ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT DOSSIER D

ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT
DOSSIER D’INSCRIPTION
Afin de procéder au dossier d’inscription de votre enfant au plus vite, et afin de vous faciliter
la tâche, nous attirons votre attention sur l’importance des indications données sur ce
document.
L’inscription de votre enfant au Centre de Loisirs ne sera acceptée que si le dossier est
dûment complété et signé.
Constitution du dossier :
-
Fiche de renseignements (page 2)
Fiche sanitaire (Cerfa n°10008*02 + page 3)
Fiches d’autorisation parentale (page 4 et 5)
Pièce à joindre :
- Attestation de Quotient familial ou d’affiliation de votre caisse (CAF, MSA, …)
- Attestation d’assurance en responsabilité civile
- Certificat médical de non contre indication à la vie en collectivité et la pratique des
activités de pleine nature.
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS :
Nom de l’enfant : …………………………..........
Né(e) le : ………………………………
Prénom : …………………………………………………
n° d’allocataire Caf ou Msa : …………………………………….
Adresse de l’enfant : ……………………………………
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
Adresse de facturation …………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nom du père : ……………………………………………..
Prénom : …………………………………………………….
Adresses :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Nom de la mère: ………………………………………
Prénom : …………………………………………………….
Adresses :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
N° de Téléphone fixe : …………………………………
N° de Téléphone mobile : …………………………..
Courriel : …………………………………………………….
N° de Téléphone fixe : …………………………………
N° de Téléphone mobile : …………………………..
Courriel : …………………………………………………….
Profession : ………………………………………………….
Adresse du lieu de travail :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………….
Adresse du lieu de travail :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………………………
N° de téléphone : …………………………………………
Personne à prévenir en cas d’absence des parents :
. Nom: ………………………….......... Prénom : ………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………..
. Nom du médecin traitant : ……………………………………
N° de téléphone : …………………………
Nb : en cas d’absence du médecin traitant le médecin le plus proche sera contacté
En cas d’urgence, l’enfant sera conduit à l’hôpital le plus proche
Personne autorisée à prendre l’enfant au centre en cas d’’empêchement des parents :
. Nom: ………………………….......... Prénom : ……………………… Qualité : …………………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………..
. Nom: ………………………….......... Prénom : ……………………… Qualité : …………………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………..
. Nom: ………………………….......... Prénom : ……………………… Qualité : …………………………………
N° de téléphone : ………………………………………………………..
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
Page 2
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
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Indiquez ci-après :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération,
rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations utiles des parents :
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires, etc. …………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter en cas d’urgence (si différente du représentant légal)
Nom : ……………………………………………….
Prénom : ………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :
domicile : ………………………………………………………….
Portable : ………………………………………………………….
Bureau : ……………………………………………………………
Responsable de l’enfant :
Je, soussigné ……………………………………….., responsable légal de l’enfant, déclare exact les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisirs à
prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date : ……………………………………………
Signature :
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
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AUTORISATION PARENTALE :
Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………, responsable légal,
autorise mon enfant ……………………………………………………………………………………………………
à participer aux sorties de l’Accueil de Loisirs durant les mercredis et petites vacances
scolaires.
à …………………………………………., le …………………………………………………..
Signature du responsable légal
Autorise que mon enfant ………………………………………………………………………… soit pris en photo
et filmé, dans le cadre des activités pratiqués au centre de loisirs :
OUI
NON
à…………………………………………., le …………………………………………………..
Signature du responsable légal
Autorise mon enfant ……………………………………………………………………………………………………….
à circuler dans un véhicule de transport collectif, pour se rendre aux activités organisées par
l’ALSH.
à …………………………………………., le …………………………………………………..
Signature du responsable légal
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
Page 5
AUTORISATION PARENTALE (suite) :
Je, soussigné(e) ……………………………………………………………………, responsable légal,
Autorise mon enfant …………………………………………………………………………………………………………
à sortir seul du centre de loisir de l’accueil de Villefort en fin de journée.
Cette sortie autonome n’est possible que pour les enfants âgés d’au moins 11 ans
à …………………………………………., le …………………………………………………..
Signature du responsable légal
Pour laisser sortie l’enfant seul exceptionnellement ou avec une autre personne que prévue dans le dossier, le représentant l égal doit
fournir un courrier.
Je soussigné(e) ……………………………………. ai bien pris connaissance du règlement intérieur
fourni avec ce dossier d’inscription.
à ……………………………………., le …………………………………………………………..
Signature du responsable légal
Communauté de Communes de Villefort /2012-2013/
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Pour les enfants non résidents mais dont un des grands-parents est domicilié et
contribuable sur le territoire communautaire :
Modèle d’attestation sur l’honneur de filiation :
[adresse du ou des grands-parents]
[lieu et date]
M. Jean de LESCURE
Président
Communauté de Communes de Villefort
19, rue de l’église
48 800 VILLEFORT
Objet : attestation sur l’honneur
Je, soussignée ……………………………………….. demeurant à ……………………………… sur le territoire
communautaire de Villefort, atteste sur l’honneur que ………………………………………est mon petit-fils (ou ma
petite-fille).
Signature
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