Stage de gym du 6 au 10 février 2017

Stage de gym du 6 au 10 février 2017
Bulletin d’inscription à déposer auprès du professeur de gym ou à l’accueil
Date limite d’inscription le mercredi 1er février 2017
NOM :…………………………………………
PRENOM :……………………………………
Date de naissance :……/……./………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Nom du (des) responsable(s) de l’enfant :………………………………………………………………………
Tél 1 :…………………………………………………..Tél 2 :……………………………………………………
E-mail de la personne qui inscrit le jeune au stage :
…………………………………………………………………..@....................................................................
Adhérent à la Nicolaïte de Chaillot : q Oui
q Non (Si non : 20 € de frais d’adhésion annuelle)
Nom de la personne qui vient chercher l’enfant :…………………………………………………………….
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………
Responsable de ……………………………………………………………………………………………………
Autorise les responsables du Stage de la Nicolaïte de Chaillot :
□ À prendre toutes les mesures jugées nécessaires en cas d’accident.
□ À mettre sur le site de la Nicolaïte les photos sur lesquelles l’enfant apparaît.
Date et signature :