle pendant la grossesse, Diabète
gestationnel
Suspicion anomalie de poids fœtal, Transfert in utero d'une autre maternité pour
hospitalisation ou accouchement, Age gestationnel < 37 SA
Transfert de la mère
Réanimation, Poids du bébé à la naissance, Apgar à 1 minute, Apgar à 5 minutes,
Anomalie congénitale, Taille du périmètre crânien, Transfert de l'enfant mutation ou
hospitalisation particulière dans la maternité, Jours passés en maternité après
l'accouchement, mode d’allaitement
Pour caractériser l’état de santé nous avons procédé à une double distinction. D’une part, en
distinguant l’état de santé de la mère et celui de son nourrisson. D’autre part, en distinguant la
période de grossesse et celle de l’accouchement et de ses suites (jusqu’à la sortie, de la mère
et de son nourrisson, de la maternité).
Dans cette optique, l’état de santé de la femme durant la grossesse est estimé à l’aide de
différents variables. Celles-ci indiquent si la femme enceinte a dû (pour raisons de santé)
arrêter son activité professionnelle avant le début légal de son congé prénatal, si elle a été
hospitalisée pendant la grossesse (en particulier en cas de menace d'accouchement prématuré)
10
ou si sa prise de poids durant la grossesse peut être considérée médicalement inadéquate
(prise de poids excessive, ou au contraire insuffisante). Une HTA ou un diabète gestationnel
peuvent aussi être des indicateurs d’un état de santé dégradé de la femme durant sa grossesse.
De la même manière, le fait que la mère soit transférée (en réanimation, en soins intensifs ou
en surveillance continue, dans un autre service, en en Centre Périnatal de Proximité, etc.) nous
renseigne sur son état de santé après l’accouchement.
Concernant l’enfant, plusieurs variables peuvent indiquer son état de santé. Durant la
grossesse, l’ENP nous renseigne sur les nourrissons dont le corps médical suspecte une
anomalie fœtale, ceux dont l’état de santé implique un transfert in utero anticipé pour
hospitalisation ou accouchement, et les nourrissons prématurés.
Après l’accouchement, le dossier médical du nourrisson nous indique si l’enfant a dû être
réanimé à la naissance, s’il est victime d’anomalies congénitales, s’il a satisfait aux exigences
des tests d’Apgar ou s’il n’est pas hypotrophe. L’ENP nous indique enfin si le nouveau-né a
été transféré ou hospitalisé et combien de jours il a passé en maternité après l’accouchement.
D’un point de vue méthodologique, cette étude a été menée en deux temps. Dans un premier
temps, à l’aide d’un modèle logit, nous avons cherché à identifier les déterminants individuels
du renoncement financier aux soins à partir des 13620 réponses dichotomiques à la question
posée sur le renoncement. Différentes modélisations ont été mises en œuvre en mobilisant
différentes combinaisons de variables explicatives identifiées (cf. Tableau 1) suite à notre
revue de la littérature (cf. supra Section 1). Les odds-ratios ont ainsi été déterminés afin de
comparer l’influence des différentes modalités prises par chacune des variables du modèle.
Dans un second temps, nous avons étudié l’impact du renoncement aux soins sur la santé des
femmes enceintes et de leurs nourrissons à la fois durant la grossesse et après l’accouchement.
Nous avons ainsi cherché à savoir si le fait de renoncer à des consultations (comparativement
au fait de ne pas y renoncer), des examens médicaux ou des soins dentaires pour des raisons
financières durant la grossesse avait un impact sur la santé des mères et des nouveaux-nés.
11
3) Résultats
3.1) Analyse des déterminants du renoncement aux soins pour raisons financières
L’analyse des déterminants individuels du renoncement financier aux soins à partir des
données de l’ENP 2010 fait ressortir trois séries de résultats intéressants.
Tout d’abord, seules 4,43 % des femmes enceintes déclarent avoir renoncé à des soins pour
raisons financières. Notre étude montre que les femmes étrangères (notamment issues de
l’Afrique du Nord) renoncent, en proportion, plus que les femmes de nationalité française. De
même, on observe clairement un gradient social selon lequel le taux de renoncement décroit
avec le revenu. Parallèlement, le taux de renoncement est sensiblement plus important pour
les femmes bénéficiant de la CMU, d’une couverture maladie sans mutuelle, voire d’aucune
couverture maladie (comparativement à celles qui ont une mutuelle). Parallèlement, les
femmes enceintes isolées socialement, qui psychologiquement « se sentent mal » et qui ne
désirent pas leur enfant à naitre sont proportionnellement plus nombreuses à renoncer à des
soins pendant leur grossesse. Enfin, le taux de renoncement des femmes croit de manière
significative avec la consommation d’alcool, de tabac et/ou de cannabis durant la grossesse.
Notre étude montre ensuite que différents variables sont susceptibles d’expliquer le
fait de renoncer (ou pas) à des soins durant une grossesse. Le modèle logit retenu12 identifie
ainsi neuf déterminants significatifs du renoncement aux soins (cf. Tableau 3 page suivante).
La nationalité de la mère joue ainsi de manière significative. Les femmes issues des
continents européens et africains renoncent ainsi davantage que les femmes de nationalité
française. On observe ensuite un gradient social très marqué selon le revenu du ménage.
Ainsi, plus le revenu du ménage est faible, plus la probabilité de renoncer de la femme
enceinte est important. De la même manière, la couverture maladie joue de manière
significative dans la mesure où les femmes couvertes par une mutuelle renoncent moins que
celles qui n’en ont pas, qui bénéficient de la CMU ou qui n’ont pas de couverture maladie. Au
total, les déterminants socio-économiques expliquent donc bien en partie le renoncement
financier aux soins des femmes interrogées dans le cadre de l’ENP 2010. Toutes les autres
12
Le modèle retenu intègre 19 variables au total. Certaines variables initialement identifiées comme
potentiellement explicatives du renoncement n’ont finalement pas été intégrées dans le modèle retenu : année
arrivée en France, temps plein ou partiel, salaire ou revenu du travail, allocation chômage, RMI / RSA / API,
autres ressources, logement, nombre enfants de moins de 14 ans au foyer, antécédent d'enfant(s) né(s)
hypotrophe(s), antécédent d'enfant(s) né(s) prématuré(s), trimestre de déclaration de la grossesse, Indice de
Masse Corporelle de la mère avant grossesse, hypertension antérieure, diabète antérieur à la grossesse.
12
variables relatives aux déterminants socio-économiques apparaissent non significatives. On
pense ici à l’âge de la mère, au « statut matrimonial » (vivre seule ou en couple) et à la
situation du père au moment de l’accouchement (en emploi, au chômage, étudiant, etc.). Le
niveau d’étude ne semble jouer qu’à la marge et parait difficilement interprétable13. Il en est
de même de la situation actuelle de la mère dans la mesure où l’effet ne semble jouer
(négativement) que pour les femmes au chômage (comparativement à celles en emploi).
Tableau 3 : Les déterminants du renoncement aux soins durant la grossesse
Familles de
variables
Variables
Modalités des variables
Age maternel
x
non scolarisée et niveau primaire
Collège
Niveau études
BEP-CAP
Lycée général
Lycée professionnel
Bac, et plus
x
Français
Nationalité
Europe
Afrique du nord
Déterminants
Autre
socio-économiques
Vie en couple
Situation actuelle de la mère
Situation actuelle du père
x
moins de 500€
moins de 1000 €
moins de 1500 €
Revenu mensuel du ménage
moins de 2000 €
moins de 3000 €
moins de 4000 €
4000 € ou plus
Couverture médicale
x
Très bien entourée
Présence de l'entourage
Bien entourée
Peu entourée
Pas du tout entourée
Déterminants
x
psycho-sociaux
Vous étiez heureuse que cette grossesse
Sentiment à la découverte
arrive maintenant
de la grossesse
Vous auriez aimé qu’elle arrive plus tôt
Vous auriez aimé qu’elle arrive plus tard
Vous auriez préféré ne pas être enceinte
13
x
0,808
0,709
0,962
1,144
0,916
ref
x
ref
1,655
1,876
0,882
x
7,802
4,756
4,851
3,473
2,044
1,096
ref
1,731
x
ref
1,323
1,592
2,617
x
ref
Valeur p
(1)
ns
ns
ns
*
ns
ns
ns
***
ref
***
***
ns
ns
ns
ns
***
***
***
***
***
***
ns
ref
***
***
ref
***
***
***
**
Ref
0,900
1,442
1,068
ns
***
ns
Odds-ratios
Le niveau d’étude n’est significatif que pour la modalité « collège ». Ce résultat signifierait que les femmes
ayant arrêté leurs études au collège renoncent moins que celles qui ont niveau d’étude supérieur au baccalauréat.
13
x
x
***
Bien
ref
ref
Etat psychologique pendant
***
assez bien
1,558
la grossesse
**
assez mal
1,495
***
mal
3,078
ns
Aucune grossesse
ref
ref
Nombre total de grossesses
1 grossesse
1,195
ns
antérieures
*
2 grossesses
1,296
3 grossesses
1,345
ns
**
4 grossesses et plus
1,492
x
x
*
Consommation tabac au
aucune
ref
ref
troisième trimestre
**
entre 1 et 9
0,990
10 et plus
1,094
ns
x
x
***
Prise de cannabis pendant
Oui
ref
ref
la grossesse
2,561
***
Non
Comportements à
x
x
*
risque pendant la
Jamais
ref
ref
grossesse
1 fois par mois ou moins souvent
1,422
***
2 à 4 fois par mois
1,364
ns
Consommation d’alcool
1,041
ns
2 à 3 fois par semaine
pendant la grossesse
4 fois par semaine ou plus mais pas tous les 8,653
ns
jours
Tous les jours
1,585
ns
Seulement avant de se savoir enceinte
0,644
ns
ns
Temps transport pour aller
Jusqu'à 30 minutes
ref
ref
accoucher
Entre 31 et 60 minutes
0,986
ns
61 minutes et plus
2,008
*
ns
Région Parisienne
ref
ref
Rôle du système de
Bassin Parisien
0,938
ns
soins
Nord
**
0,554
Grandes régions de naissance
Ouest
0,690
**
Est
0,747
ns
Sud-Ouest
0,828
ns
Centre Est
0,863
ns
Méditerranée
0,990
ns
Etat de santé avant Nombre de cigarette(s) par
ns
grossesse
jour avant la grossesse
Aucune
ref 1 : entre
ref 1 et 9
Entre 1 et 9
0,990
**
Plus de 10
1,094
ns
Source : ENP 2010
- : les modalités ne sont pas indiquées si la variable testée et l’ensemble de ses modalités ne sont pas significatives.
Les Odds-ratio de la variable et de ses modalités ne sont alors pas indiquées.
(1) : * si p<10% ; ** si p<5 % ; *** si p<1 % ; ns : non significative au seuil de 10%
L’étude fait également ressortir l’influence significative de certains facteurs psycho-sociaux.
L’état psychologique de la femme pendant la grossesse a ainsi un pouvoir explicatif
important. Les femmes déclarant se sentir psychologiquement « assez mal » ou mal » durant
leur grossesse renoncent en effet davantage que celles se déclarant se sentir
14
psychologiquement « bien »14. Parallèlement, les femmes qui auraient aimé que leur grossesse
arrive plus tard renoncent davantage à des soins que les femmes qui se sont senties heureuses
que leur grossesse arrive maintenant15. Enfin, l’étude fait ressortir l’importance du rôle de
l’entourage sur le fait de renoncer à des soins durant la grossesse. Les femmes se déclarant
« pas du tout entourées » ou « peu entourées » renoncent davantage que les femmes se
déclarant « bien entourées » ou « très bien entourées ». Ici également, on observe un gradient
« social » très marqué puisque le taux de renoncement croit de manière significative avec le
degré d’isolement « social » des femmes enceintes. La seule variable psycho-sociale qui ne
semble pas impacter le renoncement aux soins est la gestité16. Ainsi, le nombre de grossesses
antérieures n’impacte pas globalement le fait de renoncer à des soins pour raisons médicales17.
Nos résultats confirment ensuite le rôle joué par les comportements à risque durant la
grossesse. Ainsi, les résultats du modèle tendent à montrer que le renoncement à des soins
pendant la grossesse peut également s’expliquer par une aversion pour le risque moindre. En
effet, les femmes qui continuent de consommer de l’alcool, du tabac et du cannabis durant
leur grossesse renoncent davantage que les autres. Le lien entre comportements à risque et
renoncement semble toutefois plus net pour la consommation de cannabis18 que pour celles
d’alcool19 et de tabac20.
A contrario, les variables relatives aux systèmes de soins et à l’état de santé de la
femme avant sa grossesse ne semblent pas expliquer le renoncement aux soins.
Ainsi, la région d’origine ne joue globalement pas dans le fait de renoncer financièrement à
des soins durant la grossesse. On observe cependant un effet partiel de la région d’origine
14
Paradoxalement, les femmes se sentant « assez bien » renoncent légèrement davantage que celles se sentant
« assez mal ».
15
A contrario, le fait que les femmes auraient aimé que leur grossesse arrive plus tôt ne joue pas sur le fait de
renoncer (ou pas) à des soins, tout comme paradoxalement le fait qu’elles auraient préféré ne pas être enceinte.
16
La variable parité (nombre d'accouchements antérieur à celui-ci) a également été testée et introduite dans le
modèle. Fortement corrélée à la variable gestité, elle n’améliorait pas la valeur prédictive du modèle.
17
On observe cependant un léger (au seuil de 15%) effet partiel (difficilement interprétable) pour les femmes
ayant déjà connu plus de deux grossesses. Ainsi, les femmes ayant déjà connu plus de deux grossesses
antérieures à celle qu’elles vivent actuellement renoncent davantage que les femmes qui connaissent
actuellement leur première grossesse.
18
On observe ainsi un clivage très net entre les consommatrices de cannabis et celles qui n’en consomment pas
(le risque de renoncer pour les premières étant, en moyenne, 2,561 fois plus grand que celui des secondes).
19
On n’observe pas de différences dans le fait de renoncer (ou pas) à des soins selon le nombre de verres
consommés chaque mois durant la grossesse à une exception près : les femmes qui déclarent consommer moins
d’un verre d’alcool par mois renoncent davantage que celles qui déclarent n’en consommer aucun.
20
Concernant la consommation de tabac, l’effet joue sur les femmes ayant déclaré fumer entre une et neuf
cigarettes par jour durant le troisième trimestre de grossesse Par contre, cet effet n’est plus significatif chez les
femmes fumant plus de dix cigarettes par jour durant le troisième trimestre de grossesse.
15
pour les femmes habitant les régions Nord-Pas de Calais, Bretagne, Pays de la Loire et
Poitou-Charentes. Les femmes issues de ces régions renoncent significativement moins à des
soins durant leur grossesse que les femmes issues de la région parisienne. Il en est de même
pour les femmes habitant à plus d’une heure d’une maternité comparativement à celles dont
l’habitation se situe à moins d’une demi-heure d’une maternité23.
Parallèlement, le fait d’avoir un regard différent vis-à-vis de son corps et de la maladie ne
semble pas expliquer le renoncement aux soins pour raisons financières. Le nombre de
cigarettes fumées par jour avant la grossesse n’a ainsi aucune influence significative sur le fait
de renoncer à des soins durant la grossesse, et ce quel que soit le nombre de cigarettes.
3.2) Analyse de l’impact du renoncement aux soins sur l’état de santé
Nous cherchons à présent à déterminer si le fait de renoncer financièrement à des soins
affecte la santé des femmes et des nourrissons durant la grossesse et suite à l’accouchement.
Cette question est relativement peu abordée dans la littérature sur le renoncement aux soins et
n’a jamais été traitée à partir de données de santé périnatale (cf. supra Section 1).
L’analyse de l’impact du renoncement aux soins sur la santé a été différenciée en distinguant,
d’une part, la santé de la mère et celle de son nourrisson, d’autre part, la période prénatale
(grossesse) et la période postnatale (de l’accouchement à la sortie de la maternité). Plusieurs
résultats ressortent de cette étude (cf. Tableau 4 page suivante).
Le renoncement financier aux soins semble tout d’abord avoir un impact relativement
marginal sur la santé de la mère durant sa grossesse24. Il impacte ainsi (au seuil de 1 %) le
risque d’être hospitalisé et la prise de poids durant la grossesse. En moyenne, une femme qui
a renoncé à des soins pour raisons financières a ainsi un risque plus important d’être
hospitalisé et de prendre moins de 9 kg durant sa grossesse. De la même manière, le risque
d’être (médicalement) arrêté avant le début du congé prénatal est significativement lié (au
seuil de 5 %) à la variable « renoncement ». Les femmes ayant renoncé à des soins pour
raisons financières sont ainsi proportionnellement plus nombreuses à être arrêté avant la 28ème
23
Cet effet « d’éloignement » ne joue cependant pas pour les femmes dont l’habitation se situe entre une demiheure et une heure d’une maternité.
24
Les variables significatives ici possèdent en effet un V de Cramer relativement faible (< 0,3), ce qui limite la
pertinence de ces résultats.
16
semaine aménorrhée (SA)25. On observe également un (léger) effet du renoncement sur le
risque d’être hospitalisé avant terme (en cas de menace d’accouchement prématuré) et sur le
risque de développer un diabète gestationnel durant la grossesse. A l’inverse, le risque
d’hypertension artérielle pendant la grossesse ne diffère pas entre les femmes qui déclarent
avoir renoncé à des soins pour raisons financières et les autres.
Tableau 4 :
L’impact du renoncement aux soins pour raisons financières sur l’état de santé des
femmes enceintes et des nourrissons durant les périodes prénatale et postnatale
Valeur p
(1)
Age gestationnel à l'arrêt de l'activité professionnelle
**
Hospitalisation pendant la grossesse
***
Prise poids pendant grossesse
**
Santé de la mère durant
la grossesse
Date de l'hospitalisation si menace d'accouchement prématuré
**
Hypertension Artérielle pendant la grossesse
ns
Diabète gestationnel
***
Suspicion anomalie de poids fœtal
ns
Santé du nourrisson
Transfert in utero d'une autre maternité pour hospitalisation ou accouchement
ns
pendant la grossesse
Age gestationnel < 37 SA
ns
Familles de variables
Variables
Santé de la mère après
l’accouchement
Transfert de la mère
ns
Santé du nourrisson
après l’accouchement
Réanimation
Poids du bébé à la naissance
Apgar à 1 minute
Apgar à 5 minutes
Anomalie congénitale
Taille du périmètre crânien
Transfert de l'enfant mutation ou hospitalisation particulière dans la maternité
Jours passés en maternité après l'accouchement
Mode d’allaitement
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
***
Source : ENP 2010
(1) : * si p<10% ; ** si p<5 % ; *** si p<1 % ; ns : non significative au seuil de 10%
A contrario, le fait que sa mère ait renoncé à des soins durant la grossesse ne semble pas
affecter l’état de santé in utero du fœtus. En effet, les données de l’ENP 2010 ne font pas
ressortir de liens significatifs entre le renoncement financier de la mère et le risque pour le
fœtus de développer une anomalie de poids fœtal ou de naitre prématurément.
Après la naissance de leur enfant, les femmes qui ont renoncé financièrement à des soins
durant leur grossesse ne sont pas davantage transférées dans un autre service ou une autre
maternité (suite à des complications survenues durant l’accouchement).
25
Elles sont cependant moins nombreuses (que celles qui n’ont pas déclaré avoir renoncé à des soins) à être
arrêté entre la 29ème et la 33ème SA.
17
Enfin, le renoncement de la mère à des soins durant la grossesse ne semble pas non plus
affecter l’état de santé du nourrisson à la naissance et durant ses premiers jours à la maternité.
Ainsi, les nourrissons dont les mères ont renoncé à des soins durant la grossesse ne sont pas
davantage réanimés à la naissance ou transférés dans un autre service (néonatalité,
réanimation) ou une autre maternité suite à l’accouchement. Ils n’ont pas davantage
d’anomalies congénitales (que ceux dont les mères n’ont pas renoncé à des soins), ne sont pas
davantage hypotrophes (poids, taille et périmètre crânien faibles) ou ne font pas moins preuve
de vitalité (mesurée par les tests d’Apgar). La durée de séjour à la maternité après la naissance
n’est pas non plus significativement plus longue pour les nourrissons dont les mères ont
renoncé financièrement à des soins durant leur grossesse. A contrario, le renoncement
financier à des soins durant la grossesse n’impacte que (très légèrement) le mode
d’allaitement du nourrisson26.
4) Discussion
L’objectif de cet article était double. Il visait, d’une part, à identifier les déterminants
individuels du renoncement financier aux soins des femmes durant leur grossesse. Il visait,
d’autre part, à déterminer si ce renoncement aux soins avait un impact sur la santé des femmes
enceintes et sur celle de leur nourrisson à la fois durant la grossesse et après l’accouchement.
De ce point de vue, notre étude apporte des éléments de réponse originaux à ces questions et
permet d’en interpréter les sens.
Ainsi, les données de l’ENP 2010 font tout d’abord apparaitre que 4,4 % des femmes
déclarent avoir renoncé à des soins durant leur grossesse pour des raisons financières. Ce taux
de renoncement nous apparait relativement paradoxal. D’un côté, en effet, il est conforme au
taux de renoncement estimé par les récentes études de l’IRDES27. D’un autre côté, ce taux de
renoncement des femmes durant leur grossesse peut cependant sembler relativement élevé
compte tenu de leur « pathologie ».
26
Ainsi, si les deux populations privilégient, dans les mêmes proportions, l’allaitement maternel exclusif, les
femmes ayant renoncé financièrement à des soins durant la grossesse sont proportionnellement moins
nombreuses à privilégier l’allaitement artificiel (au biberon) et sont proportionnellement plus nombreuses à
privilégier l’allaitement mixte (sein et biberon). On notera cependant que ce résultat est à relativiser dans la
mesure où V de Cramer est faible (< 0,3) : le mode d’allaitement dépendant largement d’autres facteurs (cf.
Ancelot et Depret, 2013).
27
Dourgnon et al., (2012b) estime ainsi que 3,5 % des français déclarent avoir renoncer financièrement à des
soins pour des visites chez le généraliste ou le spécialiste. Cette proportion est légèrement plus élevée chez les
femmes (qui renoncent en moyenne davantage que les hommes).
18
Trois explications peuvent a priori être avancées pour tenter d’expliquer ce paradoxe. Il
semblerait tout d’abord que le taux de renoncement soit plus faible pour les femmes qui
attendent leur premier enfant (3,63 %). Un « effet d’expérience » pourrait ainsi expliquer un
taux de renoncement (pour certains examens ou soins) plus important chez les femmes ayant
déjà des enfants. Les résultats de notre modèle économétrique nous amène cependant à rejeter
cette hypothèse dans la mesure où le nombre de grossesse antérieure n’explique pas, de
manière significative, le renoncement aux soins. Il se peut ensuite que les femmes ayant
déclaré avoir renoncé à des soins pour raisons financières durant leur grossesse n’aient pas
renoncé aux soins ou examens les plus vitaux. Enfin, il convient de noter que le suivi de
grossesse des femmes enceintes en France est particulièrement bien pris en charge par la
Sécurité sociale28. Des dispositifs supplémentaires (réseaux de proximité, permanences
d’accès aux soins de santé, services de PMI, programmes régionaux d’accès à la prévention et
aux soins, unités de gynécologie-obstétrique médico-psycho-sociale, maisons maternelles,
consultations médicales gratuites dans certains hôpitaux, etc.) existent par ailleurs pour les
femmes précaires ou vulnérables les plus susceptibles de renoncer à des soins pour raisons
financières durant leur grossesse.
Nos résultats confirment ensuite le caractère multifactoriel des déterminants du
renoncement aux soins pour raisons financières.
Les déterminants socio-économiques constituent une des explications du renoncement
financier à des soins des femmes enceintes durant leur grossesse. Toutes choses égales par
ailleurs, celles-ci renoncent ainsi davantage à des soins pour raisons financières si le revenu
de leur ménage est faible, si elles ne sont pas couvertes par une mutuelle et/ou si elles sont de
nationalité française. A contrario, leur âge, leur niveau d’étude et leurs situations
« matrimoniales » et « professionnelles » ne semblent pas jouer un rôle discriminant sur le fait
(ou non) de renoncer.
Parallèlement, notre étude souligne aussi le rôle joué par l’entourage de la femme enceinte,
son désir initial de maternité et sa manière de « (bien) vivre » psychologiquement sa
grossesse. Ces résultats sont en adéquation avec les quelques travaux ayant déjà souligné
l’importance des déterminants d’ordre psycho-sociaux du renoncement financier aux soins.
28
Celle-ci prévoit en effet la prise en charge de la consultation du premier trimestre, de six autres consultations à
partir du quatrième mois de grossesse, de certains examens biologiques et de huit séances de préparation à
l’accouchement (Vilain et al., 2013).
19
Une partie de la littérature a également montré que le renoncement financier aux soins pouvait
s’expliquer également par un rapport différencié au corps et à la maladie. A notre
connaissance, peu d’études sont parvenues à le mesurer, en particulier pour expliquer une
partie du renoncement financier aux soins. Notre étude montre précisément que les femmes
qui durant leur grossesse ont adopté des comportements à risque (consommation de tabac au
troisième trimestre, prise de cannabis, consommation d’alcool) renoncent, en moyenne,
davantage à des soins pour raisons financières que les autres.
Notre étude ne permet cependant pas de démontrer le rôle joué par le système de soins sur le
renoncement aux soins. La région (ZEAT) d’origine et la distance d’accès à la maternité ne
jouent pas ainsi un rôle significatif dans le renoncement financier aux soins.
De la même manière, l’impact de la santé de la femme (avant sa grossesse) sur le
renoncement aux soins ne ressort pas de manière significative. Un état de santé affecté (avant
la grossesse) ne semble ainsi pas expliquer un taux de renoncement moindre (durant la
grossesse). Ce résultat doit cependant être nuancé compte tenu du faible nombre de variables
concernant les antécédents médicaux des femmes enceintes.
Parallèlement, l’étude fait ressortir l’effet cumulatif de ces déterminants sur la
probabilité de renoncer à des soins pendant la grossesse. En effet, prises une à une, ces
vulnérabilités sociales ne suffisent pas à expliquer le renoncement aux soins pour raisons
financières. A contrario, lorsque ces vulnérabilités se conjuguent, le renoncement aux soins
augmente sensiblement. La probabilité de renoncer à des soins pour raisons financières
augmente ainsi significativement dès lors que la femme est de nationalité étrangère, qu’elle
vit seule et isolée, que les revenus de son ménage sont limités, qu’elle a une faible (ou pas de)
couverture maladie, qu’elle a mal vécu psychologiquement sa grossesse et/ou qu’elle
consomme du tabac, du cannabis ou de l’alcool. En ce sens, nos résultats confirment les
travaux existants sur les inégalités sociales de santé qui soulignent l’influence du cumul de
vulnérabilités sociales sur le renoncement financier aux soins (Desprès et al., 2011a).
Enfin, l’analyse comparée de l’état de santé des nourrissons et des femmes enceintes
(selon que ces dernières aient renoncé à des soins durant leur grossesse) fait apparaitre un
impact limité du renoncement financier aux soins sur la santé. Celui n’impacte pas
significativement l’état de santé (prénatal et postnatal) du nourrisson. De la même manière, le
20
renoncement financier aux soins n’impacte que très marginalement l’état de santé de la
femme durant sa grossesse et il est sans effet sur la santé de la mère après l’accouchement. De
ce point de vue, les résultats de cette étude tranchent avec ceux de la littérature sur le
renoncement aux soins et les inégalités sociales de santé.
Au moins trois pistes peuvent être avancées pour expliquer ces résultats. Le renoncement
peut, tout d’abord, ne concerner que les soins ou examens non « vitaux » pour la femme
enceinte ou le nourrisson. Il a ainsi un effet limité sur l’état de santé (in utero) du nourrisson.
La prise en charge des femmes enceintes peut également contribuer à expliquer le faible
impact du renoncement sur la santé de la mère et de son nourrisson. Cette hypothèse est
cependant à relativiser dans la mesure où certaines études soulignent la persistance des
disparités sociales dans le suivi de grossesse des femmes enceintes (Scheidegger et Vilain,
2007 ; Vilain et al., 2013). On peut également suspecter le caractère relativement endogène de
l’état de santé des femmes et des nourrissons. Les déterminants des variables relatives à l’état
de santé sont ainsi souvent d’autres variables relatives à l’état de santé29 . Il se peut enfin que
l’effet du renoncement aux soins sur la santé s’inscrive, en réalité, davantage dans le temps.
Dourgnon et al., (2012b) étudient ainsi l’impact sur la santé du renoncement financier aux
soins près de quatre ans que le renoncement se soit produit. D’autres études montrent
également que l’existence d’inégalités sociales (intergénérationnelles) de santé dès le plus
jeune âge (Bois et Guillemot, 2013). Les données de l’ENP 2010 ne permettent
malheureusement pas ce suivi longitudinal.
5) Perspectives
Au terme de cet article, plusieurs autres pistes de recherche peuvent être explorées.
Nous pensons ici tout d’abord à l’étude des soins et examens médicaux auxquels les femmes
enceintes ont objectivement renoncé durant leur grossesse. Notre étude se fonde en effet sur
une variable du renoncement déclarée par la mère. Parce qu’elle se fonde aussi sur les
données du dossier médical des patientes, l’ENP 2010 permet aussi d’avoir des informations
objectives, quantitatives et individuelles sur la nature des soins et des examens pratiquées (ou
non) par les femmes durant leur grossesse. Il sera dès lors possible de mettre en parallèle les
deux aspects du renoncement aux soins pour raisons financières. Autrement dit, il s’agira de
comparer les déclarations individuelles de renoncement aux soins et le recours effectifs de ces
29
Pour une illustration en santé périnatale, cf. Ancelot et Depret (2013).
21
mêmes patients aux soins30. Nous serons alors en mesure de déterminer dans quelle mesure les
femmes ayant déclaré avoir renoncé à des soins durant leur grossesse ont véritablement
renoncé et à quels types de soins ou examens elles ont (éventuellement) renoncé.
Une analyse par décomposition non linéaire (cf. Wagstaff et al., 2001 ; Fairlie, 2005) pourrait
également compléter notre analyse. Comme le soulignent Couffinhal et al. (2004) et Berchet
(2013), cette technique économétrique permet en effet de distinguer, d’une part, l’impact qui
est lié à la distribution d’un variable explicative donnée (par exemple l’état psychologique) et,
d’autre part, celle qui est due à l’impact de cette variable elle-même sur la variable à expliquer
(par exemple le renoncement financier aux soins ou l’état de santé).
Une évaluation des politiques périnatales, au regard du critère du renoncement financier aux
soins, semble également nécessaire31. Les différentes vagues de l’ENP devrait permettre cette
évaluation en comparant les déterminants et les effets du renoncement aux soins pour raisons
financières d’une vague à une autre et ainsi de mesurer l’efficacité des plans périnatals à
réduire les inégalités sociales de santé relative à la périnatalité.
Une analyse plus fine territorialement parait également pertinente a priori. Les informations
contenues dans la base de données nommée « Région_dom » de l’ENP permettent en effet
d’agréger les données au niveau de chacune des régions administratives françaises et
apportent un certain nombre d’informations nouvelles non contenues dans la base « ZEAT »
utilisée dans le cadre de la présente étude. La prise en compte de variables agrégées au niveau
régional (densité médicale, nombre de maternité, mortalité périnatale, équipements, présence
de réseaux de proximité, etc.) permettrait sans doute d’affiner notre analyse et de montrer
éventuellement quelques disparités régionales dans le renoncement financier aux soins.
Enfin, pour affiner davantage notre étude de l’impact sanitaire du renoncement financier aux
soins, il conviendra de procéder à des analyses multivariées des variables de santé. Il s’agira
alors de mesurer précisément l’influence du renoncement financier aux soins (étudié comme
variable explicative) sur l’état de santé des femmes et des nourrissons (comparativement à
d’autres déterminants, notamment médicaux)32.
30
Pour une approche similaire, cf. Allin et al. (2010).
Les différents plans périnatalité ont fait déjà l’objet d’évaluations dans le passé (cf. Rumeau-Rouquette, 2004 ;
Planète Publique, 2011), mais jamais à travers le prisme du critère de renoncement aux soins.
32
On cherchera ainsi, par exemple, à déterminer les raisons des hospitalisations des femmes enceintes durant
leur grossesse et à mesurer le poids du renoncement financier aux soins dans ces hospitalisations.
31
22
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Remerciements
Les enquêtes nationales périnatales ont été subventionnées par le ministère en charge de la santé (Direction
Générale de la Santé et Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) et coordonnées
par l’Unité 953 de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médiale. Elles ont été réalisées grâce à la
participation des services départementaux de PMI, des services de maternité, des enquêteurs et de toutes les
femmes qui ont accepté de répondre aux questionnaires.
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