Résidence Antoine de Saint

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Résidence Antoine de Saint-Exupéry
10, rue du 23 novembre 67400 Illkirch-Graffenstaden
 03 88 40 92 24  03 88 40 92 25
[email protected]
DOSSIER DE DEMANDE
D’ADMISSION
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Tout dossier incomplet ne pourra pas être examiné. Toutes les rubriques doivent être complétées.
 oui
Demande de logement adapté (personne à mobilité réduite)
Date d’entrée souhaitée :
____ / ____ / ____
Date de départ prévue (si connue) :
 non
____ / ____ / ____
État civil
Nom : ____________________
Né (e) le ____ / ____ / ____
Prénom : ____________________
Sexe : F 
à ______________________ Nationalité : __________________
Si vous êtes de nationalité étrangère :
Titre de séjour : _______________________
Date de fin de validité :
Situation familiale : _____________________________
N° de Sécurité Sociale :
M
__________________________
____ / ____ / ____
N° allocataire CAF : ________________
Adresse actuelle : ____________________________________________
Code postal : ________________
 ____ ____ ____ ____ ____
E-mail :
Ville : ____________________
 ____ ____ ____ ____ ____
______________________ @ ___________________________
Situation socio-professionnelle
 Salarié(e) depuis le :
____ / ____ / ____
 CDI
 CDD : Fin de contrat : ____ / ____ / ____
 Intérimaire : Fin de mission: ____ / ____ / ____
 Formation professionnelle  Contrat d’apprentissage  Contrat de professionnalisation
 Stagiaire :
Intitulé du stage : __________________________________________________
Emploi occupé : _________________________________________________________________
Nom de l’employeur
______________________________________
Nom de l’organisme de formation
______________________________________
Adresse : _______________________________
CP: ___________
Ville : _________________
Adresse : _______________________________
CP: ___________
Ville : _________________
 Demandeur (se) d’emploi :
Emploi recherché : _______________________________________
Date d’inscription à l’Anpe :
____ / ____ / ____
 Autre : précisez ________________________________________________________________
Ressources mensuelles nettes
Montant (€)
Nature
Total
Motivations pour la demande d’admission à la Résidence St-Exupéry
Pour quelles raisons souhaitez-vous résider à la Résidence Antoine de Saint-Exupéry?
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Vos objectifs et projets :
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Je déclare exact les renseignements fournis.
A ________________________ le :
____ / ____ / ____
Signature du demandeur
Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification des informations fournies en vous adressant au bureau de la Résidence St-Exupéry.
Pièces à joindre obligatoirement
à votre dossier de demande d’admission à la Résidence St-Exupéry
 État civil
 Photocopie de la pièce justificative d’identité (recto/verso)
 Photocopie du titre de séjour en cours de validité pour les étrangers (recto/verso)
 Ressources
 Dernier avis d’imposition ou de non imposition
(si vous êtes rattaché aux parents, joindre l’avis d’imposition ou de non imposition des parents)
 3 derniers bulletins de salaire
 Notification de paiement de Pôle Emploi
 Notification de paiement de la CAF
 Tous autres documents justifiant de l’ensemble de vos ressources
 Un relevé d’identité bancaire ou postal
 Situation socioprofessionnelle
 Contrat de travail
 Contrat de formation professionnelle
 Convention de stage
 Carte Pôle emploi
Le travailleur social de la Résidence St-Exupéry est à votre disposition pour vous
conseiller, et le cas échéant, vous aider à remplir votre demande d’admission.
Localisation et accès
Résidence Antoine de
Saint-Exupéry
10, rue du 23 Novembre 67400 Illkirch-Graffenstaden
 03 88 40 92 24
 03 88 40 92 25
[email protected]
Accès en transports en communs
Tram A : arrêt ‘Illkirch Lixenbuhl’ puis bus n°2 jusqu’à l’arrêt ‘Illkirch Mairie’ ou
arrêt ‘Baggersee’ puis bus n° 62, 65 ou 66 jusqu’à l’arrêt ‘Illkirch Mairie’.
Accès par la route
De Strasbourg, autoroute A35 ‘Strasbourg Colmar’, sortie 7 ‘La Vigie’, puis
Illkirch-Graffenstaden.
Siège-direction : 3, rue des échasses - BP 90070 67061 STRASBOURG Cedex
 03 88 32 47 36  03 88 22 68 47
[email protected] - www.foyernotredame.org