Voyage en Nouvelle-Orléans, Louisiane 3 au 6 avril 2015

S’il vous plaît, retournez votre fiche dûment complétée à :
Contact Amérique – Attn. : Marie-Claude Bernier
24, ave. Filion, Saint-Sauveur, Qc., J0R 1R0
Télécopieur : 450-227-7208 / courriel : [email protected]
APCHQ ESTRIE – Voyage en Nouvelle-Orléans, Louisiane
3 au 6 avril 2015
Fiche d’inscription
Société
Nom :
Numéro civique :
Rue :
Ville :
Code postal :
Téléphone bureau:
Apt. :
(
)
Télécopieur (
)
Informations personnelles passager #1
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Date de naissance :
Allergies :
Année
Mois
Jour
Mois
Jour
Informations personnelles passager #2
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Date de naissance :
Allergies :
Année
VEUILLEZ NOUS JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE PASSEPORT DE TOUS LES VOYAGEURS
ET VOUS ASSURER DE SA VALIDITÉ POUR TOUTE LA DURÉE DU SÉJOUR.
1
Adresse postale de la résidence
Numéro civique :
Rue :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :
Courriel :
Apt. :
(
)
Cellulaire
(
)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom :
Lien :
Téléphone jour :
Téléphone soir :
(
(
)
)
Choix de vols
Afin d’accommoder chaque participant, nous vous laissons un choix de deux options de vols au départ
de Montréal ou de Burlington. Veuillez sélectionner votre préférence et nous communiquerons avec
vous advenant le cas où votre choix ne serait plus disponible.
UA 3555
UA 1155
3 avril
3 avril
Montréal – Houston
Houston – New Orleans
07h00 - 10h42
11h30 - 12h38
UA 3731
UA 358
6 avril
6 avril
New Orleans – Washington
Washington – Montréal
12h34 - 16h09
16h51 – 18h39
UA 3547
UA 5651
3 avril
3 avril
Burlington – Chicago
Chicago – New Orleans
06h00 – 07h20
09h49 – 12h01
UA 3575
UA 3869
6 avril
6 avril
New Orleans – Newark
Newark – Burlington
11h07 – 15h10
17h09 – 18h19
***En option***
Afin de vous permettre de profiter d’une bonne nuit de repos avant votre départ, nous vous offrons la
possibilité de réserver une chambre près de l’aéroport le 2 avril, stationnement pour toute la durée du
séjour et navette aéroportuaire inclus au coût de 165$ CAD par chambre, taxes incluses (même prix
aux 2 hôtels). Veuillez sélectionner votre choix :
Je souhaite réserver une chambre au Fairfield Inn & Suites by Marriott, Montréal
Je souhaite réserver une chambre au DoubleTree by Hilton, Burlington
Je ne souhaite pas réserver une chambre
2
***Activité Optionnelle***
05 avril 2015 :
Tour d’hydroglisseur à travers les bayous et visite de la plantation d’Oak Alley (dîner inclus).
PRIX : 119.00$ CAD par personne avec un minimum de 30 personnes
Je souhaite réserver
Oui
Non
De quel type d’assurance voyage avez-vous besoin?
Forfaits proposés pour un voyage d’une valeur maximale de 1500.00$ (3 au 6 avril 2015) :
Forfait supérieur environ 128.00$ taxes incluses (0 à 59 ans)
Oui
Incluant annulation avant le départ et interruption de voyage; bris ou perte des bagages, assurance
médicale
Forfait non-médical environ 115.00$ taxes incluses (0 à 59 ans)
Inclut annulation et interruption de voyages; bris ou perte de bagages
Oui
Frais médicaux classiques environ 30.00$ taxes incluses (de 30 à 59 ans)
Oui
Je possède déjà une assurance pour ce voyage
Oui
Si vous êtes déjà assuré, il est impératif de nous faire parvenir une photocopie de votre assurance
personnelle
***Les présents tarifs sont basés sur le coût du voyage, le groupe d’âge et le nombre de jours en
déplacement. Le prix exact vous sera confirmé lors de l’achat final de votre police d’assurance de
même que la description complète des différentes couvertures offertes.
3
Mode de facturation et paiement pour le voyage et les assurances
De quelle façon souhaitez-vous être facturé?
Personnel
De quelle façon souhaitez-vous payer?
Carte de crédit
Entreprise
Chèque (au nom de Contact Amérique)
Numéro de carte de
crédit :
Date d’expiration :
Signature :
La participant déclare avoir lu et complété la fiche d’inscription et déclare en accepter les termes.
Date :
Signature :
Conditions d’inscription:
• Le présent formulaire doit être remis au plus tard le 31 octobre 2014 avec le dépôt de 300$ par
personne, non-remboursable.
• Le paiement final doit être fait au plus tard le 2 février 2015.
• Les prix sont sujets à changement en cas de modifications importantes de taux de change ou de
surcharge de carburant par la compagnie aérienne.
Personnes ressource :
Marie-Claude Bernier
Contact Amérique Voyage
Tél. : (450) 227-7207 poste : 32 / 1-800-293-7207
Télécopieur : (450) 227-7208
[email protected]
OU
Sylvain Mathieu
APCHQ Estrie
Tél : (819) 563-9643 poste : 225
[email protected]
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