structurer le processus de

Retour sur les groupes de travail
Les évaluations à domicile : rôles
et alertes ?
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
Territoire de santé n°2
« STRUCTURER LE PROCESSUS DE
REPERAGE ET D’ALERTE DE LA
FRAGILITÉ À DOMICILE »
Copilotes Dr Catherine FERNANDEZ
Médecin gériatre responsable des équipes mobiles de
gériatrie des HUS
Dr Charles BENTZ
Médecin généraliste représentant de l’URMLA
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
2
Rappel des objectifs
Organiser un repérage précoce des signes de fragilité à
domicile
Valoriser l’évaluation des aides à domicile
Structurer un processus d’alerte allant du domicile vers le
médecin traitant
Évaluer l’adressage des personnes repérées vers les structures
d’évaluation (hôpitaux de jour, équipes mobiles,
consultations,…)
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3
Cheminement
Décision de partir d’un repérage à grand maillage en choisissant
les aides à domicile
Repérage le plus précoce possible
Centré sur les répercussions pauci symptomatiques des
troubles cognitifs
Exclusion d’emblée de voyants très visibles (chutes,
modification brutale du comportement, …) qui conduisent
habituellement à un appel du médecin traitant
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Rappel des objectifs
Lettre de mission précisant l’objectif de structuration du
processus de repérage et d’alerte de la fragilité à domicile
Objectifs opérationnels:
-
Répertorier les outils de repérage de la fragilité accessibles au public
cible
Définir les processus d’alerte en concertation avec tous les secteurs
Former les personnels concernés dans une(des) structure(s) pilote de
services à domicile
Proposer des indicateurs de suivi et leur modalité de recueil
Participer au déploiement si le dispositif s’avère concluant
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Organisation des travaux / composition
du groupe
Pilotage par Catherine FERNANDEZ médecin gériatre
responsable des équipes mobiles de gériatrie des HUS et
Charles BENTZ médecin généraliste représentant de l’URMLA
Chantal HETZEL infirmière coordinatrice du SSIAD Vivre chez
moi
Wilma MARTINEZ directrice de l’Association d’aide à domicile
Prodomo
Nathalie SCHAERER responsable du service aide à domicile
de l’Abrapa
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Description du processus
Bilan hebdomadaire par l’aide à domicile
Transmission de la grille au responsable de secteur
Si mise en évidence d’une modification, transmission vers le
médecin traitant
Réaction et mise éventuelle en œuvre d’un bilan gérontologique
(consultation, hôpital de jour, équipe mobile de gériatrie, …)
Retour vers l’organisme « repéreur »
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Présentation du livrable
Photographie hebdomadaire
« Repérage Personne Âgée fragile »
Ne me reconnaît plus
Répète les mêmes phrases
Ne sait plus quel jour on est
Perd du poids
Semble plus triste, pleure
Est agressif/agressive
Oublie mes passages
Est plus négligé(e)
Ne gère pas ses médicaments
(cette semaine il y a eu un problème avec les médicaments)
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Résultat de l’expérimentation du livrable
Retour des aides à domicile (130 questionnaires): questionnaire
simple, aisé à comprendre, souhait de rajouter des
commentaires
Retour des médecins traitants (6 médecins de la commission
gérontologique de l’URMLA): grille simple, rapide, pertinente. 3
médecins déclenchent une visite à domicile
Limitation par l’absence de système de communication pour une
réelle dématérialisation de l’outil
Pas de test pour le moment du processus dans son intégralité
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Perspectives
Perspectives de déploiement : non encore connues
•
•
•
•
•
Axes d’échange avec la salle : enrichissement de la réflexion
menée :
intérêt du dispositif
enjeux du déploiement et modalités de déploiement qui
sembleraient souhaitables aux participants
points d’attention particuliers
freins pressentis dans la mise en œuvre du processus (autres que
la dématérialisation de l’outil) ?
expériences similaires ou complémentaires parmi les participants à
l’atelier ?
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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Territoire de santé n°3
«METTRE EN ŒUVRE UN
REFERENTIEL COMMUN
D’EVALUATION»
Pilote
Catherine IMHOFF
Pilote MAIA Région Colmarienne
Copilote : Marie Hélène RAFF
Directrice HAD (Hospitalisation à Domicile du Centre Alsace)
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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1. Origine du projet.
Portage des projets sur le T3 :
L’ARS en partenariat avec les Conseils Généraux et le CDRS en lien avec le cabinet
Advimed.
Historique :
Lors du séminaire territorial du Territoire 3 ayant eu lieu le 04 avril 2014
sur l’amélioration du parcours de santé des personnes âgées, un des
ateliers, consacré au domicile, a fait émerger, des acteurs présents, le besoin
de mutualiser une partie des évaluations afin de faciliter le parcours de
la personne âgée.
L’idée de créer un outil commun partageable entre tous les acteurs a été
proposé, et retenu par l’ARS à l’issu de ce séminaire pour être mené sur
le territoire de la MAIA Région Colmarienne.
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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2.Pourquoi ce projet ?
Pour le patient :
- lui éviter de répéter les mêmes données (nom, prénom, âge, adresse..)
lors de l’intervention d’un nouvel intervenant.
Pour les professionnels :
- apprendre à se connaître
- faciliter la coordination des acteurs
- apprendre à travailler ensemble
Pour la qualité et la sécurité des soins :
- éviter des données redondantes, permettre une mise à jour…
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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3.Objectifs du groupe de travail.
1.
Identifier les modalités existantes d’évaluation de la personne âgée à
domicile : types d’évaluations, acteurs, modalités de recours, outils
utilisés ;
2.
Proposer un modèle cible de recours aux structures d’évaluation en
fonction de la situation des bénéficiaires (processus et outils) ;
3.
Proposer un outil commun aux différentes structures d’évaluation
permettant d’assurer la présence pour chaque structure et le partage
des informations nécessaires tout en évitant les redondances ;
4.
Proposer des indicateurs de mesure du dispositif et leur modalité de
recueil ;
5.
A l’issue de l’évaluation du dispositif et s’il s’avère concluant, participer
à son déploiement.
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4.Constitution du groupe de travail.
Des représentants des institutions et services intervenant à domicile :
HAD (Hospitalisation A Domicile du Centre Alsace)
RAG (Réseau Alsace Gérontologie)
Équipe Mobile de Gériatrie - Centre Pour Personnes Agées, Colmar
Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail, Colmar
ASAD, Colmar
SSG (Service Social Gérontologique du Conseil Général du Haut Rhin)
SSIAD Munster
ADHAP Services, Colmar
APAMAD, Colmar
MAIA Région Colmarienne
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5.Méthodologie.
•
Contacter l’ensemble des partenaires du domicile du territoire de la
MAIA Région Colmarienne par courrier, pour recenser les différents
outils d’évaluation actuellement utilisés.
•
Choisir le copilote.
•
Constituer le groupe de travail.
•
Planifier les différentes rencontres de septembre 2014 à février 2015
(soit 6 rencontres).
•
Construire l’architecture de l’outil
•
Définir une procédure de phase test de l’outil.
•
Élaborer une charte d’utilisation et de mise à jour ainsi que des
indicateurs de mesure du dispositif.
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6. Liste des partenaires ayant transmis
leur évaluation : 24 au total.
Équipe Mobile de Gériatrie - Centre Pour
Personnes Agées, Colmar
SSG (Service Social Gérontologique du
Conseil Général du Haut Rhin)
HIVA (Hôpital Intercommunal Du Val
D’argent, Sainte Marie aux Mines
RAG (Réseau Alsace Gérontologie)
EMSP ASPER (Equipe Mobile de Soins
Palliatifs)
ASAD, Colmar
Association Aux Bons Soins, Sélestat
AIDHOM, Colmar
ADMR, Colmar
HAD (Hospitalisation à Domicile du
Centre Alsace)
SSIAD Munster
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
SSIAD Les Bleuets, Colmar et
Kaysersberg
SSIAD Neuf Brisach
SSIAD Sainte Marie Aux Mines
SSIAD Orbey
SSIAD Ribeauvillé
ADHAP Services, Colmar
APAMAD, Colmar
SOLUTIA, Colmar
Sous mon toit, Colmar
A2micile, Colmar
Caisse d'Assurance Retraite et de
la Santé au Travail, Colmar
Hôpital de Ribeauvillé
MAIA Région Colmarienne
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7. Planification et avancée des travaux.
4 premières rencontres de septembre à décembre 2014 ont été consacrées à :
•
•
•
•
Construire et finaliser l'architecture de l'outil (choix des items liés à la partie administrative,
environnementale et dépendance) -Annexe 1Faire le lien avec les items se trouvant dans le dossier de coordination en expérimentation
sur le T4 afin de permettre lors de la mise en œuvre, de déployer ces 2 outils au même
moment.
Réfléchir autour de l'outil informatique susceptible de pouvoir répondre aux attentes et aux
besoins de chaque partenaire.
Élaborer une procédure de phase test d'une durée de 3 mois entre le 15 février et le 15
mai 2015 (3 à 5 situations par structure faisant partie du groupe de travail)
- Annexe 22 dernières rencontres de janvier à février 2015 ont permis :
•
D’élaborer une charte d'utilisation et de mise à jour de ce référentiel commun d'évaluation
ainsi que des indicateurs de mesure du dispositif – Annexe 3-
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
18
8.Items présents dans le référentiel.
L'outil comprend :
Une partie administrative avec :
- l'état civil
- l'environnement familial
- les coordonnées des aidants, de la personne de confiance, du tuteur
- la situation administrative
- le réseau professionnel
Une partie liée à la dépendance :
- Grille AGGIR
- l'équipement en place
- la sensorialité de la personne
- la capacité de la personne
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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9. Facteurs de succès de l’expérimentation
Très bonne dynamique et collaboration de tous les acteurs avec
une envie de travailler ensemble.
Public concerné : toutes les personnes âgées dont le GIR se situe
entre 1 et 4
Une complémentarité de l’ensemble des acteurs du domicile.
- T0 : le 1er interlocuteur saisi les données connues
- T1 : le 2ème interlocuteur saisi les données complémentaires
- T2….. : une mise à jour régulière des données du patient
Objectif : un partage des données à l’ensemble des intervenants en
temps réel.
Pour ce faire un seul moyen : la dématérialisation
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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10. Facteurs de succès dans la
perspective d’une généralisation
•
•
•
Il est primordial d’obtenir la validation des différents partenaires quand
l’outil sera finalisé.
Les avancées du groupe de travail et la création de l’outil sont
transmises à l’ensemble des partenaires ainsi que les comptes rendus,
afin d’en avoir un retour et d’apporter des modifications si nécessaires.
Un bilan de la phase test sera effectué en juin 2015
- A ce jour, les partenaires du groupe de travail participent à cette phase
test.
- Des contacts réguliers sont pris pour vérifier si des référentiels existent
sur tel ou tel nom.
- Une dizaine de référentiel ont été complété depuis le démarrage de la
phase test et certains on fait l’objet d’un partage entre plusieurs
partenaires.
- La mise à jour des données est réalisée.
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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11. Freins et perspectives.
•
Freins possibles :
− la
multiplicité des outils informatiques non compatibles avec les outils
métiers
− le coût s'il devait y en avoir un pour le logiciel
− le coût du support (tablette, smartphone)
− la complexité du logiciel.
•
Perspectives :
− validation par l'ARS et le collège des gériatres
− mise en place d'une phase expérimentale début 2015
− déploiement de cet outil en même temps que le dossier de coordination du
T4
− extension dans un deuxième temps à un public âgé de GIR 5 et 6.
− extension aux services hospitaliers.
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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12. Vers une complémentarité des outils ?
•
Mesure de la fragilité
•
Référentiel commun d’évaluation
•
Dossier de coordination :
− Un outil unique comportant une grille de fragilité, les items du référentiel et
les éléments du dossier de coordination
− Un outil accessible à l’ensemble des partenaires du domicile et de l’hôpital
(full web, accessible sur PC, portable, tablette, …)
− Un outil avec des accès sécurisés (en fonction des droits de chaque
utilisateur).
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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Perspectives
Axes d’échange avec la salle :
intérêt du dispositif selon les participants ?
facteurs clés pour une généralisation ?
risques, freins et limites ?
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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Restitution ateliers
Les évaluations à domicile :
rôles et alertes ?
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
Perspectives de généralisation
Grille de repérage de la fragilité à domicile :
Faire une analyse par rapport aux outils similaires déjà
existants pour peut-être compléter cette grille
Proposer la généralisation de l’outil après l’avoir testé auprès
des soignants en SSIAD (AS) pour ensuite les intégrer dans la
boucle des professionnels susceptibles de remplir cette grille
Référentiel commun d’évaluation :
Suggestion de fusionner l’outil avec d’autres outils déjà existants
pour éviter de multiplier les documents administratifs
Interroger la possibilité d’intégrer d’autres professionnels dans la
boucle : les travailleurs sociaux des caisses, les évaluateurs, les
EHPAD dans le cadre de l’hébergement temporaire…
Séminaire régional Parcours des personnes âgées
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Limites / difficultés de la grille de
repérage de la fragilité à domicile
Le fait de rajouter des documents supplémentaires augmente la
charge administrative des personnels.
Risque de manque de centralisation des informations.
Nécessité d’obtenir l’aval et la participation des médecins traitants
et de mettre le médecin traitant au centre du dispositif sachant qu’il
est particulièrement sollicité sur l’ensemble des différents dispositifs
et que parfois il n’y a pas de suites aux alertes (avec le risque de voir
la situation se dégrader).
L’interprétation individuelle du devoir de réserve de chaque
professionnel en lien avec le dilemme récurrent entre ce devoir, le
choix de l’usager de donner ou non des informations sur sa santé et
la nécessaire vigilance des professionnels à son égard pouvant aller
jusqu’à l’obligation d’assistance à personne en danger.
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Facteurs de succès de la grille de
repérage de la fragilité à domicile
Outil d’évaluation simple et pertinent, facilement utilisable par
les auxiliaires de vie
Le nombre d’auxiliaires de vie (AVS) présentes au domicile est
relativement important d’où la pertinence de cette formule de
signalement. Elles doivent être formées à l’utilisation de l’outil.
Les AVS doivent bénéficier d’un relais concernant l’appel du
médecin, notamment par l’intermédiaire de leur hiérarchie.
Elles doivent être informées des suites données à leur action,
c’est un levier en terme de motivation et de valorisation de leur
travail.
Faut-il intégrer une clause dans les contrats des auxiliaires de
vie concernant leur rôle de veille et de signalement ?
Faut-il prévoir une clause dans le contrat entre l’association et
l’usager concernant ce dispositif et les règles de fonctionnement
concernant ce signalement (Quand et comment l’usager est-il
informé de l’envoi de cette grille ?) ou comment officialiser le
rôle de veille des AVS qui peuvent aussi faire part directement
à l’usager de leurs inquiétudes concernant sa santé ?
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Autres actions / pistes concernant la
grille de repérage de la fragilité à
domicile
Un outil plus développé, permettant d’identifier les fragilités
existe déjà pour les travailleurs sociaux des caisses de sécurité
sociale travaillant en interrégime (« FRAGIRE »). Des liens
pourraient être faits avec cet outil et d’autres outils d’évaluation
de la fragilité.
Les chutes pourraient aussi figurer sur le document car elles ne
donnent pas systématiquement lieu à un appel ou une
consultation médicale.
D’autres formes d’alertes sont envisageables notamment lors de
certains retours à domicile (par les ambulanciers) ou lors de
consultations par les équipes de SOS Médecin.
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Limites / difficultés du référentiel
commun d’évaluation
L’accessibilité du document : de nombreux professionnels auront accès au
document sans que l’usager en soit informé en temps réel. La problématique
de l’autorisation des accès aux informations est posée même si l’usager donne
son consentement au départ. Cependant, dans le cas d’un outil informatique,
les accès à certaines informations sont délimités par catégories de
professionnels.
Complexité en terme de gestion de flux entrant et sortant avec de plus la
possibilité pour l’usager de ne pas faire figurer certaines informations (question
de l’actualisation des données, qui serait facilitée par l’informatisation de
l’outil.)
Le principe d’utilisation est le même que le DMP, or peu de médecins le
consultent. Si la démarche est trop chronophage il en sera de même pour cet
outil.
C’est un outil très administratif, il n’y a pas d’informations médicales celles-ci
figureront dans le dossier de coordination, il faudra donc pour les médecins
consulter plusieurs dossiers : cela pose le problème de la multiplicité des
documents à renseigner et /ou à consulter et/ou à tenir à jour,…
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Facteurs de succès du référentiel
commun d’évaluation
Gain de temps pour tout le monde concernant les informations
habituelles notamment administratives
Mise en place d’alertes aux différents professionnels lors d’un
changement de situation
Le partage de l’outil et la collaboration avec les établissements
sanitaires
Fusionner cet outil avec d’autres outils sous forme de logiciel ou
de serveur pour éviter les redondances
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