certificat de changement de residence

MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES
AMBASSADE DE FRANCE AU CHILI
Avda. Condell 65, Providencia, Santiago, Chili - 56 -2 -470 80 00 - [email protected]
CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE
CERTIFICADO DE CAMBIO DE RESIDENCIA
Je soussigné(e) M/Mme/Mlle
Yo, Sr./ Sra./ Srta
________________________________________________________________
de nationalité
résidant au Chili à l’adresse suivante
de nacionalidad ____________________
residente en Chile en la siguiente dirección
___________________________________________________________________________________________
rue/ calle
ville/ ciudad
région/región
déclare quitter / avoir quitté ma résidence le :
declaro dejar / haber dejado mi residencia el :
____________________________
___________________________________
date déménagement/ fecha mudanza
et/ y
date départ famille/ fecha traslado familia
pour aller m’établir en France à l’adresse suivante :
para establecer mi residencia en Francia en la siguiente dirección :
__________________________________________________________________________________________
rue/ calle
Fait à
En
code postal / código postal
ville / ciudad
le
____________________ el ____________________
Signature____________________________
Firma
[réservé à l’administration /reservado a la administración ]
Français ou ressortissants EU :
Inscrit (e) au registre : ☐ non
☐oui NUMIC : ________________
Réside au Chili depuis ___________________ sous :
☐Visa (préciser le type)________☐ Carte de résident ☐ Passeport chilien
Etrangers :
Visa d’entrée en France n° : ________________ délivré le ____________
CACHET DE L’AMBASSADE